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Cancer Cancer de l’œsophage de l’œsophage Service de Chirurgie Thoracique CHU Service de Chirurgie Thoracique CHU Tours Tours Pascal DUMONT Pascal DUMONT DESC CTCV - La Baule - mars 2012 DESC CTCV - La Baule - mars 2012

Cancer de lœsophage Service de Chirurgie Thoracique CHU Tours Pascal DUMONT DESC CTCV - La Baule - mars 2012

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Cancer Cancer de l’œsophagede l’œsophage

Service de Chirurgie Thoracique CHU ToursService de Chirurgie Thoracique CHU Tours

Pascal DUMONTPascal DUMONT

DESC CTCV - La Baule - mars 2012DESC CTCV - La Baule - mars 2012

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Qui opère les cancers de l’œsophageQui opère les cancers de l’œsophagesur la région ouest ?sur la région ouest ?

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cancers de l’œsophage et chirurgienscancers de l’œsophage et chirurgiensthoraciques en Francethoraciques en France

base Epithor = activité de chirurgie thoracique

existe depuis 2002

actuellement 92 centres (82% des centres autorisés)

104 562 patients - 133 724 interventions

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cancers de l’œsophage et chirurgienscancers de l’œsophage et chirurgiensthoraciques en Francethoraciques en France

chirurgie de l’œsophageœsophage

sur 10 ans 2002 / 2012

57 centres - 1915 interventions

tumeurs malignes - bénignes - traumatismes - Boerhaave - caustiquestroubles fonctionnels - autres - complications

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cancers de l’œsophage et chirurgienscancers de l’œsophage et chirurgiensthoraciques en Francethoraciques en France

œsophagectomies pour cancerœsophagectomies pour cancer

39 centres (42%) - 702 interventions (0,5%)

33 centres font moins de 5 / an3 centres entre 5 et 10 par an3 centres font plus de 10 par an

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épidémiologieépidémiologiedu cancer le du cancer le l’œsophagel’œsophage

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cancer de l’œsophage

1) éthylotabagisme +++++ (90% en 2007)mécanisme et contexte social

2) irritations locales répétéesreflux GO et endobrachyœsophage (20%) traumatismes répétés (brûlures, abrasifs)

3) cancérigènes : phenols du thé, poissons fumés

4) états pré-cancéreux & diverssténoses caustiques et peptiquesmégaœsophage etccarences, aflatoxines, radiothérapie

facteurs de risque

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2 tableaux les plus fréquents

femme60-70 ansreflux GO

méconnu ou négligé

adénocarcinome1/3 inférieur

homme célibataire50-70 ans

éthylotabagiqueNord -est ou Ouest

carcinome épidermoïde1/3 sup. - 1/3 moyen

80% > 55 ans - 4250 cas / an (2010)en baisse depuis 1985

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signes cliniques bilan

dysphagie +++++caractéristiquesniveau d ’intensité date d ’apparition

conséquences :amaigrissement ++++

brûlures et douleurs signes d ’évolutionet d ’extension(hémorragies, fistule …)

fibroscopie oesogastriqueplace du TO ?

scanner thoraco-abdom.

bilan d’extensionTEP etc

le reste….terrain, état nutritionnel

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pôle supérieur (/ arcades dentaires) franchissable ou nonpôle inférieuraspect lésions multiples (colorations vitales) biopsiesétat de l’estomac

fibroscopieoesogastrique

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devenu facultatifhauteur de la lésion rétrodilatationaspectlésions multiplesrapport / voisinageétat de l’estomacinformations aussidonnées par le scanner

transitoesogastrique

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bilan pré-opératoire du cancer de bilan pré-opératoire du cancer de l ’oesophagel ’oesophage

Bilan local fibroscopie oesogastriquescanner thoraciquetransit oesoph. et gastriqueéchoendoscopiecolorations vitales

Bilan régionalscanner thoracique fibroscopie bronchiqueexamen ORL (cv?)

Métastases ??scanner thoraciqueécho abdominalescanner abdo et cérébralTEP - scinti osgg sus clav ?

Cancer associé ?

fibroscopie bronchiqueexamen ORL (cv?)

1 1 bilanbilan

carcinologiquecarcinologique

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bilan pré-opératoire du cancer de bilan pré-opératoire du cancer de l ’oesophagel ’oesophage

Bilan fonctionnel

fonction cardiaque fonction respiratoire fonction rénale fonction hépatique état vasculaire

2 2 bilanbilan

pré-thérapeutiquepré-thérapeutique

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carcinome épidermoide 1/3 sup - 1/3 moy. adénocarcinome 1/3 inf. les autres : carcinome petites cellules, sarcomes,

naevocarcinome, adénoacanthomes etc

anatomie-pathologique

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T1a T1b

T2 T3

ms m

musc

T-N-M

N1

cN2 a m

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éléments éléments pronostiques et pronostiques et thérapeutiquesthérapeutiques

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cancer de l’œsophage

Survie globale

Survie à 5 ans : 5% en 1980 - 10 à 20% en 2011

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petites lésions : T1-2 N0-1 M0 traitement chirurgical

lésions plus importantes : T3 N0-1 M0 radio + chimio puis chirurgie

lésions évoluées T4 N2 M1 radio +/- chimio ou palliatif

quel traitement ?

