© Masson, Paris. NOTE DE Ann. Ft. Anesth. Reanim., 5: 64-66, 1986. TECHNIQUE

Cathet6risme de I'artere pulmonaire par abord percutane de la veine axillaire

Pulmonary artery catheterization via the axillary vein

C. MARTIN, J.P. AUFFRAY, J. ALBANI~SE, P. SAUX, F. GOUIN

Departernent d'Anesthesie-R6animation Marseille-Sud, H6pital Sainte-Marguerite, 270, boulevard de Sainte-Marguerite, F 13277 Marseille Cedex 9

RESUME " Le choix d'un abord veineux peut prrsenter de grandes difficultrs chez les malades d'anesthdsie et de soins intensifs_ La veine axillaire offre une possibilit6 supplrmentaire. L'rtude prospective a port6 sur 63 ponctions rdalisdes chez 59 malades sur une prriode de 16 mois. I1 s'agissait de 14 femmes et de 45 hommes (54_+4 ans). Dans 34 cas, les malades 6taient trach6o- tomisrs et ventilrs (PEEP >10cmH20), parfois atteints de troubles de l'hrmostase (8 cas). Dans 29 cas, il s'agissait d'une exploration hrmodynamique prrop6ratoire. La ponction 6tait rralisre dans le creux axillaire en dedans de l'artSre reprrre par ses battements. L'aiguille 6tait dirig6e parallSlement au trajet de l'artSre en direction du sommet du creux axiUaire. Le matrriel utilis6 6tait un Drsilet ® (mdthode de Seldinger). Le taux de r6ussite globale a 6t6 de 87,5 %. Dans 73 % des cas, moins de trois ponctions de la veine ont 6t6 nrcessaires. Le temps pour atteindre l'artSre pulmonaire h partir du moment oh la sonde 6tait introduite darts la veine axillaire a 6t6 de 7+ i5 min (extrSmes : 20 s e t 45 min). Dans 60 % des cas, le cath6trrisme a nrcessit6 moins d'une minute. Des extrasystoles au passage de la valve tricuspide ont 6t6 not6es dans 3,6 % des cas. L'incidence de la ponction artrrielle a 6t6 de 11% sans complication secondaire. La durre de maintien de la sonde a 6t6 de 2-+ 1,1 jours dans le groupe <( h6modynamique prroprratoire )) et de 4-+ 1,7 jours dans l'autre groupe. Aucune complication infectieuse n'est h rapporter au cathrtSrisme_ Une thrombose non septique de l'axe axillo-sous- clavier est h drplorer (1,8 %). L'abord de la veine axillaire peut ~tre propos6 pour le cath6trrisme de l'art&e pulmonaire_ I1 reprrsente une alternative intrressante chez les malades ventilrs et/ou atteints de troubles de l'hrmostase.

ABSTRACT : The choice of venous access can be difficult in patients under intensive care. The axillary vein appeared interes- ting to evaluate. This prospective study involved 63 punctures carded out in 59 patients during a 16 month period (14 females and 45 males; mean age : 54+4 yr). 34 patients were tracheosto- mized and under controlled respiration; some had coagulation abnormalities (8 cases). The other 29 patients were undergoing a preoperative haemodynamic study. Puncture of the axillary vein was carried out with the needle inserted at an angle of 30 ° to the skin surface and directed parallel to the artery medial to its course. The Seldinger technique was used (catheter and guide wire). Overall success rate was 87.5 %. In 73 %, less than three attempts were required. After the catheter was set in place in the axillary vein, the mean time required to reach the pulmonary artery was 7_+15 rain (range : 20 s-45 min). Less than 1 rain was needed in 60 %. Extrasystoles were observed in 3_6 %. The incidence of arterial puncture was 11% without any late complications. In every case, pulmonary artery and capillary wedge pressure curves were obtained, as well as cardiac output measurements. Mean duration of catheterization was 2+ 1.1 days in the preoperative haemodynamic group and 4_+ 1.7 days in the other. No infectious complication was related to the catheterization_ One thrombosis of the axillary and subclavian veins was noted (1.8 %). The axillary vein appeared therefore to be useful for pulmonary artery catheterization. It is an alternative choice in patients under controlled ventilation and with coagulation problems.

