Cent res m 6 d i c a u x a c a d 6 m i q u e s et format ion des sp6cia l is tes

A. ELEWAUT

Universitair Ziekenhuis, Gent (Belgium)

Academic medical centers and specialist training

Centros m6dicos acadamicos y formaci6n de especialistas

La bonne formation d'un sp6cialiste est le garant de l'excellente qualit6 d'un syst6me de sant6 et le fondement de la m6decine future, grg~ce

la promotion, au cours des prochaines d6cades, de m6decins hautement qualifi6s. La valeur d'ensemble des unit6s de soins d6pend largement de la mani6re dont les m6decins ont 6t6 form6s et de la vitesse h laquelle ils ont assimil6 les profits des recherches en cours : aucun syst6me de soins m6dicaux ne peut s'6panouir tant que, pour des raisons financi6res, les programmes de formation des sp6cialistes se d6t6riorent.

Quelle est la place des centres m6dicaux acad6- miques dans la formation des sp6cialistes ?

Du fait d'un environnement scientifique de haut niveau, et des liens avec la communaut6 universi- taire, favorisant la recherche clinique, les centres m6dicaux acad6miques sont un centre de forma- tion par excellence de jeunes candidats sp6cia- listes. En outre, ces centres poss6dent en g6n6ral un 6quipement technologique de haut niveau, garantissent une 6quipe hautement comp6tente, capable d'une supervision ad6quate, assurant un syst6me de prise de responsabilit6s progressif et une stimulation grfice fi l'esprit critique des seniors et des 6tudiants. Dans les h6pitaux non acad6mi- ques, on retrouve certains de ces caract6res, mais tr6s souvent, l'accent est mis sur l'efficacit6 et la rentabilit6, 6rant donn6 l'6volution inexorable vers une commercialisation du secteur priv6 et des h6pitaux. Les mddecins ne sont pas toujours res- ponsables de cette 6volution et ils subissent fr6- quemment des pressions de la part de l'intendance de l'h6pital : un semblable environnement n'est pas id6al pour la formation de sp6cialistes.

Devons-nous en d6duire que la formation de tous les candidats doit exclusivement 6tre r6serv6e aux centres acad6miques ? Aucunement. Pour sur- vivre nos 6coles m6dicales 6voluent de plus en plus vers la pratique d'une m6decine hautement rentable mais immanquablement moins favorable du point de vue supervision et discussion clinique. En outre, bien qu'il n'existe pas de structure d6termin6e dans notre syst6me de sant6 beige, certains centres m6dicaux acad6miques fonction- nent largement au niveau du service tertiaire. Ils offrent des unit6s sp6cialis6es complexes, parmi lesquelles des centres pour brfil6s, des programmes de transplantation d'organes, des unit6s n6o- natales et autres centres de traitements sophisti- qu6s. I1 ne faut pas perdre de vue que l'acquisi- tion d'une exp6rience clinique d6pend largement du travail aupr6s des patients, tandis que la lec- ture et l'analyse de livres et publications scientifi- ques, 616ments essentiels d'une culture m6dicale, ne remplacent pas l'exp6rience acquise au contact des malades. La formation impose une comp6- tence dans le traitement des maladies chroniques, des vieillards, des 6pisodes d'affections aigu6s, de la chirurgie ambulatoire, c'est-~-dire la population ~ normale ~ souffrante et non point les pathologies hyper-s61ectionn6es des centres m6dicaux ter- tiaires. L'afflux croissant de malades souffrant d'affections rares constitue le principal d6savantage des institutions acad6miques charg6es de la forma- tion.

La conclusion logique de ce qui pr6c6de est que le candidat doit effectuer une partie de sa forma- tion dans des h6pitaux p6riph6riques ou dans des unit6s de m6decine ambulatoire, et dans des cen- tres m6dicaux acad6miques dont la fonction n'est

Tirds h part: A. ELEWAUT, MD Universitair Ziekenhuis De Pintelaan 185 B - 9000 Gent (Belgium).

Mots-cl~s : centres m6dicaux acad6miques, certificat d'apti- tude technique, formation a la recherche, formation a la sp6- cialit6, h6pital de formation, traitements de niveau tertiaire, responsabilit6 progressive, traitements de niveau tertiaire.

K e y - w o r d s : academic medical centers, certification procedu- ral skills, graded responsability, research training, specialist training, teaching hospital, tertiary care level.

Palabras c laves : centros m6dicos acad6micos,, certificado de aptitud t6cnica, formaci6n para la investigaci6n, formaci6n para la especialidad, hospital de ensefianza, tratamientos de nivel terciario, responsabilidad progresiva.

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pas exclusivement les traitements de niveau ter- tiaire. Dans notre dEpartement, la formation de base (3 ans) s'exerce ~ l'extErieur (cliniques pEri- phEriques), et l'entra~nement de haut niveau dans notre propre institution.

Une formation de chercheur, soit en sciences fondamentales soit en sciences mEdicales appli- quEes, doit-elle 6tre inclue dans l'entra~nement du spEcialiste ?

L'intEgration de la recherche et de l'entra~ne- ment clinique n'est pas une idEe EsotErique : ce choix est prEconis6 dans certains pays et par exemple, h l'Ecole de MEdecine de la Mayo Cli- nic, existe un programme d'investigations en mEdecine interne, qui comporte une annEe et demie de formation clinique dans un service de mEdecine gEnErale, deux annEes d'entrainement la recherche et une annEe et demie de formation clinique dans une spEcialit6 de la mEdecine interne. C'est une situation de r6ve, par exemple pour ceux qui dEsirent amorcer une carri~re aca- dEmique : ce choix promet une nouvelle gEnEra- tion de brillants jeunes cliniciens et investigateurs, et la mise ~ disposition de mEdecins pour les instituts de recherche, qui en ont cruellement besoin. NEanmoins, le nombre disponible de car- ri~res de chercheur est faible, de m6me que les perspectives d'entrEe dans la carri~re mEdicale acadEmique.

