UE4-Revel

Date : 13/10/17 Plage horaire : 8h30-9h30

Promo : P2 2017/2018 Enseignant : Revel

Ronéistes : Anthony MAHE, Irfane INAYATEALY

V/P SPECT/CT dans le diagnostic de l’ embolie pul-monai r e

I. Introduction

1. Dagnostic de l’EP 2. Probabilit é clinique pré-test 3. D-Dimères 4. Stratégie diagnostique

II. Indications

1. Embolie pulmonaire2. Evaluation de la fonction séparée pulmonaire3. Recherche d'un shunt droit-gauche4. R e c h e r c h e d e s c o n s é q u e n c e s f o n c t i o n n e l l e s d e

l ’ i n h a l a t i o n d ’ u n c o r p s é t r a n g e r c h e z l ’ e n f a n t

III. Radiopharmaceutique

1. Scintigraphie de ventilation2. Scintigraphie de perfusion

IV. Protocole

1.Information à connaître avant l'examen (il passe vite et ne lit pas toute la diapo)

2.Information aupatient3.Séquences d’imagerie en fonction de la méthode de ventilation utilisée

V. Images normales et sémiologie élémentai r e 1 sur 21

1. Sémiologie2. Embolie pulmonaire aigüe 3. Infarctus pulmonaire4. BPCO sévère 5. Embolie pulmonaire chronique et hypertension artérielle pulmonaire

VI. Dosimétrie

1.Scintigraphie2. Angioscan

VII.Conclusion

I. IntroductionL’embolie pulmonaire (EP) est une maladie sévère à l’issue fatale si elle est non traitée (30%de mortalité).

Une embolie pulmonaire est définie comme une oblitération totale ou partielle du réseau artériel pul-monaire par un ou plusieurs caillots de sang. Ces caillots proviennent souvent des veines des membres inférieurs qui présentent une phlébite (caillot de sang).

L’incidence est de 2/1000 dans les pays développés ce qui est assez important.

1. Diagnostic de l’EP

On a des informations utiles pour faire le diagnostic :• ECG : signes droits• Radiographie Thoracique : diagnostic différentiel (pour voir par exemple une infection pulmonaire, un OAP) • Gaz du Sang : permet de mettre en évidence une hypoxie-hypocapnie, mais cet examen est peu sensible et peu spécifique. Les signes cliniques ne sont pas « terribles », ils ne suffisent à eux seuls pour poser le diagnostic.

Mais ces signes ne sont pas présents chez 26% à 46% des patients avec TVP (thrombose vei-neuse profonde)Ces examens sont donc peu sensibles et non spécifiques à l'embolie pulmonaire.

2. Probabilit é clinique pré-test

2 sur 21

Ainsi, on utilise des scores car la clinique est très peu spécifique et peu sensible. En fait, c’est rétros-pectif : une fois qu’on a le patient présentant une embolie pulmonaire (EP), on fait le chemin à l’en-vers : « si le patient à ça, peut-être qu’il aura une EP ». (Souvent la personne a déjà eu une embolie pulmonaire ou une TVP).

- Le Score de Wells :On met des scores en fonction de ce qui va générer l'Embolie Pulmonaire. On regarde si le patient a déjà eu une embolie pulmonaire, une phlébite, une hémoptysie, un cancer, si le cœur bat à plus de 100 battements par mi-nutes, une chirurgie récente ou l’immobilisa-tion prolongée (trajet long en avion → bien s’hydrater dans l’avion), des signes de throm-bose veineuse. Attention au patient sportif, d’habitude son cœur bat à 50, s’il bat à 80, c’est anormal : il y a une augmentation du rythme cardiaque par rapport au rythme de base. Ce score est le plus utilisé dans le monde, mais ses critères ne sont pas très fiables, car il est assez subjectif.

- Le score de PISA (http:// www.ifc.cnr.it/pisamodel) utilisé ici au CHU, qui est un peu plus complexe, plus récent, utilisé aux urgences.

Ce score est moins adapté au médecin de ville car il y a beaucoup de cases à remplir.

Ces diagnostics sont très difficiles à réaliser cliniquement.Nb : il existe des applis pour calculer PISA sur les smartphones.

3. D-Dimères

3 sur 21

Avantages : - variables négatives- flexible - probabilité linéaire pour

exclure ou inclure - validation récente

On peut ajouter à ces tests le dosage des D-DIMERES qui sont très sensibles (95%) et ont une spécificité de 40% mais qui diminue avec l'âge et la co-morbidité, ce qui fait qu’elle est de moins en moins utile pour les patients hospitalisés (non recommandé à l’hôpital). Par contre, c’est utile dans la population de ville car il y a une bonne sensibilité car il y a peu de chance qu’il y ait une embolie pulmonaire.Ces D-Dimères sont des produits de la dégradation de la fibrine et si on les détecte en trop grande quantité cela peut signifier un problème de coagulation.Donc concrètement : S’ils sont normaux pas d'embolie pulmonaire normalement et ce n'est pas parce qu'ils sont élevés qui il y a forcément embolie.

