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Revue des Maladies Respiratoires Actualités (2014) 6, 30-31

ISSN 1877-1203

www.splf.org

Actualités

Maladies

RespiratoiresRevue

des

Organe Officiel de la Société de Pneumologie de Langue Française

Séminaire d’Approfondissement et de Perfectionnement en Pneumologie (SAPP)

Édition 2014Interactions Muscles et RespirationParis, 21 et 22 mars 2014

Numéro réalisé avec le soutien institutionnel des laboratoires

Respiration

Amplituderespiratoire

Ventilationalvéolaire

Mécanorécepteursdes poumons et

des mucles respiratoires

Coordonnation : B. Maître, F. Chabot

8456

9

mars

Vol 6 2014 n°1

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Cas clinique n° 5

A. Guillaumot

Département de pneumologie, CHU de NANCY, Bât. Philippe Canton, rue du Morvan, 54511 Vandœuvre- lès- Nancy, France

Observation

Mme W., 55 ans, est suivie pour une BPCO révélée par une dyspnée d’effort insidieuse et progressive.

Au moment du diagnostic, elle se plaint d’une dyspnée d’effort de stade mMRC 3 isolée, sans toux ni expectoration chronique. Elle rapporte deux épisodes de « bronchite » au cours de la dernière année, traités par antibiotiques et corticothérapie orale de courte durée. Le tabagisme est actif, évalué à une dizaine de cigarettes par jour, au cumul 70 paquets- année. Elle n’a pas d’exposition professionnelle ou domestique à risque. Ses principales co- morbidités sont une HTA et une hypothyroïdie substituée.

À l’examen, on observe une distension thoracique, à l’auscultation pulmonaire une diminution bilatérale du murmure vésiculaire, à l’auscultation cardiaque des bruits du cœur réguliers. La radiographie thoracique est reproduite à la gure 1. Les paramètres cliniques et fonctionnels au repos au moment du diagnostic sont mentionnés dans le tableau 1. Au test de marche de 6 min réalisé en air ambiant, la patiente parcourt 385 m.

La prise en charge initiale comporte une aide au sevrage tabagique, un traitement bronchodilatateur inhalé associant un bêta- 2 mimétique et un parasympatholytique de longue durée d’action, les vaccinations anti- grippale et anti- pneumococcique.

Un an plus tard, la patiente a arrêté de fumer. La dyspnée s’est aggravée et con ne la patiente à son domicile. Elle rapporte deux exacerbations dans l’année écoulée, traitées par antibiotiques et corticoïdes (40 mg/j de prednisone pendant 7 jours). L’auscultation cardio- pulmonaire est inchangée. Les paramètres cliniques et fonctionnels à M12 sont reportés dans le tableau 1.

Correspondance. Adresse e-mail : a.guillaumot@chu- nancy.fr (A. Guillaumot)

Cas clinique n° 5 31

Question

Que faut- il rechercher pour expliquer l’aggravation clinique ?

On réalise des tests d’effort (Tableau 2, M12) et une échographie cardiaque : il n’y a pas de cardiopathie gauche, la pression artérielle pulmonaire systolique est estimée à 35 mmHg.

Tableau 1. Paramètres cliniques et fonctionnels respiratoires.

Diagnostic M12 M24

Poids (kg)/IMC(kg/m²) 47/18 43/16 48/19

Dyspnée (mMRC) 3 4 4

CVF en l% valeur prédite

2,793

2,3783

2,175

VEMS en l% valeur prédite

0,624

0,5222

0,521

VEMS/CVF (%) 22 22 24

CPT en l% valeur prédite

8,4171

7,82160

8163

VR en l% valeur prédite

5,6310

5,72316

5,8320

TCO/VA (% valeur prédite) 36 34 33

pH 7,40 7,40 7,41

PaO2(mmHg)/ PaCO2(mmHg)en air ambiant

70/44 70/40 72/40

Tableau 2. Tests d’effort.

M12 M24

TM6 : distance (m) 282 230

Épreuve d’effort maximale en air ambiant

sous O2

P max atteinte (W) (% Pmax théorique)

40 (35) 25 (22)

VO2max (ml/min/kg) (%théorique)

15,5 (64)

FC pic (%FCmax théorique) 156 (92) 122 (74)

Seuil de dyspnée SV (W) 30 20

VO2 au SV (ml/min/kg) (%VO2max th.)

9 (37)

Fc SV (bpm) 130 116

Motif d’arrêt Dyspnée (Borg 10/10)

Dyspnée (Borg 8/10), douleurs musculaires

Figure 1. Radiographie thoracique au diagnostic.

Question

Quelle prise en charge thérapeutique peut- on proposer ?

Trois mois plus tard, la patiente est admise en Unité de soins intensifs pour une exacerbation compliquée d’insuf sance respiratoire aiguë hypercapnique. À son admission, elle pré-sente une dyspnée de repos avec signes de lutte ventilatoire, une toux avec une expectoration purulente et des signes d’encombrement bronchique à l’auscultation. La gazométrie artérielle en air ambiant con rme une acidose respiratoire : pH = 7,28 ; PO2 = 50 mmHg ; PCO2 = 74 mmHg. Il n’y a pas d’autre défaillance. Les mesures thérapeutiques associent oxygénothérapie, ventilation non invasive, kinésithérapie respiratoire de désencombrement, traitement bronchodila-tateur inhalé, antibiothérapie et corticothérapie systémique (0,5 mg/kg/j pendant 7 jours).

Question

Quelles autres mesures thérapeutiques doivent être discutées :– à court terme pendant l’hospitalisation ?– à moyen terme au décours de l’exacerbation ?– à long terme à l’appui des données à deux ans (cf. Tableaux 1 et 2 à M24) ?