Cas Clinique Mai 10

7/27/2019 Cas Clinique Mai 10

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Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

Cas CliniqueDocteur Damien GUINDOLET

DITORIALLInstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de recherche SERVIER,

contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier la prparation au concoursde lInternat depuis 1982. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode detravail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponiblesgracieusement sur internet. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis 25 annes (16 majorsdu concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuvesClassantes Nationales depuis 2004) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignementdispens par les confrenciers Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spcialit mdicaleou chirurgicale.Lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate propose dsormais une rubrique de cascliniques mensuels, rpondant aux objectifs pdagogiques du deuxime cycle des tudesmdicales, et qui a pour but doptimiser votre prparation aux Epreuves Classantes Nationales,en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de lpreuve.

Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nousvous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combeset toute l'quipe pdagogique de lInstitut la Confrence Hippocrate.

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,

disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvuespar la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.

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i n s t i t u t l a C o n f r e n C e H i p p o C r at e

mai 2010


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LINSTITUT LA CONFRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux EpreuvesClassantes Nationales blanches (ECN)

Les samedi 08 et dimanche 09 janvier 2011Les samedi 19 et dimanche 20 mars 2011

Ces preuves se drouleront simultanment Paris

et dans les facults de mdecine suivantes :Amiens, Angers, Besanon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand,

Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice,Poitiers, Reims, Rennes, Saint-tienne, Strasbourg, Toulouse, Tours

l Chaque ENC blanches comportera 4 preuves de 3 heures chacune :3 dossiers transversaux + 1 preuve de Lecture Critique dArticle Samedi janvier et mars 2011 : se prsenter 8h30u 09h00 12h00 : 3 dossiersu 13h30 16h30 : 3 dossiers (Paris)u 14h00 17h00 : 3 dossiers (Province)

Dimanche janvier et mars 2011 :u 09h00 12h00 : 3 dossiersu 13h30 16h30 : LCA (Paris)u

14h00 17h00 : LCA (Province)REGLEMENT sur place : 50 euros par espces ou par chque (ordre prcissur place)

l Corrigs dtaills distribus aux tudiants lissue des preuves.l Classement National de lensemble des candidats sous 15 jours sur internet :

www.laconferencehippocrate.com

Pour toute informationParis : 01 47 07 13 46Lille : 03 20 12 06 03Lyon : 04 78 54 21 05

Marseille : 04 91 22 69 77Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2010


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Dossier internetDossier internet

DOSSIER INTERNET

Monsieur H., g de 78 ans, est adress aux urgences par son mdecin traitant par une journefroide de dcembre pour une dyspne associe une recrudescence de toux et des crachatspurulents saggravant depuis 5 jours. Il na pas bien dormi cette nuit, trouvant le sommeil uni-

quement dans son fauteuil.Il se plaint galement de palpitations apparues depuis hier. Il na pas prsent de douleur tho-racique, na pas voyag et nest pas rest alit rcemment. Il ne prsente ni cphales, ni myal-gies.Le patient vit domicile en autonomie avec sa femme.

Il a pour principaux antcdents un infarctus du myocarde antrieur 5 ans auparavant traitpar angioplastie avec pose dun stent nu sur lIVA, une BPCO, une HTA.Son traitement comprend : SIMVASTATINE (statine) 40 mg x 1/j BISOPROLOL (btabloquant) 10 mg x 1/j ASPIRINE 75 mg x 1/j

TIOTROPIUM (broncho-dilatateur anticholinergique de longue dure daction)18 g x 1/j

FORMOTEROL (bta-2 mimtique de longue dure daction) 12 g x 2/j OMEPRAZOLE 20 mg x 1/j

Il ny a pas eu de modification rcente du traitement.

A lexamen, la pression artrielle : 130/90 mm Hg, la frquence cardiaque : 130/minute, la fr-quence respiratoire : 27 /minute, saturation pulse en oxygne : 85 %, temprature : 38,1C.

Monsieur H., prsente une dyspne la parole, pas de cyanose, un tirage intercostal ainsi

quune expiration lvres pinces. Ltat de conscience est prserv. Les extrmits sontchaudes, sans marbrures. Les mollets sont souples. Vous notez une turgescence jugulaire asso-cie un reflux hpato-jugulaire et de discrets dmes des membres infrieurs.Le pouls est irrgulier et rapide. A lauscultation, vous percevez des crpitants des bases asso-cis des sibilants et des ronchi diffus, ainsi quun freinage expiratoire sans foyer individuali-sable ; il ny a pas de souffle cardiaque, vous percevez un B3.Labdomen est souple et dpressible. La bandelette urinaire ne met pas en vidence de leuco-cytes, ni de nitrite.

