Cas cliniqueCas clinique« la guerre des boutons « la guerre des boutons

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Service de Réanimation Service de Réanimation ChirurgicaleChirurgicale

CHRU Trousseau TOURS CHRU Trousseau TOURS

Journées de l’ARCO, Saint- Brieuc juin 2008Journées de l’ARCO, Saint- Brieuc juin 2008

Présentation du patientPrésentation du patient

Mr A., 61 ans, postopératoire thoracotomie Mr A., 61 ans, postopératoire thoracotomie pour suspicion de médiastinite avec choc pour suspicion de médiastinite avec choc septiqueseptique

ATCD : Diabète type II insulino-requérant ATCD : Diabète type II insulino-requérant ( rétinopathie, AOMI, angor et stent IVA ( rétinopathie, AOMI, angor et stent IVA 2005) ; HTA ; dyslipidémie ; sd dépressif2005) ; HTA ; dyslipidémie ; sd dépressif

Ttt : Metformine, Novonorm ; Amlor, Ttt : Metformine, Novonorm ; Amlor, Cardensiel, Triatec, AAP ; Lipanthyl ; Zoloft Cardensiel, Triatec, AAP ; Lipanthyl ; Zoloft

HDLMHDLM

Décembre 2007 Casablanca :Décembre 2007 Casablanca :• Angor effort : coronarographie, lésions Angor effort : coronarographie, lésions

tritronculairestritronculaires• Transfert à ToursTransfert à Tours

10/01/08 : triple pontage aorto- coronaire10/01/08 : triple pontage aorto- coronaire

19/01/08 : écoulements purulents / 19/01/08 : écoulements purulents / sternotomie ; reprise chirurgicale / sternotomie ; reprise chirurgicale / suspicion de médiastinitesuspicion de médiastinite

HDLMHDLM

Perop : Perop : • Bactério: Staph Epidermidis Méti RBactério: Staph Epidermidis Méti R• Vanco et gentVanco et gent• ostéite et médiastinite antostéite et médiastinite ant

Apparition de paresthésies Apparition de paresthésies hémicorps droit et 2 mb sup :hémicorps droit et 2 mb sup :• IRM : lacune thalamiqueIRM : lacune thalamique• Neurontin 300mg/ 8HNeurontin 300mg/ 8H

HDLMHDLM Hospitalisé en Mal. Infectieuses :Hospitalisé en Mal. Infectieuses :

• Écoulements / redons ; P. AeruginosaÉcoulements / redons ; P. Aeruginosa• Tazocilline Vanco et RifampicineTazocilline Vanco et Rifampicine

11/02/08 :11/02/08 :• Altération de le cs ; COMAAltération de le cs ; COMA• Transfert Réa MédicaleTransfert Réa Médicale• État de chocÉtat de choc

12/02/08 :12/02/08 :• Bloc chir cardiaque, mini thoracotomieBloc chir cardiaque, mini thoracotomie• Liq séreux et biopsies osseusesLiq séreux et biopsies osseuses• Réa Chir. en postop immédiatRéa Chir. en postop immédiat

Ex clinique d’entréeEx clinique d’entrée

Sédaté, intubé, ventiléSédaté, intubé, ventilé Fébrile 39°CFébrile 39°C TA 92/ 61 ss drogues vasopressivesTA 92/ 61 ss drogues vasopressives SpO2 100% FiO2 60%SpO2 100% FiO2 60% Diurèse conservéeDiurèse conservée Ex cardio-pul normalEx cardio-pul normal Éruption maculo-papuleuse diffuse Éruption maculo-papuleuse diffuse

avec desquamation fine avec desquamation fine

Ex complémentairesEx complémentaires

IRA modéréeIRA modérée Acidose métabolique modéréeAcidose métabolique modérée Cholestase minimeCholestase minime HyperéosinophilieHyperéosinophilie

Cliché thoracique normalCliché thoracique normal ECG : tachycardie sinusale ECG : tachycardie sinusale

Attitude thérapeutique Attitude thérapeutique initialeinitiale

Sédation et VMSédation et VM Maintien hémodynamiqueMaintien hémodynamique ATBATB

AVIS DERMATOLOGIQUE : AVIS DERMATOLOGIQUE : • Toxidermie médicamenteuseToxidermie médicamenteuse• DRESS SYNDROMEDRESS SYNDROME• Arrêt des ttt incriminés : Neurontin et Arrêt des ttt incriminés : Neurontin et

VancomycineVancomycine• Biopsies cutanéesBiopsies cutanées

ÉvolutionÉvolution

Élimination de causes infectieusesÉlimination de causes infectieuses Corticothérapie à fortes dosesCorticothérapie à fortes doses Sevrage rapide des catécholaminesSevrage rapide des catécholamines Réveil progressif du patientRéveil progressif du patient Prsuite ATB Zivoxid et Rifampicine (6 Prsuite ATB Zivoxid et Rifampicine (6

semaines)semaines) Biopsies cutanées fortement évocatrices Biopsies cutanées fortement évocatrices

de DRESSde DRESS Sortie du patient le 06/03/08Sortie du patient le 06/03/08

DRESS SYNDROMEDRESS SYNDROME

Drug Reaction with Eosinophilia and Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms, forme sévère Systemic Symptoms, forme sévère de toxidermie médicamenteuse.de toxidermie médicamenteuse.

Atteintes cutanées polymorphesAtteintes cutanées polymorphes Atteintes viscérales, 6- 10% décèsAtteintes viscérales, 6- 10% décès

• Foie, reins, neuro, pulmonaire, Foie, reins, neuro, pulmonaire, cardiaque, musculairecardiaque, musculaire

Hyperéosinophilie ( >500.mmHyperéosinophilie ( >500.mm-3-3), ), hyperlymphocytose inconstantehyperlymphocytose inconstante

DRESS SYNDROMEDRESS SYNDROME

Physiopathologie :Physiopathologie :• Expansion mono/oliclonale de Expansion mono/oliclonale de

lymphocytes Tlymphocytes T• Tropisme cutanéTropisme cutané• Lymphocytes T CD4 et CD8 sécréteurs Lymphocytes T CD4 et CD8 sécréteurs

de TNFde TNFαα• Réactivation des virus EBV et HHV6Réactivation des virus EBV et HHV6

DRESS SYNDROMEDRESS SYNDROME

Évolution :Évolution :• Souvent rapide à l’arrêt du médicament Souvent rapide à l’arrêt du médicament

responsableresponsable• Parfois prolongée sur plusieurs semainesParfois prolongée sur plusieurs semaines• Atteintes viscérales retardées par rapport à Atteintes viscérales retardées par rapport à

l’atteinte cutanéel’atteinte cutanée

Médicaments :Médicaments :• Anti-épileptiques (carbamazépine), sulfamides, Anti-épileptiques (carbamazépine), sulfamides,

minocycline, allopurinol, dapsone, minocycline, allopurinol, dapsone, glycopeptides glycopeptides

DRESS SYNDROMEDRESS SYNDROME

Traitement :Traitement :• Arrêt du médicament incriminéArrêt du médicament incriminé• Corticothérapie : atteinte viscérale Corticothérapie : atteinte viscérale

sévèresévère• Immunoglobulines intra-veineuses : effet Immunoglobulines intra-veineuses : effet

anti-TNFanti-TNFαα, effet anti-viral, effet anti-viral

PHRC ; CHRU de Rouen ; efficacité PHRC ; CHRU de Rouen ; efficacité Tégéline dans le DRESS. Tégéline dans le DRESS.