4. Stratégie diagnostique

Si une personne a un score faible d’avoir une embolie pulmonaire (patient jeune, en ville), le dosage des D-Dimères est réalisé. Si les D-Dimères sont négatifs, ce patient n’a pas d’embolie pulmonaire, si-non d’autres tests sont réalisés.S’ils sont positifs, on fait d’autres tests (imagerie de champ).

Si d’emblée, il existe un haut risque d’embolie pulmonaire, les examens qui permettent de dépister l’embolie pulmonaire sont réalisés immédiatement, comme la scintigraphie pulmonaire et l’angioscanner pulmonaire qui sont les seuls examens a pouvoir vraiment affirmer ou non la présence d’embolie.

Si quelqu’un est en hypotension sévère ou en choc, on peut faire une échographie du cœur pour voir ce qu’il se passe au niveau du cœur (surtout au niveau du cœur droit : VD et signes de sur-charge).

4 sur 21

L'angioscanner :

Avec l'évolution actuelle, on remarque que l'angioscanner est plus performant et plus spéci-fique que la scintigraphie de V/P planaire dans le diagnostic d'une EP.Elle est aussi devenue l'imagerie de 1ère intention du fait de la disponibilité, il y a plus de centre de radiologie que de centre de médecine nucléaire.Elle permet aussi un diagnostic rapide, avec une bonne concordance inter-observateurs et un diag-nostic alternatif en corrélation avec d'autres maladies (épanchement péricardique, infection pulmo-naire).

L’angioscanner a de meilleures performances et surtout une meilleure spécificité que la scintigraphie planaire.La scintigraphie a longtemps été le seul examen qui permettait de diagnostiquer l’embolie pulmo-naire, et elle était faite en mode planaire (≠ 3D). Puis dans les années 90, le scanner a fait énormé-ment de progrès : on a multiplié les coupes et on a pu améliorer la précision et la résolution. On peut maintenant voir les artères pulmonaires et si il y a un caillot dedans. A l’heure actuelle, l’angioscanner est devenue l’imagerie de première intention dans de nombreux centres et permet un diagnostic rapide, avec une bonne concordance entre les observateurs et permet un diagnostic alternatif.

II. Indications

1. Embolie pulmonaire - Histoire naturelle : • Contexte favorable (immobilisation, chirurgie, cancer, maladie de l’hémostase, tout ce qui est

marqué dans le score de Wells)• Apparition d’une thrombose veineuse profonde (phlébite)• Migration d’embole(s) fibrino-cruoriques puis enclavement dans le réseau artériel pulmonaire• Autre mécanisme possible : emboles graisseux, gazeux, infectieux (rare)

- Conséquences possibles :• Mort subite• insuffisance cardiaque droite

- Diagnostic difficile• Clinique pauvre et non spécifique : douleur thoracique, dyspnée, angoisse, il ne faut surtout pas hé-

siter à faire immédiatement une scintigraphie ou un scanner.• Moyens diagnostics paracliniques parfaitement performants.

- On va avoir plusieurs indications dans l’embolie pulmonaire : Diagnostic positif• Oui / non (à l'étage sous segmentaire également)• Evaluation de l’amputation perfusionnelle, c'est-a-dire de combien de % le poumon est atteint• Suivi• Etude de l’adaptation ventilatoire une fois qu’il y a une embolie pulmonaire, il y a un déficit

de la perfusion mais la ventilation reste normale. Cela peut être intéressant pour éviter l’effet shunt. Quand les déflecteurs fusionnels persistent, la ventilation diminue dans les territoires. Ici il n'y a que la scintigraphie qui puisse faire correctement ça

5 sur 21

• Recherche de récidive, de séquelles, de re-perfusion.• Etude de la perfusion pulmonaire en fin de traitement.

Comparaison entre Scintigraphie et scanner : les 2 examens sont possibles, mais qu’est ce qui va faire qu’on choisira l’un par rapport à l’autre ?

Scintigraphie pulmonaire

C’est un examen en concurrence avec l’angioscanner thoracique.A vantages :- Permet l’étude à l’étage sous segmentaire (cette étude n’est pas aussi performante à l’angioscanner)- Moins irradiante- Permet l’étude du suivi (contrairement à l'angioscanner où on ne verra plus trop le thrombus, on ne saura pas vraiment si le poumon continue à bien perfuser ou pas après l'embolie pulmonaire et il y a risque d’hypertension artérielle pour tout le poumon s’il n’est pas re-perfusé, alors que la scintigraphie est une imagerie fonctionnelle)- Possible chez l’insuffisant rénal, l’allergique à l’iode, l’insuffisant cardiaque décompensé car la scintigraphie pulmonaire n’utilise pas de produit de contraste par rapport à l’angioscanner → pas de contre-indications

Inconvénients :

- Plus chère- Moins disponible (l’angioscanner est plus disponible, car 1 centre de médecine nucléaire pour la

Réunion)- Utilise un produit dérivé du sang (albumine = grosse molécule d’origine humaine) - Ne permet pas de réorientation diagnostic (sauf SPECT/CT où c’est couplé au scanner)- Nécessite des hyperpnées (pour la ventilation ce qui est très difficile pour les patients en géria-

trie par exemple). Mais désormais on peut s’en passer avec les nouvelles techniques couplées au scanner (qui est moins irradiant que l’angioscanner).