Vous ralisez les examens suivants : Angio-TDM thoracique ne mettant pas en vidence dembolie pulmonaire. Biologie :* Leucocytes : 7,9 G/L, Hmoglobine : 13,2 g/dL, Plaquettes : 198 G/L, VGM : 95 fl* Natrmie : 135 mmol/L, Kalimie : 3,8 mmol/L, Cratininmie : 77 mol/L* BNP : 930 ng/L* Troponine : ngative* CRP : 5 mg/L* Gaz du sang : pH : 7,30 pCO2 : 66 mm Hg pO2 : 57 mm Hg HCO3- : 32 mmol/L


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Dossier internet


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Dossier internet

QUESTION N 1Quels signes de gravit clinique sont prsents ? Lesquels recherchez-vous ?

QUESTION N 2Quel diagnostic complet explique la dyspne de ce patient ?

QUESTION N 3Quelle est votre prise en charge thrapeutique initiale ?Le patient redevient eupnique aprs 48 heures de traitement.Dans son dossier mdical, vous disposez des examens suivants, raliss dans le cadre du suivi dupatient (tat stable) :

l Gaz du sang artriels :

pH : 7,42 PCO2 : 45 mm Hg PO2 : 78 mm Hg HCO3- : 28 mmol/L

l Echocardiographie transthoracique : VG non dilat, non hypertrophi, de fonction cintique globale altre avec FEVG 40%.

Hypokinsie de la paroi antrieure. Valve aortique tricuspide sans fuite ni rtrcissement. Valve mitrale : fuite minime. Pressions de remplissage basses.

PAPs mesur sur le flux de lIT 40 mm Hg (POD 10 mm Hg). Veine cave infrieure fine. Pricarde sec.


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Dossier internet

QUESTION N 4Commentez les EFR et la gazomtrie ltat stable.

QUESTION N 5Commentez le traitement de fond de sa pathologie respiratoire et cardiaque ladmission.

QUESTION N 6Vous tes appel(e) au chevet de Monsieur H qui prsente une parsie du bras et de la jambe droiteet une paralysie faciale centrale droite, ltat de conscience est altr avec un Glasgow 10.Pression artrielle : 140/90 mm Hg ; frquence cardiaque : 100/minute ; frquence respiratoire :20/minute ; saturation pulse en oxygne : 92 % ; glycmie capillaire : 6 mmol/L.Vous ne disposer que dune TDM crbrale ralise en urgence qui est normale.Quel est votre diagnostic ?

QUESTION N 7Le lendemain, lors de votre visite, le patient prsente une dviation de la tte gauche, il ne rpondpas vos questions et nouvre pas les yeux la douleur, prsente une flexion du bras droit la

douleur.Quelles sont vos hypothses diagnostiques ?

QUESTION N 8Dcrivez lexamen ci-dessous :

QUESTION N 9Quelles sont les 2 principales mesures thrapeutiques ?


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Dossier internet

CORRIGE DU DOSSIER

QUESTION N 1

Quels signes de gravit clinique sont prsents ? Lesquels recherchez-vous ?

l Prsents : Terrain : ................................................................................................................................1* BPCO svre stade III* Cardiopathie ischmique avec dysfonction ventriculaire gauche modre

Signes de dtresse respiratoire :* Signe de lutte respiratoire : ............................................................................................2* utilisation des muscles respiratoires accessoires (tirage) .............................................1* dsaturation (SpO2 < 90 %) ...........................................................................................1

Signes de choc cardiognique / hypoperfusion priphrique :........................................2* Tachycardie (FC > 120 bpm) .........................................................................................1

l A rechercher : Etiologie de la dcompensation Signes de dtresse respiratoire :* Signes dhypercapnie (sueurs, HTA, encphalopathie hypercapnique)* Signe de lutte respiratoire :* polypne (FR > 30/minute)* respiration superficielle*

position assise obligatoire (impossibilit de sallonger)* cyanose* besoin en oxygne important pour obtenir une SpO2 > 92 % ...................................1

Signe dpuisement respiratoire : ......................................................................................2* Frquence respiratoire :* bradypne (< 10/minute)* apne - pauses respiratoires* polypne (> 35/minute) avec faible ampliation thoracique* Tirage important* Respiration abdominale paradoxale* Silence auscultatoire

Signes de choc cardiognique / hypoperfusion priphrique :* Marbrures* Extrmits froides* Augmentation du temps de recoloration cutane* Hypotension (PAS < 90 mm Hg)* Tachycardie (FC > 120 bpm) Bradycardie (FC < 50 bpm)* Syndrome confusionnel - somnolence - coma* Oligurie* Troubles du rythme grave

Trouble neurologique :*

Syndrome confusionnel - somnolence - coma* Score de Glasgow altr


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QUESTION N 2Quel diagnostic complet explique la dyspne de ce patient ?

