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Un chien yorkshire terrier de 6 ans est référé pour l’explorationd’une diarrhée chronique associée à un amaigrissement.L’animal présente une diarrhée liquide, nauséabonde nerétrocédant pas aux traitements classiques. Au préalable,un bilan biochimique complet ainsi qu’une évaluation sériqued’un syndrome de malabsorption-malassimilation (tryp-sinogène canin, vitamine B12 et folates) révèlent uniquement une hypocobalaminémie (253 ng/l, valeursusuelles : 350 et 850 ng/l), en faveur d’une proliférationbactérienne du grêle. Enfin, dix jours avant la visite, uneascite a été ponctionnée par le confrère (400 millilitresd’un transsudat pur). Depuis, l’animal reçoit des corticoïdes,du furosémide (5 mg/kg/j en deux prises) et de la céfalexine(30mg/kg/jour en deux prises). Son état général s’est amélioré.

Un amaigrissement significatif

Al’examen clinique, l’animal présente un amaigrissementde près de 15 % de son poids d’origine. Il boit plus depuisquelques jours. L’examen cardio-respiratoire ne révèle pasd’anomalies. La palpation abdominale est souple ; l’abdomenn’est plus gonflé. Le reste de l’examen ne révèle rien departiculier.

Toutes les causes de diarrhée chronique avec perte de poidssont évoquées, en particulier les entéropathies exsudati-ves (lymphangiectasie acquise, néoplasie, maladiesinflammatoires chroniques de l’intestin associées à une prolifération bactérienne).

Enfin, les atteintes extradigestives pouvant expliquer laprésence de l’ascite sont retenues (insuffisance hépatique,shunt hépatique, cirrhose, néoplasie), glomérulopathies,hypertension portale post-hépatique (compression de laveine cave caudale). Une insuffisance cardiaque droite estquasiment exclue à l’issue de l’examen clinique.

Examens biologiques

Les résultats de l’analyse d’urine indiquent uniquement la présence d’une hyposthénurie (dU 1016), imputable àla prise des corticoïdes et des diurétiques, sans présencede protéines à la bandelette.

Un nouveau bilan sanguin [protéines 59 g/l ; albumine 34 g/l ; globulines 26 g/l ; ALT 72 U/l ; Alkp 40 U/l ;cholestérol 0,85 g/l ; calcémie 92 mg/l) révèle une hypocholestérolémie (normes cholestérol :1,1-3,2 g/l).

Apport de l’imagerieA l’échographie, le foie et les reins ont une taille et uneéchogénicité dans les normes. La vascularisation hépati-que en particulier est normale. On constate l’absenced’épanchement liquidien dans l’abdomen. L’examenéchographique du tube digestif montre un épaississementmodéré du duodénum (épaisseur 5 mm) et du jéjuno-iléum (4à 5 mm) avec présence de petits lisérés et de nombreux« spots » hyperéchogènes au sein de la muqueuse intestinale(photo n°1). Un ganglion mésentérique de 5 mm de dia-mètre est visible. On observe également une dilatation gas-trique malgré le jeûne de plus de douze heures de l’animal(images de rétention gastrique). Le reste des organesvisibles ne présente pas d’anomalie.

A ce stade des investigations, une atteinte de l’intestingrêle et de l’estomac est fortement suspectée. Un examenendoscopique permet d’observer une congestion de lamuqueuse gastrique et duodénale, ainsi que la présence devillosités intestinales enduites de petits foyers granuleuxet blanchâtres (photo n°2).

Diarrhée chronique chez un Yorkshire terrierUne explication par des lésions de lymphangiectasieExplorer une diarrhée chronique qui ne rétrocède pas aux traitements symptomatiques classiques impose unedémarche diagnostique rigoureuse. Ces dernières années, les progrès de l’imagerie (endoscopie, échographie) ontapporté une aide décisive, mais les examens biologiques conservent tout leur intérêt pour orienter le praticien.

CAS CL INIQUE

Dr Guillaume DERRÉVétérinaireClinique vétérinaire de la Plage13008 MarseilleCEAV de médecine interneAncien assistant de médecineà Nantes.

Coupe longitudinale d’un segment duodénal à l’échographie : on observe au seinde la muqueuse, la présence de nombreux spots hyperéchogènes ( ) et un lisérééchogène ( ) parallèle aux couches échographiques du duodénum (images enfaveur d’une dilatation des vaisseaux lymphatiques).

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Image endoscopique du duodénum descendant.La muqueuse est tapissée de gouttelettes dechyles d’aspect blanchâtre.

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Des biopsies révèlent par la suite une entérite plasmocytaired’intensité modérée avec présence d’une lymphangiectasie,et une gastrite lymphocytaire interstitielle focale modérée(photo n°3).

Traitement

Le traitement mis en place associe de la prednisolone (2 mg/kg/jour en deux prises pendant 3 semaines puis diminutionprogressive de la dose jusqu’à une dose d’entretien) etdu métronidazole (30 mg/kg/jour en deux prises), compte-tenu de la prolifération bactérienne associée. Une alimentationhyperdigestible et pauvre en graisse est également prescritejusqu’à rémission des signes cliniques (digestive low fat).Le pronostic reste toutefois réservé. Deux mois plus tard,l’état général de l’animal s’est nettement amélioré maisles signes digestifs ne sont pas complètement contrôlés.

