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28/03/2014 1 CANCER COLO-RECTAL CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE Capacité de gériatrie – 26 mars 2014 Mathilde Gisselbrecht

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CANCER COLO-RECTAL CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE

Capacité de gériatrie – 26 mars 2014Mathilde Gisselbrecht

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Histologie• Adénocarcinome de type Liberkuhnien

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Le statut MSS et MSI

Au niveau cellulaire, l’apparition du cancer du côlon est associée à deux grands mécanismes biologiques :

� le plus souvent (85 % des cas): accumulation de mutations chromosomiques ⇒tumeur appelée « MSS » pour Stabilité Micro Satellitaire

� Pour les15 % restants: réparation déficiente des chromosomes⇒tumeur appelée « MSI » pour Instabilité Micro Satellitaire

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� Intérêt pronostiqueles tumeurs MSI sont de meilleur pronostic que les MSS ⇒moindre risque de métastase ganglionnaire et à distance.

� Intérêt thérapeutiqueles tumeurs MSS répondent mieux aux chimiothérapies que les tumeurs MSI, en particulier lorsque le traitement est uniquement à base de 5FU.

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Le cancer colorectal est une maladie du sujet âgé

France – Estimations pour année 2011

� Au 3ème rang des cancers les plus fréquents (deuxièmecancer chez la femme et troisième chez l’homme)

� 40 500 cas incidents (53% survenant chez l'homme)

� Age moyen au diagnostic: 70 ans chez l’homme, 73 ans

chez la femme

� 40% des diagnostic sont faits au-delà de 75 ans

� Survie relative (diagnostics portés entre 1989 et 1997):Globale à 1 an = 79 %, à 5 ans = 56 %

Taux d’incidence par âge

FRANCIM

30 50 60 70 80 9020

100

300

200

400

âge

Taux pour 100 000 personnes-années

Incidence Homme

Incidence Femme

500

0

40

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Le cancer des sujets âgés est sous-traité

� Moins de dépistage

� Moins de prise en charge en milieu spécialisé

� Moins d'investigations diagnostiques

�Traitement souvent moins agressif

• Doses réduites

• Monothérapie

• Traitement symptomatique

Prise en charge du cancer colique(Registre de Côte d'Or)

Taux de résection1976 1998

≤ 75 ans 79 % 93 %> 75 ans 56 % 90 %

CT adjuvante – stade III1989-90 1997-98

≤ 75 ans 8 % 76 %> 75 ans 0 26 %

CT palliative1989-90 1997-98

< 65 ans 26 % 78 %65-75 ans 18 % 56 %> 75 ans 3 % 14 %

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Cohorte nationale française à partir des données de l’assurance maladie et du PMSI – année 2009

41 342 cas de CCRÂge moyen 72 ans (H 71 ans; F 74 ans)13255 (42%) patients de 75 ans et plus (13% ≥ 80 ans)

• Eur J Cancer. 2014 : Elderly patients with colorectal cancer: Treatment modalities and survival in France. National data from the ThInDiT cohort study. Doat S et al

Eur J Cancer. 2014 : Elderly patients with colorectal cancer: Treatment modalities and survival in France. National data from the ThInDiT cohort study. Doat S et al

CharactéristiquesN=31 665

Âge < 75 ansN= 18 410

Âge ≥≥≥≥ 75 ansN= 13 255

Âge médian 63 (5-74) 81 (75-107)

Tumeur primitiveRectumColon

32%68%

27%73%

Stade au diagnosticNon-métastatiqueMétastatique

80,5%19,5%

79,5%20,5%

Index de Charlson0123≥ 4

69%10%13%4%4%

51%17%16%7%9%

Dénutrition 14% 24%

Occlusion 11% 17%

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La maladie survient sur un terrain particulier

• Modifications physiologiques

• Comorbidités

• Syndrome gériatrique

• Isolement socio-économique

Influencent possibilités et choix thérapeutiques

Faut-il traiter le cancer ?

• Le patient va mourir de son cancer ?

Le patient va mourir avec son cancer ?

• Le cancer va-t-il altérer la vie du patient ?

Le patient est-il capable de supporter un traitement ?

� Oncogériatrie� Évaluation gériatrique standardisée

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" L'oncologie gériatrique commence lorsque l'état de santé du patient interfère, à cause de son âge et

des modifications associées, avec les processus décisionnels tels

qu'ils auraient été appliqués dans la population générale"

MS Aapro, Oncologie 2001

Objectifs du traitement

• Guérison

• Prolongation de la survie

• Qualité de vieRisques

Sous-traiter par crainte excessive des complications liées au traitement

Surtraiter en surestimant le risque de décès par cancer

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Principes thérapeutiques

- Laquelle ?- Tolérance- Efficacité

Traitement palliatif

Chimiothérapie ? Symptomatique ?

• Validité des standards thérapeutiques• Essais spécifiques aux sujets âgés

Chirurgie

CHIRURGIE

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Chirurgie - Indications

Seul traitement potentiellement curateur

� Indication selon terrain (ASA) et extension tumorale

� Principes de la chirurgie carcinologique

Chirurgie - Cancers colorectaux�Taux de résection

1976 1998≤ 75 ans 79 % 93 %> 75 ans 56 % 90 %

� Mortalité opératoire :� 1976-79 : 23 % (curatif : 16 %)

� 1992-95 : 15 % (curatif : 13 %)

� Survie relative à 5 ans (chirurgie à visée curative)� 1976-79 : 52 % (< 75 ans : 57 %)

� 1992-95 : 54 % (< 75 ans : 65 %)

Registre des tumeurs digestives de Côte d’Or

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Complications chirurgicales et post-op du CCR en fonction de l’âge

Morbidité postop <65 65-74 75-84 >85 p

Complications pulmonaires 5% 10% 12% 15% <0,0001

Complications CV 0,8% 2% 4% 4% <0,0001

AVC 0,2% 0,6% 1% 1% <0,0001

Accidents thrombo-emboliques

1% 2% 2% 2% =0,0004

Fistules anastomotiques 4% 5% 3% 3% =0,26

Lancet 2000;356:968-74

Impact de l’âge sur les complications diagnostiques du cancer colorectal

Cancer colorectal(1995-2002)

>75 ans: 154 <75 ans:532

Complications 46% 33%

Occlusion 40% 26,5%

Urgence 24% 14%

Survie globale à 5 ans 39% 55%

Latkauskas T. BMC Cancer 2005;5:153

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Two year survival in the elderly group was 55%, compared with 67% in group 2

Five year survival was respectively 39% and 55%, (p = 0.0006).

