Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction (2010) 39, 409—417

TRAVAIL ORIGINAL

Cancer de l’endomètre. Enquête sur les pratiqueschirurgicales en France en 2008Endometrial cancer: Survey of surgical practice in France in 2008

M. Brzakowskia, R. Fauveta,∗, J. Gondrya, E. Daraïb

a Centre de gynécologie-obstétrique, CHU d’Amiens, 124, rue Camille-Desmoulins, 80054 Amiens cedex 1, Franceb Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Tenon, AP—HP, CancerEst, université Pierre-et-Marie-Curie Paris-VI,4, rue de la Chine, 75020 Paris, France

Recu le 16 decembre 2009 ; avis du comité de lecture le 3 mai 2010 ; définitivement accepté le 4 mai 2010Disponible sur Internet le 9 juin 2010

MOTS CLÉSCancer del’endomètre ;Bilan préopératoire ;Traitementchirurgical ;Référentiels

RésuméBut. — Le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique le plus fréquent. En France, saprise en charge est codifiée par des référentiels. Le but de cette enquête est d’évaluer lespratiques des praticiens et leur conformité par rapport aux référentiels.Matériels et méthodes. — Six cents questionnaires ont été distribués lors de deux congrèsfrancais en 2008. Les questions concernaient, d’une part, le praticien (âge, sexe, activité,lieu d’exercice et nombre de cancers traités individuellement et par structure) et, d’autrepart, la pathologie étudiée (bilan préopératoire, stratégie chirurgicale). Trois cas cliniques ontété proposés (deux cas d’adénocarcinomes endométrioïdes de stade IB et de stade II et un casd’adénocarcinome séropapillaire de stade IB).Résultats. — Le taux de réponse a été de 19 % (n = 114). Le taux global de réponses conformesaux référentiels pour les cas cliniques ne dépassait pas 60 % (13,3 % pour les trois cas cliniques).Les recommandations ont été plus souvent suivies par les praticiens prenant en charge plus decinq cancers par an (92,9 % versus 57,8 %, p = 0,01), plus jeunes (41 ans versus 49 ans, p = 0,01),

et dont le délai par rapport à la thèse était plus court (9,1 ans versus 20,5 ans, p = 0,002).Le type d’établissement de soins n’était pas un élément discriminant pour le traitement. Lalaparotomie transversale était la voie d’abord la plus fréquemment faite (35,4 %). La cytologiepéritonéale et la lymphadénectomie pelvienne n’étaient réalisées que dans 69,9 % et 74,7 % descas respectivement.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : fauvet.raffaele@chu-amiens.fr (R. Fauvet).

0368-2315/$ – see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.jgyn.2010.05.004

410 M. Brzakowski et al.

Conclusion. — Malgré les limites des études de pratiques basées sur la réponse volontaire depraticiens à un questionnaire, nos résultats soulignent l’effort que les collèges de spécialités,les sociétés savantes et les tutelles doivent déployer pour homogénéiser le traitement descancers. Une réflexion doit être également menée sur des critères de formation initiale et toutau long d’une carrière professionnelle pour permettre d’offrir aux patientes une prise en chargeoptimale de leur pathologie.© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSEndometrial cancer;Initial work-up;Surgical treatment;Guidelines

SummaryObjectives. — Endometrial cancer is the most common gynecologic malignancy. We aimed toassess the management of this disease among French surgeons as regards to the French guide-lines.Materials and methods. — Six hundred questionnaires were given to surgeons during two natio-nal French Meetings in 2008. They focused on the surgeon (age, gender, center of work, numberof treated cancers individually and in the center) and on the disease (initial work-up, surgicalmanagement). Three case reports related to endometrial cancer were proposed to assess theconformity of the French guidelines (two case reports about endometrioid carcinomas stagesIB and II and one about serous papillary adenocarcinoma).Results. — Nineteen percent of surgeons (n = 114) answered the questionnaire. The French Gui-delines were respected in less than 60 % in the answers of the three case reports (only 13.3 %of the answers were conformed in all the three cases). The surgeons who respected the recom-mendations took care of more than five treated patients per year (92.9 % versus 57.8 %, P = 0.01),they were younger (41 year versus 49 years, P = 0.01), and the post-graduation delay was shorter(9.1 versus 20.5 years, P = 0.002). The center where the surgeon worked was not a determinantfactor for treatment. The surgical procedures were mostly transverse laparotomy in 35.4 %. Per-itoneal cytology and lymphadenectomy were provided in 69.9 % and 74.7 % of cases, respectively.Conclusion. — Despite the limits of our study based on volunteer answers of surgeons to a ques-tionnaire, our results highlight the efforts of learned societies and medical authorities shouldbe used to standardize the treatment of cancer. A reflection should be conducted on the basisof initial training and throughout a professional career to provide patients optimal care of their