A propos de la lymphangiectasie

La lymphangiectasie est une atteinte de l’intestin grêle qui secaractérise par une gêne à l’écoulement de la lymphe au seindes vaisseaux lymphatiques intestinaux. Ce dysfonction-nement lymphatique provoque une fuite digestive de chyle,entraînant des protéines plasmatiques et des graissesdans la lumière intestinale. Elle peut être congénitale (mal-formation rare du système lymphatique décrite en particulierchez le Yorshire terrier) ou acquise. Comme dans notre cas,les lymphagiectasies secondaires sont les plus fréquentes etsont associées à des infiltrats inflammatoires ou tumorauxentrainant une subocclusion des vaisseaux lymphatiquesau sein de la muqueuse et de la sous-muqueuse intestinale(MICI, tumeur gastro-intestinale), ou au niveau du drainagelymphatique périphérique (pancréatite, cirrhose hépatique,tumeur médiastinale, lymphangite lipogranulomateuse).Enfin, les hypertensions veineuses sont responsables d’unehyperpression hydrostatique lymphatique (insuffisancecardiaque droite, péricardite) à l’origine d’une fuite lymphatique1.

Cliniquement la fuite progressive du chyle entraîne unamaigrissement, une diarrhée chronique et parfois desvomissements. Lorsque la maladie progresse, une chutede la pression oncotique provoque de l’ascite, des œdèmes

et des épanchements thoraciques2. Dans certains cas, seull’ascite est présente et le clinicien doit évoquer toutesles causes à l’origine d’un transsudat pur.

Un bilan sanguin révèle souvent une panhypoprotéinémie.Dans notre cas, on peut penser que les corticoïdes prescritspréalablement ont permis de réduire la fuite de chyle et denormaliser ainsi la protéinémie. Une hypocholestérolémie,une lymphopénie et une hypocalcémie sont également dessignes d’appel d’entéropathie exsudative. La mesure de lacalcémie ainsi que la magnésémie seraient des paramètresbiologiques à surveiller particulièrement chez le Yorkshireterrier atteint par cette maladie intestinale. Cette fuite decalcium et de magnésium peut compliquer les troublesdigestifs déjà présents et entrainer également des troublesneuro-musculaires, cardiaques et métaboliques (hypo-kaliémie, hypoparathyroïdie aggravant l’hypocalcémie) 3.

Enfin, les examens d’imagerie (échographie, fibroscopiedigestive) trouvent une place importante et complémentairedans l’étude des maladies digestives, et en particulier dansl’identification des lymphangiectasies. A l’échographie,même si les images ne sont pas corrélées à la sévérité et lanature de l’affection, les animaux souffrant d’une lymphan-giectasie intestinale peuvent présenter un épaississementde la paroi intestinale sans perte de son échostructure, unehyperéchogénicité de la muqueuse, un hyperpéristaltismedigestif, un plissement focal des anses digestives, une adénomégalie mésentérique et la présence de liquide dansl’abdomen4. Dans une étude retrospective de 23 cas delymphangiectasie intestinale diagnostiquée après biopsie,la présence de stries et de taches hyperéchogènes au sein dela muqueuse intestinale (photo 1) est retrouvée à l’échogra-phie dans respectivement 96 % et 70 % des cas de dilatationdes chylifères intestinaux5. Les lisérés sont le résultat de laréflexion des ondes ultrasoniques au contact des vaisseauxlymphatiques dilatés de la muqueuse, alors que les tachesreprésenteraient soit un vaisseau chylifère en coupe, soitune accumulation ponctuelle de mucus, de protéines, dedébris et de gaz au sein des cryptes de la muqueuse.

Le diagnostic définitif sera établi par l’analyse histologiquede biopsies intestinales, réalisées le plus souvent au coursde l’examen endoscopique. Cet examen peu invasif serapréféré à la laparotomie, surtout lorsque l’animal souffred’une forte hypoprotéinémie. Même si l’échographie ne peutpas supplanter la fibroscopie digestive (ou la laparotomieexploratrice), ce cas illustre le fait que l’échographie digestive prend une place de plus en plus importantedans l’identification des maladies digestives.

Remerciementsau docteur Vidal, aux docteurs Laprie et Duboy

du laboratoire Vet-Histo pour leur collaboration.

Chien

BIBLIOGRAPHIE1. Lecoindre P,Chevallier M et Brevet F.Les gastro-entéropathiesexsudatives ou gastro-entéropathies avec per-tes de protéines. Prat.Med. Chir. Anim. Comp.1997 ; 32 : 215-221.2. Humbert G. Diarrhéechronique et perte depoids chez un chien.Point Vet. 2006 ; 271 :68-70.3. Kimmel SE, WaddellLS. et Michel KE.Hypomagnesemia andhypocalcemia associatedwith protein-losing enteropathy in Yorkshireterriers : five cases(1992-1998). J. Am. Vet.Med. Assoc. 2000; 217 :703-706. 4. Kull PA et coll.Clinical, clinicopathologic,radiographic, and ultra-sonographic characteri-tics of intestinal lym-phangiectasia in dogs :17 cases (1996-1998).J. Am. Vet. Med. Assoc.

2001; 219 : 197-202.5. Sutherland-Smith J etcoll. Ultrasonographicintestinal hyperechoicmucosal striations indogs are associated withlacteal dilation. Vet.Radiol. and Ultrasound.2007; 48 (1) : 51-57.

Coupe histologique d’une portion de muqueuse intestinale au fort grossissement.L’infiltrat à prédominance plasmocytaire siège au sein de la lamina propria( ).Les chylifères sont légèrement dilatés (*). On note quelques rares leucocytes intra-épithéliaux.

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