Cancer related survival at 2 years was 59% vs. 70% (p = 0.004), and at 5 years, 44% vs. 62% (p = 0.0006).

Functional Status After Colon Cancer Surgery in Elderly Nursing Home Residents

Journal of the American Geriatrics Society 2012Volume 60, Issue 5, pages 967-973,

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Protocole Fast track en chirurgie oncologique digestive

� Optimisation pré-opératoire du statut physique et psychologique du patient

� Diminution du stress chirurgical� Traitement dynamique de la douleur� Renforcement de la mobilisation� Nutrition entérale précoce� Non-utilisation de sondes et drains

Approche multimodale nécessitant une collaboration multidisciplinaire étroite et bien codifiée, notamment entre le chirurgien et l’anesthésiste.Pré-requis : consentement du patient et contexte socio-familial favorable, maladie non métastatique

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A multicentre comparison of a fast track or conventional postoperative protocol following laparoscopic or open elective

surgery for colorectal cancer surgery

Colorectal Disease 2014Volume 16, Issue 2, pages 134-140,

Caractéristiques des patients

LAP/FT LAP/CC OP/FT OP/CC p

Nbre de patients 150 56 103 136

Toutes complications 22% 30,4% 30,1% 40,4% 0,009

Complications chirurgicales

18% 26,8% 26,2% 32,4% 0,04

Complications septiques 7,3% 7,1% 10,7% 11,8% 0,53

Complications médicales

6% 0 7,8% 9,6% 0,02

Décès 0,7% 0 1,9% 5,9% 0,01

Ré-intervention 4,7% 10,7% 10,7% 10,3% 0,19

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Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery. Cochrane 2011

Effectiveness of fast-track rehabilitation vs conventional care inlaparoscopic colorectal resection for elderly patients: a

randomized trial.

Wang Q Colorectal Disease 2011

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Impact of a trimodal prehabilitation program on functionalrecovery after colorectal cancer surgery: a pilot study. Surg Endosc (2013)

Fig. 2 Trajectory of change in functional walking capacity as measured by the 6-min walk test

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Cas particulier: chirurgie du rectum� La radiothérapie est associée à la chirurgie lorsque la

tumeur a atteint ou franchit la paroi du rectum, présence de ganglions ou une tumeur du bas rectum ⇒ risque de rechute locale élevé en cas de chirurgie seule

�+/- chimiothérapie concomitante

� Chirurgie: amputation abdomino-périnéale avec stomie définitive, Hartmann

� Résection antérieure du rectum avec anastomose colorectale ou coloanale

© The ASCRS 2012. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

Outcomes After Rectal Cancer Surgery in Elderly Nursing Home Residents.

Finlayson E. Diseases of the Colon & Rectum; 2012, 55(12):1229-1235.

TABLE 2 . Outcomes after sphincter-sparing and nonsphincter-sparing proctectomy

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© The ASCRS 2012. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

FIGURE 1: mortality by procedure typeOutcomes After Rectal Cancer Surgery in Elderly

Nursing Home Residents.

Finlayson, Emily; Zhao, Shoujun; Varma, Madhulika

Diseases of the Colon & Rectum. 55(12):1229-1235,

December 2012.

DOI: 10.1097/DCR.0b013e318267bfe3

In multivariate analysis:Dementia, baseline fecal incontinence, renal failure and poor baseline functional were independently associated with fecal incontinence

Mme V Suzanne 95 ans�anémie normocytaire ferriprive à 8.5 g arégénérative, contexte d’insuffisance rénale chronique modérée créatinine 135 µmol/l (DFG 30 ml/mn)

�Mariée, vit au domicile avec son époux, appartement 4ème étage avec ascenseur, 2 enfants, femme de ménage 1 fois par semaine, autonome AVQ

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� Examen clinique non contributif, état général conservé, poids 53 Kg

� Traitement:Zyloric, tardyféron, spéciafoldine� Bilan HDJ: albumine 34 g, ferritine 55 µg/l� Folates, vit B12 Nx� TDM: Lésion quasi-circonférentielle tissulaire du caecum

non sténosante.

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� Hospitalisée pour coloscopie� Depuis la 1ère consultation: a été transfusée de 4 CG� Pas de symptômes digestifs mais baisse de l’albumine� Echo cardiaque nle

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• Anapath: adénocarcinome liberkunien

• RCP: décision de chirurgie pour éviter les complications hémorragiques et occlusives

• Colectomie droite avec rétablissement immédiat de la continuité, suites opératoires simples, T3N0M0, pas de traitement complémentaire, RAD

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Mr D 90 ans• bilan radiologique effectué dans le cadre de symptômes

urinaires retrouvant de manière fortuite d’une part une thrombose cave inférieure (thrombus non occlusif débutant aux veines iliaques primitives étendu sur 5 cm) et une lésion rectale suspecte (haut et moyen rectum lésion circonférentielle étendue sur 5cm, à 8,5cm de la marge anale) sans adénopathie suspecte ou lésion à distance associée.

• Tumeur classée T3• adénocarcinome bien différencié développé sur un

adénome tubuleux.

• ANTECEDENTS MEDICAUX• - thrombose fémorale superficielle et poplitée droites en juillet

2009• - phlébites plus anciennes en 1989 et 1992• - bilan de thrombophilie : Facteur V Leyden hétérozygote• - AIT en 2008, AVC ischémique en 2010 avec remaniements

hémorragiques secondaires• -prostatectomie totale sur adénome en 1979• - HTA• RCP:• Indication à une radiothérapie pré opératoire à la dose de

5x5Gy en une semaine • Tonus sphinctérien médiocre, proposition d’une intervention de

type Hartmann bas avec colostomie iliaque gauche définitive

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Mr F 94 ans

• Vu en consultation de chirurgie pour bilan du tumeur du rectum diagnostiquée à l’occasion de troubles digestifs à type de diarrhée avec incontinence anale

• Décision d’une hospitalisation en gériatrie pour bilan d’opérabilité et évaluation gériatrique

• Sera hospitalisé avec son épouse atteinte d’une maladie d’Alzheimer avancée

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• Vit avec son épouse en région parisienne• Pas d’aide au domicile• 1 fils présent• Autonome pour toutes les activités de la vie quotidienne +

s’occupe de son épouse• Pas d’ATCD majeur: pose de Pace Maker en 2004 pour

maladie de l’oreillette, hypoacousie non appareillée

• Coloscopie: tumeur à 10 cm de la marge anale bourgeonnante hémi-circonférentielle sur 8 cm de hauteur saignant au contact (adénocarcinome)

• Bilan d’extension négatif• ACE 4.6 µg/l, CA19.9 41Ku/l (N<35)

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• Echo cœur: cardiomyopathie de type diastolique, FEVG 44%

• RCP: décision résection colo-rectale sans rétablissement de la continuité

• Intervention chirurgicale: pas de pb• Adénocarcinome moyennement différencié stade T3 No• Pas de traitement complémentaire• Sortie en soins de suite avec son épouse

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Mme R 86 ans• Adressée par son gastro-entérologue pour évaluation

gériatrique.

