Chirurgie 1999 ; 124 : 485-93 0 1999 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS. Tous droits r&e&s

Article original

Carcinome hkpatocellulaire sur foie non cirrhotique. Pr&entation d’une s&ie de 77 patients op&&*

Y.P. Le Treut’, J. Pons’, J. Hardwigsen’, P. Castellani*, P. Campan’, X. Hanna’, S. Garcia3

‘Service de chirurgie g.&ne’rale et transplantation hkpatique, 2service d’hPpato-gastroente’rologie, hdpital de la Coweption, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, -‘service d’anatomie pathologique, hripital Nord, chemin des Bout-rely> 13OI5 Marreille, France

RiSUMi But de /‘etude : Presenter les aspects epidemiologiques de cette affection reputee rare, la demarche diagnostique et les resultats du traitement chirurgical dans une popula- tion mediterraneenne. Patients et mkthodes I Les observations des patients operes pour un carcinome hepatocellulaire entre 1987 et 1999, et qui n’avaient pas de cirrhose a I’examen histolo- gique du parenchyme hepatique ont ete retenues. Les donnees ont ete collectees de facon prospective. R&u/tats : L’age moyen etait de 57,6 ans. II y avait 61 hommes (79 %) et 16 femmes mais un sex ratio de I:1 pour les 22 patients d’age < 50 ans. Une serologic positive pour les virus des hopatites B et/au C a ete trouvee chez 22 patients (29 %). II existait des symptomes chez 73 % des patients, et une tumeur palpable chez 39 % des patients. La sensibilito du dosage de I’d-foetoproteine a ete de 55 % et celle de la biopsie percutanee de 58 %. Douze patients n’ont eu qu’une laparotomie exploratrice, 61 une hepatectomie pat-tielle et quatre une transplantation. La resection a ete jugee curative clans 56 cas (73 %). La tumeur etait unique dans 41 cas (53 %) et son diametre moyen etait de 10,3 cm. II existait une fibrose du paren- thyme dans 24 cas (29 %). Apres resection curative, le taux de survie a cinq ans a ete de 46 %, et les facteurs de bon pronostic ont ete : un taux normal de I’a-foetoproteine, une tumeur unique ou de diametre < 10 cm. Conclusion : Le carcinome hepatocellulaire sur foie non cirrhotique n’est pas rare. II est habituellement decouvert B un stade avance, mais reste souvent r&&able. La mot-ta- lite postoperatoire est faible et les taux de survie sont

* Communication prksentke g I’AcadCmie nationale de chirurgie au tours de la sCance du 3 juin 1998.

superieurs a ceux des resections pour carcinome hepato- cellulaire sur cirrhose. 0 1999 kditions scientifiques et medicales Elsevier SAS

carcinome h&patocellulaire / foie non cirrhotique / hkpatectomie / ponction-biopsie percutan&

ABSTRACT Hepatocellular carcinoma in noncirrhotic liver. A 77-case surgical experience. 0bjecfiwe:To present epidemiologic profile of this suppos- edly rare condition, its diagnostic management and the results of surgical treatment in a population of the mediter- ranean border. Patients and methods: Between 1987 and 1999, the records of patients operated on for hepatocellular carci- noma and in whom cirrhosis was not present on pathologi- cal examination of liver parenchyma were collected. Data were collected prospectively. Results: Mean age was 57,6 years. There were 61 men (79%) and 16 women but sex ratio was l/l for patients under 50. Hepatitis B and/or C serology was positive in 22 patients (29%). At presentation, 56 patients (73%) suffered of symptoms and there was evidence of tumor at clinical examination in 30 (39%). Sensitivity of a-fetoprotein mea- surement was 55%, and 58% for preoperative percutane- ous biopsy. Twelve had exploratory laparotomy only, 61 underwent partial liver resection and 4 were transplanted. Resection was presumed curative in 56 cases (73%). There was one single tumor mass in 41 cases (53%) and its mean size was 10,3 cm. Liver fibrosis was present in 24 cases (29%). After curative resection, 5-year survival rate was 46%, and favorable prognostic factors were : a-fetoprotein within normal range, single tumor mass or tumor size less than 10 cm.