Le ca th r t r r i sme de l 'artSre pulmonaire (AP) s 'es t cons id r rab lement d rve lopp6 dans les unitrs de soins intensifs et en anes thrs ie [10]. L ' abo rd vasculaire peut 5tre effectu6 h partir des ve ines du bras [4, 6], des veines jugulaires externes [7, 9] ou internes [10], des veines sous-claviSres [7] ou f rmora les . Des problSmes d ' abo rd peuvent se poser pour ces dif f r rents vaisseaux. Les veines du bras sont souvent en mauvais 6tat aprSs quelques jours d 'hospi ta l i sa t ion; les ve ines f rmora les exposent au r isque de thrombophl rb i te et l ' abord de

I ' A P est souvent diff ici le par cette voie ; la ponct ion des veines jugulaires internes ou sous-cl~tvi~res peut se compl iquer d ' h r m a t o m e s artrriels importants et com- pressifs, ou de pneumothorax pouvant mettre en j eu la vie des malades [8]. Or le ca th r t r r i sme de I 'AP, que ce soit en p r r iode pr r iopr ra to i re ou en unitrs de soins intensifs, doit 6tre le moins iatrog~ne possible. L ' abo rd du syst~me cave suprr ieur , par ponct ion percu tanre de la ve ine axil laire, peut const i tuer une al ternat ive intrres- sante [ l , 2]. Le but de ce travail est de prrsenter les

Re~u le 20 aofit 1985; accept6 apr~s rrvision le 25 novembre Tir6s a part: C. Martin. 1985.

CATHI~TH¢:RISME DE L'ARTERE PULMONAIRE 65

rEsultats de 63 cathEtErismes de I ' A P aprEs ponct ion percutanEe de la ve ine axillaire chez des malades en pEriode prEopEratoire ou hospitalisEs en unite de soins intensifs.

MALADES, MATERIEL ET TECHNIQUE

Malades

L'Etude prospective, d'une durEe de 16 mois, a inclus 63 tentatives de ponction de la veine axillaire rEalisEes chez 59 malades. I1 s'agissait de 14 femmes et de 45 hommes fig6s de 54+4 ans (extrEmes : 18-75 ans). L'Etude hEmodynamique a EtE rEalisEe 29 fois en pEriode prEopEratoire chez 29 malades pro- grammes pour une chirurgie de l'aorte abdominale ou une hEpatectomie. Pour les 30 autres malades, les 34 cathEtErismes de I'AP Etaient motives par une pneumopathie severe nEcessitant l'emploi d'une ventilation assistEe avec une pression positive de fin d'expiration (PEEP) supErieure ~ 10 cmH20. Tous ces malades Etaient trachEotomisEs. I1 existait chez huit de ces malades un trouble de l'hEmostase dEfini par l'existence d'un taux de prothrombine infErieur ~ 40 % et/ou une numeration plaquettaire infErieure ~ 7 0 ' 10 3 . ~1 - j .

Materiel

Dans tousles cas, la ponction veineuse Etait rEalisEe au lit du malade par un syst~me d'introducteur avec guide mEtallique souple (DEsilet ® 1229-08, diam~tre 2,6 mm)_ La sonde introduite dans l'artEre pulmonaire Etait un catheter h ballonnet (Swan-Ganz 7 F, Laboratoire Edwards ou Elecath).

Technique de ponction

Elle a fait l'objet d'une publication antErieure [1]_ B ri~vement, le malade est plac6 en dEcubitus dorsal, le bras en abduction et rotation externe, la tb, te tournEe du c6tE de la ponction afin d'Eviter les faux trajets vers la veine jugulaire interne. Apr~s rasage et nettoyage du creux axillaire, une anesthEsie locale est rEalisEe. La veine est ponctionnEe haut darts le creux axillaire. L'artEre axillaire est repErEe par ses battements en pla~ant les doigts dans le creux axillaire sous l'arcade formEe par le grand pectoral. La veine est ponctionnEe en piquant 0,5 h 1 cm en dedans des battements de l'art~re, toujours repErEe par trois ou quatre doigts de l'autre main. L'aiguille forme un angle de 30 ° avec la peau. Elle est dirigEe parall~lement h l'art~re, en direction du sommet du creux axillaire. L'entrEe dans la lumi~re du vaisseau se faith une profondeur de 2 3 cm chez un sujet normalement constitu& Parfois, le reflux de sang n'est obtenu qu'au cours d'une manoeuvre de retrait de l'aiguille. Le DEsilet est mis en place dans le vaisseau par la technique de Seldinger. La sonde est poussEe de 50 h 60 cm ~t l'aveugle, sous contr61e des courbes de pressions intravasculaires, pour atteindre une des branches de I'AP. Lorsqu'elle est correctement positionnEe, elle est fixEe h la peau et recouverte d'un pansement occlusif aprEs nettoyage avec une solution iodEe (BEtadine®). Le pansement est chang6 tous les jours ou plus si nEcessaire (souillures). Lors de la remise du bras en adduction, on peut assister h un dEplacement de la sonde en position ~ capillaire bloquEe ~. I1 suffit de la retirer de quelques centim~tres, bras en position mtermEdiaire pour la repositionner dans une branche de I'AP. Cet incident est survenu six fois. Dans tousles cas, une position correcte a pu Etre trouvEe_ Un contrEle radiologique syst6matique est rEalisE quotidiennement et aprEs chaque mobilisa- tion de la sonde.