• Découverte devant des rectorragies d’une tumeur du rectum à 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm

• T3N0M0

Evaluation gériatrique• Mariée• Appartement 6ème étage avec ascenseur• 4 filles• Aides au domicile 6h/j + garde de nuit car chutes

fréquentes

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Evaluation gériatrique• ATCD:�Hydrocéphalie à pression normale avec valve de dérivation ventriculo-péritonéale (1986)

�Colectomie pour polypes dégénérés en 1980• Traitement:Céris 2 cp par jour• PS 1-2• Nutrition: appétit correct, poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an), albumine 34 g

Evaluation gériatrique• Troubles de la marche et de l’équilibre, marche à petits pas , élargissement du polygone de sustentation, 1/2 tour décomposé, appui unipodal sur la jambe droite et gauche < 5’, nombreuses chutes avec impossibilité de se relever

• Fonctions supérieures difficiles à évaluer car patiente très opposante et agressive, MMS 26/30 avec aucun rappel à l’épreuve des 3 mots non récupérés par l’indiçage, troubles du jugement, troubles praxiques

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Evaluation gériatrique

• Autonomie�ADL 5/6 (incontinente, autonome toilette, habillage mais négligée)

�IADL 2/4• Pas de signe franc de dépression mais irritable

• Pas de pb sensoriel�Plrs éléments de fragilité: pb neurologique, chutes, troubles cognitifs, dénutrition, IU

Patiente hostile à l’idée d’une intervention

REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUEONCOLOGIE DIGESTIVE

• DIAGNOSTIC Cancer du rectum• PRINCIPAUX ATCD• Hydrocéphalie avec derivation ventriculaire• Colectomie (1980)• Patiente dépendante.• ATCD FAMILIAUX

• ETAT GENERAL (OMS)2

• HISTOIRE DE LA MALADIE• Cancer du bas rectum non obstructif (rectorragies)• EE : T3N0

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• REPONSE RCP

• Amputation abdomino-périnale.

• Si refus de lapatomie : traitement palliatif (avec plasma argon si rectorragies)

• Après discussion avec la patiente et la famille, pas d’intervention chirurgicale, surveillance, transfusion à la demande

• 3 mois plus tard: fracture de hanche gauche après chute

• Importante perte d’autonomie au décours, aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive

• Retour à domicile avec aides 24/24• Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent, toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale

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• Décision d’une irradiation du rectum à visée hémostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) à 15 jours d’intervalle

• Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois• Progression de la maladie localement, décès de la

patiente chez elle 20 mois après le dg initial

Technique non invasive• Pose de prothèse auto-expansive ou stent• Chez les patients à risque élevé d’occlusion, indication

chirurgicale non retenue• Mortalité per-procédure < 1%• 10% de complications à distance (migration, obstruction)

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Mme F 90 ans• tumeur du haut rectum ou du bas sigmoïde, très sténosante avec

impossibilité de franchir la lésion par le coloscope (adénocarcinome bien différencié atteignant au minimum la musculaire muqueuse).

• troubles du transit avec alternance diarrhée constipation, et anémie ferriprive depuis plusieurs mois réagissant mal à la supplémentation en fer per os.

• Veuve. Vit en résidence logement près de chez sa fille. Deux enfants• Il y a 1 an: accident vasculaire ischémique sylvien superficiel droit,

avec découverte au décours de cette carence martiale. Sur le plan moteur, peu de séquelles. Sur le plan cognitif les choses sont très difficiles à évaluer lors de ce 1er entretien, la patiente étant assez méfiante et ne répondant pas volontiers aux questions. J’ai néanmoins l’impression qu’il y a quelques troubles du jugement.

A l’examen clinique: état général franchement altéré, patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg, poids actuel 46 kgL’abdomen souple à la palpation et indolore, pas d’hépatomégalie. Se plaint d’une incontinence anale qui l’invalide sur le plan social. Discours très négatif: Elle ne souhaite aucune prise en charge active

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Lésion tumorale du bas sigmoïde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrêmement anfractueuse et irrégulière.

Accepte la mise en place de l’endoprothèse

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• Patiente très angoissée, désir de mort imminente, vue par psychologue, équipe mobile de soins palliatifs

• Transfert en SSR (retour à la résidence logement impossible)

• Nette amélioration de l’état thymique en soins de suite• Lente progression de la maladie• Décès en USP 11 mois après le diagnostic initial

traitement des métastases• Chirurgie• Radiofréquence• Chimio-embolisation: administration ciblée d'agents de

chimiothérapie associée à une embolisation ou une réduction des flux artériels en utilisant différents types de particules

• Radio-embolisation: Injection intra-artérielle hépatique de microsphères chargées d’Yttrium 90 radioactif ⇒ permet de réaliser une irradiation interne sélective

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Radio fréquence

� Insertion dans la tumeur d'une aiguille (électrode) permet de délivrer une énergie capable de détruire en 10 à 12 minutes une masse sphérique de tissu d'un diamètre de 20 à 40 mm

� Intervention qui ne nécessite ni anesthésie générale, ni hospitalisation (±).

Dupuy, D. E. et al. Chest 2006;129:738-745

A 78-year-old woman with 4.5-cm, biopsy-proven, rig ht upper lobe squamous cell carcinoma

Cancer épidermoïde bronchique du lobe supérieur droit chez une femme de 78 ans avec une indication de pneumonectomie.

Contre-indication chirurgicale du fait des co-morbidités.