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Conclusion: Hepatocellular carcinoma arising on noncir- rhotic liver is not a rare occurrence. It is usually encoun- tered at an advanced stage of the disease. Nonetheless, it remains extirpable in many cases with low postoperative mortality and long term results are better than those of resections for hepatocellular carcinoma on cirrhotic liver. 0 1999 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS

hepatocellular carcinoma / noncirrhotic liver I hepatic surgery I percutaneous needle biopsy

Le carcinome hepatocellulaire (CHC) se developpe dans 80-90 % des cas sur un parenchyme cirrhoti- que [I], son apparition faisant partie de l’histoire naturelle de la maladie. 11 se developpe rarement sur un parenchyme non cirrhotique, et cette forme de l’affection est moins connue. Sa frequence relative n’est pas plus grande en Occident qu’en Orient [2] ; mais, en raison des capacites de regeneration du foie non cirrhotique, les patients porteurs de ces lesions constituent une proportion importante de ceux qui beneficient d’une resection dans les series chirurgicales [3-81.

Cette etude retrospective a pour but de rapporter l’exp&ience d’un service specialis sur une periode de 12 ans et d’analyser les aspects Cpidemiologi- ques, la dCmarche diagnostique et les resultats du traitement chirurgical du carcinome hepatocellulaire sur foie non cirrhotique.

PATIENTS ET MtiTHODES

Entre le 1”’ janvier 1987 et le 30 juin 1999, 293 patients ont CtC opCrCs d’une tumeur maligne primi- tive du foie ou des voies biliaires, dont 203 d’un CHC. Parmi ceux-ci, 77 n’avaient pas de cm-hose B l’examen histologique du parenchyme extratumoral.

patients survivants operes avant cette date. La deter- mination du taux serique de l’a-foetoproteine (AFP) a et6 obtenue chez tous les patients sauf un, et expri- mCe par rapport aux valeurs superieures de la nor- male. 11 en etait de meme pour les resultats des exa- mens biologiques hepatiques. Tous les patients ont eu une echographic, une tomodensitometrie abdomi- nale et un cliche du thorax. En revanche les autres examens morphologiques ou les recherches d’exten- sion (imagerie par resonance magnetique, angiogra- phie, tomodensitometrie thoracique, tomodensito- mctrie cerebrale, scintigraphie osseuse) n’ont pas et6 systematiques. Une biopsie percutanee de la lesion a ete rarement demandee, bien que celle-ci ait et6 sou- vent pratiquee avant le transfer-t du patient dans le service. En revanche, une biopsie du foie non tumo- ral a et6 parfois effect&e dans le service pour rechercher une cirrhose histologique.

Tous les patients de cette serie ont et6 operes : pour pratiquer une resection, ou chez quelques patients operes avant 1993, pour eliminer une contre- indication avant transplantation. Les hepatectomies partielles ont CtC definies selon la nomenclature de Couinaud. Les resections ont 6tC considerees comme curatives quand il n’y avait pas de reliquat tumoral macroscopique, et que les marges Ctaient microsco- piquement saines. L’examen anatomopathologique des specimens a et6 effectue dans un seul labora- toire. Le nombre, les dimensions, le type histologi- que de la tumeur et la presence de thrombi tumoraux ont et6 notes pour tous les patients ; mais pas le grade histologique, la notion de capsule ou d’embols vasculaires. La qualit du parenchyme extratumoral a et6 precisee : fibrose, steatose, fibrosteatose, hepa- tite chronique, surcharge en hemosiderine.