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pathology.© 2010 Elsevier Masson SAS

ntroduction

e cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique lelus fréquent dont l’incidence ne cesse d’augmenter danses pays industrialisés. En France, en 2002, le nombre deouveau cas par an a été estimé à 6000 et le nombrennuel de décès à 1235 [1]. Si la médiane de survie àinq ans est de 70 % tous stades et tous types histologiquesonfondus, la survie est dépendante des modalités du traite-ent notamment chirurgicales qui reste la pierre angulaire

2].Les Standards options et recommandations (SOR)

ubliées en 2000 recommandaient une stratégie diagnos-ique, un bilan préopératoire ainsi que les modalités duraitement chirurgical [3]. Pour la grande majorité des cas,a chirurgie est le traitement initial, aussi bien pour lesormes localisées que pour les stades plus avancés, lorsquee geste chirurgical est possible. La chirurgie est adaptée

l’état de la patiente et au stade du cancer. La chirur-ie des stades I et II comporte une hystérectomie totale,xtrafasciale avec annexectomie bilatérale. Le geste peuttre élargi en cas d’atteinte cervicale macroscopique et unementectomie est recommandée en cas de type papillaire

éreux. Une lymphadénectomie pelvienne et/ou lombo-ortique peut être réalisée pour obtenir une stadificationrécise chez les patientes en bon état général et sans fac-eurs de mauvais pronostic. Enfin pour les stades III et IV,

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ne chirurgie radicale doit être pratiquée chaque fois que’est possible.

Outre les SOR, divers référentiels notamment de laociété francaise d’oncologie gynécologique (SFOG) [4] etord américain [5] préconisent une prise en charge sen-iblement différente. De plus, l’intérêt de certains gestesels que les lymphadénectomies ont été récemment dis-utés [6—8] alors que l’apport de la cœlioscopie a étéoulignée par des essais randomisés [9—13]. Du fait deariations sensibles des différents référentiels, il appa-aissait nécessaire d’évaluer les pratiques des praticiensrancais.

atériels et méthode

ne enquête épidémiologique descriptive par sondage à’aide d’un questionnaire validé par le Collège national desynécologues et obstétriciens francais (CNGOF) a été réali-ée lors du cercle de vidéochirurgie gynécologique (CVG) enctobre 2008 et pendant les journées nationales du CNGOFe décembre 2008.

Six cents exemplaires anonymes du questionnaire ont étéistribués. Les différents items concernaient, d’une part,

’âge, le sexe, l’activité, le lieu d’exercice et l’expérienceu praticien interrogé et, d’autre part, le bilan préopéra-oire et le traitement chirurgical du cancer de l’endomètre.es praticiens ont été également interrogés sur trois cas cli-

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Cancer de l’endomètre. Enquête sur les pratiques chirurgica

niques différents de cancer de l’endomètre. Les résultatsont été comparés aux référentiels francais actuels de laSFOG [4] et des SOR émis par la Fédération nationale descentres de lutte contre le cancer (FNCLCC) [3].

Concernant les cas cliniques (Annexe A), les réponsesconsidérées comme conformes aux référentiels pour le casclinique A (carcinome endométrioïde stade IB) étaient :hystérectomie extrafasciale non conservatrice, lymphadé-nectomie pelvienne et cytologie péritonéale. Pour le casclinique B (carcinome endométrioïde stade II), nous avonsconsidéré comme conforme : colpohystérectomie et/ouhystérectomie extrafasciale non conservatrice, lympha-dénectomie pelvienne plus ou moins lombo-aortique etcytologie péritonéale. Pour le cas clinique C (adénocarci-nome séropapillaire stade IB), les réponses valables étaient :hystérectomie extrafasciale, lymphadénectomies pelvienneet lombo-aortique, cytologie péritonéale et omentectomie.

L’analyse statistique des réponses a été effectuée grâceau logiciel Statview® (abaccus concept). Les comparaisonsde deux valeurs nominales ont été effectuées par le test duKhi2. Les comparaisons entre une valeur nominale et unevaleur quantitative par le test de Student. Le seuil de signi-ficativité retenu était de 0,05 pour tous les tests utilisés.

Résultats

Nous avons obtenu un taux de réponse analysable de 19 %soit 114 questionnaires.