2. Evaluation de la fonction séparée pulmonaireQuantification relative de l’activité enregistrée au niveau de chaque poumon (faire une ROI* au niveau de chaque poumon) .

Le médecin pourra observer les lobes au scanner : on pourra savoir pour combien un lobe participe dans sa perfusion et sa ventilation, c’est intéressant pour une lobectomie afin d’anticiper l’amputation perfusionnelle lors de la chirurgie.Exemple : patient ayant une tumeur du lobe supérieur G, emphysémateux, avec une VMS basse : on peut voir que si on enlève tout le poumon, sa VMS va trop chuter → on va donc pouvoir voir pour combien le lobe supérieur G participe à la perfusion pulmonaire.

*ROI = Region of Interest = Région d’intérêtOn contourne le poumon à la main ce qui permet de savoir la quantité de perfusion et de comparer 2 poumons (ou 2 lobes) entre eux. Permet d’estimer les conséquences fonctionnelles d’une pneumonectomie

3. Recherche d'un shunt droit-gauche

6 sur 21

Dans certaines pathologies cardiaques, il existe un lien direct entre le cœur droit et le cœur gauche, sans passer par les poumons et on peut le prouver en faisant une scintigraphie de perfu-sion.En prouvant le passage de macro-agrégats d’albumines marquées au 99mTc de la circulation vei-neuse systémique à la circulation artérielle systémique sans passer par les capillaires pulmonaires (fixation cérébrale et rénale anormale), on montre la présence d’un shunt droite gauche car sinon les macro-agrégats se seraient arrêtés au niveau des capillaires pulmonaires.

Des macro-agrégats d’albumine (présents dans le sang) sont marqués par le 99mTc et administrés dans la circulation veineuse et suivent le circuit : OD → VD → Artère pulmonaire → Capillaires pulmo-naires. On a pris des grosses molécules pour que ça reste au niveau de capillaires. On aura ainsi un reflet de la perfusion des Artères pulmonaires au niveau de ces capillaires ; si il y a un thrombus avant, les macro-agrégats ne pourront pas aller dans le territoire perfusé, il y aura donc un trouble de perfusion à ce ni-veau. « On crée » donc quelques milliers de μembolies pulmonaires avec ces macro-agrégats (rappel : on a plusieurs milliards de capillaires, donc pas du tout d’altération de fonction), pour avoir un reflet parfait de la perfusion pulmonaire. C’est donc l’examen le plus sensible qui permet de voir toutes les embolies pulmonaires (puisqu’on va jusqu’à l’échelle des capillaires).S’il y a un shunt D-G, les macro-agrégats vont aller par exemple au niveau du cerveau, ou de l’esto-mac. Dans ces cas, on administre un Radiopharmaceutique pour faire des images du cerveau ou de l’estomac et vérifier que les macro-agrégats ne se retrouvent pas dans la vascularisation systémique. Pour que ça passe dans la circulation, il faut que soit vraiment ouvert au moment où l’on injecte (peu sensible) : on sensibilise par des manoeuvres d’hyperpression pour essayer d’ouvrir et avoir le shunt, mais ça passe pas tout le temps. On peut aussi voir le shunt par d’autres manières (reste difficile à voir) : IRM cardiaque, échographie cardiaque.

4 . R e c h e r c h e d e s c o n s é q u e n c e s f o n c t i o n n e l l e s d e l ’ i n h a l a t i o n d ’ u n c o r p s é t r a n g e r c h e z l ’ e n f a n tPeu commun, Revel ne l’a jamais vu. Quand un enfant inhale un corps étranger, on n’arrive pas toujours à enlever, et on veut savoir les conséquences fonctionnelles : qu’est ce que ça fait au niveau de la ventilation et de la perfusion pul-monaire, faut-il vraiment faire des examens plus poussés pour aller chercher la petit cacahuète?Il y a des adaptations : une fois qu’on va boucher une bronche, le corps fait une vasoconstriction (les artères cessent de perfuser inutilement quelque chose qui n’est pas ventilé), ce qui a des conséquences fonctionnelles sur la ventilation et la perfusion (effet shunt). Par exemple savoir ou est-ce qu'une cacahuète s'est bloquée dans l'appareil respiratoire, on va voir par ex toute une partie qui n'est pas ventilée et éventuellement pas perfusée.

III. Radiopharmaceutique

1. Scintigraphie de ventilation

Radionucl éides utilisés : • 99mTc (période : 6 heures ; γ énergie : 140 keV) : le + répandu

7 sur 21

• Krypton (81mKr) : (période : 13 secondes ; γ énergie : 190 keV), pas livré sur l’île car la pé-riode est trop courte. Ce radionucléide est très peu irradiant mais l’imagerie n’est pas souvent de bonne qualité du fait de la ½ vie. (L’intérêt c’est qu’on peut faire la ventilation et la perfusion en même temps)

Vecteurs :• Technegas® : procédé permettant une dispersion ultrafine de microparticules de carbone

marquées au 99mTc. On fait chauffer du carbone, puis on met une goutte de Technétium des-sus, l’inhalation se fait alors en hyperpnée (inspirations profondes sans poses respiratoires par un embout buccal relié à l’appareil ; filtre à usage unique). Ces particules seront alors le reflet de la respiration du patient. On peut obtenir un taux de comptage de 1,5 à 2 kcp/s. C'est un peu plus performant que le Krypton•

Le 81mKr est produit directement par un générateur Rubidium 81 / Krypton 81m81mKr : inhalation continue (du fait de la ½ vie courte) sous l’appareil de détection (400MBq).