Les circonstances de decouverte et les donnees de Les donnees de ce travail ont ete collectees depuis l’examen clinique ont CtC notees, de meme que les le dCbut de facon prospective sur un fichier informa- facteurs de risque : consommation alcoolique, traite- tise. L’analyse descriptive a fait appel aux parame- ments hormonaux, infection virale. I1 n’a pas Cte fait tres habituels : moyenne (&art-type), mediane ou d’enqdte sur l’exposition professionnelle aux extremes selon la distribution des don&es. Les com- agents toxiques. La recherche d’une infection par le paraisons ont ete faites par le test du x2. La date de virus de l’hepatite B (VHB) a et6 faite chez tous les point pour le calcul de la survie Ctait le 30 juin 1999. patients, et la presence d’un antigene (Ag) HBs ou Aucun patient n’a CtC perdu de vue. Les de&s post- d’un anticorps (AC) anti HBc a Cte considCrCe operatoires ont CtC inclus dans le calcul de la survie. comme une serologic positive. La recherche d’une Les courbes de survie ont CtC comparees par le test infection par le virus de l’hepatite C (VHC) a CtC du log rank. Une valeur de p < 0,05 a CtC consideree systCmatique a partir de 1991, y compris chez les comme significative.

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8 25

$ 20

E p 6 15

2 10

5

21-M 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

tranches d’$gge

Figure 1. Repartition des patients en fonction de l’bge et du sexe.

RhULTATS

DonnCes kpidbmiologiques et Ctiologiques

11 y avait 61 hommes et 16 femmes, ages en moyenne de 57,6 (15) ans (extremes : 21-79). La repartition en fonction du sexe et de l’age (figure I) montre une difference significative (p < 0,001) dans le sex-ratio entre les patients de moins de 50 ans (H : F = 1 : 1) et ceux de plus 50 ans (H : F = 10 : 1). 11 y avait 69 patients d’origine europeenne, et huit d’une autre origine : nord-africaine (quatre), africaine (deux), asiatique (deux).

Quatorze patients sur 77 (18 %) avaient une sero- logie du VHB positive : Ag HBs dans neuf cas et AC anti HBc dans cinq cas. Sur les 59 patients test& pour le VHB et le VHC, 42 (71 %) avaient une sero- logie negative, huit (135 %) avaient une serologic positive pour le VHB (AC anti HBc, un cas), huit (13,5 %) une serologic positive pour le VHC, et un une serologic positive pour le VHB (AC anti HBc) et le VHC. Seize hommes sur 61 (26 %) etaient ou avaient ete des consommateurs excessifs d’alcool. Sept patientes de moins de 50 ans sur 11 avaient uti- 1isC une contraception orale. Deux patients etaient trait& par androgenes : une femme de 31 par Dana- zol@ depuis 10 ans pour un cedbme angioneurotique

hereditaire, et un homme de 70 ans par Androtar- dyl@ depuis 2,5 ans pour un hypogonadisme.

PrCsentation et diagnostic

Cinquante-six patients (73 %) avaient des sympto- mes revelateurs, le plus souvent a type de douleurs de l’hypocondre droit ou de la region Cpigastrique (43 cas, 56 %) ; un amaigrissement de 5 kg au moins etait note chez 25 patients (32 %), et une fievre chez huit patients (10 %). A l’examen clinique, il existait une tumeur ou une hepatomegalie palpables chez 30 patients (39 %). Parmi les manifestations rares, il faut noter que deux patientes de 26 et 47 ans ont eu un syndrome de Budd Chiari aigu par envahissement endoluminal tumoral de la veine cave inferieure et de I’oreillette droite (Jigure 2). Le detail de ces deux cas a CtC rapporte ailleurs [9]. Deux patients ont eu un ictere par envahissement endoluminal de la convergence biliaire ($$~-e 3). A l’oppose, 21 patients (27 %) Ctaient asymptomatiques, et le dia- gnostic a CtC fait soit de faGon << fortuite >> (par exem- ple en raison d’une perturbation isolCe des examens biologiques hepatiques), soit dans le suivi d’une affection << a risque )) comme une infection virale (quatre cas), une htmochromatose (un cas), un can- cer colique (un cas), ou apt-es resection trois ans plus tot d’une tumeur hepatique presumee benigne (un cas).

