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Madame S. 33 ans infirmière
Découverte fortuite d’un nodule thyroïdien normofonctionnel.
Clinique : asymptomatique, nodule isolé ferme, de 2-3 cm sans
ganglions suspects.
Pas de facteurs de risque.
Pas de traitement.
Echographie : nodule lobe gauche de 2.7 cm, solide,
Hypoéchogène, isolé, pas d’ADP associée.
Quels critères échographiques orienteraient vers une prise
en charge chirurgicale ?
Cas clinique n°1
• Exploration Echographique • Classification TI RADS • Cytoponction
Dr Fontaine :
• Cytologie • Classification Bethesda
Dr Collin
• Place de L’Extemporanée
Dr Maisongrosse
• Prise en charge Chirurgicale initiale
Dr Renaud
• Iode 131
Dr Zerdoud
Cas clinique n°1
Exploration Echographique
Dr Sébastien FONTAINE
Médecine interne-Endocrinologie-Diabète-Nutrition
4
Examen de référence du évaluation du
nodule thyroïdien
ECHOGRAPHIE
5
6
Classification TI-RADS
7
8
9
10
Etape suivante
Evaluation cytologique +++
Quels
nodules
ponctionner ?
Pas de cytoponction pour moins de1cm sauf cas particulier
Nodule > 1cm avec forte suspicion de malignité à
l’échographie (TIRADS Groupe 5)
Nodule > 1cm avec suspicion intermédiaire de
malignité à l’échographie (TIRADS Groupe 4a et
4b)
Nodule > 1,5cm avec faible suspicion de malignité
à l’échographie (TIRADS Groupe 3)
Nodule > 2cm avec très fable suspicion de
malignité à l’échographie (TIRADS Groupe 2)
Critères ATA 2014
12
Surveillance des nodules étiquetés
Bénins
Contrôle échographique annuel pendant 3 ans
puis tous les 2 à 3 ans
Nouvelle cytoponction en cas de majoration
de volume ou d’échostructure
Nouvelle cytoponction en cas d’apparition de
nouveaux nodules répondant aux critères
d’indication d’expertise cytologique
13
Classification TI-RADS de ce nodule
?
Nodule classé TI RADS Groupe 4b
Madame S. 33 ans infirmière consulte d’embauche.
Découverte fortuite d’un nodule thyroïdien par le
médecin du travail. Clinique : asymptomatique, nodule isolé ferme, de 2-3 cm sans ganglions suspects. Pas d’atcds d’irradiation. Pas d’atcds familiaux. Pas de traitement particulier. Biologie : TSH normale. Echographie : nodule lobe gauche de 2.7 cm, solide, Hypoéchogène, isolé, pas d’ADP associée. Quels critères échographiques orienteraient vers une prise en charge chirurgicale ? Cytoponction sous échographie réalisée et prélèvement adressé en cytologie.
Cas clinique n°1
Cas clinique n°1
Exploration Cytologique
Dr Laetitia COLLIN
Anatomie et cytologie pathologiques Pôle IUC Oncopole CHU
Institut Universitaire du Cancer de Toulouse - Oncopole
La cytoponction à l’aiguille fine
Test le plus fiable pour dépister un cancer (5% des nodules)
Cytologie bénigne (nodule
colloïde dystrophique) Valeur Prédictive Négative : 96,3%
Cytologie maligne de carcinome papillaire (anomalies
nucléaires caractéristiques complètes) Valeur Prédictive Positive : 98,6%
CC - MGG x 60
CC - MGG x 60
Terminologie consensuelle (conférence NCI Bethesda en 2007) ES Cibas and SZ Ali. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Am J Clin Pathol 2009;132:658-665
Atlas Ali SZ, Cibas ES. The Bethesda System for Reporting thyroid cytopathology: Definitions, Criteria and Explanatory Notes, Springer, 2010
www.papsociety.org
Large diffusion auprès des cytopathologistes Traduction française Cochand-Priollet B, Vielh P, Royer B, Belleannée G, Collet JF, Goubin-Versini I, Leteurtre E; sous l’égide de la Société
française de cytologie clinique. Thyroid cytopathology: Bethesda System 2010. Ann Pathol 2012;32:177-83.