Administration : En pratique, on a ce générateur : le patient inspire profondément. On a posé sur un crucible en Car-bone une goutte de Tc99m qu’on fait chauffer à très haute température, on aura des microparticules marquées au Tc99m. Le patient inhalant cela, on a un reflet de la ventilation.La scintigraphie pulmonaire est très peu irradiante contrairement à l’angioscanner.Diapo manquante

2. Scintigraphie de perfusionOn utilise toujours le même radionucléide qui est le 99mTc, mais avec :Un vecteur différent :

• Macro-agrégats d’albumine humaine, de grosses molécules qui vont rester bloquées dans le sang.

Nom commerciaux :• Pulmocis®• Lyomaa®

Administration :• Injection intraveineuse• Nécessité d’obtenir une activité au moins 4 fois supérieure à celle de la ventilation si utili-

sation de Technegas® car il faut cacher les effets de la ventilation, sinon administrer 40 à 300 MBq

Pourquoi 4 fois supérieure ? : Technegas est à base de Tc99m et la perfusion est aussi à base de Tc99m . Nos caméras sontincapables de faire la différence entre les 2. On fait donc une ventilation, on inhale le gaz → scintigraphie de ventilation. Ensuite on fait la perfusion : en mettant la même dose, on aura un mélange de scintigraphie de ventila-tion et perfusion, donc il faut « écraser » la ventilation en donnant une dose bien supérieure (donc 4 fois) en perfusion. De plus, pour la ventilation le patient reçoit 40MBq de radioactivité, or dans la goutte on a mis 300 MBq car ça se disperse (reste un peu dans le crucible) et donc le patient n’inhale pas tout.

8 sur 21

⇨ Le patient reçoit :- entre 30 et 40 MBq à la ventilation - 40 x 4 ou 40 x 3 ≈ 120-180 MBq en perfusion•

Nombre de particules : entre 200 000 et 700 000 (moins chez l’enfant, si shunt droite- gauche, si HTAP)

Question : Comment faire la différence entre la phase d’inhalation et de perfusion, sachant que les deux sont consécutives ?Réponse : Il faut injecter beaucoup plus que ce qui a été inhalé pour masquer la ventilation car cette étape est réalisée après la ventilation. Les particules vont diffuser dans la veine, puis revenir au cœur droit et être expulsées du cœur droit dans la circulation artérielle pulmonaire. Les macro-agrégats sont bloqués au niveau des capillaires pulmonaires, cela permet de voir le reflet de la perfusion pul-monaire.

IV. Protocole

1. Information à connaître avant l'examen (il passe vite et ne lit pas toute la diapo)

- Indication- Résultats d’examens- Clinique et capacité à réaliser des hyperpnées sinon il sera impossible de réaliser une scinti-graphie de ventilation- Shunt droite-gauche, hypertension artérielle pulmonaire- Paraclinique (D-dimères ; écho-doppler des membres inférieurs ; scintigraphies antérieures ;radiographie de thorax de moins de 24 heures pour comparaison avec la scintigraphie)

- Connaître les résultats antérieurs d’une embolie pulmonaire.

2. Information au patient

Déroulement de l'examen (il faut faire signer une fiche d’informations pour montrer qu’on a des dérivés du sang par rapport aux témoins de Jéhovah).Règle des médicaments dérivés du sang (albumine, il y a aucun risque puisqu’elle est hyper traitée au point de ne garder que la protéine).

3. Séquences d’imagerie en fonction de la méthode de ventilation utilisée

Ventilation d’abord dans la salle où est situé l’appareil Puis perfusion.Après acquisition des images de ventilation sous la caméra +/- scanner (En fonction des résultats de la ventilation et de la perfusion).Si incapacité de ventiler : Perfusion seule couplée au scanner.A retenir : ventilation, perfusion +/- scanner

9 sur 21

Ici on a l'appareil comportant :• Une gamma-caméra double tête avec un collimateur haute résolution• Un scanner multidétecteurs.

Quel est l’apport du scanner ?

Le scanner nous donne des informations diagnostics précises que la radiographie conventionnelle ne peut pas nous apporter. Avant, on faisait des acquisitions planaires, maintenant on peut faire des ac-quisitions à très faibles doses pour détecter des anomalies de densité pleuro-parenchymateuses (épanchement, emphysème, taille du médiastin, cardiomégalie) due à une hypoperfusion ou une hy-poventilation.

V. Images normales et sémiologie élémentai r e

1. SémiologieUn peu comme en cardiologie : - S’il y a un défect perfusionnel alors que la ventilation/le scanner est normal, alors il y a une em-

bolie pulmonaire à l’endroit du défect. Le poumon respire normalement mais le vaisseau est bouché donc la perfusion est altérée.