Proposition d’un traitement par radiofréquence

Électrode pour la radiofréquence

Scanner de contrôleà 5 ans: persistanced’1 masse tissulaire

mais qui ne prend pasle contraste correspondantà de la fibrose

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Exemple Mr L2010MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE –RESECTION ATYPIQUE D’UNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT – CURAGE GANGLIONNAIRE

2014: décision de radiofréquence

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• IRM hépatique

Mme B 86 ans chimio-embolisation

chimio embolisation intra artérielle par mélange streptozocine et lipiodol

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Post-chimio embolisation

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Mme P 82 ans• Tumeur du sigmoïde infranchissable diagnostiquée en

2011 avec métastases synchrones (foie, poumon)• Chirurgie première. Histologie : adénocarcinome

lieberkühnien T4N1 (1N+/22). • Chimiothérapie par Folfox puis LV5FU2 seul (allergie à

l’oxaliplatine C4)• mars 2013: progression: rajout du Bevacizumab• Octobre 2013: progression hépatique: radio-embolisation

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CHIMIOTHÉRAPIE

Chimiothérapie

• La CT est-elle plus toxique chez les sujets âgés ?

• La CT est-elle efficace chez les sujets âgés ?

• Quelles précautions et adaptations ?

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CHIMIOTHÉRAPIE ADJUVANTE

Recommandée chez les patients opérés d’un cancer du colon stade III

Chimiothérapie adjuvante

Sargent, ASCO 2000, NEJM 2001;345:1091-7

� Méta-analyse 3351 pts, données individuelles

� Stade II (43%) ou III (57%) :Chimiothérapie adjuvante vs chirurgie seule

� 5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)

� 506 sujets âgés > 70 ans(dont seulement 23 âgés > 80 ans = 0,7%)

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Chimiothérapie adjuvante

Sargent, ASCO 2000, NEJM 2001;345:1091-7

Pas d’interaction entre âge et efficacité du traitement

Années après randomisationAnnées après randomisation

100

80

60

40

20

0

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Age < 70 ans

Survie sans récidive (%)

80

60

40

20

0

0 1 2 3 6 7 8

100

Age > 70 ans

Chirurgie seule

Thérapie adjuvante

Chirurgie seule

Thérapie adjuvante

Chimiothérapie adjuvante

Sargent, ASCO 2000, NEJM 2001;345:1091-7

Pas d’interaction entre âge et efficacité du traitement

100

80

60

40

20

0

0 1 2 3 4 6 7 8

Age < 70 ans

Années après randomisation

Survie globale (%)

80

60

40

20

0

0 1 2 3 4 5 6 7 8

100

Age > 70 ans

Années après randomisation

Chirurgie seule

Thérapie adjuvante

Chirurgie seule

Thérapie adjuvante

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Sargent, ASCO 2000, NEJM 2001;345:1091-7

Plus de neutropénies sévères

Traitements et effets indésirablesAge

p< 70 ans > 70 ans

���� Nausées et vomissements 7% 9% 0,37

���� Diarrhée 9% 11% 0,44

���� Mucite 5% 9% 0,09

���� Leucopénie 17% 31% 0,001

Pourcentage de patients avec effets indésirables sévères

6200 patients > 65 ans stade III.Pourcentage de chimiothérapie adjuvante selon l’âge:

�65-69 ans : 78%�70-74 ans : 74%�75-79 ans : 58%�80-84 ans : 34%�85-89 ans : 11%

Schrag D and al. Age and adjuvant chemotherapy use after surgery for stage III colon cancer. J Natl Cancer Inst 2001

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Date of download: 3/10/2014Copyright © 2014 American Medical

Association. All rights reserved.

From: Adjuvant Chemotherapy for Stage III Colon Cancer: I mplications of Race/Ethnicity, Age, and Differentiation

JAMA. 2005;294(21):2703-2711. doi:10.1001/jama.294.21.2703

C, The percentage of patients 80 years or older with stage III colon cancer who received adjuvant chemotherapy was significantly lower than the percentage of patients younger than 60 years in each period (P<.01).

Figure Legend :

Date of download: 3/10/2014Copyright © 2014 American Medical

Association. All rights reserved.

From: Adjuvant Chemotherapy for Stage III Colon Cancer: I mplications of Race/Ethnicity, Age, and Differentiation

JAMA. 2005;294(21):2703-2711. doi:10.1001/jama.294.21.2703

Figure 5. Interaction Between Select Clinical and P athologic Variables and 5-Year Survival

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Chimiothérapie adjuvante CCR

� Généralisation de ces résultats à une

population non sélectionnée ?

� Résultats comparables après 80 ans ?

Sargent, ASCO 2000, NEJM 2001;345:1091-7

Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeuneAttention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans

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Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy.

Sanoff H K et al. JCO 2012;30:2624-2634

©2012 by American Society of Clinical Oncology

Unadjusted and propensity score–matched Kaplan-Meie r survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer.

Sanoff H K et al. JCO 2012;30:2624-2634

©2012 by American Society of Clinical Oncology

28/03/2014

50

Traitement CCR localiséN= 25 353

< 75 ansN= 14 822

≥ 75 ansN= 10 531

p

Résection chirurgicale 83% 82,5% NS

Délai chirurgical 23j 8j S

Chimio adjuvanteCapécitabine5FU IVOxaliplatine-5FUAutre

10,5%10%

79,5%0

32,5%25,5%41%1%

S

Délai/chimio 35j 39j S

Eur J Cancer. 2014 : Doat S et al

Mr L 81 ans� Hospitalisé en Urgence pour sd occlusif� TDM abdo: sténose d’allure tumorale de l’angle colique

gauche avec dilatation d’amont. 1 ganglion centimétrique; 3 nodules hépatiques évoquant des kystes biliaires.

� Intervention chirurgicale: tumeur sténosante angle colique gauche. Résection colique gauche en 2 temps avec colostomie de décharge; curage ganglionnaire.

28/03/2014

51

• Anatomopathologie: adénocarcinome bien différencié; 3 ganglions sur 14 métastatiques; STADE T3 N1

• Echographie hépatique : pas de localisation secondaire• Rx thorax: pas de métastase.

STADE T3 N1 M0

MDV et ATCD’s• Veuf; 8 enfants • Autonome à domicile sans aides• Pas de troubles cognitifs• BPCO: jamais d’intubation• Artériopathie modérée des 2 membres inférieurs

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52

Proposez-vous un traitement adjuvant ?

�Oui

�Non

En théorie: OUI

• Pour les stades III : indication de chimiothérapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 à 8 semaines suivant la chirurgie. �Taux de survie à 5 ans 71% vs 64%.� Diminution du taux de récidive de 41%

LM Pasetto and al. Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients. Critical reviews in oncology/hematology 2005

Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon cancer in elderly patients NEJM 2001

28/03/2014

53

Evolution postopératoire de M. L.