1 - The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology
EPU de la SFCC, prochains histoséminaires Carrefour de Pathologie novembre 2015 et Journées Régionales du Sud-Ouest en septembre 2015
Catégorie diagnostique Risque de malignité (%)
Recommandation de prise en charge
1 - Non diagnostique ou non satisfaisante
Cytoponction de contrôle échoguidée
2 - Bénin 0-3 Suivi clinique
3 - Atypies de signification indéterminée ou Lésion vésiculaire de signification indéterminée
5-15 Cytoponction de contrôle échoguidée
2ème diagnostic : lobectomie
4 - Tumeur vésiculaire + à cellules de Hürthle (oncocytes)
15-30 lobectomie
5 - Suspect de malignité 60-75 lobectomie ou thyroïdectomie totale
6 - Malin 97-99 Thyroïdectomie totale
Système Bethesda
Catégorie diagnostique Risque de malignité (%)
Recommandation de prise en charge
1 - Non diagnostique ou non satisfaisante
Cytoponction de contrôle échoguidée
2 - Bénin 0-3 Suivi clinique
3 - Atypies de signification indéterminée ou Lésion vésiculaire de signification indéterminée
5-15 Cytoponction de contrôle échoguidée
2ème diagnostic : lobectomie
4 - Tumeur vésiculaire + à cellules de Hürthle (oncocytes)
15-30 lobectomie
5 - Suspect de malignité 60-75 lobectomie ou thyroïdectomie totale
6 - Malin 97-99 Thyroïdectomie totale
Environ 25 % des cytoponctions sont « indéterminées »
Système Bethesda
Catégorie diagnostique Risque de malignité (%)
Recommandation de prise en charge
1 - Non diagnostique ou non satisfaisante
Cytoponction de contrôle échoguidée
2 - Bénin 0-3 Suivi clinique
3 - Atypies de signification indéterminée ou Lésion vésiculaire de signification indéterminée
5-15 Cytoponction de contrôle échoguidée
2ème diagnostic : lobectomie
4 - Tumeur vésiculaire + à cellules de Hürthle (oncocytes)
15-30 lobectomie
5 - Suspect de malignité 60-75 lobectomie ou thyroïdectomie totale
6 - Malin 97-99 Thyroïdectomie totale
25% sont des lésions malignes au contrôle histologique Un grand nombre d’interventions chirurgicales inutiles
Système Bethesda
CC - MGG x40 LBC - PAP x40
2 – cas clinique
Catégorie « suspecte de malignité » (risque de malignité 60-75%) Lésion pauvre en colloïde d’architecture vésiculaire prédominante présentant des atypies nucléaires devant faire suspecter l’existence d’un carcinome papillaire. Un contrôle histologique est justifié. Indication d’un examen extemporané?
CC - MGG x 60 CC - MGG x 60
Madame S. 33 ans infirmière consulte d’embauche. Découverte
fortuite d’un nodule thyroïdien par le médecin du travail. Clinique : asymptomatique, nodule isolé ferme, de 2-3 cm sans ganglions suspects. Pas d’atcds d’irradiation. Pas d’atcds familiaux. Pas de traitement particulier. Biologie : TSH normale. Echographie : nodule lobe gauche de 2.7 cm, solide, Hypoéchogène, isolé, pas d’ADP associée. Quels critères échographiques orienteraient vers une prise en charge chirurgicale ? Résultat échographie : Nodule classé TI RADS Groupe 4b
Résultat de la Cytoponction : Catégorie « suspecte de malignité »
(risque de malignité 60-75%) Examen extemporané ?