l Dtresse respiratoire aigu : .................................................................................................1 Hypoxmiante (insuffisance respiratoire aigu : PO2 < 60 mm Hg) ............................1 Hypercapnique (hypoventilation alvolaire : PCO2 > 45 mm Hg) ...............................1

l Lie : dme aigu pulmonaire cardiognique : ........................................................................4* Dcompensation cardiaque globale lie un trouble du rythme* Fibrillation auriculaire ....................................................................................................2* Sur cardiopathie ischmique sous-jacente

Dcompensation de BPCO : ..............................................................................................2* Surinfection bronchique..................................................................................................1* Sur les critres dAnthonisen :u majoration de la dyspneu majoration du volume et de la purulence des crachats

*Sur BPCO svre

QUESTION N 3Quelle est votre prise en charge thrapeutique initiale ?

l Hospitalisation en urgence en unit de soin intensifl Mise en condition : Scope cardio-tensionnel Saturation en oxygne

l

Traitement de la dtresse respiratoire : Oxygnothrapie : ...............................................................................................................3* objectif : 92 % < SpO2 < 94 %......................................................................................1* lunettes nasales* si chec : Masque haute concentration* si chec : Ventilation non invasive* si chec : Intubation pour ventilation mcanique

Position demi-assise.............................................................................................................1l Traitement de la dcompensation cardiaque : Dpltion par diurtique de lanse : ..................................................................................2* furosmide IV : 120 mg

Rduction de la pr-charge et de la post-charge :* drivs nitrs IV : Dinitrate disorbide IVSE 1 mg/h* si PAS > 110 mm Hg

Supplmentation potassique (diurtique de lanse, bta-2 mimtiques,corticothrapie).....................................................................................................................1

Rgime sans sell Traitement de la dcompensation de BPCO : Antibiothrapie justifie selon les critres dAnthonisen................................................3* amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin)

Nbulisation de bta-2 mimtique de courte dure daction : .......................................2* terbutaline (Bricanyl) : 5 mg/2mL x 6/j

Corticothrapie de courte dure :* prednisone 60 mg IV, relais PO, traitement de 5 jours


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Kinsithrapie respiratoire : drainage bronchique, acclration du flux expiratoire...2 Reprise et adaptation du traitement de fond prcocement

l Traitement de la FA : Anticoagulation efficace : ...................................................................................................2* HNF : 500 UI/kg/j IVSE* TCA H4, TCA cible : 2-3* relais prcoce par AVK (une fois le patient stable)

Ralentir la frquence cardiaque : .......................................................................................1* Digoxine IV (en labsence de contre-indication)

l Arrt des mdicaments : Arrt du bta-bloquant devant le spasme bronchique avec recours aux bta-2 mimtiques

l Surveillance clinique et para-clinique de lefficacit et de la tolrance

NB :l Pas de rduction de la FA en urgence si bonne volution sous traitement mdical (absen-

ce de choc cardiognique non contrl).l Oxygnothrapie : le dbit doxygne est adapt la saturation, il est impratif de corri-

ger lhypoxmie, mme chez un patient BPCO, un fort dbit en oxygne doit tre utilis. Lhypoxmie tue, lhypercapnie endort

QUESTION N 4Commentez les EFR et la gazomtrie ltat stable.

l Explorations fonctionnelles respiratoires :

Trouble ventilatoire obstructif : .........................................................................................3* Tiffeneau : VEMS/CVL < 70 %.....................................................................................1* svre car 30 % < VEMS < 50%....................................................................................1* concavit de la courbe expiratoire dbit/volume* stade III de la classification de GOLD

Irrversible sous bta-2 mimtique : .................................................................................2* variation du VEMS < 12 % par rapport au VEMS de base et < 200 mL en valeur abso-

lue Distension pulmonaire : .....................................................................................................2* CPT > 120 %* probable emphysme centro-lobulaire associ

Conclusion :* BPCO svre stade III avec distension pulmonaire

l Gazomtrie artrielle :* Acidose respiratoire par hypoventilation alvolaire : .................................................2* hypercapnie (PCO2 > 42 mm Hg)

Compense de manire adapte et suffisante par voie mtabolique : ............................2* normo-pH (7,38 < pH < 7,42)* lvation des bicarbonates (> 26 mmol/L)

Hypoxmie de repos (PO2 < 80 mm Hg) Conclusion :* acidose respiratoire compense


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QUESTION N 5Commentez le traitement de fond de sa pathologie respiratoire et cardiaque ladmission.

l Traitement de la cardiopathie ischmique : Les traitements bien conduits :

* bta-bloquant de linsuffisance cardiaque pleine dose : ..............................................1u vrifier le contrle de la frquence cardiaque de repos (< 60 bpm) en dehors de la

dcompensationu vrifier le contrle tensionnel

* aspirine dose anti-agrgant...........................................................................................1* statine : .............................................................................................................................1u bilan lipidique contrleru objectif : LDLc < 1 g/L