Caractéristiques épidémiologiques et lieuxd’exercice des praticiens et nombre de cancers del’endomètre pris en charge par an

L’âge moyen des praticiens interrogés était de47,7 ± 10,6 ans, (24—70 ans). Les hommes représentaient lamajorité des sondés, 73,7 % versus 26,3 % de femmes.

Concernant la spécialité médicale, les praticiens étaientessentiellement des gynécologues obstétriciens (93,8 %), eton observait 4,5 % de chirurgiens oncologues et 1,7 % dechirurgiens viscéraux. L’intervalle de temps depuis la dated’obtention de la thèse était de 19 ans en moyenne ± 10 ans(d’un an à 40 ans).

Les praticiens étaient principalement des hospitaliers(55,3 %), des libéraux (30,7 %) puis des internes (7,9 %) etdes chefs de clinique assistants (CCA) (6,1 %).

Le lieu d’exercice était principalement public dans 67,6 %des cas (27,2 % dans un centre hospitalier universitaire [CHU]et 40,4 % en centre hospitalier général [CHG] et 32,4 % pourdes établissements privés (9,6 % dans les hôpitaux privéset 22,8 % en clinique). En excluant les internes et les CCA,les praticiens étaient répartis de facon homogène entre lesétablissements publics et privés selon leur âge et leur sexe.

Pour les établissements de soins, 34,2 % d’entre eux pre-naient en charge plus de 20 cancers de l’endomètre par an,61,4 % de cinq à 20 cancers de l’endomètre par an et 4,4 %

moins de cinq cancers de l’endomètre par an.

Le nombre de cancers de l’endomètre était supérieur à20 pour 1,7 % des praticiens, compris entre cinq et 20 pour57,9 % des praticiens et inférieur à cinq pour 40,4 % des pra-ticiens.

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n France en 2008 411

La répartition du nombre de cancers de l’endomètre prisn charge par an et par praticiens ne différait pas en fonc-ion du caractère publique ou privé des établissements.

odalités du diagnostic positif du cancer de’endomètre et du bilan préopératoire

ilan locorégionalour 98,2 % des praticiens, un diagnostic anatomopatholo-ique préopératoire a été obtenu soit par pipelle de Cornier,oit par hystéroscopie avec curetage biopsique, soit en’aidant des deux examens. Seuls deux praticiens n’ont pasherché à avoir une histologie préopératoire et déclaraientrendre en charge moins de cinq cancers de l’endomètre parn. Le diagnostic préopératoire de cancer de l’endomètre até obtenu par pipelle de Cornier dans 88,6 % des cas et uneystéroscopie a été faite dans 71,9 % des cas.

Une biopsie d’endomètre était faite par des praticienses établissements publiques et privés dans 95 % et 76 % desas, respectivement (p = 0,0045). Une hystéroscopie étaitaite par des praticiens des établissements publiques et pri-és dans 66 % et 88 % des cas, respectivement (p = 0,05).

Pour le bilan préopératoire, l’imagerie par résonanceagnétique (IRM) abdominopelvienne était demandée dans

4,2 % des cas et pour ceux ne préconisant pas d’IRM, uneomodensitométrie abdominopelvienne (TDM) était pres-rite dans 10 % des cas et une échographie pelvienne seuleans 5,8 % des cas. Globalement à visée préopératoire,’échographie pelvienne était prescrite dans 78,9 % des cas,a TDM dans 30,7 % des cas, l’échographie abdominale dans7,2 % des cas et l’urographie intraveineuse dans 3,5 % desas.

La prescription d’une IRM ou d’une TDM ne différait pasn fonction du caractère publique ou privé des établisse-ents.

arqueurse CA 125 était prescrit dans un tiers des cas, l’ACE et le CA99 dans respectivement 19 % et 13 % des cas. Ceux qui ontosé le CA 125 lui ont associé l’ACE dans 42 % des cas, le CA99 dans 26 % des cas et les trois ont été demandés par 18 %es praticiens.

ilan d’extensione bilan d’extension comportait la radiographie du thoraxans près de la moitié des cas, un scanner thoracique dans5,8 % des cas et un PET scan dans 2,6 % des cas.

Lorsque la radiographie de thorax n’était pas prescrite, laDM thoracique la remplacait dans 26 % des cas mais 29 % desraticiens ne réalisaient ni radiographie de thorax ni scannerhoracique (seuls 3 % d’entre eux demandaient alors un PETcan).

odalités du traitement chirurgical du cancer de’endomètre

oies d’aborda laparotomie transversale était la voie d’abord la plus fré-uemment utilisée (35,4 %) avant la laparotomie médiane29,1 %) et la cœlioscopie associée à la voie vaginale

412M

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skietal.

