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Cas Clinique n°1 YA, 73 ans, a été hospitalisé en cardiologie pour une ACFA d’étiologie indéterminée. Il est mis sous Cordarone®, d’abord à une dose de charge, puis à une dose d’entretien de 5 comprimés par semaine. Quelques mois plus tard, il est adressé par son médecin traitant pour la découverte récente d’une augmentation du cholestérol total à 3.40g/l. Un bilan biologique plus complet, réalisé au bout de 12heures de jeûne, retrouve :

Cas Clinique n 1 - SAMEV · Cas Clinique n°1. YA, ... Quand modifier son mode de vie. et Son alimentation? Prise en charge du patient ... - ou au moins 2 des facteurs de risque

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Cas Clinique n°1

YA, 73 ans, a été hospitalisé en cardiologie pour une ACFA

d’étiologie indéterminée.

Il est mis sous Cordarone®, d’abord à une dose de charge,

puis à une dose d’entretien de 5 comprimés par semaine.

Quelques mois plus tard, il est adressé par son médecin

traitant pour la découverte récente d’une augmentation du

cholestérol total à 3.40g/l.

Un bilan biologique plus complet, réalisé au bout de 12heures

de jeûne, retrouve :

• Sérum clair à jeun,• Cholestérol total : 3.45 g/l• Triglycérides : 1g/l• HDL cholestérol : 0.55 g/l• Glycémie à jeûn : 0.97 g/l• Urée / créat : Nles• Bilan hépatique : RASL’interrogatoire ne retrouve pas d’antécédents familiaux de maladie métabolique lipidique et pas d’antécédents personnels d’hypercholestérolémie.L’interrogatoire et l’examen clinique relèvent, en revanche, une frilosité récente, une asthénie physique et psychique, un certain degré d’infiltration des tissus sous-cutanés et musculaires, des crampes et, une constipation.TA : 130 / 70mm - 82 kg pour 1m65

Q1 : Calculez le LDL cholestérol puis interprétez

le bilan lipidique.

Hypercholestérolémie pure de type II a.

5LDLc = CT - HDL - TG = 2.70 g/l

R :

Q2 : Quelle est l’Etiologie de cette dyslipidémie ?

R : Un ensemble de signes en faveur d’une hypothyroïdie primitive.

Diagnostic:TSHs > 100 µui/ml.FT4 : 1pg/ml (6 – 18).Etiologie :AcTPO +++ ( 1400ui)Iodurie 24h : 5mg/24h [Nl (100 – 150µg/24h)].

Conclusion:Hypercholestérolémie pure de Type II a secondaire à unehypothyroïdie primitive elle-même induite par la surchargeiodée, en sachant que cette surcharge iodée peut aggraverune hypothyroïdie sous-jacente, par thyroïdite chronique autoimmune le plus souvent.

La pathologie iodée iatrogène est fréquente, et s’explique par l’effet Wolff Chaikoff. Quatre phases successives expliquent que la surcharge iodée peut entraîner une hypothyroïdie ou une hyperthyroïdie selon les cas :

1er phase : apport important d’iode et tendance à

l’augmentation de l’hormono-synthése thyroïdienne,

2e phase : blocage de peroxydase. La thyroïde se

défend normalement contre cet apport d’iode en excès en

bloquant son enzyme fondamentale : la peroxydase.

Il n’y aura donc pas d’organification de l’iode,

3e phase : au bout de 48 heures environ, un phénomène

d’échappement se produit, la synthèse des hormones

thyroïdienne reprenant à un rythme normal.

Si cet échappement ne se produit pas, une hypothyroïdie

s’installe,

4e phase : il y a enfin une adaptation parfaite de l’entrée de

l’iodure dans la thyroïde. En cas de faillite de ce système

régulateur, une hyperthyroïdie apparaîtra.

Ces surcharges iodées sont extrêmement fréquentes, et il faut

y penser systématiquement devant toute hypo- ou

hyperthyroïdie.

Elles peuvent être liées à :Des médicaments iodés: plus de 400 médicaments contiennent de l’iode ( soit iodure, soit iode organique…). La Cordarone® représente une des causes les plus fréquentes de surcharge iodée, en sachant qu’ un comprimé apporte 75mg d’iode (alors que l’apport alimentaire moyen est de 100 à 150µg d’iode par jour) et que la durée de demi-vie du produit est de trois mois, ce qui représente une totale de surcharge iodée d’environ douze mois,

Des produits de contraste iodé utilisée en radiologie (opacifiants iodés hydrosolubles ou liposolubles, huiles iodées),

Q3 : Conduite à Tenir ?