Cas clinique n°1
Cas clinique n°1
Place de L’EXTEMPORANEE
Dr Véronique MAISONGROSSE
Anatomie et cytologie pathologiques Pôle IUC Oncopole CHU
Institut Universitaire du Cancer de Toulouse - Oncopole
INDICATIONS DE L’EXAMEN EXTEMPORANE
EE n’est plus nécessaire si diagnostic cytologique certain de bénignité ou de malignité
Indiqué si cytologie suspecte
Pratiqué en cas
de nodule isolé
ou de goitre avec un nodule prédominant
ou en cas de doute du chirurgien au cours de l’intervention
Inutile en cas
d’hyperplasie diffuse
d’adénome toxique
et en cas de lésions infracliniques
CONDITIONS A OBTENIR POUR L’EXAMEN EXTEMPORANE
Renseignements cliniques :
âge
état fonctionnel (euthyroïdie, hyperthyroïdie)
données biologiques (calcitonine)
Résultats de la Cytoponction pré-opératoire
Orientation de la pièce
TECHNIQUE DE L’EXAMEN EXTEMPORANE
Examen macroscopique le moins délabrant possible : la lésion est ouverte par une seule section
Examen cytologique par empreintes +/- raclage : analyse des détails nucléaires altérés par la congélation.
Les performances diagnostiques sont semblables à celles de la cytoponction
Eventuellement une coupe congelée à cheval sur la capsule du nodule et le tissu sain
Pour le diagnostic du carcinome papillaire cytologie
plus performante que la coupe en congélation qui
entraine des altérations nucléaires trompeuses
Par contre pas de valeur pour différencier un
adénome d’un carcinome vésiculaire puisque ce
diagnostic repose sur des signes d’invasion capsulaire
et/ou vasculaire
CARCINOME PAPILLAIRE
NODULE BENIN
NODULE SUSPECT DE DIAGNOSTIC DIFFERE
PERFORMANCES
Examen pas très sensible : entre 60 et 80 %
Grande spécificité : 99 à 100 %
Beaucoup de faux négatifs et de diagnostics différés
Difficultés diagnostiques :
Essentiellement les tumeurs encapsulées correspondant soit
à des adénomes,
soit à des carcinomes vésiculaires
soit à des carcinomes papillaires de forme vésiculaire
Cas clinique n°1
Prise en Charge Chirurgicale
Dr Claire RENAUD
Service de Chirurgie Thoracique CHU Toulouse Hôpital Larrey
TRAITEMENT CHIRURGICAL
- Loboisthmectomie + Extempo avec le NIM - Si extempo + : Thyroïdectomie totale et ERB - Si PR 1er côté : Loboisthmectomie et curage homolatéral et STOP - Réintervention à 3 mois si récupération - Réintervention avec APS si pas de récupération
PREVENIR LE PATIENT
EVOLUTION TECHNOLOGIQUE Technique d’électrostimulation nerveuse
Stimulation NR
Influx nerveux
Contraction des CV
- Détection par sonde et recueil signal
NIM Nerve Integrity Monitor
APS Automatic Periodic Stimulation
Electrode NV
Stimulation / 2 sec
Contraction des CV
Détection par sonde et recueil courbes
Stimulation directe NR et stimulation du NV : APS
APS : Traction sur Thyroïde APS : Curage récurrentiel
APS : Paralysie récurrentielle
Etude Continue de la physiopathologie du NR
Indication si PR préop ou perop
Attention : N’évite pas
la PR
Mais permet modification du geste chirurgical
Adénocarcinome papillaire de forme vésiculaire de 2,9 cm intra-thyroïdien. Curage recurrentiel bilatéral: 2N+/4 à gauche. (2 N+ : 5 et 7 mm R-). 3N- à droite.
Stade : pT2pN1a(2/7)Mx
Résultat anatomo –pathologique définitif
Indication d’un traitement par l’Iode 131 ?