Des perturbations mineures des examens biologi- ques hepatiques Ctaient frCquentes : un taux > 2 N etait observe chez 49 patients (64 %) pour la gamma GT, chez 13 (17 %) pour les ASAT, chez 11 (14 %) pour les ALAT, et chez 7 (9 %) pour ler phosphata- ses alcalines. Un taux d’hemoglobine > 160 g/L Ctait note chez huit des 6 1 hommes de cette serie (13 %) mais chez aucune des femmes. Le taux serique de 1’AFP etait normal chez 42 patients (55 %) ; il etait compris entre 2 et 10 N chez 11 patients, entre 10 et 100 N chez six patients, et > 100 N chew 18 patients (23 %).

Une biopsie percutanee de la tumeur a Cte faite dans 40 cas (52 %). Cet examen a et& contributif dans 23 cas (58 %), en affirmant l’existence d’un CHC ou d’une tumeur maligne. 11 a Ctti faussement negatif chez trois patients (ayant affirme a tort un diagnostic de tumeur benigne), et il n’a pas ete contributif dans 14 cas (35 %), dont l’un s’est com- plique d’une plaie du cceur (sic) ayant necessite une

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Figure 2. fichocardiographie transcesophagienne chez une patiente ayant un syndrome de Budd Chiari et un CHC du foie droit. On observe un thrombus tumoral obstruant une grande partie de I’oreillette droite.

thoracotomie en urgence. 11 faut noter que la majeure partie de ces biopsies (> 90 %) a CtC pratiquie avant la prise en charge du patient dans le service, et que 14 de ces 40 patients avaient un taux skique d’AFP > N, dont 7 > 100 N. Une biopsie percutanke du

Figure 3. Tomodensitomktrie avec injection de produit de contraste chez un patient ayant un CHC du foie gauche compliquk d’ictke obstructif : remarquer la dilatation des voies biliaires intrahkpati- ques et la prksence de matkriel tumoral dans les voies gauches et la convergence.

parenchyme extratumoral a CtC faite chez 19 patients (25 %), le plus souvent dans le service, pour recher- cher une cirrhose en prksence de facteurs de risque. Le rksultat a CtC un vrai nkgatif dans 13 cas (68 %), un faux positif dans quatre cas, et il n’ktait pas contributif dans les deux derniers.

Au terme de cette evaluation, les rksultats d’ima- gerie n’ayant pas &C dktaillks, le diagnostic prCopC- ratoire Ctait celui de CHC ou de tumeur maligne pri- mitive dans 65 cas (84 %), de tumeur inddterminie (bknigne ou maligne) dans neuf cas, de mktastase d’un cancer colique dans un cas, de tumeur bknigne associke g une lithiase vksiculaire dans un cas, et de lithiase vksiculaire dans le dernier cas oti le CHC a CtC dkouvert au tours de l’intervention.

Traitement

Douze patients n’ont eu qu’une laparotomie explo- ratrice (avec biopsies) en raison d’une extension tumorale (nodules controlatkraux, carcinose pCrito- nkale, envahissement vasculaire, coulke ganglion- naire mktastatique) qui contre-indiquait la rksection ou la transplantation. Une hepatectomie partielle a ktC effect&e chez 61 patients ; elle a CtC majeure dans 40 cas (66 %), et associke B un Clargissement de nCcessitC chez 14 patients (tableau I). Une trans- fusion a &C faite dans 21 cas (34 %). Cette rksection a CtC jugCe curative dans 53 cas (87 %) et palliative dans huit cas, en raison d’un r&sidu tumoral sur les marges chirurgicales ou 2 distance. Enfin, quatre patients jeunes (29, 32, 38 et 47 ans) ont eu apr&s laparotomie exploratrice, une hipatectomie totale suivie de transplantation, palliative dans un cas en raison de mktastases osseuses dkcouvertes peu aprks l’intervention. Trois de ces patients ont &k transfu- s&s. Au total, 65 patients sur 77 ont eu une resection (rkskcabilitk : 84 %) et 56 ont eu un geste curatif (rksection ou transplantation), soit 73 % des patients de cette s&ie.

