Cadre financier pour les projets pilotes: concepts de base

La philosophie de base des projets pilotes soins intégrés repose sur l’objectif du “Triple

Aim” (voir “Objectifs’). Par là, on vise, entre autres, une meilleure utilisation des

ressources disponibles actuelles. 'Expérimenter' avec d'autres mécanismes de financement

dans le contexte de projets pilotes fait partie intégrante de l’objectif du Triple Aim (voir

aussi la composante 12 pour les projets pilotes).

Pendant la session plénière du 13 octobre 2016, nous avons expliqué les différentes

définitions et principes du cadre financier pour les projets pilotes, tels que préparés par le

groupe de travail financier de l’INAMI.

La figure ci-dessous résume le cadre financier et les divers principes qui s’y rattachent, à

savoir : les soins groupés (cercle bleu), la garantie budgétaire (cercles vert et orange) et

le financement groupé (cercle jaune). Ceci sera également expliqué ci-dessous.

Il est important de noter que ces principes (soins groupés, garantie budgétaire et

financement groupé) ne concernent actuellement que les éléments relevant de l'assurance

obligatoire soins de santé (fédéral). Il est prévu, sous réserve de leur accord, de rajouter

les éléments qui relèvent de la compétence des communautés et régions.

Les soins groupés (cercle bleu)

L’objectif est de décider, au niveau du projet, sur quels éléments de soins et de services

(santé et aide aux personnes) le projet va centrer son action pour atteindre les objectifs

du Triple Aim. Cela implique donc que les projets pilotes aient un impact opérationnel sur

un ensemble d'activités de soin. Dans le cadre de l'assurance maladie, nous parlons d'un

ensemble de «prestations» par les dispensateurs de soins et les établissements de soins.

Les projets pilotes ont également comme objectif de développer des formes innovantes de

soins (totalement nouvelles ou en remplacement de certaines prestations ‘classiques’).

Pour cela, chaque projet doit établir un « paquet AMI » global de « soins groupés » qui est

défini sur la base d'une liste de 40 groupes qui reprennent (toutes) les prestations relevant

de l'assurance obligatoire soins de santé (voir annexe ci-après). Dans le cadre des soins

intégrés et sur la base de la composition minimale du consortium, il est recommandé que

chaque projet compose un ensemble suffisamment large de prestations (à la fois de la

première et de la deuxième lignes de soins), et qui, de préférence, intègre déjà les 16

groupes de prestations qui sont marquées en vert dans la liste en annexe. En fonction du

groupe cible du projet, d'autres catégories de prestations peuvent être ajoutées (par

exemple, les prestations concernant la dialyse doivent être incluses dans le forfait «soins

groupés» pour les patients présentant une insuffisance rénale). Un projet peut choisir

d'inclure provisoirement un plus petit nombre de prestations (c'est le cercle bleu).

Toutefois, la garantie budgétaire sera déterminée (voir ci-dessous) sur la base de ces 16

groupes au minimum.

Il est aussi prévu que ce paquet de «soins groupés» évolue au fil du temps. Dans la mesure

où chaque projet doit progressivement étendre son public cible et son consortium, il peut

également ajouter des groupes de prestations à son ensemble de « soins groupés ».

Chaque projet doit inclure dans son plan d'action locorégional une description de la

stratégie de cette extension progressive. Le principe qui prévaut en général, est que :

plus le projet inclut de prestations, plus grand est l’impact et les gains d'efficience qui

peuvent être réalisés au sein du projet.

Notez bien : le fait de grouper des prestations ne signifie pas automatiquement de grouper

les financements (voir ci-dessous).

Le système de garantie budgétaire (cercle vert et orange)

Pour qu'un projet puisse atteindre l’objectif Triple Aim également sur le plan financier, le

gouvernement fédéral a élaboré un système de garantie budgétaire temporaire. En

d’autres mots : les gains d’efficience (et les moyens financiers ainsi dégagés) sont

maintenus au niveau du projet.

Le calcul est basé sur un cadre national de référence et prend en compte les

caractéristiques spécifiques du groupe cible dans la zone du projet. Si un projet réalise

des gains d'efficience, la différence sera versée totalement ou partiellement au projet en

fonction de la différence entre le coût réel et le coût attendu.

Concrètement, l’autorité fédérale garantit au projet, par année calendrier écoulée, de

recevoir les moyens correspondant aux coûts attendus (sur la base des dépenses

moyennes nationales), et en tenant compte des caractéristiques concrètes du groupe-cible

au sein de la zone du projet et des dits « outliers » (valeurs extrêmes).

