Campagne des projets d'éducation artistique et d'action culturelle1er degré – pour l'année scolaire 2011 / 2012

Fiche « intervenant - partenaire »

NOM de l'école :Téléphone :

Courriel :

TYPE EMA EMPREEPU EEAEMPU

Public Privé

EEPR

BASSIN Nord Gde-TerreSud B-TerreSt-Martin Nord B-Terre

Sud Gde-Terre

IDENTIFICATION DU PROJET

PRINCIPAL DOMAINE ARTISTIQUE OU CULTUREL CONCERNÉ

Arts plastiquesArts du goût

Arts appliquésArchitecture

Éducation au développement durableDanseCirque

Cinéma

PatrimoineLittérature, poésie

Éducation musicaleÉducation aux médias

Science et techniqueThéâtre

PhotographiePaysage

Précision si nécessaire (domaines croisés …) :

INTITULÉ DU PROJET (TITRE) :

Enseignant coordonnateur

NOM, Prénom Qualité

Commune : Circonscription :PARTICULARITÉ ZEP - REP RAR RRS

PARTENAIRE (institution, structure ou collectivité) ou INTERVENANT- CV, diplômes joints au dossier -

Je, soussigné(e) NOM_____________________________________, Prénom______________________________________

Qualité :_____________________________________________________________________________________________

Tél. :_____________________ Fax :________________________ Courriel :______________________________________

Organisme / structure / établissement culturel / association : ___________________________________________________

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Accepte d'être : partenaire intervenant

Dans le cadre du projet cité ce-dessus, pour une durée d'intervention envisagée de :____________________heures

Objectifs de l'intervention : _____________________________________________________________________________

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Note d'intention par rapport au projet :____________________________________________________________________

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Date Signature