Tableau 1 Critères décisionnels du traitement chirurgical des cancers de l’endomètre.Decision criteria of surgical treatment of endometrial cancer.

Critères pris en compte (%) Types d’hystérectomie non conservatrice (%) Lymphadénectomie (%) Cytologie péritonéale (%) Omentectomie (%)

Intrafasciale Extrafasciale CHT Pelvienne Para-aortique GS

7,6 56,7 35,7 74,7 7,5 3,3 69,9 11,7

Âge Oui 64,9 6,9 48,0 39,9 74,6 8,8 2,7 71,4 11,0Non 35,1 7,9 61,5 29,1 74,8 5,2 4,5 67,1 12,9

Co-morbidités Oui 54,1 5,8 47,9 39,8 76,1 8,4 4,9 75,7 12,4Non 45,9 9,0 58,6 31,7 73,0 6,5 1,4 63,0 10,8

Infiltration du myomètre Oui 74,8 6,8 52,0 37,8 71,5 6,6 3,6 66,4 13,2Non 25,2 8,5 55,2 30,9 84,1 10,2 2,6 80,0 7,1

Infiltration de l’isthme Oui 70,3 6,0 55,5 35,2 76,7 4,7* 3,0 69,9 11,3Non 29,7 10,3 46,0 38,3 69,3 14,8* 4,2 69,7 12,5

Type histologique Oui 35,1 9,1 63,3** 27,6 77,6 4,5 4,5 85,8* 16,9Non 64,9 6,2 47,0** 40,7 73,0 9,2 2,7 61,1* 8,8

Grade histologique Oui 45,0 8,1 58,5 33,2 71,5 9,1 5,6 77,4 17,7**

Non 55,0 6,5 48,0 38,6 77,3 6,2 1,4 63,4 6,6**

Carcinose Oui 36,0 10,3 54,3 29,1 80,8 9,0 3,9 82,8** 18,7**

Non 64,0 5,6 52,0 39,9 71,3 6,7 3,0 62,8** 7,8**

Tous les critères Oui 7,5 10,1 63,1 26,2 77,2 3,1 0,0 98,1*** 30,6**

Non 92,5 7,0 52,0 36,9 74,4 7,9 3,6 67,6*** 10,1**

CHT : colpohystérectomie ; GS : ganglion sentinelle. *p < 0,01 ; **p < 0,05 ; ***p = 0,05.

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Cancer de l’endomètre. Enquête sur les pratiques chirurgica

(21,7 %). Les voies cœlioscopiques ou vaginales exclusivesétaient réalisées dans respectivement 8,3 % et 5,5 % des cas.

Les voies d’abord pratiquées ne différaient pas selonl’âge ou l’expérience du praticien. Les critères de choix desvoies d’abord étaient : l’âge de la patiente pour 56,4 % despraticiens, l’indice de masse corporelle (IMC) pour 47,3 %,les co-morbidités pour 56,4 %, les antécédents de laparoto-mie pour 45,5 % et le stade de la maladie pour 61,8 %.

Les voies d’abord réalisées par les praticiens qui disaienttenir compte de l’âge et de l’IMC ne différaient pas de faconsignificative de celles des praticiens qui n’en tenaient pascompte.

Les praticiens tenant compte des co-morbidités réali-saient deux fois plus d’interventions par voie cœlio-vaginale(26,5 ± 31,4 ; p = 0,01) et moins de laparotomie médiane(22,1 ± 33,4 ; p = 0,01). Ils pratiquaient plus fréquemmentla voie d’abord vaginale exclusive que les autres praticienssans atteindre la significativité (7,2 ± 11,1 ; p = 0,08).

Les praticiens, prenant en compte des antécédents delaparotomie, effectuaient plus de laparotomie transversale(42,1 ± 34,2 versus 30,5 ± 36,5 ; p = 0,09) et moins de voievaginale exclusive (3,5 ± 8,6 versus 7,3 ± 12,7 ; p = 0,08).

Les praticiens prenant en compte le stade présuméde la maladie réalisaient plus de voie cœlio-vaginale(28,5 ± 34,1 ; p = 0,0003). Moins de 10 % des praticiens pre-naient en compte l’ensemble des critères et les deux tiersréalisaient préférentiellement la voie cœlioscopique sansque cela ne soit significatif.

Les gestes chirurgicaux (Tableau 1)L’hystérectomie totale extrafasciale non conservatrice étaitréalisée dans plus de la moitié des cas (56,7 %), la colpohys-térectomie dans un tiers des cas (35,7 %) et l’hystérectomieintrafasciale dans 7,6 % des cas (Tableau 1).