Trois patients sont d&Cd& aprks hkpatectomie partielle (5 %), tous aprks hkpatectomie majeure, de dkfaillance hkpatique et/au multivisckale. Un patient est d&CdC d’hkmorragie aprks laparotomie exploratrice sur hkpatomkgalie tumorale multinodu- laire. 11 n’y a pas eu de d&s aprks transplantation. Globalement, la durCe d’hospitalisation postopka- toire moyenne a CtC de 16 (8) jours (extremes 2-52).

Carcinome hkpatocellulaire sur foie non cirrhotique 489

Tableau I. R&partition des hkpatectomies partielles.

Type de re’section hkpatique Nombre de cas

RCsection mineure 2 1 patients Tumorectomie ou segmentectomie 9 Bisegmentectomie 12 R&e&on majeure 40 patients Trisegmentectomie IV-V-VIII 2 HCpatectomie gauche 13 HCpatectomie droite 17 HCpatectomie gauche tlargie (V-VIII) 2 HCpatectomie droite klargie (IV et/au I) 6 Geste(s) associC(s) A 1”hCpatectomie 14 patients Lymphadtnectomie pkdiculaire 6 Tumorectomie(s) controlatCrale(s) 5 RCsection diaphragmatique 4 Thrombectomie Porte 3 Thrombectomie cavoatriale sous CEC (a) 2 Gastrectomie partielle 2 R&e&on ou libkration de la VBP 2 R&e&on et remplacement de la VCI 1

(a) dont un cas un mois avant I’hCpatectomie.

Anatomie pathologique

La tumeur ktait unique dans 41 cas (53 %), unique avec un ou plusieurs nodules satellites dans 23 cas (30 %), et multinodulaire dans 13 cas (17 %). Le diamktre moyen de la l&ion principale ktait de 10,3 (4) cm (3 ti 20 cm). 11 existait un thrombus tumoral portal tronculaire ou lobaire dans 10 cas, un throm- bus tumoral dans un canal biliaire principal dans quatre cas, (dont deux obstruaient la convergence), un thrombus tumoral dans une veine sus-hkpatique principale dans quatre cas (dont deux obstruaient la veine cave infirieure et la partie infkrieure de l’oreillette droite et un autre s’accompagnait d’un envahissement de la paroi de la VCI). Six patients avaient des adknopathies metastatiques dans le pCdi- cule hepatique ou au-dek 11 s’agissait histologique- ment, d’un CHC commun dans 69 cas (90 %), d’un

Tableau II. D&ail des patients ayant Cte rkop&Cs pour rkcidive du CHC.

Figure 4. Sptcimen d’hkpatectomie droite (1 600 g) pour CHC fibrolamellaire de 15 cm de diamiitre. L’aspect macroscopique est caractkristique de la l&ion : tumeur bien encapsulke, avec des cloi- sons fibreuses et quelques plages de n&rose.

CHC fibrolamellaire dans quatre cas (deux hommes et deux femmes, tous < 50 ans, (figure 4), et d’un hkpato-cholangiocarcinome dans les quatre demiers cas.

Le parenchyme extratumoral Ctait strictement nor- mal dans 44 cas et mod&Cment stiatosique dans neuf cas. I1 Ctait le si&ge d’une fibrose, d’une fibro- stCatose, de l&ions d’hkpatite chronique ou d’une surcharge en hCmosidCrine dans 14,7,6 et 3 cas res- pectivement : ces dernik-es l&ions, groupkes sous le terme g&Crique de << fibrose D, ont CtC observCes isolkes ou associkes chez 24 patients (29 %). Elles &aient significativement plus frkquentes (p < 0,05) chez les patients qui avaient une skologie positive pour le VHB ou le VHC (1 l/22,50 %) que chez les autres (13/55, 24 %).

