8/18/2019 Capitulo Flaxion y Corte

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ANEXO I

FICHA DE ENSCRIPCIÓN DEL POSTULANTE

Remitir al Punto Focal correspondiente en la fecha establecida por éste debidamente llenado y firmado en original en papel. Adjuntar además todos los documentos escaneados en un CD rotulado con nombre delcandidato, nombre del curso y año de realización.

NOTA: no se considerarán postulaciones incompletas, ilegibles o fuerade plazo, ni sin oficialización del Punto Focal.

1. ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre completo: _______________________________________________________________

Nacionalidad: __________________________________________________________________

País: __________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: Día:__________Mes: :_______________ Año: :______________________

Lugar de nacimiento: _____________________________________________________________

Sexo (indicar con una cruz): M_____ F__________

Estado civil: ____________________________________________________________________

Nombre del cónyuge: _____________________________________________________________

Dirección Privada

Dirección: _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Comuna/Provincia:_____________________________ Apartado Postal:____________________

Mº de teléfono:_________________________________Fax:_______________________________

Email 1:_________________________________________________________________________

Email 2: _________________________________________________________________________

N° Pasaporte:_____________________________________________________________________ Lugar de emisión:_________________________________________________________________

Fecha emisión: ____________________ _Fecha vencimiento:______________________________

No de Cédula de Identidad: _________________________________________________________

Lugar de emisión:_________________________________________________________________

Fecha emisión:____________________Fecha vencimiento:________________________________

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Persona a notificar en caso de emergencia

Nombre:_________________________________________________________________________

Parentesco:______________________________________________________________________

Dirección completa ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Ciudad / País : ___________________________________________________________________

Teléfono / Fax / E -mai1 :____________________________________________________________

2. ANTECEDENTES PROFESIONALES

Nombre institución: ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________ Dirección :_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Ciudad _______________________________________País : ____________________________

Teléfono : __________________________________Fax : _____________________________

E-mail : _________________________________

Código postal : ___________________________

Cargo actual :____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________ Tiempo en el cargo: ______________________________

Número de profesionales a cargo:____________________________________________________

Principales Actividades de la Institución

Número de funcionarios:_ _______________________________________

Actividad del candidato:

( ) Investigación ( ) Enseñanza ( ) Administración -

Políticas ( ) Producción ( ) Extensión ( ) Fomento y

Otros

(especificar):___________________________________________________________________

Nombre y cargo de superior jerárquico de institución a ser contactado durante y después del curso:

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Experiencia profesional (últimos años). Indicar fechas (años), institución empleadora yprincipales funciones. Anexar hoja aparte si fuera necesario.

1.

________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2.

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

4.

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Curso de Post-grado o perfeccionamiento. Indicar país, universidad, nombre del curso y fechade realización.

1.

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

2.

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

3.

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________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

4.

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________ 5.

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Viajes de Estudio

1.

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________ 2.

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

3.

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

4.

________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

5.

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Otros cursos relevantes (Manejo Integrado Zona Costera, Manejo Pesquerías, RecursosHidrobiológicos, Ecología de Recursos Marinos, etc.)

1.

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

2.

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

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3.

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

4.

________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

5.

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Explique las razones que fundamentan su postulación

1.

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

2.

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

3.

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

4.

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

5.

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Describa las posibilidades de aplicación de metodologías de acuicultura y producción masiva derecursos hidrobiológicos en su institución.

1.

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

2.

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________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

3.

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________ 4.

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________