- Par contre, si le défect perfusionnel est lié à une ventilation/un scanner anormal (concordance stricte), alors ce n’est pas une embolie pulmonaire mais le parenchyme qui est atteint et détruit, et c’est pour ça qu’il n’est pas perfusé.➔ A l’origine, la ventilation sert à faire la différence entre ces notions.

Si les bronches et les bronchioles sont altérées, ça va être le parenchyme qui est altéré. Quand il y a de l'emphysème, le parenchyme pulmonaire est détruit, les vaisseaux vont donc se contracter puisque ça sert a rien de perfuser un territoire qui est détruit. Si on fait qu'une perfusion sans ventilation on va avoir tous les défauts de perfusion y compris ceux dus a l'emphysème, pas simplement ceux dus à l'embolie pulmonaire. L'intérêt est donc de voir si le problème est d'origine bronchique/pulmonaire

10 sur 21

ou si c'est juste vasculaire. S'il n'y a pas d'atteinte de la ventilation c'est que c'est d'origine vascu-laire. Si il y a une atteinte des deux, c'est d'origine bronchique/emphysémateux. La résolution de la ventilation est parfois un peu moins efficace et le scanner permet d’être plus pré-cis sur les raisons de la perfusion/hypo perfusion.Il faut retenir qu’avant on disait que la scintigraphie pulmonaire était très sensible mais peu spéci-fique car parfois on pouvait dire qu’il y avait une EP (car la ventilation n’était pas suffisamment alté-rée) dans une zone d’emphysème et on croyait voir une EP alors qu’il s’agissait d’un emphysème. Avec le scanner, on peut bien voir et on peut sensibiliser l’emphysème + sensible et + spécifique (mais peu de gens le savent maintenant).

Images :

Tomoscintigraphie de perfusion chez un patient normalScanner avec une séquence MIP pour voir les anomalies de densités des parenchymes =l’emphysème : il n’y en a pas. Puis fusion de la perfusion (tomoscintigraphie) au scanner. Ici le patient est en déclive (allongé), donc on a un gradient de perfusion qu’on retrouve également sur la scintigraphie.

Représentation classique

11 sur 21

a : acqui-sition planaire

Cette méthode consistait à faire des images planaires à l’aide d’ incidences de ventila-tion et de perfusion.Flèche : il y a un problème de perfusion (seg-ment latéral et antéro-basal) alors que la venti-lation est normale, ce qui est un signe d’embo-lie pulmonaire.

b : acquisition 3DOn la faisait ressembler à une certaine époque à l’acquisition planaire c’est pour ça que c’est similaire, pour que les médecins nucléaires de l’époque, habitués au planaire, puisse l’interpréter.On peut voir de manière plus fine les défects perfusionnels. On est plus sensible et on voit tous les défects avec la 3D qu’on ne voyait pas en planaire.

Flèches : il y a un défect perfusionnel alors que la ventilation est normale.

1 : face antérieure 2 : face postérieure 3 et 4 : vues obliques

V/P quotient correspond à la soustraction de la ventilation et de la perfusion qui montre une image où il y a des troubles de perfusion. L’efficacité est augmentée par rapport à l’imagerie pla-naire. Il y a des défects perfusionnels non vus à la scintigraphie planaire (on peut voir toutes les EP). On a augmenté de manière considérable la performance de l’examen.

Représentation   (diapo manquante) : on fait une perfusion et une ventilation, on met tout sur une carte de scanner et on peut voir le défect perfusionnel sur le poumon représenté sur le scanner.

Imagerie de perfusion : le segment est hypo perfusé (postéro basale et antéro basale). Imagerie très précise (ventilation).

Nouvelles diapos   manquantes: On peut voir des embolies sous-segmentaires. On observe en effet des multiples lésions emboliques. Alors que la ventilation est plutôt bonne, on voit de multiples lé-sions/encoches périphériques. L’angioscanner ne le verra pas et passera à côté, il ne verra que les gros trous proximaux, dès qu’on descend en segmentaire, cela deviendra compliqué.Dans l’EP, les troubles de perfusion sont en effet périphériques car les capillaires sont périphé-riques.

On voit sur le scanner que le patient a saigné (présence de « mismatchs ») : des petites hémorragies intra-alvéolaires représentées par des petites taches blanches dans les segments non perfusés.

Question : Il n’y a que la perfusion qui permet de détecter s’il y a embolie ou pas ?Réponse : Oui, c’est effectivement vrai, puisque la perfusion, c’est l’examen principal. Grâce à lui on va distinguer l’embolie pulmonaire. La ventilation ne sert qu’à écarter l’hypothèse d’autres patho-

12 sur 21

1 2 3 4

logies pouvant causer un problème de perfusion. La ventilation est utile pour savoir si le poumon n’est pas la cause des problèmes lui-même.