L'INAMI détermine sur la base des informations disponibles auprès de l'Agence Inter

Mutualiste (AIM), la moyenne nationale des dépenses engagées dans le cadre de

l’assurance maladie par an et par patient appartenant au groupe cible du projet, et cela,

sur la base de la consommation constatée des prestations retenues par le projet pour la

garantie du budgétaire dans les 40 groupes (au moins 16).

Comme le profil des patients dans le groupe cible national peut s'écarter des

caractéristiques spécifiques des patients du groupe cible dans le projet, une correction

(normalisation) est appliquée. Il est à cet effet tenu compte de plusieurs paramètres qui

peuvent entraîner une baisse ou une hausse du coût attendu dans un projet déterminé.

Ces paramètres sont:

Âge

Sexe

Veufs, invalides, pensionnés, orphelins (avec doit à l’intervention majorée)

Chiffres de mortalité (nombre de décès pas 100 personnes)

Incapacité de travail primaire

Isolement (isolés)

Taux d’urbanisation (densité de population)

Critères ouvrent le droit à l’intervention forfaitaire pour malades chroniques :

- Forfait de soins infirmiers à domicile pour personnes très dépendantes (forfait B

ou C)

- Kinésithérapie pour pathologie lourde (liste E)

- Allocation pour l’aide d’une tierce personne

- Allocation d’intégration

Allocation pour l’aide aux qui ouvrent le droit au MAF social (anciennement

‘franchise sociale’) :

- Allocation pour handicap

- Allocations familiales majorées

- Revenu d’intégration sociale ou aide du CPAS

Critères qui

- personnes âgées

Allocation forfaitaire pour l’aide d’une tierce personne (incapacité, INAMI)

Indemnités majorées d’invalidité ou d’incapacité de travail primaire pour l’aide

d’une tierce personne

Diagnostic d’invalidité : encore à l’étude

Groupes de pathologies ADG (diagnostics basés sur l’utilisation de médicaments

déterminés dans Pharmanet)

Groupes de diagnostics DxG (diagnostics basés sur les données RHM des

hôpitaux): encore à l’étude

Comme défini à la page 39 du Guide pour les projets-pilotes, une garantie budgétaire

s'applique également aux tickets modérateurs. Il faut entendre par là les tickets

modérateurs qui ne sont plus perçus auprès du patient du fait que les prestations ne sont

plus réalisées. Le mode de calcul est encore à l’étude au sein du groupe de travail financier.

Financement groupé (cercle jaune)

On entend par financement groupé la gestion globale d’une partie (ou de toutes) les

composantes de soins fournis par le projet. De la même manière qu’il détermine lui-même

son « paquet des soins groupés », le projet détermine lui-même, sur base des 40 groupes

des prestations, celles qui font partie du financement groupé. Ce choix peut être construit

progressivement selon le calendrier proposé par le projet. Il peut s’agir:

• Une partie des prestations reprises dans le paquet de soins groupés proposé par le

projet

• Toutes les prestations reprises dans le paquet de soins groupés proposé par le

projet

• Toutes les prestations incluses dans la liste des prestations (40 groupes)

Concrètement, cela concerne, par exemple, un financement global pour l'ensemble des

prestations des médecins, des médicaments, etc.

Comme prévu dans le Guide pour les projets pilotes, trois possibilités sont envisagées pour

la mise en œuvre pratique du financement groupé. Ces possibilités peuvent coexister au

sein d’un même projet pour différents groupes de prestations :

• de façon purement comptable, par le suivi de l’évolution des dépenses liées aux

soins ‘groupés’ et l’analyse de l’impact financier des nouvelles modalités de soins :

facturation et perception selon les principes classiques;

• en ‘solidarisant’ au niveau du projet les financements correspondant aux

prestations ‘groupées’ : le projet perçoit les financements de ces prestations et les

redistribue selon des modalités convenues entre prestataires : perception et

répartition au niveau du projet ;

• en remplaçant le financement classique (basé sur la nomenclature) des prestations

groupées par un paiement groupé (‘bundled payment’) : tout est facturé, perçu et

réparti au niveau du projet. Ce financement groupé est un montant prospectif par

patient calculé selon les mêmes principes que la garantie budgétaire (voir ci-

dessus). Notez qu'un projet ne peut choisir qu’à partir du 1er janvier 2018 d’inclure

certains (ou tous) les groupes de prestations dans un paiement groupé. Jusque-là,

les techniques actuelles de financement (nomenclature, BMF, forfaits ...) et les

règles de facturation restent applicables.

Ces choix seront définis dans la convention conclue avec les projets.