R : Le traitement de cette hypothyroïdie nécessite :

• Eventuellement l’arrêt de la surcharge iodée, mais si ce

médicament est vital pour le patient, il peut être poursuivi, à

condition de compenser l’hypothyroïdie,

• Un traitement par la L-thyroxine s’impose donc, mais à

doses très progressives, sous surveillance cardiologique

soigneuse, et on se guidera sur le dosage de la TSHs,

Q 4 : Un mois après l’équilibre thyroïdien est obtenu par

une dose de Levothyrox 125µg/j et TSHs = 2,89 µui/ml.

Le bilan lipidique est alors contrôlé :

- Cholestérol total : 2.25g/l

- Triglycérides : 0.80 g/l

- HDL cholestérol : 0.42 g/l

Qu’en pensez-vous ?

Pour chaque patient dyslipidémique, définir l’objectif thérapeutique: Recommandations AFSSAPS

Mars 20051.Prendre en compte les facteurs de risqueFacteurs de risque cardiovasculaire (en dehors du LDL-c) • Age:

Homme de 50 ans ou plusFemme de 60 ans ou plus

• Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce:Infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin.Infarctus du myocarde ou mort subite avant 65ans chez la mère ou chez un parent du1er degré de sexe féminin.

• Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans.• HTA permanente traitée ou non traitée• Diabète de type 2 traité ou non traité• HDL-cholestérol < 0,40 g/l (1,0 mmol/l) quelque soit le sexe.Facteur protecteur:

• HDL-cholestérol ≥ 0,60 g/l (1,5 mmol/l): soustraite « un risque » au score de niveau de risque.

2.Fixer l’objectif thérapeutique en tenant compte:

Du niveau de LDL-c

Du nombre de facteurs de risque

Quand modifier son mode de vieet 

Son alimentation?

Prise en charge du patient dyslipidémiquePatient à risque et/ouLDL‐c > 1,6 g/l 

Patient à haut risquecardiovasculaire:‐ Antécédents de MCVavérée.‐ Diabète de type 2 à haut risque**‐Risque de survenue d’un évènement coronarien dans les 10 ans ≥ 20%

Quel est l’objectif thérapeutique?

≥ 3 facteursde risque*

2 facteursde risque*

1 facteurde risque*

Aucun facteurde risque*

LDL‐cholestérol < 1,0 g/l 

LDL‐cholestérol < 1,3 g/l 

LDL‐cholestérol < 1,6 g/l 

LDL‐cholestérol < 1,9 g/l 

LDL‐cholestérol < 2,2 g/l 

**diabète de type 2 à haut risque - atteinte rénale- ou au moins 2 des facteurs de risque suivants: âge,

antécédents familiaux de maladie coronaire précoce, tabagisme, HTA HDL-c < 0,40 g/l, micro-albuminurie ( > 30 mg/ / 24 heures).

R :

LDL = 1.67 g/l

Quels sont les facteurs de risques CV ? 

♂ 73 ans

Oui

Est‐il à risque CV ou non?

Quelle valeur cible du LDL ? 

LDL < 1g 90

Cas Clinique n° 3Monsieur M.B consulte pour un bilan de santé annuel dans le cadre de la médecine du travail; enseignant de profession, Il est âgé de 50 ans.Sa mère a fait un diabète de type 2 à l’âge de 70 ans, décédée à 78 ans d’un AVC. Son père a fait un infarctus du myocarde à 50 ans, l’un de ses frères est diabétique de type 2 depuis 10 ans, ainsi que 2 tantes maternelles.Son poids actuel est de 98 Kg pour une taille de 1,70m, son tour de taille est de 110cm.Il est sédentaire, fume 3 cigarettes par jour et prend de l’alcool de façon occasionnelle.Sa tension artérielle est de 125/75mmHg. Il ne signale aucune prise médicamenteuse.

Bilan biologique

Glycémie veineuse à plus de 2 occasions :

1,16g/l – 1.20 g/l.

Urée : 0,30g/l – créatinémie : 8mg/l.

CT : 2,27g/l – HDLc : 0,350g/l – TG : 1,60g/l.

Un bilan lipidique fait 3 mois auparavant retrouvait les

mêmes taux.

Q1: Le dépistage d’une éventuelle dyslipidémie chez

ce patient était-il indiqué ? Justifiez votre réponse.

Monsieur M.B présente plusieurs conditions

nécessitants un dépistage systématique d’une

éventuelle dyslipidémie comme dicté par divers

recommandations pour la PEC des dyslipidémies:

Dépistage (1)1) Adultes présentant au moins un facteur de risque

cardiovasculaire ou signe d’athérosclérose :diabète Tabagisme actuel ou récent (dans l’année précédente)Hypertension artérielle Obésité abdominale :

• Tour de taille > 102 cm chez les hommes• Tour de taille > 88 cm chez les femmes

Manifestation d’une hyperlipidémie (xanthélasma, xanthome ou arc cornéen)Dysfonction érectile Maladie rénale chronique ou lupus érythémateux Evidence d’athérosclérose

Dépistage (2)2) Hommes > 40 ans et Femmes post ménopausées ou > 50

ans : Faire un bilan lipidique complet à intervalles de un à trois ans, selon le cas, évaluer les facteurs de risque cardiovasculaire. Procédez à des tests complémentaires si indiqués.

