Cas clinique n°2 - SPILF - ?· années ; son traitement antirétroviral actuel, introduit en mai 2016,…

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    12-Sep-2018

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  • Cas clinique n2

  • Cas clinique n2 - 1 Madame B, 69 ans, Guadeloupenne, rsidant en France mtropolitaine, a pour antcdents :

    une maladie mitrale vraisemblablement post-rhumatismale (notion de RAA dans l'enfance), une HTAP post-capillaire secondaire cette maladie mitrale diagnostique tardivement, une prothse valvulaire mitrale mcanique pose en 2010 dans les suites d'une endocardite aigu pneumocoque

    s'intgrant dans un syndrome d'Austrian, rvlant la maladie mitrale jusque-l mconnue, une infection par le VIH dcouverte au dbut des annes 1990, en succs immunovirologique depuis plusieurs

    annes ; son traitement antirtroviral actuel, introduit en mai 2016, associe lamivudine, abacavir et dolutgavir, une maladie goutteuse responsable de crises de goutte articulaire frquentes ; un traitement par allopurinol 100

    mg/j a t introduit pour cela le 29 juin 2016, une insuffisance rnale chronique multifactorielle avec un dbit de filtration glomrulaire 35 ml/min, une hypothyrodie substitue.

    Voici son traitement habituel : LASILIX 500mg 0.5-0-0 ALDACTONE 25mg 1-0-0 TRIATEC 1,25mg 1-0-0 CRESTOR 10mg 0-0-1 COUMADINE 2mg 0-0-2 selon INR (3-4,5) CORTANCYL 5mg 1.5 cp LEVOTHYROX 150g 1-0-0 CALCIDIA 1,54g 0-1-0 UNALFA 0,25 : cp le matin TRIUMEQ 50mg/600mg/300mg 1cp/jour TARDYFERON 1cp/jour

  • Cas clinique n2 - 2 Elle est hospitalise le 15 juillet dans le service de maladies infectieuses du CHU de Pointe--Pitre

    l'occasion de vacances en Guadeloupe pour une ruption cutanomuqueuse fbrile et prurigineuse avec osinophilie sanguine. Le diagnostic de DRESS est pos et l'Allopurinol, dernier mdicament introduit, est arrt. Les signes gnraux s'amendent rapidement et la patiente peut quitter l'hpital la fin du mois de juillet. Par contre, les lsions cutanes persistent et plusieurs lsions maculopapuleuses des membres deviennent ulcres.

    Le 6 aot la patiente devient fbrile et le 7 aot elle est radmise l'hpital en urgence devant un tableau de sepsis svre avec dsorientation temporo-spatiale. L'examen clinique n'est pas modifi. En particulier l'auscultation cardiaque est inchange. Le traitement initial associe remplissage vasculaire et antibiothrapie probabiliste aprs ralisation des hmocultures. Les 2 premires hmocultures reviennent positives en moins de 12 heures Staphylococcus aureus oxacilline-sensible, multi-sensible.

    1. Quelle antibiothrapie dcidez-vous d'entreprendre chez cette patiente ? (NB : cloxacilline et oxacilline injectable ne sont pas disponibles)

  • Cas clinique n2 - 32. La cfazoline constitue-telle une alternative valide dans cette situation ? Avec quel niveau de

    preuve ?

    3. L'antibiothrapie doit-elle comporter un aminoside ? Justifiez votre rponse.

    4. L'antibiothrapie doit-elle comporter de la rifampicine ? Prcisez et justifiez votre rponse.

    5. Comment grez-vous l'anticoagulation de cette patiente ?

  • Comparison of Cefazolin vs Oxacillin for treatment ofcomplicated bacteremia caused by MSSA (1)

    Retrospective cohort study in 2 US medical centers Complicated bacteremia: >1 BC+ and at least one of the following

    follow-up BC+ within 5 days of therapy initiation evidence of metastatic spread infected prostheses not removed within 4 days presence of IE

    Primary outcome: rate of CCEOT, defined as clearance of bacteremia with defervescence and resolution of signs and symptoms of infection

    Li J, AAC 2014; 58:5117

  • Comparison of Cefazolin vs Oxacillin for treatment ofcomplicated bacteremia caused by MSSA (2)