Patient I” geste Rkidive De’lai 2’ geste hat, i-ecu1

H, 64 segmentectomie VIII Hkpatique 62 mois I-L 63 (4 HDE + VCI Hkpatique 43 mois H, 49 (b) HD Osseuse 8 mois H, 70 HG Sun&ale 10 mois H, 69 HG Pa&ale (c) 30 mois

(a) hepatocholangiocarcinome ; (b) CHC fibrolamellaire ; (c) aprks ponction percutade.

Lobectomie G Tumorectomie

RCsection costale Surrknalectomie D

PariCtectomie

vivant, 96 mois dC&dC, 69 mois d&d&, 30 mois vivant, 57 mois vivant, 33 mois

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Tableau III. Facteurs pronostiques apres resection curative.

ParumPtre t?udi&

Nombre I an Survie 5 ans Logrank de cas middiane

AFP normale 31 90 lo > 60 mois 62 % 0,Ol AFP > normale 24 56 % 20 mois 25 % Tumeur unique (a) 33 87 c/o > 60 mois 65 % 0,001 Tumeurs multiples 23 59 % 16 mois 23 % Taille < 10 cm 28 89 % > 60 mois 57 % 0,Ol Taille > 10 cm 28 62 % 21 mois 38 %

(a) saris nodules satellites.

ktude de la survie

Aucun traitement adjuvant n’a CtC utilise, a I’excep- tion de la prise de Nolvadexm (30 mg/j) chez l/3 des patients environ. Cinq patients ont CtC reoperes pour une recidive, dont le detail est donne dans le tableau II. D’autres patients ont eu un traitement de la recidive par chimioembolisation (deux cas), chi- miotherapie systemique, radiotherapie, prothese endoscopique (un cas chacun).

La survie mediane des 12 patients qui n’ont eu qu’une laparotomie exploratrice a ttC de 25 mois et la plus longue survie de 15 mois. Apres hepatecto- mie partielle (61 cas), la survie mediane a CtC de 46 mois, et le taux de survie actuarielle de 41 % a cinq ans. Apres transplantation, trois patients sont deck- dCs de recidive a 5, 21 et 24 mois, et un patient est vivant, saris signe de recidive a 65 mois (‘gure 5). Pour les 56 patients qui ont eu un geste curatif (hepa- tectomie partielle ou transplantation), la survie mediane a CtC de 52 mois et la survie a cinq ans de 46 %. En revanche, apres resection palliative (neuf cas), la survie mediane a CtC de quatre mois, et la plus longue w-vie de 20 mois (Jigure 6). Les autres facteurs pronostiques ont ete recherches dans le sous-groupe des 56 patients qui ont eu un geste cura- tif (tableau ZZZ,J : un taux normal de 1’ AFP, une tumeur unique ou de taille < 10 cm, etaient des fac- teurs significatifs de meilleur pronostic. En revan- the, l’age (par rapport au seuil de 50 ans), le sexe, le statut viral, la notion de fibrose hepatique, ou l’exis- tence de symptomes n’etaient pas significativement correles avec la survie.

Des quatre patients qui ont eu une resection d’un CHC fibrolamellaire, trois sont de&d& de recidive a 7, 8 et 30 mois, et une est vivante B sept mois. Des

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temps en mois

Figure 5. Survie actuarielle en fonction du geste effectue. Trait gras : hepatectomies partielles (61 cas) ; trait fin : transplantations (quatre cas) ; trait pointille : laparotomies exploratrices (I 2 cas).

quatre patients qui avaient un hepatocholangiocarci- nome, deux n’ont eu qu’une laparotomie explora- trite, et deux ont survecu 13 et 69 mois. Parmi les 10 patients qui avaient un envahissement portal, quatre n’ont eu qu’une laparotomie exploratrice, et six une resection, jugee complete darts quatre cas, avec des survies de 7, 11, 24 et 73 mois. Les quatre patients qui avaient un envahissement sus-htpatique ou de la veine cave ont eu une resection, avec un de&s pos- toperatoire et trois survies a 6, 11 et 69 mois. Les quatre patients qui avaient un thrombus endobiliaire ont eu une resection, avec des survies de 2, 2, 13 mois et un patient Ctait toujours en vie a 23 mois. Enfin, des six patients qui avaient un envahissement ganglionnaire, deux n’ont eu qu’une laparotomie, deux une resection palliative et deux une resection curative ; la mediane de survie de ces six patients a CtC de six mois.