�Très affaibli après la chirurgie�Très mauvaise tolérance psy de la colostomie�Amaigrissement rapide de 5 kg�Chute rapide de l’albumine à 20 g/l�Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal à guérir sous ATB et kiné respiratoire

�Famille réticente

28/03/2014

54

Compte tenu de ces éléments:Patient trop fragilisé dans les 2 mois suivant l’intervention.

• Retour à domicile 5 mois après la chirurgie

• Pas de récidive à 5 ans

Pas de chimiothérapie adjuvante

Mr O 78 ans• Adressé en consultation pour bilan cognitif• Se plaint de troubles urinaires, grosse prostate au TR• Organisation d’une écho vésico-prostatique lors de son HDJ

cognitif => masse suspecte à pt de départ digestive

• Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoïde pré occlusive

• Décision d’intervention chirurgicale d’emblée• Iléostomie/colostomie post-op• Tumeur classée T4b N0(1) M0• Chimiothérapie adjuvante 12 cures LV5FU2• Rétablissement continuité• RC à 3 ans

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55

Mr F 75 ans� Découverte lors du bilan d’une anémie d’une tumeur du

colon � Bilan d’extension négatif (TDM thoraco-abdominal)� Indication opératoire retenue:

�ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE.

�COLECTOMIE DROITE ELARGIE.

�ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE

TERMINALISEE.

anapath� Pièce d'iléo-colectomie montrant, à 6 cm d'une extrémité,

au niveau du colon droit, une tumeur circonférentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur, de type adénocarcinome lieberkühnien bien différencié avec 50 % de composante colloïde muqueuse, infiltrant jusqu'à la sous-séreuse, avec 3 ganglions sur 15 retrouvés métastatiques T3 N1.

� Limites de résection chirurgicale saines� Pas d'embolies tumorales intra-vasculaires ou

d'engainement péri-nerveux.

28/03/2014

56

REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROL OGIQUEONCOLOGIE DIGESTIVE DATE

Mr F 75 ans cancer du colon

TRAITEMENTColectomie droite élargie. Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee. Viscérolyse complète.

HISTOLOGIEPTMNAdénocarcinome bien différencié colloïde muqueux à 50%T3N1 (3 ganglions envahis) M0

QUESTION POSEEConduite à tenir

REPONSE RCPChimiothérapie adjuvante adaptée à l’état clinique.Avis onco-gériatrie

Le patient sera informé de la décision par le Dr

Evaluation gériatrique�Marié�Appartement 5ème étage avec ascenseur�2 enfants présents�Lourds ATCD: �entérocolite infectieuse, ischémique? en 1981 avec résection de grêle

�1990 AVC ischémique (hémiplégie G et hémianopsie latérale homonyme)

�1996 TVPMI et EP

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57

Evaluation gériatrique

� Trt: Previscan, Zocor�Dépendant pour les activités de la vie quotidienne

�ADL 3/6 (besoin d’aide pour toilette, habillage, alimentation)

�IADL 0 (pb visuels, +/- tbles cognitifs)�PS 2 (séquelles neurologiques)�AEG avec perte d’appétit – 3 Kg, albumine 27 g�Qq éléments dépressifs à surveiller

Evaluation gériatrique

�Troubles des fonctions supérieurs en rapport avec son AVC, MMS non réalisable (pb visuel, tbles praxiques), alexie, syndrome frontal, pas de DST, pas de trble du jugement majeur

�Troubles de la marche et de l’équilibre, pas de notion de chute

�Pas d’incontinence⇒ Plusieurs éléments de fragilité

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58

�Echo cœur pré-op pas strictement normale→Demande de bilan complémentaireAspect scintigraphique en faveur d'une large séquelle de nécrose

inférieure et de la moitié inférieure de la paroi latérale. Pas d'ischémie mise en évidence pour un test pharmacologique négatif cliniquement et électriquement.

Dilatation cavitaire avec akinésie inférieure étendue et altération de la FEVG en post-stress.

FEVG 35%

�Fonction rénale: créatinine 110 µmol, pas d’altération franche de la fonction rénale

� Suites opératoires simples, retour à l’état antérieur� Compte tenu de la qualité de la résection, de l’absence de

localisation secondaire, on ne peut pas accepter de toxicité importante de la chimio adjuvante chez ce patient

⇒Décision: surveillance simple

A 5 ans de l’intervention: pas de récidive de son cancer colique, dégradation neurologique => décès

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59

CHIMIOTHÉRAPIE PALLIATIVE

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60

Les drogues utilisées le plus souvent� 5 Fluoro-uracile� Oxaliplatine� Irinotécan� Bevacizumab� Cetuximab/panitumumab si KRAS sauvage

� Protocoles:• LV5FU2 +/- bevacizumab• Folfox +/- bevacizumab• Folfiri +/- bevacizumab• Anti EGF-R ± chimiothérapie classique

Exemple de la voie EGF-R

Un récepteur tyrosine kinaseUn récepteur tyrosine kinaseUn récepteur tyrosine kinaseUn récepteur tyrosine kinase

Prolifération tumorale

Prolifération tumoraleProlifération tumoraleProlifération tumoraleProlifération tumorale

Des effecteurs intracellulairesDes effecteurs intracellulairesDes effecteurs intracellulairesDes effecteurs intracellulaires

Action sur la cellule tumoraleAction sur la cellule tumoraleAction sur la cellule tumoraleAction sur la cellule tumorale

Un ligand (hormones, cytokines…)Un ligand (hormones, cytokines…)Un ligand (hormones, cytokines…)Un ligand (hormones, cytokines…)

28/03/2014

61

Exemple de la voie VEGF

Un récepteur tyrosine kinaseUn récepteur tyrosine kinaseUn récepteur tyrosine kinaseUn récepteur tyrosine kinase

Switch angiogéniquepermettant laCroissance tumoraleCroissance tumoraleCroissance tumoraleCroissance tumoraleCroissance tumorale

Des effecteurs intracellulairesDes effecteurs intracellulairesDes effecteurs intracellulairesDes effecteurs intracellulaires

Action sur le microenvironnement tumoralAction sur le microenvironnement tumoralAction sur le microenvironnement tumoralAction sur le microenvironnement tumoral