Cas clinique n°1
Traitement par L’Iode 131
Dr Slimane ZERDOUD
Service de Médecine Nucléaire
Institut Universitaire du Cancer Toulouse Oncopôle
Adénocarcinome papillaire de forme vésiculaire de 2,9 cm intra-thyroïdien. Curage recurrentiel bilatéral: 2N+/4 à gauche. (2 N+ : 5 et 7 mm R-). 3N- à droite.
Stade : pT2pN1a(2/7)Mx
Quelle catégorie de risque ? Quel est le type de risque évoqué ?
Indication d’un traitement par l’Iode 131 ?
Résultat anatomo –pathologique définitif
Stade pTNM (UICC) • Tx : Pas de tumeur mise en évidence • T1 : Tumeur 1 cm limitée à la thyroïde • T2 : Tumeur > 1 et < 4 cm limitée à la thyroïde • T3 : Tumeur > 4 cm et Tumeur à extension extra thyroidienne limitée • T4 : extension extra thyroidienne avec invasion nerf, vaisseaux, œsophage et trachée • Nx : Pas de ganglions lymphatiques régionaux • N0 : Pas de métastase ganglionnaire • N1 a : Métastase ganglionnaire compartiment central • N1 b : Métastase ganglionnaire compartiment cervical latéral +/- central régionale.
Ne définit pas le risque de récidive
Faible Risque
• pT1-pT2 / Nx-No / Mo • Pas d’histologie agressive • Pas de fixation anormale à la SCEPD • Pas de taux de Tg anormalement haut
Haut Risque
• pT4 • M1 • R1 / R2 • FDG +
Risque Intermédiaire
• pT3 / N1 • Histologie agressive • Fixation anormale à la SCEPD • Taux de Tg anormalement haut
Risque de récidive et de maladie résiduelle
Absence de récidive et de maladie résiduelle
Patients N1 : Deux groupes de patients à risque de récidive très différents ????
Fonction du N
Xing M, et al: Association between BRAF V600E mutation and recurrence of papillary thyroid cancer.
J Clin Oncol 2015
E D I T O R I A L Journal of Clinical Oncology, January 2015 BRAF Mutation and Thyroid Cancer Recurrence Mark Yarchoan, Virginia A. LiVolsi, and Marcia S. Brose
Fonction du statut
B-RAF
ESTIMABL
HILO
ESTIMABL HILO
Nombre de patients 752 438
pT1 86 % (60% pT1b) 32 %
pT2 13 % 52 %
pT3 0 % 25 %
N1 18 % 17%
Nx 40 % 28 %
% Ablation complete 92% 87%
Non inferiorité rhTSH vs sevrage
Oui Oui
Non inferiorité 30 mCi vs 100 mCi
Oui
Oui
Deux études randomisées : résultats
Faible Risque
• pT1-pT2 / Nx-No / Mo • Pas d’histologie agressive • Pas de fixation anormale à la SCEPD • Pas de taux de Tg anormalement haut
Haut Risque
• pT4 • M1 • R1 / R2 • FDG +
Risque Intermédiaire
• pT3 / N1 • Histologie agressive • Fixation anormale à la SCEPD • Taux de Tg anormalement haut
Risque de récidive et de maladie résiduelle
Absence de récidive et de maladie résiduelle
Prise en charge initiale : Take Home Messages
• Echographie : Classification TI RADS • Cytologie : Classification Bethesda • Extemporanée : en perspective avec la cytologie • Biologie moléculaire : aide précieuse et prometteuse • Chirurgie :
• Thyroïdectomie Totale avec ERB si extempo +. • Pas de curage prophylactique systématique
• Iode 131 : • Stimulation : rh TSH (Thyrogen®) sauf pT4 et M+ • Activité : • pT1a pas d’iode et bientôt pT1b et pT2 (ATA) ? • 30 mCi pour faible risque et N1 micro • 100 mCi pour pT3, N1 macro, pT4 et M+