RESULTATS

Le tableau I en prEsente les pr incipaux. Les Echecs (12,5 %) Etaient dus soit a une impossibili tE de ponc- t ionner la veine dans cinq cas (7,8 %), soit h une impossibil i t6 de cathEtEriser le vaisseau avec le guide du DEsilet dans trois cas (4,7 %). Lorsque la veine a pu 8tre cathEtErisEe, il a toujours Et6 possible d 'a t te indre I ' A P et d 'ob ten i r des valeurs fiables de debit cardiaque et de pression d ' occ lus ion de I 'AP. Les ponctions artErielles n 'on t entrainE aucune compl ica t ion secondaire, en part iculier ?~ type d ' hEmatome compress i f . La durEe de maint ien de la sonde a 6tE de 2 + 1,1 j0urs dans le groupe ~ hEmodynamique prEopEratoire ~ et de 4 + 1 , 7 jours dans l 'autre groupe. Aucune compl ica t ion infectieuse n ' a 6t6 rapportEe au cathEtErisme, mais les signes de sepsis (fi~vre, augmenta t ion des globules blancs) sont toujours difficiles ?t interpreter chez les opErEs et les malades prEsentant une pneumopath ie grave. Une thrombose cl inique, confirmEe par phlEbographie, de l ' axe axillo- sous-clavier est h deplorer (1,8 %). I1 n ' y a pas eu dans cette sErie de malades de contrEles phlEbographiques systEmatiques. I1 n ' e s t donc pas possible de prEjuger de l ' ex is tence d 'Eventuel les thromboses asymptomatiques . Aucune compl ica t ion neuro logique n ' a EtE observEe.

Tableau I. - - Catheterisme de I'artere pulmonaire par ponction percutanee de la veine axillaire (63 tentatives, 55 succes)

Succ~s

Ponction du c6t6 droit

REussite avec moins de trois ponctlons Temps pour atteindre I'AP

Cath6tErismes n6cessitant moins d ' l min Extrasystoles

Ponctions artErielles

87,5 %

56 %

73 %

7+15 min (extr. 20-45 min)

60 %

3,6%

11%

DISCUSSION

La rEalisation du cathEtErisme de I ' A P s ' accompagne de la survenue d ' u n certain nombre de complicat ions, dont une partie est en relation directe avec la ponct ion vasculaire. L ' abo rd du systEme cave supErieur par ponct ion percutanEe de la veine jugulai re interne a la faveur de nombreux auteurs [3, 8, 10]. Cependant certains problEmes peuvent se poser. La ponction de l 'artEre carotide n ' e s t pas rare : de 1,5 h 13 % [3, 8, 10]. Ces ponct ions artErielles sont le plus souvent sans gravitE, mais SCHWARTZ et coll . [8] rapportent un dEcEs directement lie h cette complicat ion. Par ailleurs, la ponct ion de la ve ine jugula i re interne peut se compliquer de la survenue d ' u n pneumothorax [3, 8] ou d 'une pEnEtration mEdiastinale du catheter.

66 C, MARTIN ET COLL.

La veine sous-clavi~re a 6t6 utilisde pour le cath6t6- risme de I 'AP. Son abord est facile pour un opErateur entrain6, avec un pourcentage de succ6s allant de 80 ?~ 98,8 % [7]. Le pourcentage de complications mdcaniques (ponction art6rielle, pneumothorax) est faible dans les grandes s6ries de la littdrature analys6es par ROSEN et coll. [7], mais il augmente nettement pour les opdrateurs peu entra~n6s. Actuellement cette voie d 'abord est difficilement 6valuable au vu des donndes de la litt6- rature, car aucune s6rie n 'en fait une analyse d6taillde dans le cas du cathEtErisme de I 'AP. Cependant la prudence impose d ' en limiter l 'ut i l isation aux opdrateurs en ayant une bonne habitude.

Pour routes ces raisons, le choix d 'un autre abord vasculaire est justifi6. I1 est connu que le cath6tErisme de I 'AP peut 6tre r6alis6 ~ partir des veines du bras. Cet abord a 6t6 6valu6 chez 84 malades oR I 'AP a pu 6tre atteinte dans 75 % des cas et il n 'a 6t6 not6 aucune complication m6canique en rapport avec la ponction veineuse [4]. Le probl~me de l 'abord brachial est que dans 1 1 % des cas, malgr6 un cath6t6risme r6ussi des veines du bras, I 'AP n ' a pu ~tre atteinte [4]_ Les raisons majeures sont le faible diam/:tre du vaisseau, qui peut g6ner la progression de la sonde et le passage de la crosse de la veine c6phalique. Cet abord est intEressant dans le cas des malades pr6sentant des troubles de la coagulation, mais il est souvent impossible chez les malades hospita- lis6s depuis longtemps, car leur r6seau veineux superfi- ciel devient vite inutilisable par suite des prdl6vements et peffusions rdpdt6s.