DISCUSSION

Ce travail montre que le CHC sur foie non cirrhoti- que n’est pas rare dans les services de chirurgie spe- cialises en raison d’un biais de recrutement, car il est probable que la plupart des patients qui ont aussi une

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temps en mois

Figure 6. Survie actuarielle en fonction du caractkre curatif ou pal- liatif des rksections. Trait gras : rksections curatives (56 cas) ; trait fin : rCsections palliatives (neuf cas).

insuffisance hepatocellulaire n’y sont pas adresses. Dans notre service, ce groupe de patients represente la moitie des hepatectomies partielles pour CHC qui ont CtC effectuees pendant la meme periode ; cette proportion est identique dans d’autres series : 35 % [8], 44 % [7], 62 % [5]. A l’inverse, ces patients ne representent qu’une faible partie de ceux qui beneficient d’une transplantation pour CHC [5, 71.

Le CHC sur foie non cirrhotique concerne une population particuliere, plus jeune de 10 ans en moyenne [7] que la population habituelle des CHC. Notre etude montre que la repartition de cette popu- lation est bimodale : un tiers des patients est age de moins de 50 ans avec autant de femmes que d’hom- mes, alors que la predominance masculine est habi- tuelle dans le sous-groupe des patients plus gges. Ces notions sont retrouvees dans plusieurs series [3, 71. Dans cette serie ou 90 % des patients Ctaient des autochtones, la prevalence de l’infection virale Ctait assez faible (< 30 %). L’infection par le VHB concernait 18 % des patients, taux t&s inferieur aux series orientales oh ce taux atteint 80 % des cas [2]. Quand elle a CtC recherchee, l’infection par le VHC

Ctait aussi frequente que celle par le VHB, alors que le role carcinogene direct de ce virus est discute en l’absence de cirrhose [lo]. 11 a etC suggere que la recherche serologique de l’atteinte virale sous- estimait la frequence reelle de l’infection par rapport a sa detection dans le tissu hepatique [ll]. La prise d’cestroprogestatifs au long tours, devenue t&s fre- quente et observee chez 7/l 1 patientes < 50 ans dans notre sCrie, augmenterait le risque relatif de surve- nue d’un CHC par 2,3, mais avec un risque absolu tres faible [ 121. Deux patients de cette serie avaient eu un traitement prolonge par hormones males. Le rale des autres cocarcinogknes potentiels, nombreux (alcool, tabac, diabete), reste a determiner [II].

Le CHC sur foie non cirrhotique est habituelle- ment dkouvert a un stade avance : dans cette s&e, 73 % des patients avaient des symptames, 39 % avaient une tumeur ou une hepatomegalie palpables, et le diametre moyen des tumeurs avoisinait 10 cm. Le diagnostic a surtout ete fait sur les examens d’imagerie (figure 7), saris chercher a obtenir un dia- gnostic de certitude : l’indication de resection a &C posee d&s lors que le diagnostic d’angiome et celui d’hyperplasie nodulaire focale etaient &art& [ 131. Le dosage du taux serique de I’AFP et la biopsie per- cutanke preoperatoire permettent une approche plus specifique. Cependant, la sensibilite de 1‘AFP est fai- ble : comme dans d’autres series [3, 71 le taux de 1’AFP Ctait normal dans la majorite des cas, et il n’etait > a 10 N que dans 3 1 % des cas. Souvent pra- tiquee de faGon systematique, la biopsie percutanee nous semble contestable chez la plupart de ces patients : elle est inutile si le taux de I’AFP est eleve, elle n’est trop souvent pas contributive (plus d’un tiers des cas de cette serie) et comporte un risque de complication faible mais non nul (un cas de plaie du cceur dans cette sbie). Le risque d’essaimage tumo- ral sur le trajet (au moins un cas sur 40 (2,5 %) dans cette serie, (figure 8) a Cte longtemps sous-evalue : il Ctait de 2,66 % dans une serie recente de patients ayant un CHC sur cirrhose [ 141. Bien que les conse- quences de cet essaimage sur le pronostic soient << negligeables >> par rapport au risque de recidive de l’affection, on peut s’interroger sur l’utilite de ce geste pour des lesions volumineuses et symptomati- ques, qui doivent autant que possible &l-e rCsCquCes.