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principes du principes du traitement traitement chirurgicalchirurgical

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– chirurgie lourde- terrain souvent fragile- grosse morbidité- dépendant expérience des équipes- résultats oncologiques décevants – interventions rapides- opérateurs confirmés- limiter ++ la réa

chirurgie de confort - vite et bien !

cancer de l’œsophage principes

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– ablation œsophage tumoral (thoracotomie ou stripping)

– rétablissement de la continuité (estomac ou colon)

- curage ganglionnaire

cancer de l’œsophage

principes

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les principalesles principalesinterventionsinterventions

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cancer de l’œsophage

- Lewis-SantyLewis-Santy(Ivor Lewis)(Ivor Lewis)

- Akiyama- Akiyama(Akiyama-Gignoux)(Akiyama-Gignoux)

choix en fonction de la situation du cancer

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Lewis-Santy Akiyama

2 voies 3 voies

lésions basses > 22-23 cm lésions hautes 18 à 22 cm

carène = 24 cm

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cancer de l’œsophage

Lewis-SantyLewis-Santy

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Lewis-Santy

– intervention la plus fréquente la plus rapide et la plus complète

- un temps abdominal pourdégagement région hiatalesection pilier droitgastrolyse et ligature vaisseaux courtssection coronaire stomachiquetubulisation gastriquepyloroplastiedécollement duodéno-panc. (manœuvre de Kocher)

- un temps thoracique pouroesophagolyseanastomose oeso-gastrique

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Lewis-Santy

temps abdominal

voie d’abord

– bi-sous-costale

- médiane sus-ombilicale

- (coelioscopie)

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Lewis-Santy temps abdominaltumeur

estomac

oesophage

dégagement de larégion hiatale et

section du pilier droit

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Lewis-Santy temps abdominal

gastrolyse

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Lewis-Santy temps abdominal

ligature des vaisseaux courts

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Lewis-Santy temps abdominal

ligature de la coronaire stomachique

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Lewis-Santy temps abdominal

petitecourbure

estomac

cardia

début de la tubulisation

tumeur

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Lewis-Santy temps abdominal

tubegastrique

oesophage

fin de la tubulisation

tumeur

pyloroplastie

décollement duodéno-panc.(manœuvre de Kocher)drainage

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Lewis-Santy

voie d’abord

– thoracotomie postérolatérale

- thoracotomie axillaire

temps thoracique

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installationinstallation

thoracotomie postéro-latérale

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installationinstallationthoracotomie postéro-latérale

appui sacré

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Lewis-Santy temps thoracique

œsophagolyseincision de la plèvre médiastinale section de

l’azygos

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Lewis-Santy temps thoracique

anastomose oeso-gastrique termino-latérale

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Lewis-Santy temps thoracique

fermeture du tube gastrique

pleuralisation anastomosedrain pleural postérieurfermeture

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cancer de l’œsophage

AkiyamaAkiyama

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Akiyama

– peu fréquente plus longue et plus complexe

- temps thoracique (en premier) pouroesophagolyse seulementce temps est supprimé si stripping

- temps abdominalidem Lewis-Santy mais fermeture différée

- temps cervicalcervicotomie gauchedégagement de l’œsophage cervicalmontée du tube gastriqueanastomose

- fermeture laparo & cervicotomie

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voie d’abord

– thoracotomie postérolatérale

- thoracotomie axillaire

- (vidéothoracoscopie)

- pas de temps thoracique - stripping

temps thoracique

Akiyama

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temps thoracique

œsophagolyseincision de la plèvre médiastinale section de

l’azygos

Akiyama

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Akiyama installation

deuxième temps laparo + cervicotomie

bi-sous-costale

cervicotomiegauche

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temps abdominal

dégagement de larégion hiatale et

section du pilier droit

Akiyama

gastrolyse

ligature des vaisseaux courts

1

2

3idem Lewis-Santy

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temps abdominalAkiyama

5 tubulisation

pas de pyloroplastie

décollement duodéno-panc.(manœuvre de Kocher)6

ligature de la coronaire stomachique

4idem Lewis-Santy

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Akiyama temps cervical

dégagement de l’œsophage cervical

cervicotomie gauche

SCM

thyroïde

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Akiyama temps cervical

anastomose oeso-gastrique termino-latérale mécaniquecomme Lewis-Santy ou termino-terminale manuelle

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Akiyama fin

- fermeture laparotomie sur drain

-fermeture cervicotomie sur redon

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Akiyama variante sans thoracotomie

stripping de l’oesophage

avantage = une seule installationmais seulement si dégagement completde la tumeur par voie cervicale

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les autres interventions

- Akiyama avec coloplastie

- lésions très hautes (± atteinte ORL)Akiyama + pharyngolaryngectomie

- lésions bassesSweet (thoraco gauche basse)

cancer de l’œsophage

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coloplastie

choix de la portionde colon nécessaire

repérage despédicules

cancer de l’œsophage

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coloplastie

vérification de la longueur

cancer de l’œsophage

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coloplastie

anastomose bassecolo-gastriquerétrogastrique

cancer de l’œsophage

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coloplastie

fin de l’anastomose basse

rétablissement de la continuité

colique

cancer de l’œsophage

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coloplastie

anastomose haute

œso-colique termino-terminale

cancer de l’œsophage

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Conclusion : pourquoi les chirurgiensConclusion : pourquoi les chirurgiensthoraciques continueraient-ils à opérerthoraciques continueraient-ils à opérer

des cancer de l’des cancer de l’œœsophagesophage

- l’œsophage est un organe thoracique- les complications surviennent le plus souvent dans le thorax- plus proche de l’oncologie thoracique que digestive- même terrain que le cancer pulmonaire

- rare - comment former si 2 ou 3 / ans ?- chirurgie lourde et spécialisée

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fin fin

février 2012février 2012