2. Embolie pulmonaire aigüe

Chute brutale de la pression pulmonaire. En quelques jours, on va passer d’une bonne perfusion à une perfusion de 40-50% qui sera plus ou moins bien supportée selon la comorbidité du patient. Un patient qui est âgé, avec beaucoup d’emphysèmes, il ne lui reste déjà plus beaucoup de poumon fonctionnel (et donc déjà moins bien perfusé). Or l’embolie pulmonaire va aller se localiser là où la perfusion est la meilleure et donc abimer un tissu qui ne l’était pas. Et en plus comme ils ont aussi des problèmes cardiaques, la moindre défaillance peut être fatale. Alors qu’un patient qui est jeune et sportif a une to-lérance plutôt bonne à l’embolie pulmonaire, les caillots vont alors s’accumuler, jusqu’à ce que la to-lérance soit insuffisante (lors d’un effort plus important que les autres, compétition où les besoins en oxygène seront bien plus grands, le poumon ne pourra plus suivre).

La scintigraphie perfusionnelle montre ici une anomalie, défect perfusionnel (droite)

L'angioscanner montre aussi la présence d'un trouble de perfusion (qu’on voit avec les « yeux

de la foi » en rouge). L’artère pulmonaire est bouchée.

/!\ L’angioscanner fonctionne bien pour les problèmes détectables dans le tronc proximal, dès qu’on va dans le tronc distal, on peut passer à côté des diagnostics d’embolie, car on estconfrontés aux mouvements du patient, au PdC qui passe moins bien dans les petits vaisseaux. On peut alors même voir des embolies pulmonaires qui n’existent pas. Donc la spécificité est meilleure pour la scintigraphie.

13 sur 21

Ici on a la fusion d'image entre angioscanner et scintigraphie : Rétrospectivement, on s’était dit que c’était telle artère qui était responsable mais elle n’avait pas été vue au diagnostic car trop segmen-taire, et ce segment n’a jamais été retrouvé sur l’angioscanner.

3. Infarctus pulmonaire

Quand il y a une embolie pulmonaire et qu’un territoire n’est plus perfusé, cela peut causer un infarc-tus pulmonaire, à l’instar de l’infarctus du myocarde. Il s’agit de condensations périphériques. Les in-farctus pulmonaires apparaissent toujours à base pleurale comme une pyramide un peu tronqué, et c'est dans un territoire qui est largement autoperfusé, c'est à dire l'endroit où la perfusion est grande et c'est parce que la perfusion est grande que le parenchyme pulmonaire est en infarctus à ce niveau-là. On le voit souvent dans les grandes embolies pulmonaires. Souvent les radiologues qui redirigent les patients après un examen décrivent un infarctus pulmonaire, là où il n’y a qu’une large embolie pulmonaire et

14 sur 21

des petites condensations, donc on a souvent des erreurs de diagnostics, diagnostics par excès (car non aidés par la perfusion).

4. BPCO sévère

Ici on voit que la perfusion est très altérée. Mais aussi des emphysèmes périphériques un peu partout (cf. scan- ner). Les segments perfusés sont faibles.

Fusion d'images : montrant bien qu'il y a concor-dance entre anomalie de perfusion et ventilation d'où BPCO avec emphysème mais pas d'embolie pulmonaire. Le parenchyme est altéré. Et si on avait montré, la ventilation, elle aurait été elle aussi altérée.

5. Embolie pulmonaire chronique et hypertension artérielle pulmonaire

Embolie pulmonaire ancienne qui n’arrive pas à se soigner, le poumon lui aussi se dégrade car il n’est plus perfusé et le parenchyme apparaît anormal (alors que dans l’EP aigue, le parenchyme est normal). Ca ressemble beaucoup à l’emphysème et c’est difficile à différencier. Il y a une bronchoconstriction, le poumon ne sert alors plus à rien.

15 sur 21

On voit sur l’angioscanner que les artères sont devenues très grêles dans ces territoires-là. C’est aussi un des effets de l’hypertension pulmonaire.

VI. Dosimétrie

1. Scintigraphie

Varie selon les centres, elle est faiblement irradiante :- Dose normale : 1,2 à 2 mSv dose délivrée au patient (on compte souvent en mSv car cela permet d’avoir une échelle même si ce n’est pas bon pour comparer les examens entre eux)- Dose reçue au sein : 0,8 mGv (unité pour l’organe), le sein étant l’organe le plus radiosensible au niveau du thorax

Le pire : chez les femmes enceintes et les femmes allaitantes, les seins sont encore plus radiosensibles car en pleine production et en pleine préparation pour la lactation - Durant le premier semestre : dose reçue au fœtus 0,1- 0,2 mGy (protocole perfusion seule 50MBq)On change donc de protocole pour les femmes enceintes. Question prof   : comment on peut facilement diviser la dose par 4 (lien avec une bonne qualité d’ima-gerie) ? Il suffit de ne pas faire de ventilation : on a vu que si on fait une ventilation, obligatoirement on doit faire 4 fois plus de perfusion. Donc, on n’augmente pas la ventilation mais on fait directement la perfusion et on met directement 50 MBq au lieu de 150. La femme enceinte a rarement un emphysème (souvent jeune) donc en temps normal, le parenchyme est normal. On fait la perfusion, si c’est bon, c’est qu’il n’y a pas d’EP mais s’il y a altération, on pro-gramme pour le lendemain la ventilation. L’examen devient alors très peu irradiant et protège les seins. Rappel   : mSv correspond à la dose reçue sur le corps entier