3) Chez les enfants, s’il y a une histoire familiale d’hyperlipidémie génétique, par exemple, l’hypercholestérolémie familiale ou l’hyperchylomicronémie.

4) Histoire de pancréatite pouvant être d’étiologie lipémique(hyperchylomicronémie).

Q2: Calculez par la formule de Friedewald son taux

de LDLc

.

R :

Formule de Friedewald: LDLc = CT‐HDLc‐TG/5

LDLc=1.60g/l.

Q3 : Que pensez-vous des résultats de la glycémie

veineuse ?

R :

La glycémie veineuse à 1.18g/l représente une anomalie de

la glycémie à jeun nécessitant la pratique d’une

HGPO.

HGPO Glycémie à jeun 1.19 g/l

2h après 2.13 g/l

HbA1c = 6.57%

Q 4 :

1) Quels sont les FRCV que présente actuellement

ce patient ?

2) Calculez son risque CV global en vous basant

sur le score de risque de Framingham.

R :

FRCV DE Mr M.B

Age

Sexe masculin

Obésité androïde

BMI 33.9 Kg/m2

TT 110 cm

HDLc < 0.40 g/l

Tabagisme

Sedentarite

Diabète Sucré

ACTD de maladie coronaire précoce chez le père.

Calcul du score de risque Framingham

La somme des points : 9, équivalent à un RCV ≥ 20% à 10 ans.

Mr M.B présente un haut risque CV .

Chez les sujets à haut risque la prévention primaire et secondaire peuvent se confondre. Ainsi les diabétiques de type 2 ont un risque équivalant à ceux qui présentent une MCV avérée.

Q 5 :Un traitement hypolipémiant est il indiqué dans le cas

de ce patient? Pour la PEC de son diabète il a été mis

sous 2mg/j de glimepiride.

Commentez ce choix thérapeutique

Quand modifier son mode de vieet 

Son alimentation?

Prise en charge du patient dyslipidémiquePatient à risque et/ouLDL‐c > 1,6 g/l 

Patient à haut risquecardiovasculaire:‐ Antécédents de MCVavérée.‐ Diabète de type 2 à haut risque**‐Risque de survenue d’un évènement coronarien dans les 10 ans ≥ 20%

Quel est l’objectif thérapeutique?

≥ 3 facteursde risque*

2 facteursde risque*

1 facteurde risque*

Aucun facteurde risque*

LDL‐cholestérol < 1,0 g/l 

LDL‐cholestérol < 1,3 g/l 

LDL‐cholestérol < 1,6 g/l 

LDL‐cholestérol < 1,9 g/l 

LDL‐cholestérol < 2,2 g/l 

**diabète de type 2 à haut risque - atteinte rénale- ou au moins 2 des facteurs de risque suivants: âge,

antécédents familiaux de maladie coronaire précoce, tabagisme, HTA HDL-c < 0,40 g/l, micro-albuminurie ( > 30 mg/ / 24 heures).

PRISE EN CHARGE GLOBALE:

Lutter contre tous les FRCV modifiables.

Mesures hygiéno-diététiques + + +

STATINE : objectif LDLc < 1g/l. (Simvastatine 20mg/j)

Biguanides indiqués en première intention

(donc arrêt du glimepiride).

Après un suivi régulier de 18 mois, Monsieur M.B

consulte pour précordialgies survenant à l’effort.

L’ECG ne note pas d’anomalies, mais l’épreuve d’effort

revient positive.

Le bilan lipidique de contrôle retrouve un taux de

LDLc à 1,10g/l.

Q 6 : Votre PEC sera -t- elle modifiée ? Justifiez.

Mr M.B était déjà en « prévention secondaire » du fait de son risque RCV élevé (diabète sucré plus x FRCV)

et présente actuellement une maladie coronaire .

Les objectifs LDL ≤ 1g/l voire 0.80 à 0.70 g/l

( pour les recommandations Américaines ESC 2007

et NICE 2008)

La dose de Statine doit être augmentée (Simvastatineentre 40 et 80 mg/j) progressivement jusqu’à obtenir

le taux cible de LDLc ( des effets secondaires avec fortes doses de statine donc suivi rigoureux).

Si échec donner de l’Atorvastatine (80 mg/j ou de la Rosuvastatine (20 mg/j) (selon recommandations du NICE , ESC, EASD).