Le caractère évolutif au sein du projet

Comme indiqué par les flèches dans le schéma, il est prévu que le projet évolue tout au

long de son développement :

Commencer par une combinaison limitée mais bien représentative d’activités et de

prestations et les augmenter tout au long du processus. En même temps impliquer

davantage d’acteurs.

Prévoir l’élargissement progressif du groupe cible et fixer un objectif avant la fin

du processus; celui-ci devrait correspondre à environ 10% de la population (ce qui

correspond au nombre de personnes ayant le statut affection chronique)

Evoluer progressivement vers un système de financement groupé. A la fin du

processus, le financement groupé devrait concerner une partie significative des

soins groupés.

Annexe : groupes de prestations AMI

Groupe Omschrijving – Libellé

Honoraria van geneesheren

Honoraires médicaux 1 a) Klinische biologie

Biologie clinique 2 b) Medische beeldvorming

Imagerie médicale 3 c) Raadplegingen, bezoeken en adviezen

Consultations, visites et avis 4 d) Speciale verstrekkingen

Prestations spéciales 5 e) Heelkunde

Chirurgie 6 f) Gynaecologie

Gynécologie 7 g) Toezichtshonoraria

Honoraires de surveillance

8 Honoraria van tandheelkundigen

Honoraires dentaires

1. Farmaceutische verstrekkingen – Prestations

pharmaceutiques

1. Farmaceutische specialiteiten – Spécialités

pharmaceutiques

10

a) Specialiteiten afgeleverd aan niet-gehospitaliseerde rechthebbenden in de officina’s Spécialités délivrées aux bénéficiaires non hospitalisés dans les officines

11

b) Specialiteiten afkomstig van de ziekenhuisofficina, en afgeleverd aan niet ter verpleging opgenomen rechthebbenden Spécialités, provenant de l’officine hospitalière, délivrées aux aux bénéficiaires non hospitalisés

12 c) Specialiteiten afgeleverd aan gehospitaliseerde

rechthebbenden Spécialités délivrées aux bénéficiaires hospitalisés

2. Andere – Autres

13 a) Magistrale bereidingen - Récipés magistraux

Voorwaardelijk karakter – Caractère conditionnel

14 b) Diverse honoraria

Honoraires divers

15 c) Bloed en bloedplasma

Sang et plasma sanguin

16 d) Medische hulpmiddelen

Moyens médicaux

17 e) Medische voeding

Alimentation médicale

52 f) Zuurstof

Oxygène

18 g) Diverse farmaceutische verstrekkingen

Prestations pharmaceutiques diverses

9 Honoraria van verpleegkundigen

Honoraires des praticiens de l’art infirmier

19 Verzorging door kinesitherapeuten

Soins par kinésithérapeutes

20 Verzorging door bandagisten (exclusief zesde staatshervorming)

Soins par bandagistes (6

ième réforme état exclus)

21 Verzorging door orthopedisten

Soins par orthopédistes

22 Implantaten + implanteerbare hartdefibrillatoren

Implants + défibrillateurs cardiaques implantables

23 Verzorging door opticiens

Soins par opticiens

24 Verzorging door audiciens

Soins par audiciens

25 Honoraria van vroedvrouwen

Honoraires accoucheuses

26 Verpleegdagprijs

Prix de la journée d’entretien

28 Forfaitaire dagprijzen in algemene ziekenhuizen

Forfait pour journée d’entretien dans l’hôpital général

27 Militair hospitaal – all-in prijs

Hôpital militaire – prix all-in

Dialyse

Dialyse

29 a) Geneesheren

Médecins

30 b) Forfait nierdialyse

Forfait dialyse rénale

31 c) Thuis, in een centrum

A domicile, dans un centre

58 RVT/ROB/Dagverzorgingscentra (exclusief zesde staatshervorming) :

MRS/MRPA/Centres de soins de jour (6

ième réforme état

exclus ) :

coma - MS/ALS/huntington

Geestelijke gezondheidszorg

Soins de santé mentale

37 Forfaitaire dagprijzen in psychiatrische ziekenhuizen

Forfait pour journée d’entretien dans l’hôpital psychiatrique

38 Revalidatie en herscholing (exclusief zesde staatshervorming)

Rééducation fonctionnelle et professionnelle (6

ième

réforme état exclus)

40 Logopedie

Logopédie

47 Menselijk lichaamsmateriaal

Matériel corporel humain

55 Medische huizen

Maisons médicales

56 MS/ALS/Huntington

SEP/SLA/Huntington

XX Alternatieve verstrekkingen Geïntegreerde zorg

Prestations alternatves Soins intégrés