Un ligand (hormones, cytokines…)Un ligand (hormones, cytokines…)Un ligand (hormones, cytokines…)Un ligand (hormones, cytokines…)

membrane

TK TK PP

TK TK PP

VEGFR-2 VEGFR-1

PLCγ

PKC

Ras-MAPKProlifération

Survie

Migration

Perméabilité

Invasion

Formation de néovaisseaux

VEGF

PI3K/Akt

cellules endothéliales

Modification du microModification du microModification du microModification du micro----environnement tumoralenvironnement tumoralenvironnement tumoralenvironnement tumoral

Effets secondaires� ELOXATINE (Oxaliplatine): Neutropénie - Anémie -

Paresthésies et neuropathies périphériques (toxicité cumulative, régressive après arrêt du traitement) - Rénale (modérée) - Digestive - Asthénie - Possibilité de syndrome neurologique aigue lors de l'administration avec dyspnée et sensation de paralysie de la face et des extrémité (très désagréable et stressant, régressif)

� 5FU: stomatites, mucites, diarrhées - cutané (allergies éruptions) - cardiologique (angor, infarctus: exceptionnel -prudence chez le coronarien) – cytopénies

�5FU PO Capécitabine (Xeloda): attention à la fonction rénale

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62

Effets secondaires� Irinotecan CamptoAlopécie, toxicité hématologique, toxicité digestive (diarrhée), asthénie�Bevacizumab Avastinperforation gastro-intestinale, déhiscence de cicatrice, hémorragies, HTA, protéinurie, complications thrombotiques artérielles et veineuses

� Cetuximab/panitumumab Erbitux/Vectibixréactions immunoallergiques, rash cutané, diarrhées

Sous-inclusion des sujets âgés dans les essais

Trimble, Cancer 1994

Comparaison des inclusions essais NCI 1992aux données d'incidence SEER 1990

Cancers colorectaux

<30

Hommes

30-

34

35-

39

40-

44

45-

49

50-

54

55-

59

60-

64

65-

69

70-

74

75-

79

80-

84

85+

5

10

15

20

25

0<30 30-

34

35-

39

40-

44

45-

49

50-

54

55-

59

60-

64

65-

69

70-

74

75-

79

80-

84

85+

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Femmes

% %

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63

Les standards thérapeutiques actuelsn'ont pas été validés chez les sujets âgés

� LV5FU2� LV5FU2 vs FUFOL - de Gramont, JCO 1997

• Exclusion des patients > 75 ans

� LV5FU2 + CPT11→ LV5FU2 + CPT11 vs LV5FU2 – Douillard, Lancet 2000

• Exclusion des patients ≥ 75 ans

� IFL - Saltz NEJM 2000• Patients âgés jusqu'à 86 ans• > 65 ans : 40% des effectifs

� CPT11 en seconde ligne - Cunningham, Rougier, Lancet 1999

• Exclusion des patients > 75 ans

� FOLFOX� FOLFOX vs LV5FU2 - de Gramont JCO 2000

• Exclusion des patients > 75 ans

Chimiothérapie palliative CCR

� Chimiothérapie > traitement symptomatique

� Plusieurs séries rétrospectives et phases II� Faisabilité

� Bonne tolérance (sauf mucites)

� Efficacité anti-tumorale comparable aux sujets jeunes

� Intérêt des formes orales

� Pas de grand essai prospectif chez les plus de 75 ans

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64

Des essais spécifiques sont nécessaires

� Les données actuelles sont insuffisantes pour

répondre aux questions suivantes :

� Qui traiter après 75 ans ?

� Quel traitement après 75 ans ?

� Résultats du traitement après 75 ans ?

� Réponse tumorale, survie

� Tolérance

� Qualité de vie, amélioration/maintien de l‘indépendance

Essais spécifiques aux PA

� Prise en compte de l'aspect oncologiquemais également du terrain particulier :

� Évaluation des comorbidités

� Tests gériatriques

� Une évaluation gériatrique (EGS) estimpérative

28/03/2014

65

Evolution of treatment paradigms for advanced colorectal cancer.

Köhne C et al. The Oncologist 2008;13:390-402

©2008 by AlphaMed Press

Revenir aux Fondamentaux…

• Le patient• prendre en compte le terrain • Respecter les contre-indications• Prendre en compte l’impact des effets secondaires

• La maladie� Stratégie potentiellement curatrice ou � clairement palliative

• La cible thérapeutique� Identifier et utiliser des facteurs prédictifs d’efficacité

28/03/2014

66

Traitement CCR métastatiqueN= 6 312

< 75 ansN 3588

≥ 75 ansN= 2724

p

Résection de la tumeur 68% 57% S

Chirurgie hépatique 17% 7% S

Chimiothérapie5FU/CapécitabineOxaliplatine/5FUIrinotécan/5FUIri/5FU/oxaliBevacizumab + CTCetuximab ± CTAutre

10%34%6%5%

35%9%1%

30%31%11%2%

20%4%2%

SNSSSSSS

Eur J Cancer. 2014 : Doat S et al

Principales études des bithérapies chez le sujet âgé

Etude Protocole

Age RO%

SSP SG Tox grade 3,4 % neutropénie

Tox grade 3,4% diarrhée

Autres

Figer et al Folfox ≥ 75 59 37s 79s 24-55 5-6 NP

Mattioli et al Folfox ≥ 70 51 8m 20m 32 10 NP

Oh et al Folfox ≥ 70 32 7,1m 13,5m 6 22

Sastre et al Folfiri ≥ 72 35 8m 15,3m 21 18

Feliu et al Capé ≥ 70 24 7m 11m 2 6 Sd main-pied

Popa et al UFT/LV ≥ 75 19 19s 11,8m 7 GI

Feliu et al Capox ≥ 70 36 5,8m 13,2m 6 22 Asthénie, GI

Twelves et al Capox 65-75 52 8m 16m 7 35 NP, GI

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67

Chimiothérapie palliative chez les sujets âgésRésultats préliminaires de l’essai FFCD 2001-2002

Cancer colo-rectal métastatique 1ère ligne

Etude de phase III comparant une chimiothérapie de première ligne par 5-FU-acide folinique seul ou avec irinotecan dans le traitement des cancers colorectaux avancés chez les patients de plus de 75 ans

CONSORT diagram.