    Oxacillin (n=34) Cefazolin (n=59) pAge (years), mean SD 51 14 51 10 0.75ESRD, n (%) 0 15 (25)

  • Effect of Vancomycin MIC on the outcome of MSSA IE

    Cervera C, CID 2014;58:1668

    In adjusted multivariate LR, higher vancomycin MIC wasassociated with a 3-fold increased in-hospital mortality: (OR, 3.1; 95% CI 1.28.2)

    Vancomycin MIC could be used to identify a subgroupof patients with MSSA IE at higher risk of mortality

  • Cas clinique n2 - 4 Les hmocultures restent toutes positives Staphylococcus aureus jusqu'au 9 aot et sont ensuite

    toutes ngatives. 6. Pourquoi est-il justifi de raliser des hmocultures aprs l'introduction du traitement ? Selon

    quelles modalits ?

    Une premire chocardiographie transthoracique visualise bien la prothse mitrale et ne retrouve pas d'image vocatrice d'endocardite : absence de vgtation, absence de fuite paraprothtique, absence d'abcs de l'anneau.

    7. Une chographie transoesophagienne est-elle l'indique chez cette patiente ? Justifiez votre rponse.

  • Cas clinique n2 - 5 Une premire chocardiographie transoesophagienne, ralise le 10 aot, met en vidence une

    image hyperchogne additionnelle dans le flux transprothtique ainsi qu'une fuite paraprothtique minime.

    8. Quelle est la conduite tenir ? Choisissez la(les) propositions(s) exacte(s) parmi les suivantes : A. On peut affirmer le diagnostic d'endocardite infectieuse certaine. B. La patiente doit tre rapproche d'un service de chirurgie cardiaque. C. Il y a une indication formelle de remplacement valvulaire mitral qui doit tre ralis de faon urgente. D. Il y a une indication formelle de remplacement valvulaire mitral parce qu'il s'agit d'une endocardite

    Staphylococcus aureus sur prothse. E. Il y a une indication formelle de remplacement valvulaire mitral, qui ne doit en aucun cas tre ralis avant au

    moins 2 semaines d'antibiothrapie efficace.

  • "Conventional wisdom" and "guidelines"

    "Infection with S. aureus should be considered an indication for surgery in PVE even without cardiac or valvular complications. These patients should undergo surgery as soon as possible before cerebralcomplications develop"

    Conclusions of a systematic literature review to address the followingquestion: "Do all patients with prosthetic valve endocarditis need surgery?"

    Attaran S, Interact Cardiovasc Thoracic Surg 2012;15:1057

    Best evidence section

  • Observational studies on relationship between EVS and outcome of IE: what to look at carefully

    Patient population Native valve IE, prosthetic valve IE or both

    Follow-up duration date of endpoint In-hospital, 6-month, 1-year, or 5-year

    Modeling method Cox model or logistic regression

    Adjusting method and bias control Adjustment on propensity or prognosis score, or both (or none!) Control for survivor bias (or not)

    Variable coding (especially for surgery) Binary or time-dependent (one or two time-dependent covariates)

    Bannay A, Eur Heart J 2011;32:2003

  • Impact of EVS on mortality in PVIEResults of 2 well-conducted ICE-PCS studies (1)

    Methods Adjustment for biases using a Cox proportional hazards model that included surgery as a

    time-dependent covariate The cohort was stratified by propensity for surgery Outcome: one-year mortality

    Results EVS was performed in 490 (48%) of the 1025 patients with PVIE After adjustment for differences in clinical characteristics and survival bias, early valve

    replacement was not associated with lower mortality compared with medical therapy HR, 1.04 [95%CI, 0.89-1.23]

    1-year mortality in patients undergoing EVS for PVIE

    Lalani T. JAMA Intern Med 2013;173:1495

  • Methods Cox proportional hazards modeling Surgery as a time-dependent covariate Propensity adjustment for likelihood to receive cardiac surgery Outcome: one-year mortality