Les lymphadénectomies étaient réalisées dans 74,7 %des cas, la lymphadénectomie lombo-aortique (ou para-aortique) dans 7,5 % et la technique du ganglion sentinelledans 3,3 %. La cytologie péritonéale était pratiquée dans69,9 % des cas et l’omentectomie dans 11,7 % des cas.

Les critères modifiant le traitement chirurgical étaientl’envahissement du myomètre dans 75 % des cas, l’atteintede l’isthme (70 %) et l’âge (66 %). Par ordre décroissant, les

autres critères décisionnels étaient la prise en compte desco-morbidités (50 %), le grade histologique (45 %), la suspi-cion de carcinose (36,5 %) et le type histologique (35,1 %).

La prise en charge chirurgicale des praticiens disant tenircompte de l’âge, des co-morbidités ou de l’envahissement

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Tableau 2 Réponses aux cas cliniques.Answers to clinical cases.

Types d’hystérectomienon conservatrice (%)

Lymphadénectomie

Intrafasciale Extrafasciale CHT Pelvienne Para-ao

CCA 9,5 69,5 20,0 74,3 1,0CCB 1,9 15,4 83,7 96,2 26,9CCC 6,9 56,4 36,6 84,2 34,7

CHT : colpohystérectomie ; GS : ganglion sentinelle ; Autres : appendpatiente A ; CCB : cas clinique patiente B ; CCC : cas clinique patiente C

n France en 2008 413

u myomètre ne différait pas de celle des praticiens ne pre-ant pas en compte ces critères décisionnels. À l’inverse,es praticiens prenant en compte l’atteinte de l’isthme fai-aient moins souvent de curage lombo-aortique (4,7 % versus4,8 % ; p = 0,01).

Lorsque le type histologique était un élément déter-inant du geste chirurgical, les praticiens faisaient pluse cytologie péritonéale (85,8 % versus 61,1 % ; p = 0,005),lus d’hystérectomie extrafasciale (63,3 % versus 47 % ;= 0,04) mais autant de lymphadénectomie pelvienne et’omentectomie.

Les praticiens prenant en compte le grade histologiqueéalisaient davantage d’omentectomie (17,7 % versus 6,6 % ;= 0,02). Les chirurgiens prenant en compte la présence’une carcinose réalisaient davantage de cytologie périto-éale (82,8 % versus 62,8 % ; p = 0,02) et d’omentectomie18,7 % versus 7,8 % ; p = 0,02).

Les praticiens déclarant prendre en compte tous les cri-ères énumérés (l’âge, les co-morbidités, l’envahissementyométrial, l’atteinte isthmique, le type et le grade histo-

ogiques et la suspicion de carcinose) réalisaient :

63,1 % d’hystérectomie extrafasciale, 26,2 % de colpohys-térectomie et 10,1 % d’hystérectomie intrafasciale ;77,2 % de lymphadénectomie pelvienne et 3,1 % de curagelombo-aortique, la procédure du ganglion sentinellen’était jamais faite ;plus de cytologie péritonéale (98,1 % versus 67,6 % ;p = 0,05) et d’omentectomie (30,6 % versus 10,1 % ;p = 0,02).

Notons que la somme des items par critère retenu n’étaitas toujours égale à 100 %, cela étant dû aux réponseses praticiens dont le total n’était pas toujours égal à00 %.

onformité de la réponse par rapport auxéférentiels des praticiens aux cas cliniques deancers de l’endomètre (Tableaux 2 et 3, Fig. 1)

atiente A

’hystérectomie extrafasciale était le geste utérin le plusréquemment réalisé (69,5 %), une lymphadénectomie pel-ienne était faite dans près des trois quarts des cas ainsi quea cytologie péritonéale (Tableaux 2 et 3, Fig. 1). Dix pourent des praticiens faisaient une omentectomie.

(%) Cytologiepéritonéale (%)

Omentectomie(%)

Autre(%)

rtique GS

7,6 75,2 9,5 06,7 75,0 16,3 06,9 76,2 41,0 7,0

icectomie (1 %), biopsies péritonéales (1 %) ; CCA : cas clinique.