Cas Clinique n° 2Mr B., 72 ans, présente des antécédents de cardiopathieischémique avec un infarctus 8 ans plus tôt. Il n’a pasd’antécédents familiaux particuliers.Le patient pèse 87 kg pour une taille de 1 m 62 et a un tourde taille de 113 cm.Sous traitement par Atenolol et Ramipril , la pressionartérielle est à 128/76 mmHg.Le patient fume 2 cigarettes par jour mais vous dit pouvoirarrêter sans difficultés.Son bilan lipidique montre :

TG = 2.12 g/l,Un HDL cholestérol à 0.45 g/l,Un LDL cholestérol à 1.14 g/l/.La glycémie à jeûn est à 1.17 g/l.

Q1 : Indiquez le niveau cible de LDL cholestérol ;

justifiez.

R : Prévention secondaire cardio vasculaire :

LDL-C inf à 1 g/l et TG inf à 1.5 g/l

On ne doit pas lister les FR car ATCD perso IDM.

Q2 : Indiquez les facteurs de risque CV présents

chez ce patient.

Quel(s) autre(s) facteur(s) de risque cardiovasculaire

rechercheriez-vous éventuellement pour apprécier le

niveau de risque cardiovasculaire global du patient.

R :

• FR identifiés dans l’observation :

+ 1 Sexe et âge (homme sup à 50 ans)

+ 1 HTA (ici TTT / Ramipril et Atenolol)

0 - ATCD précoce de coronaropathie chez app 1° degré

avant 55 ans chez hommes et 65 chez femmes OU ATCD

d’AVC précoce avant 45 ans

0 - HDL-C inf à 0.4 g/l

0 - HDL-C sup à 0.6 g/l

+ 1 tabac actif ou arrêt de moins de 3 ans

0 - Diabète sucré (ici intolérance au glucose) • Autre facteurs de risque à rechercher DS type 2 parHbA1c / HGPO.

Q3 : Indiquez comment vous avez mesuré le tour

de taille de ce patient.

le patient présente-t-il un syndrome métabolique ?

Sur quels arguments ?

R :Comment vous avez mesuré le tour de taille de ce patient⇒ Sujet debout, dénudéMètre de couturière horizontal : mi-chemin entre bord inf de la dernière cote et crête iliaque.Le patiente présente-t-il un syndrome métabolique ? Sur quels arguments ?⇒ OUIObésité androïde (TT sup à 94cm – def IDF)Présence d’au moins deux des critères suivants :

Dysglycémie (ici ITG car GAJ sup à 1.10 g/l) présent iciHTA (sup à 135 / 85 ou traitement) présent iciTG à jeun sup à 1.50 g/l présent iciHDL inf à 0.4 g/l absent ici.

Q4: Indiquez les règles hygiéno-diététiques pour

le sujet.

Arrêt du tabac complet et définitif.Réduction de l’apport sodé à 6 g / l en raison de l’hypertension artérielle .Réduction pondérale.Modification du régime avec :

Limitation des apports d’acides gras saturés (d’origine animale)Augmentation de la consommation des acides gras poly insaturés oméga 3 (poissons)Augmentation de la consommation de fibres : fruits, légumes et produits céréaliers.Limitation du cholestérol alimentaire ( voire alimentation riche en stérols végétaux)

Lutte contre la sédentarité.Prise en charge du syndrome métabolique avec limitation des apports riches en sucre simple.

Q5 : Le patient recevant un traitement par PRAVASTINE 40mg, depuis son IDM, son médecin traitant nous interroge pour améliorer les paramètres lipidiques.

Que proposez-vous ?

R :

Vérification observance thérapeutique.

Majoration des règles hygiéno-diététiques.

⇒ Pas d’intérêt à doubler la dose de statine car bénéfice

= moins de 6 % par doublement.

Modification pour une statine plus puissante.

Adjonction d’EZETIMIBE plutôt que CHOLESTYRAMINE(HTG).

Pas d’association statine-fibrate à priori, malgré l’HTG.

Q6 : La fille de ce patient, âgée de 35 ans, a déjà réalisé un bilan lipidique au moment de l’infarctus de son père, mais n’en a pas réalisé depuis. Lui proposez-vous de refaire un nouveau bilan.

Cette jeune femme, non fumeuse, souhaite débuter une

CO oestroprogestative.

R : Oui

EAL tous les 5 ans en cas de normalité.

Q7 : Rappelez au moins une contre-indication à ces

médicaments.

Indiquez votre attitude vis à vis du risque lipidique.

Citez 3 classes médicamenteuses responsables de

dyslipidémies iatrogènes :

R :

⇒Tabac, cancer du sein, ATCD thrombo-embolique

EAL à réaliser après le début des CO OP (3 mois).

⇒ OP, corticoïdes, anti-rétro-viraux, anti-rejet, rétinoïdes…