Aparicio T et al. JCO 2013;31:1464-1470

©2013 by American Society of Clinical Oncology

28/03/2014

68

Chimiothérapie palliative chez les sujets âgésRésultats préliminaires de l’essai FFCD 2001-2002 (2)

ASCO GI 2008 - D’après E. Mitry et al., abstract 281 actualisé

5-FU Irinotecan

n 75 67

Âge médian 79 80

Toxicité de grade 3-4 (%)

- total 16 48

- neutropénie 1 28

- diarrhée 0 16

Décès toxique (n) 1 1

Réponse tumorale (%)

- R0 18 31

- SD 51 57

48

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69

Overall survival (OS) and progression-free survival (PFS) according to treatment arm (irinotecan/fluorouracil [FU]/folinic acid [FA] or FU/FA) are shown for age groups (A) < 70 and

(B) ≥ 70 years.

Folprecht G et al. JCO 2008;26:1443-1451

©2008 by American Society of Clinical Oncology

28/03/2014

70

(A) Overall survival (OS) in elderly patients ( ≥ 70 years) in relation to treatment arm (with or without irinotecan) and FU administration (bolus or infusion).

Folprecht G et al. JCO 2008;26:1443-1451

©2008 by American Society of Clinical Oncology

(B) OS and progression-free survival (PFS) according to treatment arm (irinotecan/fluorouracil [FU]/folinic acid [FA] or FU/FA) for patients ≥ 75 years.

Cancer colorectal métastatique

ASCO GI 2008 - D’après M. Kozloff et al., abstract 454 actualisé

Cohorte BRITE : bevacizumab et sujet âgé (1)

FOLFOX : chimiothérapie la plus utilisée dans toutes les classes d’âges

0

10

20

30

40

50

60

70

Tous < 65 ans 65-74 ans ≥≥≥≥ 75 ans ≥≥≥≥ 80 ans

FOLFOXFOLFIRIIFL / Saltz5-FU/LV bolus XELOX5-FU bolusAutre s

CT + bevacizumab en 1re ligne (n = 1 953, suivi médian : 20,5 mois))

61

28/03/2014

71

Cancer colorectal métastatique

ASCO GI 2008 - D’après M. Kozloff et al., abstract 454 actualisé

SSP comparable dans toutes les tranches d’âge, y compris après 75 ans

SG moins bonne au-delà de 75 ans (fct de PS, type de chimiothérapie en 1ère

ligne, durée du trt par bévacizumab)

Cohorte BRITE : bevacizumab et sujet âgé (2)- Efficacité

Total(n = 1 953)

< 65 ans(n = 1 057)

65 ans - 74 ans(n = 533)

≥ 75 ans(n = 363)

≥ 80 ans(n = 161)

SSP (mois)(IC95)

9,9 (9,5-10,3)

10,2 (9,5-10,7)

9,7 (9,0-10,3)

9,8 (8,5-10,8)

9,2 (8-11)

SG (mois)(IC95)

23,5 (22,2-25,1)

27,3 (25,1-29,4)

21,3 (18,6-24,7)

19,5 (16,2-21,8)

16,2(13,4-20,4)

SG à 1 an (%)(IC95)

74,4(72,5-76,4)

77,1(74,5-79,7)

72,5 (68,7-76,4)

69,4 (64,6-74,3)

65,8(58,3-73,4)

62

Cancer colorectal métastatique

ASCO GI 2008 - D’après M. Kozloff et al., abstract 454 actualisé

Faisabilité de l’association chimiothérapie-bevacizumab confirméequel que soit l’âge

Total(n = 1 953)

< 65 ans(n = 1 057)

65 ans - 74 ans(n = 533)

≥ 75 ans(n = 363)

≥ 80 ans(n = 161)

Perforations digestives (%) 2 2,6 1,5 1,1 0,6

Hémorragies ou retards decicatrisation postopératoires (%)

5,1 5,5 4,5 4,5 3,8

Hémorragies grade 3- 4 (%) 2,6 2,2 3,4 2,5 1,2

Événements thromboemboliquesartériels (%)

1,9 1,6 1,3 3,9 3,7

Apparition / aggravation HTA (%) 20,7 20,5 20,6 21,2 21,1

Mortalité à 60 jours (%) 2,1 1,4 3,4 2,2 3,1

Cohorte BRITE : bevacizumab et sujet âgé (3)- Tolérance

63

28/03/2014

72

Kaplan-Meier curves for PFS and OS for each main effect comparison and hazard ratio plots to show tests for heterogeneity for each factorial comparison.Seymour M 2011Patients âgésfragiles

A:PFS by addition of oxaliplatin

B: PFS FU vs Cap

C: OS by addition of oxaliplatin

D: OS FU vs Cap

• Deux règles simples :• Tenir plus compte de l'âge physiologique que de l'âge

chronologique

• Comprendre la demande et les motivations du patient

• Approche pluridisciplinaire indispensable• Chirurgien, gastro-entérologue, oncologue, radiologue,…

• Gériatres

• Onco-psychologue

28/03/2014

73

Mr G 78 ans� Hospitalisé dans le service dans les suites d’une

intervention chirurgicale en urgence pour syndrome occlusif sur adénocarcinome du sigmoïde. Tumeur classée T4N1Mx

� Colostomie � Le bilan d’extension retrouve des lésions secondaires

hépatiques

Evaluation�Patient en bon état général, PS 1�Veuf depuis peu, habite en Espagne�Autonome pour toutes les activités de la quotidiennes

�ATCD: HTA modérée, cancer de prostate localisé traitée par radiothérapie en 2004

�Pas de troubles cognitifs�Pas de troubles de la marche ni de l’équilibre�Pas de syndrome dépressif

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74

Examens complémentaires• Fonction rénale nle: créatinine 80 µmol/l• NFS nle: Hb 12 g• Bilan hépatique normal• Ferritine nle• Folates, vit B12 nx• Albumine 28 g• Marqueurs tumoraux ACE, CA 19.9 nx• Echographie cardiaque: bonne fct VG, pas de valvulopathie, FE 70%

REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE

• Coloscopie avant chimiothérapie (marqueurs -)

• Scanner thoraco-abdomino-pelvien.

• Pose de PAC.

• Chimiothérapie adjuvante type FOLFOX pendant 6 mois.

28/03/2014

75

Suivi• Bonne tolérance de la chimiothérapie• Reste parfaitement autonome, gère seul sa colostomie,

vit chez sa fille en RP

TDM TAP puis IRM hépatique• Petite lésion punctiforme dans le segment 6 du foie mesurant 9 mm de

diamètre.• Lorsque l'on reprend les examens antérieurs, cette lésion n'a par ailleurs, pas

changé de taille par rapport à tous les examens faits précédemment, tandis que les autres lésions ont disparu.