2. Angioscan Varie selon les centres (facteur 7) : certains centres mettent 4 fois plus de rayonnements tandis que d’autres essayent de contrôler leurs rayonnements. Plus on met des coupes fines (aller loin dans la résolution), plus on irradie. En effet, certains centres se disent qu’ils sont plutôt bons pour voir les grosses EP au lieu des pe-tites, alors ils n’ont pas besoin d’aller loin dans la résolution, ils peuvent donner peu de doses. Tan-dis que d’autres essayent d’aller le plus loin possible, la spécificité et la sensibilité s’effondrent ainsi et ils doivent donc mettre des coupes très fines et doivent livrer beaucoup de rayons.- Doses normales : 4-16 slices : 6 mSv (1-2 mSv à la Réunion) et 64 slices: 20 mSv

- Dose reçue au sein : 35-42 mGy 10 fois plus que la scintigraphie pulmonaire, chez les femmes jeunes, il est donc mieux d’utiliser la scintigraphie c’est un peu embêtant le sein étant un organe ra-dio-sensible selon l’ICR, on pense qu’il faut épargner le fœtus alors qu’en réalité, il y a plus de risques sur les seins en lactation (il y a que le sein qui compte).- Durant le premier semestre : la dose reçue par le fœtus est de 0,25-0,68 mGy, elle est si-gnificativement plus élevée au dernier trimestre plus importante que la scintigraphie, mais reste raisonnable

16 sur 21

- Angioscan fréquemment sous optimal (27,5% contre 7,5% habituellement), probablement en raison du volume plasmatique et de la FEVG augmentée la femme enceinte a sa pression artérielle mo-difiée donc 30% des examens non interprétables donc inutiles contre 8%

/!\ Avantage de la Scintigraphie pulmonaire chez la femme enceinte : irradiation fœtale et mam-maire plus faible + 30% des examens doivent être refaits en scanner.Chez les jeunes : on privilégie la scintigraphie pulmonaireChez les personnes âgés : on privilégie la scintigraphie pulmonaire (car insuffisance rénale)Entre les deux : on privilégie le plus pratique cad scanner et si suspicion EP + scanner normal, on peut faire une scintigraphie pulmonaire.

VII.ConclusionL’indication de l’embolie pulmonaire est dominée par la recherche en embolie pulmonaire.La scintigraphie pulmonaire est utilisée régulièrement dans le bilan pré-opératoire, en chirurgie et plus rarement dans les shunts. C'est un examen qui se fait en occurrence avec le scanner. Cela dé-pend beaucoup des habitudes et des connaissances car peu de gens connaissent les évolutions de la scintigraphie pulmonaire (depuis 2006-2008, et non connu car très peu de centres pratiquent la scintigraphie). Beaucoup de gens utilisent le scanner, mais selon lui, c’est un tort car la scintigra-phie pulmonaire est beaucoup plus performante. Il présente cependant des avantages et des in-convénients.

Les avantages sont : - c'est un outil performant, peu ou modérément irradiant- applicable à tous les patients (patient jeune, âgé)- nécessite peu ou pas de procédure complémentaire (diagnostic alternatif avec le

scanner) quasiment 100% de réussite pour la scintigraphie contre 8% d’échec pour le scanner (car il doit faire un temps d’injection avec image qui doit se faire au temps artériel pulmonaire et non veineux, et si quelques secondes de retard, on se retrouve en temps veineux donc non différenciation entre artères et veines avec artères non opacifiées car diluées dans le temps veineux, tandis que pour la scinti-graphie, on a tout le temps pour faire car cela reste bloqué dans les capillaires)

- qui peut être couplé au scanner- qui ne nécessite pas d’injection de PdC- permet d’évaluer l’étendue des défects et établir une surveillance (pas possible

avec le scanner)L’inconvénient : il est réservé à quelques centres ou aux centres proches d'un service de médecine nucléaire. Sachant qu’il y a moins de services de médecine nucléaire en France que de services de ra-diologie.

Seg- mentation pulmonaire :

Quand les médecins nucléaires dé-crivent les images, ils ont cette

17 sur 21

segmentation en tête, car même si on peut voir les lobes au scanner, on ne voit pas tous les segments.

Ici, en acquisition planaire

Performance scintigraphie vs angioscanner : l’angioscanner est proposé en imagerie en premier lieu mais indication non robuste car l’imagerie de l’EP est fait par des radiologues, donc l’angios-canner est mis en avant, tandis que si on demande à un médecin nucléaire, la scintigraphie sera mise en avant. L’apparition de la V/P SPECT commence cependant à s’imposer comme une alternative sérieuse.Cette notion d’angioscanner est cependant de plus en plus contestée car la scintigraphie pulmonaire en 3D couplée au scanner apparaît plus performante (critères obsolètes de PIOPED).Etudes inquiétantes : dans 65% des cas, l’angioscanner ne permet pas le diganostic, contre 10% avec une interprétation holistique ; 3% en ventilation perfusion et 0% quand couplé au scanner. Le problème est qu’il n’y a pas de gold standard pour comparer les performances entre scintigraphie et angioscanner.