414 M. Brzakowski et al.

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Figure 1 Réponses aux cas cliniques — respect des réfé-rsA

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entiels. R : respect des standards ; non R : non respect destandards.nswers to clinical cases — guidelines conformity.

atiente Ba colpohystérectomie était l’intervention majoritairementratiquée (83,7 %). La lymphadénectomie pelvienne étaitéalisée dans la quasi-totalité des cas (96,2 %), le curageombo-aortique dans 25 % des cas et la cytologie péritonéaleans 75 % des cas.

atiente C’hystérectomie extrafasciale était l’intervention la pluséalisée (56,4 %) puis la colpohystérectomie (36,6 %). Lesymphadénectomies pelviennes et lombo-aortiques étaientéalisées dans respectivement 84,2 % et 34,7 % des cas. Laytologie péritonéale dans 75 % des cas et l’omentectomieans 41 % des cas.

Notons que la somme des trois types d’hystérectomiesar cas clinique n’était pas égale à 100 %, certains praticiensyant répondu « aucun geste utérin » ou au contraire deuxypes d’hystérectomies différentes.

Treize pour cent des praticiens interrogés ont respectées référentiels nationaux pour les trois cas cliniques aveclus précisément 41,9 % de bonnes réponses au cas cli-ique A, 57,1 % au cas clinique B et 20 % au cas clinique. Les critères corrélés à une réponse concordante avec

es référentiels étaient l’âge des praticiens, l’intervalle deemps depuis leur thèse et le nombre de cas de cancers de’endomètre traités par an. Les praticiens qui ont respectées recommandations aux trois cas cliniques était plus jeunee huit ans (41,2 ± 9,6 ans versus 49,1 ± 10,4 ans ; p = 0,01)xpliquant que l’intervalle de temps depuis l’année dehèse était plus faible (9,1 ± 6,5 ans versus 20,5 ± 9,6 ans ;= 0,002). Les praticiens respectant les référentiels trai-

aient plus de cinq cancers de l’endomètre par an (92,9 %ersus 57,8 % ; p = 0,01). La concordance aux référentiels neifférait pas en fonction du caractère publique ou privé destablissements.

iscussion

es résultats de cette enquête permettent de souligner uneoncordance relativement faible entre les référentiels eta stratégie thérapeutique proposée par les praticiens poure traitement du cancer de l’endomètre. De plus, certainsritères dépendant à la fois des praticiens et des carac-

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Cancer de l’endomètre. Enquête sur les pratiques chirurgica

téristiques du cancer de l’endomètre semblent influer surle traitement alors que le type d’établissement de soinsn’impacte pas sur la prise en charge.

Malgré l’existence de SOR élaborés en 2000 [3] et d’unréférentiel de la SFOG publié en 2008 [4], l’analyse des cascliniques soulignait un taux de réponses conformes aux réfé-rentiels ne dépassant pas 60 %. Seuls 13,3 % des praticiensavaient répondu conformément aux référentiels pour lestrois cas cliniques. La non-conformité était surtout notablepour le cas clinique C pour lequel il convenait de prendreen compte, en accord avec les référentiels, le caractèreséropapillaire du cancer de l’endomètre. Deux facteursdéterminants semblent expliquer la non-conformité de laprise en charge par rapport aux référentiels, d’une part,le nombre de cas de cancers de l’endomètre traités paran et par praticien et, d’autre part, l’âge des prati-ciens et plus précisément le délai par rapport à la datede soutenance de thèse. Concernant le nombre de can-cers de l’endomètre, la conformité aux référentiels étaitnotée pour les praticiens traitant plus de cinq cancerspar an. À l’inverse, le type d’établissements de soins nesemblait pas avoir d’effets sur la conformité de la priseen charge par rapport aux référentiels. L’Institut nationaldu cancer (Inca) a établi des seuils d’activité minimalepar établissement de 20 interventions annuelles pour can-cers gynécologiques, aucun seuil par praticien n’est requis[14]. Ces constatations posent divers problèmes notammentsur la nécessité de seuil individuel par praticien commecela a été proposé dans d’autres spécialités chirurgicaleset l’orientation des patientes vers des établissements desoins remplissant les conditions édictées par l’Inca. Nor-malement, la présentation des cas cliniques aux réunionsde concertation pluridisciplinaire (RCP) devrait gommer lavariabilité interpraticiens de la prise en charge des cancersde l’endomètre et devrait également avoir une valeur péda-gogique pour les praticiens ayant un recrutement faible danscertaines pathologies oncologiques gynécologiques [14]. Letaux de conformité plus faible pour les praticiens les plusâgés pose le problème de la formation médicale conti-nue qui dans le contexte du cancer de l’endomètre sembleinsuffisante.

