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CENTRE DE GESTION F.P.T. DES HAUTES ALPES … · Chute de plein pied Chute avec dénivellation ... - certifie sous sa responsabilité le caractère exécutoire de cet acte, - informe

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CENTRE DE GESTION F.P.T. DES HAUTES ALPES

Déclaration d’Accident de service /Maladie professionnelle

EMPLOYEUR : …………………………………………………………………………………………

I - Informations relatives au sinistre Accident de service ou travail*…………. avec arrêt de travail sans arrêt de travail Accident de trajet* ………………………. avec arrêt de travail sans arrêt de travail Maladie contractée en service* ………… avec arrêt de travail sans arrêt de travail IMPUTABILITE AU SERVICE : Reconnaissance de l’imputabilité au service par l’autorité territoriale Doute ou refus de reconnaissance de l’imputabilité au service par l’autorité territoriale. Envoi

obligatoire du feuillet à la commission de réforme.

II - Renseignements concernant la victime Nom et Prénoms : ……………………………………. Nom marital : ………………………………………….…. Date et lieu de naissance : ……………………………………………………………………………………………... Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… Grade : ….…………………………………………… Service : …..……………………………………………. Titulaire CNRACL IRCANTEC Autre : Horaires de travail le jour de l’accident : …………………….………………………………………………………... Durée hebdomadaire de travail : ……………………………………….

A compléter et envoyer, pour tout accident de service, de travail, de trajet ou de maladie contractée en service à : Monsieur le Président du CTP/CHS Centre de Gestion de la Fonction Publique Territoriale des Hautes-Alpes Les Fauvettes II – 1 rue des Marronniers 05000 GAP

Pièces à joindre : - Certificat initial d’accident de travail (volet 1) - Le cas échéant, photocopie du constat à l’amiable ou indiquer si un procès-verbal de police ou de gendarmerie a été établi.

Cadre réservé au Centre de Gestion

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III - Circonstances : accident de service, de travail ou de trajet* Date et heure : ……………………………………………………………………………………………….. Lieu précis : …………………………………………………………………………………………………... Circonstances détaillées : (que faisait la victime avant et pendant l’accident ? Que s’est-il passé ?) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Témoins (noms et adresses) : ……………………………………………………………………………………………………………………..…….…..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………… Port des Equipements de Protection Individuelle au moment de l’accident ? OUI, lesquels ?................................................................................................... ................................. NON. S’agit-il d’un accident provoqué par un tiers ? OUI NON Y-a-t-il un ACMO dans la Collectivité ………………………………………………………………………... Nom et prénom de l’ACMO …………………………………………………………………………………….

SIEGE DES LESIONS : (à indiquer à l’aide d’une croix sur le schéma à gauche)

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CENTRE DE GESTION F.P.T. DES HAUTES ALPES ACTIVITE EXERCEE LORS DE L’ACCIDENT : ELEMENT MATERIEL :

Administration Espaces verts Bâtiment Voirie Mécanique Assainissement Collecte des déchets Conduite engin / véhicule Atelier Nettoyage des locaux Restauration Service enfants / personnes agées Autres, précisez : …………………………………………

Chute de matériaux Chute de plein pied Chute avec dénivellation Manipulation d’objets, transport manuel Manipulation mécanique, appareil levage,

arrimage Produits chimique dangereux Electricité Mouvement accidentel Utilisation machines et outils Projection de matières Collision / Choc Véhicule / Engin Autres, précisez : ……………………………………………

Cadre réservé au Centre de Gestion : Observation(s) :

Fait à : ………………….………………………. Fait à : ………….………….…………. Le : …………………………………………...… Le : …………………………………… L’Agent Le Maire ou le Président, (Signature) (Signature et cachet)

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DECLARATION D’ACCIDENT DE SERVICE, DE TRAVAIL OU TRAJET*

Le Service Hygiène et Sécurité vous rappelle qu’en cas d’accident de service, de travail ou trajet d’un agent, une déclaration relatant les circonstances de cet accident doit être envoyée au Centre de Gestion, pour y être instruite et présentée en CTP/CHS.

CENTRE DE GESTION FPT 05

Il faut joindre à cette déclaration :

Le certificat médical initial (volet 1) La photocopie du constat amiable, le cas échéant

et penser à envoyer plus tard, en complément de dossier :

les éventuels certificats médicaux de prolongation (volet 1) le certificat médical final (volet 1).

Penser aussi à établir et envoyer au CDG un arrêté de mise en congé pour accident de service, travail ou trajet (uniquement dans le cas où un arrêt de travail est prescrit) (Modèle d’arrêté ci-joint).

Il est nécessaire que les déclarations d’accident de service, de travail ou de trajet soient renvoyées sur les imprimés « type » et dûment remplis (voir modèle ci-joint). Ceci permettra une analyse de ces accidents lors des CHS, et éventuellement de vous proposer des mesures adaptées.

CENTRE DE GESTION

Service Hygiène et Sécurité 04.92.53.29.10

Fax : 04.92.53.29.11 Mél : [email protected]

DECLARATION D’ACCIDENT DE

SERVICE

…………………………………………………………………………………..

……………………. ………………………………

………. ……………… …………. ….…… …………………………………………

Arrêté de mise en congé pour

accident du travail

…………………………………………………………………………………..

……………………. ………………………………

………. ……………… …………. ….…… ……………………………………………….

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MODELE D’ARRETE

DE MISE EN CONGE POUR ACCIDENT DU TRAVAIL, DE SERVICE, DE TRAJET

DE MALADIE PROFESSIONNELLE OU MALADIE CONTRACTEE EN SERVICE(1)

DE M .............................................................................. Grade …...........................................................................

Le Maire (ou le Président) de .....................................................................................................................................,

Vu le code général des collectivités territoriales,

Vu la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 modifiée, portant droits et obligations des fonctionnaires,

Vu la loi n° 84-53 du 26 janvier 1984 modifiée, portant dispositions statutaires relatives à la Fonction Publique Territoriale,

Vu le certificat médical en date du ....................... constatant l’accident du travail survenu le .......………................, à M ................................................................................. (Fonction) .............................................................................,

A R R E T E

ARTICLE 1 : M ...................................................................................... est placé(e) en congé pour accident du travail, de service, de trajet, de maladie professionnelle ou maladie contractée en service(1), à compter du ............................ jusqu’au……………….. ARTICLE 2 : M ...................................................................................... conserve l’intégralité de son traitement pendant la durée du congé.

ARTICLE 3 : Le Directeur Général des services est chargé de l'exécution du présent arrêté qui sera :

- Notifié à l’intéressé(e). Ampliation adressée au : - Président du Centre de Gestion, - Comptable de la Collectivité.

Fait à .............................. le ....................................

Le Maire (ou le Président)

Le Maire (ou le Président), - certifie sous sa responsabilité le caractère exécutoire de cet acte, - informe que le présent arrêté peut faire l’objet d’un recours pour excès de pouvoir devant le Tribunal Administratif dans un délai de deux mois à compter de la présente notification. Notifié le ..................................... Signature de l’agent :

(1) Rayer la ou les mentions inutiles (2) Si vous avez des questions ou difficultés à compléter ou adapter ce modèle d’arrêté, n’hésitez pas à consulter le

service des carrières.

MODELE