Quand on fait une scintigraphie on a presque 100% (plus de 90%) de sensibilité, quand couplé au scanner on a 90% de spécificité. Il s’agit de l’examen le plus performant existant. Mais possibilité de faire angioscanner et scintigraphie en même temps.

PIOPED II- Etude la plus rigoureuse ayant évalué l’angioscan - Se: 83%

18 sur 21

→ le taux de faux négatifs de 17% indique le besoin d’informations supplémentaires pour exclure une EP.

Se : 76% si on inclut les ex. non diagnostiquesSe : 97% pour les gros troncs, 68% segmentaire et 25% sous seg-

mentaire. - Méta-analyse: - Après angioscan négatif: EP: 1,5% des patients.

● single-slice CT study:1.4% of patients (4,637 patients). ● MDCT 1.5% (n=318)

- Après une angiographie pulmonaire négative: EP: 1.6% ;- Après scinti VP négativ : EP : 0.4% (1877 patients)

V/P SPEC - Sens > 90%- Spe > 90%

Faisabilité (diapo qu’il ne lit pas)● 50% des patients de PIOPED II ont été exclus● IR, critical illness, IDM récent, respiration assistée et allergie au PCI ● 6% des examens sont de qualité insuffisante ou non diagnostics ● 1% complications incluant: allergie, extravasation de PCI ou élévation de la créatinine. ● V/P SPECT :● pas de contre-indication et réalisée dans 99% des cas .● Pas de complication● Examens non diagnostics proches de 0%

19 sur 21

Annales

2016

1. Concernant l’embolie pulmonaire (EP) :A. C’est une maladie sévère à l’issue fatale si elle n’est pas traitée.B. Son diagnostic clinique est le plus souvent évident.C. Un examen d’imagerie n’est réalisé que quand il existe des discordances cliniques ou clinicobiolo-gique.D. La réalisation de D-Dimère permet d’exclure une EP dans la population non hospitalière encas de normalité.E. L’angioscanner thoracique et la scintigraphie pulmonaire sont deux examens validés dans lediagnostic de l’EP.

2. Quel(s) est/sont le(s) avantage(s) de la tomoscintigraphie de ventilation/perfusion surl’angioscanner :A. Elle est plus disponible.B. Elle est moins irradiante.C. Elle permet une étude plus performante des anomalies à l’étage sous segmentaire.D. Elle est possible chez l’insuffisant rénal, l’allergique à l’iode, l’insuffisant cardiaquedécompensé.E. Elle est moins souvent non contributive chez la femme enceinte

2015

4. Indiquez la ou les réponses vraies sur l’embolie pulmonaire (EP) : A. L’EP est maladie sévère à l’issue pouvant être fatale si non traitée. B. Son diagnostic clinique est le plus souvent évident. C. Un examen d’imagerie n’est réalisé que lorsqu’il existe des discordances cliniques ou

clinico- biologique. D. La réalisation de D-Dimère permet d’exclure une EP dans la population non hospitalière

en cas de normalité.

E. L’angioscanner et la scintigraphie pulmonaire sont deux examens validés dans le diagnostic de l’EP.

5. Quel(s) est/sont le(s) avantage(s) de la tomoscintigraphie de ventilation/perfusion sur l’angioscanner :

A. Elle est plus disponible. B. Elle est moins irradiante. C. Elle permet une étude plus performante des anomalies à l’étage sous segmentaire. D. Elle est possible chez l’insuffisant rénal, l’allergique à l’iode, l’insuffisant cardiaque

décompensé. E. Elle est moins souvent non contributive chez la femme enceinte

6. Indiquez la ou les réponses vraies : A. La TEP au FDG est exceptionnellement réalisée dans le cancer du poumon.

20 sur 21

B. Devant un nodule pulmonaire hypermétabolique, une histologie du nodule sera le plus souvent nécessaire.

C. On réalisera une surveillance scanographique devant un nodule non hypermétabolique. D. La TEP-FDG réduit le taux de thoracotomies inutiles de moitié. E. Les patients bénéficiant de la TEP en bilan d’extension ont une survie augmentée.

2014

44- Indiquez la ou les réponses vraies sur l’embolie pulmonaire (EP) :

. A-  Embolie pulmonaire (EP): maladie sévère à l’issue fatale si non traitée.

. B-  Son diagnostic clinique est le plus souvent évident

. C-  Un examen d’imagerie n’est réalisé que quand il existe des discordances cliniques ou clinico- biologique.

. D-  La réalisation de D-Dimère permet d’exclure une EP dans la population non hospi-talière en cas de normalité.

. E-  L’angioscanner et la scintigraphie pulmonaire sont deux examens validés dans le diagnostic de l’EP.

20-Indiquez les réponses vraies parmi les indications de la tomoscintigraphie de ventilation/perfusion :

. A-  Recherche d’une embolie pulmonaire ancienne à l’origine d’une hypertension arté-rielle pulmonaire.

. B-  Evaluation de la fonction séparée pulmonaire avant éventuelle pneumonectomie.

. C-  Recherche d’un shunt droite-gauche.

. D-  Recherche des conséquences fonctionnelles de l’inhalation d’un corps étranger chez l’enfant.

. E-  Caractérisation d’un nodule pulmonaire.

2013

21 sur 21