Selon les SOR et la SFOG, le geste chirurgical mini-mum pour le traitement du cancer de l’endomètre estl’hystérectomie totale non conservatrice associée à unecytologie péritonéale [3,4]. Dans notre étude, seules 70 %des patientes ont eu ces procédures. L’hystérectomie doitêtre extrafasciale ou de type Piver II dans les cas d’atteintemacroscopique du col, l’hystérectomie intrafasciale n’adonc aucune indication dans le traitement du cancer del’endomètre, néanmoins elle était pratiquée par près de8 % des praticiens de notre étude. En 2000, les SOR recom-mandaient la lymphadénectomie pelvienne bilatérale que sielle était techniquement aisée et la patiente en bon étatgénéral [3]. En 2008, elle faisait partie du standard chirur-gical selon la SFOG [4], dans notre enquête de pratique,elle n’était pas réalisée chez un quart des patientes. Cepen-dant, il convient de souligner que deux essais randomisésrécents évaluant l’intérêt de la lymphadénectomie dans les

stades précoces du cancer de l’endomètre ne retrouvaientpas d’effet de la lymphadénectomie pelvienne sur la sur-vie [7,8]. Ces résultats peuvent s’expliquer par un tauxd’envahissement ganglionnaire faible dans les stades pré-

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n France en 2008 415

oces de l’endomètre variant de 0 à 20 % [15] et un reculncore faible pour ces deux essais. De plus, la procédureu ganglion sentinelle n’était pas effectuée alors qu’elleontribue à la découverte de micrométastases [16—18]. Dansotre étude, la procédure du ganglion sentinelle n’étaitaite que par 3,3 % des praticiens ce qui s’explique par’absence de consensus sur son utilisation qui doit être réser-ée à des patientes participant à un protocole de recherche4]. Cependant, Yabushita et al. [19] ont prouvé que larésence de micrométastases était corrélée au risque deécidive. Peu de données sur des enquêtes de pratique dea prise en charge du cancer de l’endomètre sont dispo-ibles [20—24]. Une étude japonaise se focalisant sur larise en charge chirurgicale du traitement du cancer de’endomètre soulignait la disparité des stratégies thérapeu-iques et concluait que des référentiels étaient nécessairesour normaliser le traitement [20]. Ces résultats étaientoncordants avec ceux de plusieurs études italiennes quioulignaient la nécessité de référentiels [22—24]. Six ansprès la publication de référentiel, ces mêmes auteurs ontvalué son impact sur la prise en charge chirurgicale du can-er de l’endomètre [22]. Les résultats ont montré que laytologie péritonéale était systématiquement faite et queeux critères principaux influaient sur la prise en charge :’âge de la patiente et son statut ménopausique. Cependant,l était démontré qu’il existait toujours une réticence desentres à appliquer les recommandations émises. Le mêmeype de questionnaire a été utilisé en Europe de l’Ouest [24]t en Amérique du Nord [23]. Dans l’enquête réalisée enurope de l’Ouest, le curage pelvien était réalisé de faconystématique dans seulement 24 % des centres [24]. Dans’enquête réalisée en Amérique du Nord [23], la lympha-énectomie était pratiquée systématiquement par 54 % desentres alors que 43 % la réalisaient en fonction du stade.’envahissement cervical et l’âge de la patiente faisaientéaliser une chirurgie élargie dans 64 % des centres. Ainsi lesifférentes études retrouvaient une prise en charge inhomo-ène des cancers de l’endomètre et cela malgré la diffusione référentiels nationaux, européens [25] et américains5].

Cependant, l’impact des SOR et des référentiels ne doitas être sous-estimé. En effet, selon les SOR [3], le diag-ostic positif du cancer de l’endomètre repose en premièrentention sur l’échographie endovaginale et une analyseistologique (biopsie par pipelle de Cornier ou curetagetagé). Cet impératif de preuve histologique est respectéar la quasi-totalité des praticiens (98 %). L’hystéroscopiee fait pas partie des recommandations des SOR du faite sa moindre disponibilité malgré une sensibilité et spé-ificité élevées [3]. Dans notre étude, elle était faite dans1,9 % des cas et plus fréquemment dans les établissementsrivés. Concernant l’extension locorégionale, les SOR neréconisent pas plus l’IRM, que la TDM ou que l’échographie3], alors que la SFOG recommande la réalisation d’uneRM pelvienne associée à une IRM abdominale ou à uneDM abdominale [4]. Ces différences dans les recomman-ations s’expliquent par la date de leur publication. Lesecommandations de la SFOG étaient respectées puisque

lus de huit praticiens sur dix prescrivaient une IRM danse bilan préopératoire et que seulement 6 % ne réalisaienti TDM ni IRM mais se contentaient d’une échographie pel-ienne. Concernant le PET scan, il n’est actuellement pas

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ecommandé dans les cancers de l’endomètre en dehors derotocoles [26]. Les réponses à notre questionnaire étaientn accord avec ces recommandations puisque 2,6 % desraticiens demandaient cet examen. Enfin, l’intérêt desarqueurs est limité : le CA 125 est optionnel pour les SOR

3] et la SFOG [4], néanmoins il était dosé par un tiers desraticiens.