• En effet il n'est pas identifié dans le reste du parenchyme hépatique d'autre lésion nodulaire en particulier aucune des lésions visualisées sur les scanners précédents.

• Les caractéristiques IRM de cette lésion persistante après la chimiothérapie sont plutôt en faveur d'un angiome hépatique centimétrique du segment 6 du foie.

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�Décision d’un rétablissement de la continuité�Coloscopie préop nle�CRO: On retrouve une carcinose péritonéale diffuse

non visible à l’imagerie; premier nodule qui bloque deux anses intestinales adjacentes avec grêle d’amont dilaté témoin d’une occlusion sur ce volumineux nodule; il existe plsautres nodules pariétaux, épiploiques ainsi que des nodules de carcinose disséminés dans le pelvis.

• résection du grêle avec anastomose jéjuno jéjunale terminoterminale, et sortie de l’iléon en iléostomie latérale.

• Reprise de la colostomie

REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE

• Chimiothérapie palliative avec changement de ligne.

• Recherche de mutation KRAS.Folfiri +/- Erbitux

• Bilan biologique nal, albumine 36g

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• Mutation K-RAS +• Chimiothérapie Folfiri – Avastin• Bilan après 6 cures: maladie relativement stable

(progression < 20%), patient peu symptomatique en dehors d’une asthénie, pas d’anomalie biologique

• Poursuite du traitement

�Après 10 cures: progression sur le scanner de suivi au niveau hépatique et des lésions de carcinose; apparition d’une hypoalbuminémie à 34 g, cholestase biologique; soins de confort (Nov )

�Dans les semaines qui suivent: apparition de douleurs abdominales importantes nécessitant la mise sous morphinique avec une efficacité partielle

�Hospitalisation pour équilibration du traitement (janv )

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• Réhospitalisation début mars pour AEG et majoration des douleurs

• TDM: patient polymétastatique poumon foie. Volumineuse masses de carcinose péritonéale, dont la plus volumineuse à droite est probablement responsable d'une fistulisation rétropéritonéale avec présence de bulles d'air et d'une infiltration la graisse en avant du muscle iliaque

• Soins palliatifs, décès du patient dans le service

Mme A 87 ans�Vue en consultation pour avis sur AEG et troubles du comportement

�Patiente mariée, vit entre France et Israël�Enfants en France très présents�Enseignante à la retraite�Pas d’ATC majeurs jusqu’en juillet dernier (7 mois): intervention en Israël pour sd sub-occlusif en rapport avec un cancer du caecum T3 N+ (1N+/11)

�Diagnostic non formulé ni à la patiente, ni à son époux�Bilan d’extension a priori négatif à l’époque

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79

HDM� Pas de complications post-opératoires

� Depuis septembre, amaigrissement progressif avec anorexie, apparition de troubles anxieux avec idées délirantes (délire de persécution) ⇒ décision de rapatriement à paris

� A l’examen: patiente à l’état général médiocre, poids 38 Kg (-10 Kg), éventration réductible au niveau de la cicatrice de laparotomie, abdomen souple, pas d’hépatomégalie, pas de troubles du transit, le resta de l’examen est sans particularité.

� Sur le plan cognitif: pas de DTS, 1 rappel sur 3 à l’épreuve des 3 mots non récupérés par l’indiçage, troubles praxiques (praxies réflexives), manque du mot

⇒ décision d’hospitalisation pour bilan

Bio�ionogramme sanguin nl, créatinine 67 µmol/l�Albumine 35 g�BH nl�NFS + P nle�Ferritine nle�ACE 4.9 µg/l, CA 19.9 67 Ku (2N)

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80

Imagerie

Prise en charge� Diagnostic: évolution métastatique hépatique d’un cancer du colon T3N+ à 7 mois de

l’intervention, troubles psychiatriques à type de délire à thème persécutifsur probable déclin cognitif sous-jacent difficile à évaluer dans le contexte, rôle de l’absence d’annonce au moment de l’intervention ?

� Décisions:

1. Annonce du diagnostic d’abord aux enfants puis à la patiente et à son époux

2. PEC psychiatrique, introduction d’un antipsychotique3. Présentation du dossier en RCP4. Traitement par voie IV privilégié5. Problème de l’intercure, décision maison de repos6. Surveillance tolérance et efficacité du traitement, réévaluation cognitive à

distance, adaptation du traitement psychotrope, soutien

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81

Mme C 84 ans

� Adénocarcinome du haut rectum opéré en 2010 T3No après radio/chimiothérapie (Xeloda)

� Surveillance simple� Octobre 2012: apparition d’une lésion secondaire hépatique de

16 mm du segment VIII et de deux autres lésions infra centimétriques très suspectes.

� Adressée en consultation pour évaluation� ATCD: • cancer du sein droit il y a 15 ans traité par chirurgie,

tumorectomie, curage ganglionnaire (N0), radiothérapie, pas de traitement complémentaire.

• BPCO post tabagique avec sur les derniers EFR un VEMS à 1,230 litre, un VEMS/CV à 60 %.

• Notion de dyslipidémie et de tachycardie supra ventriculaire

� Traitement: Simvastatine 40 mg 1/j, Orocal D3, Propanolol 40 mg ¼ cp matin midi et soir, Aspegic 100 mg 1 sachet/j, Spiriva1 gélule

� Veuve depuis près de 20 ans, pas d’enfant, 1 sœur jumelle, neveux et nièces présents

� Autonome à domicile, femme de ménage 3h/sem� Pas d’éléments de fragilité gériatrique� Inclusion dans un protocole de recherche: chimiothérapie ±

BevacizumabFOLFOX + AvastinArrêt de l’oxaliplatine à C10 en raison d’une neurotoxicitéMaladie stable sous traitementPoursuite LV5FU2 + Avastin 29 cures

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Janvier 2014: progression hépatique et pulmonaireEtat général conservéAutonome à domicile mais sort peu (a peur de tomber)Pas de perte de poids, pas de dénutrition

Proposition d’une 2ème (3ème) ligne par Folfiri ±Avastin

2013

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Conclusion

• L’âge n’est pas discriminant par lui-même mais intervient pour pondérer une décision que l’on prendrait pour un sujet plus jeune

• Individualisation du traitement dans le cadre d'une

approche globale gériatrique et multidisciplinaire

• L'amélioration de la prise en charge thérapeutique

des cancers du sujets âgé présuppose leur inclusion

dans les essais cliniques