En depit du volume tumoral, les possibilites d’un traitement chirurgical radical sont importantes parce que le parenchyme hepatique n’est pas cirrhotique et

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Figure 7. Tomodensitometrie avec injection de produit de contraste montrant une tumeur de 7 cm de diametre dam le foie gauche : I’aspect est tres Cvocateur du diagnostic de CHC dans sa forme encapsulee, pseudoadenomateuse.

que la lesion est le plus souvent unique, avec ou saris nodules satellites. Le taux de resecabilitt est impor- tant (84 % dans cette s&e), au prix d’une mortalite postoperatoire faible (5 %). Les possibilites de resection tres elargie sur foie non cirrhotique font

Figure 8. M&me patient que sur la tigure 5 : 30 mois apres hepa- tectomie gauche, on observe une recidive tumorale au niveau de la paroi abdominale sur le trajet de la ponction biopsique preopera- toire, alors qu’il n’y a pas de recidive intrahepatique du CHC.

Figure 9. Tomodensitometrie avec injection de produit de contraste montrant un CHC multinodulaire pan-hepatique cher une femme de 32 ans traitee par transplantation hepatique.

que la transplantation hepatique ne peut se discuter que pour les patients porteurs de lesions multinodu- laires diskmikes (Jigwe 9). Les resuhats en ont et& globalement mediocres, avec une mediane de survie de 12 mois dans une grande serie [S], malgre quel- ques longues survies sporadiques : un des quatre patients que nous avons transplant& est en vie plus de cinq ans apres, sans signe de recidive. En prati- que, la penurie des greffons disponibles fait que la transplantation est aujourd’hui abandonnee dans cette indication [ 151.

Les resultats du traitement chirurgical sont bons : les taux de survie a cinq ans apres resection curative varient de 39 a 45 % [5-81, cornparables aux 46 % que nous avons observes. Ces resultats paraissent superieurs a ceux des resections pour CHC sur cir- rhose [3, 71, ou globalement equivalents mais supe- rieurs a stade tumoral Cgal [6, 81. 11 y a plusieurs explications possibles a cette difference : une r&G- cabilite plus importante, une mortalite operatoire plus faible, la possibilite de resection secondaire des recidives intrahepatiques ou metastatiques [5, 71, l’absence des complications Cvolutives propres de la cirrhose et enfin les caracteristiques anatomiques des tumeurs : il s’agit en majorite de lesions uniques de type expansif, pseudoadenomateuses [ 1, 21, alors que la multifocalite est la regle pour les CHC sur cirrhose. Cependant ces notions de b&ignite rela- tive ne sont pas toujours retrouvees : dans la serie de Shiraishi et al. [ 161, les patients qui n’avaient pas

Carcinome hepatocellulaire sur foie non cirrhotique 493

d’infection virale et pas de cirrhose pour la plupart avaient des tumeurs plus agressives que les patients avec CHC sur cirrhose virale. Dans cette courte serie, la reputation de relative b&ignite des CHC fibrolamellaires [I] n’a pas CtC confirmee, et le pro- nostic des hepato-cholangiocarcinomes se rapproche plutot de celui des cholangiocarcinomes peripheri- ques [ 171. Apres resection, les facteurs pronostiques favorables habituellement trouves [3, 5-81 sont, comme dans notre s&e, un taux normal de l’AFP, une tumeur unique et de petite taille, l’absence d’invasion vasculaire et bien stir, le caractere com- plet de la resection chirurgicale.

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