Depuis les SOR de 2000 [3], les recommandationsoncernant la voie d’abord ont évolué, ainsi la SFOG [4]ecommande la voie cœlio-vaginale dans les stades pré-oces. La laparotomie et la voie vaginale exclusive sontptionnelles [4]. Dans notre étude, la laparotomie transver-ale était la voie d’abord la plus pratiquée (35,4 %) alors quea voie cœlio-vaginale n’était réalisée que dans 21,7 % desas. Même si cette dernière n’était pas la voie d’abord majo-itairement utilisée, elle semble être pratiquée de manièreomogène indépendamment de l’âge et de l’expérience desraticiens. En accord avec les référentiels, la voie d’abordtait déterminée en fonction du stade présumé de la mala-ie [3,4]. L’utilisation fréquente de la voie laparotomiquearaît paradoxale alors même que quatre essais randomi-és et une méta-analyse soulignaient l’équivalence en survielobale et sans récidive de la laparotomie et de la cœliosco-ie [9—13].

Certaines limites à cette étude doivent être soulignées.n premier lieu, le questionnaire a été donné à des pra-iciens en début de séance consacrée à la pathologiendométriale ce qui a pu modifier les réponses au ques-ionnaire. Cependant, malgré ce fait, nos résultats basésrincipalement sur l’analyse de cas cliniques ne pouvaienttres résolus par la simple participation à la séance. Deuxiè-ement, la prise en compte de deux référentiels, dont les

ecommandations sont différentes et notamment celui de laFOG publié récemment en 2008, peut induire un biais ten-ant à diminuer l’impact des référentiels. Enfin, le taux deéponse faible au questionnaire même si incluant plus d’uneentaine de praticiens reste encore limité.

Malgré les limites des études de pratiques basées sur laéponse volontaire de praticiens à un questionnaire, nosésultats permettent de donner un jour particulier sur larise en charge préopératoire et thérapeutique des can-ers de l’endomètre. Ils soulignent l’effort que les collègese spécialités, les sociétés savantes et les tutelles doiventéployer pour homogénéiser le traitement des cancers. Uneéflexion doit être également menée sur des critères de for-ation initiale et tout au long d’une carrière professionnelleour permettre d’offrir aux patientes une prise en chargeomogène et optimale de leur pathologie.

onflit d’intérêt

as de conflit d’intérêt.

emerciements

es auteurs souhaitent remercier le Cercle de vidéochirurgieynécologique, le Collège national des gynécologues obsté-riciens francais et l’ensemble des médecins ayant réponduu questionnaire.

M. Brzakowski et al.

nnexe A. Cas cliniques.

atiente A : femme ménopausée de 55 ans, en bontat général présentant un carcinomendométrioïde de grade 1 infiltrant moins de 50 %u myomètre. Quelle chirurgie faites-vous ?

HT intrafasciale non conservatriceHT extrafasciale non conservatriceColpohystérectomie totale non conservatriceLymphadénectomie pelvienneLymphadénectomie lombo-aortiqueGanglion sentinelleCytologie péritonéaleOmentectomieAutres. . .

atiente B : femme de 60 ans, en bon état généralrésentant un carcinome endométrioïde infiltrantlus de 50 % du myomètre avec atteinte de

’isthme à l’IRM. Quelle chirurgie faites-vous ?

HT intrafasciale non conservatriceHT extrafasciale non conservatriceColpohystérectomie totale non conservatriceLymphadénectomie pelvienneLymphadénectomie lomboaortiqueGanglion sentinelleCytologie péritonéaleOmentectomieAutres. . .

atiente C : femme de 55 ans, en bon état généralrésentant un adénocarcinome séreux papillairee l’endomètre infiltrant moins de 50 % duyomètre. Quelle chirurgie faites-vous ?

HT intrafasciale non conservatriceHT extrafasciale non conservatriceColpohystérectomie totale non conservatriceLymphadénectomie pelvienneLymphadénectomie lombo-aortiqueGanglion sentinelleCytologie péritonéaleOmentectomieAutres. . .

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