L'uti l isat ion de la veine jugulaire externe est int6res- sante [3, 9]. Pour SCHWARTZ et coll. [9], le cathdtdrisme de I 'AP est possible dans 77 ~t 88 % des cas par cette voie, le passage dans le thorax 6tant facilit6 par le bout arrondi de la sonde et la forme incurvEe de son extr6mit6. Aucun accident n 'es t rapport6 dans le travail de ces auteurs. La jugulaire externe offre donc un abord particuli6rement s~r, mais sa ponction n 'es t pas toujours possible.

La veine axillaire offre une alternative int6ressante dans tous ces cas. Dans la sErie rapportde, le pourcentage de r6ussite de 87,5 % est tout ~t fair comparable g celui des voies d 'abord jugulaire interne ou externe. Le taux de ponctions art6rielles ( 1 1 % ) est lui aussi similaire ~ celui observe lors des tentatives de ponction de la veine jugulaire interne [3, 8]. Aucune complication n 'es t dfplorer apr6s ces ponctions art6rielles, qui ont routes 6t6 trait6es par compression manuelle simple. I1 n 'es t survenu aueun cas de pneumothorax dans cette s6rie. Le risque de blessure du plexus brachial semble plus thEorique que r6el et aucun cas n ' a 6t6 retrouv6. Ceci est confirm6 par les r6sultats d 'une s6rie regroupant plus de 300 ponctions de la veine axillaire pour r6alisation d 'une

alimentation parent6rale [5]. Apr~s cath6t6risme de la veine axillaire, il est facile d 'at teindre l 'art~re pulmonaire (dans tous les cas dans cette sdrie). La survenue d 'extrasystole ventriculaire est rare, comme darts la plupart des autres s6ries publides [9, 10].

CONCLUSION

L'abord de I 'AP par ponction percutan6e de la veine axillaire est une technique st?re et fiable. Les complica- tions m6caniques sont rares, limit6es aux ponctions de l 'art~re axillaire, qui sont facilement traitdes par com- pression manuelle. Aucun d6c6s n 'est ~ rapporter pour l ' instant ~ cette technique. Cet abord vasculaire repr6- sente donc une alternative int6ressante chez les malades Oil la ponction des veines jugulaires internes ou sous- clavi~res pr6sente un risque, en particulier en cas de ventilation artificielle ou de troubles de l 'hdmostase.

BIBLIOGRAPHIE

1. AUFFRAY J.P., MARTIN C., HOUVENAEGHEL M., ROCCA B., CHEVALIER A., GOU1N F. Cath6t6risme de la veine axillaire en r6animation. Analyse d'une s6rie de 151 observations. Ann. Fr. Anesth. Rdanim., 2 : 266-269, 1983.

2. AYIM EN. Percutaneous catheterization of the axillary vein and proximal basilic vein. Anaesthesia, 32 : 753-759, 1977.

3. BELANI K.G., BUCKEEY J.J., GORDON J_R., CASTANEDA W. Percutaneous cervical central venous placement : a comparison of the internal and external jugular vein routes. Anesth. Analg. (Cleve.), 59 : 40-44, 1980.

4. DE LANGE S.S., BOSCOE M.J., STANLEY T.H. Percutaneous pulmonary artery catheterization via the arm before anaes- thesia : success rate, frequency of complications and arterial and heart rate responses. Br. J. Anaesth., 53: 1167-1171, 1981.

5. GOUIN F., MARTIN C., SAUX P. Central venous and pulmonary artery catheterizations via the axillary vein. Acta A.nesthesiol. Scand., 1985 (sous presse).

6. MANDEL S., BARASH P. The proximal basilic vein " a new approach for introduction of a flow-guided catheter into the pulmonary artery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 71 : 376-377, 1976.

7. ROSEN M., LATTO I.P., NG W.S. Handbook of percutaneous central venous catheterization. Saunders, London, 1981_

8. SCHWARTZ A.J., JOBES DR. , GREEHOW D.E., STEPHENSON L.W., EEEISON N. Carotid artery puncture with internal jugular cannulation using the Seldinger technique, incidence, recognition, treatment and prevention. Anesthesiology, 51S : 160, 1979 (Abstract).

9. SCHWARTZ A.J., JOBES D.R., LEVY W.J_, PALERMO L., ELLISON N_ lntrathoracic vascular catheterization via the external jugular vein. Anesthesiology, 56 . 400-402, 1982.

10. SHAH K_B., RAO T.L.K., LAUGHLIN S_, EL-ETR A.A. A review of pulmonary artery catheterization in 6,245 patients. Anesthesiology, 61 : 271-275, 1984.