Autres traitements mettre en place :* inhibiteur de lenzyme de conversion............................................................................1* drivs nitrs en spray la demande .............................................................................1

Traitements non-indiqus :* IPP non-indiqu : un traitement par aspirine ne constitue pas une indication un trai-

tement par IPP .................................................................................................................1l Traitement de la BPCO svre : Les traitements bien conduits :* bronchodilatateurs de longue dure daction................................................................1

Autres traitements mettre en place :* vrifier le sevrage tabagique ; si non ralis : ..............................................................1u

consultation avec tabacologue +/- substituts* corticodes inhals si exacerbations rptes.................................................................1* vaccinations : ...................................................................................................................1u antigrippale (annuelle)u anti-pneumococcique (tous les 5 ans)

* rhabilitation respiratoire leffort................................................................................1* kinsithrapie respiratoire ..............................................................................................1* traitement des foyers infectieux (dentaires, ORL,)

Les bta-bloquants ne sont pas contre-indiqus : ...........................................................1* ils sont bien tolrs et ne sont pas lorigine de la dcompensation

* bnfice dans la cardiopathie ischmique Traitements non-indiqus :* oxygnothrapie de longue dure (OLD)......................................................................1* corticothrapie systmique..............................................................................................1

NB :l Indications lOLD dans la BPCO : 2 gazomtries artrielles au repos, 3 semaines dintervalle, distance dune dcom-

pensation :* PaO2 55 mm Hg ou* PaO2 entre 56 et 59 mm Hg associe polyglobulie ou HTAP/cur pulmonaire chro-

nique ou dsaturations nocturnes


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l Indications aux IPP : Recommandation sur le bon usage des IPP - HAS - juin 2009 Prvention et traitement des lsions gastroduodnales dues aux anti-inflammatoires

non strodiens (AINS) chez les patients risque :* patients sous AINS :u de plus de 65 ansu ayant des antcdents dulcre gastroduodnalu traits par antiagrgant plaquettaire, anticoagulant ou corticode

QUESTION N 6Quel est votre diagnostic ?

l Accident vasculaire crbral ischmique .............................................................................4l Dorigine cardio-embolique probable sur FA......................................................................4l De topographie carotidienne gauche, systmatis au territoire sylvien gauche ..............2

NB : La TDM permet dliminer en urgence une hmorragie crbrale intra-parenchymateuse.

QUESTION N 7Quelles sont vos hypothses diagnostiques ?

l Transformation hmorragique de lAVC (le plus probable)...............................................3l Rcidive ischmique...............................................................................................................3l Crise comitiale sur AVC ischmique....................................................................................3l Hypoglycmie .........................................................................................................................1l Hypoperfusion crbrale sur choc cardiogniquel Encphalopathie hypercapnique

QUESTION N 8Dcrivez lexamen ci-dessous.

l Technique : TDM crbrale en fentre parenchymateuse Coupe axiale au niveau des ventricules latraux Sans injection de produit de contraste

l Description : Hyperdensit spontane intra-parenchymateuse..............................................................2

de topographie fronto-paritale gauche 1

Hypodensit pri-lsionnelle (dme crbral) ...............................................................2 Effet de masse : ....................................................................................................................2* dplacement de la ligne mdiane* compression des ventricules latraux gauche et droit* effacement des sillons corticaux

l Conclusion : Transformation hmorragique massive Dun AVC ischmique sylvien droit massif* Avec effet de masse (engagement sous falcoriel)

NB : La prsence de troubles de la vigilance dans le cadre dun AVC carotidien tmoigne

dun accident massif avec un risque lev de transformation hmorragique et reprsente unecontre-indication aux anticoagulants.


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l f hi t



QUESTION N 9Quelles sont les 2 principales mesures thrapeutiques ?

l Protection des voies ariennes suprieures :Intubation et ventilation mcanique 2l Arrt des anticoagulants et des anti-agrgants plaquettaire : ...........................................2Rapport bnfice risque dfavorable

nc = non cotTotal ................................................100 points

Rfrences programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :

I-7-86 : Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de lenfant et de ladulte.I-9-133 : Accidents vasculaires crbraux.I-11-182 : Accidents des anticoagulants.I-11-192 : Dficit neurologique rcent.I-11-193 : Dtresse respiratoire aigu du nourrisson de lenfant et de ladulte. Corps

tranger des voies ariennes suprieures.II-227 : Bronchopneumopathie chronique obstructive.II-236 : Fibrillation auriculaireII-250 : Insuffisance cardiaque de ladulte.III-309 : lectrocardiogramme : indications et interprtations.

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