    Results EVS was performed in 74 (44%) of the 168 patients with SA PVIE In multivariate, propensity-adjusted models, EVS was not associated with reduced one-

    year mortality RR 0.67, 95% CI 0.39 1.15, p = 0.15

    1-year mortality in patients undergoing EVS for SA PVIE

    Chirouze C, CID 2015;60:741

    Impact of EVS on mortality in PVIEResults of 2 well-conducted ICE-PCS studies (2)

    The decision to pursue EVS should be individualized for each patient, based on patient's characteristics rather than solely upon the microbiology of the infection causing PVIE

  • Cas clinique n2 - 6 L'antibiothrapie est poursuivie. La patiente reste parfaitement apyrtique. Un contrle de

    l'chocardiographie transsophagienne est effectu le 16 aot, qui montre une vgtation de 7x7 mm, mobile, sur le versant septal de la prothse mitrale, deux fuites paraprothtiques ainsi qu'un paississement du trigone aortomitral. Une chirurgie de remplacement valvulaire mitral est programme dans les jours qui suivent.

    9. Quelles investigations d'imagerie estimez-vous ncessaire de raliser, dans la mesure du possible, dans l'intervalle de temps qui prcde la chirurgie ? A. Aucune imagerie n'est ncessaire. B. Une I.R.M. crbrale. C. Une I.R.M. cardiaque. D. Un scanner crbral. E. Un scanner abdomino-pelvien sans injection de produit de contraste.

  • Cas clinique n2 - 7 L'I.R.M. crbrale met en vidence plusieurs zones ischmiques millimtriques dans les 2

    hmisphres crbraux. 10. Quel est l'impact de cette information sur la prise en charge ?

    L'intervention de remplacement valvulaire est ralise le 24 aot, aprs 15 jours d'antibiothrapie efficace. Les constatations opratoires confirment le diagnostic d'endocardite infectieuse : la prothse est partiellement dsinsre et l'anneau mitral est inflammatoire. Aprs dbridement, une nouvelle prothse mcanique est insre. Les suites opratoires des 72 premires heures sont simples.

    11. Quelle antibiothrapie poursuivez-vous et pendant quelle dure ?

  • Cas clinique n2 - 8 Au 7e jour postopratoire, la patiente redevient fbrile. La cicatrice de sternotomie est

    inflammatoire et il s'en coule un liquide louche. Le sternum est instable.12. Quel diagnostic retenez-vous et quelle est la conduite tenir ?

    A. Il s'agit d'une mdiastinite postopratoire prcoce. B. Il s'agit d'une infection superficielle du site opratoire. C. Un geste chirurgical de dbridement et de drainage doit tre ralis sans autre condition. D. L'indication d'un geste chirurgical ne peut tre pose qu'en fonction des rsultats d'un scanner

    thoracique. E. Une culture de l'coulement de la cicatrice doit tre ralise pour identifier le micro-organisme

    responsable.

  • Cas clinique n2 - 9 La malade est r-opre au 8e jour postopratoire. Aprs dbridement et lavage peropratoire, une

    irrigation-lavage sur drain est mise en place et le sternum est referm. Les examens des prlvements profonds peropratoires sont positifs l'examen direct (prsence de

    bacilles Gram ngatif). La culture identifie Klebsiella pneumoniae de phnotype sauvage. 12. Quelle adaptation de l'antibiothrapie proposez-vous ?

    Cas clinique n2Cas clinique n2 - 1Cas clinique n2 - 2Cas clinique n2 - 3Comparison of Cefazolin vs Oxacillin for treatment ofcomplicated bacteremia caused by MSSA (1)Comparison of Cefazolin vs Oxacillin for treatment ofcomplicated bacteremia caused by MSSA (2)Effect of Vancomycin MIC on the outcome of MSSA IECas clinique n2 - 4Cas clinique n2 - 5"Conventional wisdom" and "guidelines" Observational studies on relationship between EVS and outcome of IE: what to look at carefullyImpact of EVS on mortality in PVIEResults of 2 well-conducted ICE-PCS studies (1)Impact of EVS on mortality in PVIEResults of 2 well-conducted ICE-PCS studies (2)Cas clinique n2 - 6Cas clinique n2 - 7Cas clinique n2 - 8Cas clinique n2 - 9

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