C A N C E R D U S E I N : G E N E R A L I T E S

Cancer HORMONO-DEPENDANT

1ere cause de mortalité et de morbidité par cancer chez la femme en France 10 % des femmes touchées

Age moyen : 58,4 ans - la fréquence augmente avec l’ âge : - 60 % des patientes ont leur cancer entre 45 et 75 ans - 5,6 % des cancers avant 40 ans

Le pronostic est lié à la maladie générale

Taux de survie :

73 % à 5 ans 59 % à 10 ans 30 à 40 % de métastases en cours d’évolution 5 à 10 % métastatiques d’emblée

Affection tumorale maligne la plus fréquente de la femme

- comportement occidental - 1980 : 21211 cas - 2000 : 41845 cas 8629 décès 11637 décès- forte augmentation de l’incidence (x 2 en 20 ans) - décroissance de la mortalité

20 à 30 % mortalité

Dépistage

Début des années 1980, limité à 10 départements, généralisation 2004

Deux types de situation en France actuellement : - Le DPI (dépistage personnel individuel) en cas de symptômes ou d'anomalies palpatoires- Le DMO (dépistage de masse organisée) convocation pour un dépistage tous les deux ans entre 50 et 74 ans Avant 50 ans : obligatoirement DPI Entre 50 et 74 ans : DMO mais en cas de symtômes et/ou d'anomalies palpatoires : DPI- Pour les habitants de Seine et Marne L’ADC 77(Association dépistage cancer du sein en Seine et Marne) envoie automatiquement tous les 2 ans un courrier qui contient une prise en charge pour une mammographie gratuite, valable 4 mois ainsi que la liste des cabinets de radiologies qui participent au dépistage organisé.

Au-delà de 74 ans : le DPI prends le relai +++

PREMIERE LECTURE :mammographie des deux seins (2 clichés par sein). - un examen clinique - une première lecture de vos clichés mammographiques. S'il y a une anomalie nécessitant une surveillance, un contrôle à six mois ou des biopsies : sortie du dépistage

DEUXIEME LECTURE :Les clichés considérés comme normaux sont adressés au centre ADC 77 (Association dépistage cancer du sein en Seine et Marne) qui regroupe l’ensemble des examens de dépistage des cancers du sein pour une deuxième lecture. Soit les 2 comptes rendus mammographiques ont la même conclusion : examen normal. Nouvelle convocation dans 2 ans.

Le second lecteur peut classer l'examen ACR 0 et demande la réalisation de clichés supplémentaires, une échographie des biopsies. La mammographie est reclassée par le premier lecteurNormale: reconvocation dans deux ansAnormale: demande d’autres examens, IRM, biopsies : sortie du dépistage jusqu’à la conclusion définitive.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :Au cours de l’examen initial le radiologue peut un examen échographique (pris en charge par la CPAM) en complément de la mammographie afin de préciser une image.

Pb : surdiagnostic

- lésion in situ - évolution lente 30 % - FN 0,5 à 0,6 % - FP 24 %

Participation moyenne 43 % (20-60%) Femmes de 50 à 74 ans, tous les 2 ans, 2 clichés double lecture Clichés remis à la patiente depuis 2002 Intérêt chez les 40-49 ans ?

TERRAIN FAMILIAL :

- Hérédité : Antécédent familial de cancer du sein - Prédisposition génétique : 5 %

Mutation du gène BRCA1 sur le bras long du chromosome 17 - 70 ans risque de 65 % K sein, 39 % K ovaire

Mutation du gène BRCA2 sur le bras long du chromosome 13 - 70 ans risque de 65 % K sein, 39 % K ovaire

Consultation d’oncogénétique : ! Aux répercussions psychologiques (patientes, famille)

Chirurgie prophylactique ? : Mastectomie recommandée chez les femmes de plus de 30 ans, espérance de vie d’au moins 15-20 ans

SEXE :

- 1 % des cancers du sein chez l’homme

- RR x 2,8 si femme atteinte dans la famille FACTEURS HORMONAUX : « Hypothèse oestrogènique »

- précocité des premières règles - ménopause tardive : RR 1 si ménopause < 45 ans RR 2,1 si ménopause > 55 ans - RR 1,4 pour femme de même âge non ménopausée/ ménopausée - nullipare ou paucipare, faible fécondité - première grossesse tardive > 35 ans, cancer après la ménopause

COMPARAISON INTER-ETHNIQUE :

Facteurs environnementaux

- Incidence plus élevée Amérique du nord, Europe du nord / pays en voie développement, Japon - Mortalité plus élevée en grande Bretagne

- en France clivage nord /sud, mortalité moindre dans le sud et dans l’ouest

TERRAIN :

Obésité : risque accru si ménopause (androgène, aromatisation)

Alimentation riche en graisse RR < 1,5

Consommation alcool : effet dose RR 1,24

Irradiation : +++ dans l’enfance ou l’adolescence Risque proportionnel à la dose d’irradiation reçue

ANTECEDENTS de chirurgie mammaire bénigne :

- Hyperplasie atypique avant la ménopause RR 5,9- Mastose fibrokystique RR 2- FA complexes, adénose sclérosante- Grande densité radiologique

ANTECEDENTS personnels de cancer du sein :

- Carcinome lobulaire in situ - Carcinome infiltrant

TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF :

Controverse

- Méta-analyse d’Oxford ( Lancet 1997 - 15 études de cohorte, 36 études cas-témoins )

- THS / groupe témoin : - 2 cas supplémentaires à 5 ans - 6 cas à 10 ans (RR = 1,6) - 12 cas à 15 ans (RR = 2,2)

- WHI (Women Heath Initiative, JAMA 2002, double aveugle/ placebo, 16000 femmes ménopausées )

Association Oestrogènes conjugués équins + medroxyprogesterone

- RR = 1,06 si < 5 ans - RR = 2,13 si ≥ 5 ans < 10 ans

TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF :

MWS (Million Women Study, Lancet 2003 )

- Augmentation de l’incidence du cancer du sein - Durée dépendante - +++ si association oestroprogestative / oestrogènes seuls

Cohorte E3N : ( Int J Cancer 2005 )

- RR = 1,2 si THS - RR = 1,1 si E seuls , RR = 0,9 si E cutané et Pg micronisée- RR = 1,4 si E et Pg de synthèse