De plus, l'6volution des sciences cliniques est si importante que m6me dans une spEcialitE, une seule personne est incapable de couvrir la totalitE du champ de la connaissance, ce qui accentue une tendance marqu6e au choix des sous-spEcialitEs (avec spEcialisation du troisi~me degrE).

En gastroent6rologie, bien que la contrainte du programme legal n'exige que 5 ans de formation, presque toutes les universitEs beiges demandent un complement et portent le temps total ~ 6 ans. Dans notre institution, nous sommes convaincus qu'outre les bonnes connaissances de base en m6decine interne (4ans), un gastroentErologue doit acquErir une experience clinique en endoscopie, ce qui requiert un stage supplEmen- taire de 2 ~ 3 ans. Ajouter une pEriode de recherche au curriculum d'un spEcialiste qui, sa vie durant, se consacrera h l'activitE privEe, constitue un gaspillage et une perte de temps.

Dans la perspective d'une integration Euro- pEenne, certains s'inqui6tent de la tendance de certains pays ~ imiter les voisins en raison des modalit6s de formation plus longues, plus d6tail- lees et plus impressionnantes.

NEanmoins, dans notre pays, il existe un besoin urgent de formation et de garantie de l'expErience technologique (en endoscopie), de r6glements et de limitation des attributions de comp6tences clini- ques. En outre, il est absurde que la formation m6dicale continue ne soit pas obligatoire, mais simplement optionnelle, et qu'il ne soit prEvu aucun contr61e pEriodique des connaissances.

D'excellents cours post-gradu6s et r6unions scienti- fiques, organis6s dans nos centres m6dicaux acad6- miques, n'obtiennent souvent qu'une participation limit6e, et nous connaissons probablement tous un nombre heureusement r6duit de sp6cialistes qui, apr6s l'obtention de leur sp6cialisation, ne suivent ni la litt6rature m6dicale ni les r6unions scientifi- ques.

Tout est-il parfait dans les centres m6dicaux acad6miques ? Les contraintes 6conomiques g6n6- rent une 6norme demande d'activit6s cliniques dans les 6coles m6dicales, qui pour le soutien facultaire, sont devenues d6pendantes des rentr6es financi~res g6n6r6es par leur fonctionnement. I1 en r6sulte une pression croissante sur l'6quipe m6di- cale, dont la majorit6 des membres expriment leur insatisfaction h l'6gard du syst~me de promotion acad6mique, bas6 essentiellement sur l'6valuation du travail de recherche et les publications.

En Belgique, dans les universit6s de premier rang, seules sont prises en consid6ration les publi- cations en langue anglaise dans les journaux inter- nationaux.

Notre syst~me d'entra~nement est fond6 sur une prise de responsabilit6 progressive et surveill6e, au cours de laquelle l'61~ve est graduellement charg6 de la prise en charge du patient : cela suppose la disposition de m6decins exp6riment6s, en perma- nence disponibles depuis le moment de l'admission jusqu'h la sortie du malade. Compte tenu du sys- t6me promotionnel, certains membres de l'6quipe des seniors ont parfois tendance ~ se soustraire leur devoir de disponibilit6, afin de consacrer plus de temps ~ la publication et soucieux de leur propre promotion, ils en viennent h n6gliger l'6du- cation de leurs stagiaires, les soins des patients, l'entra~nement du sp6cialiste et le programme de formation post-graduat. L'6valuation du curriculum des membres de l'6quipe devrait tenir compte de t ous l e s facteurs et temp6rer l'accent mis sur la recherche et les publications. Un syst~me d'6valua- tion permanente est indispensable, comportant le contr61e de formation des candidats de l'6quipe, ainsi que le jugement port6 par les candidats sp6- cialistes eux-m6mes sur les membres du ,, staff ~.

I1 convient de tenir compte du d6veloppement consid6rable des charges assign6es aux stagiaires residents alors qu'ils prEparent leur carri6re pro- fessionnelle. Ils doivent s'appr6ter h devenir des mEdecins compEtents et ceci comporte, face aux malades, la capacitE d'assumer les responsabilitEs professionnelles et de maRriser les techniques, tan- dis qu'ils doivent safisfaire de nombreuses obliga- tions personnelles, telles le mariage, les liens parentaux et l'indEpendance financi6re. Ceci engendre des stress professionnels et personnels, face h une demande de temps dEsordonnEe et inexorable, une fatigue et un manque de som- meil: aucun organisme syndical ne tol6rerait de semblables situations, exigeant en r~gle gEnErale, un temps d'activitE sup6rieur ~ 60 heures/semaine. Le manque de sommeil fut h l'origine d'accidents,

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tels que celui de Liby Zion et m6me la mort d'Andy Warhole. Un sch6ma d'appel, raisonnable, permettant un syst6me souple d'appels nocturnes, contribuerait h r6duire le manque de sommeil.

Le coflt moyen par patient dans la majorit6 des h6pitaux charg6s d'enseignement est sup6rieur h celui des institutions n'exercant pas cette charge, et la question se pose : qui doit payer ? En 1985, le Coll~ge Am6ricain de M6decine a conclu de la fa~on suivante : la formation m6dicale en graduat est ins6parable des soins aux patients. Pour cette raison, les ressources financi6res r6sultant des soins doivent demeurer un moyen ad6quat d'ali- menter ces fonds. Une r6duction des budgets pro- venant des soins aurait des effets d6sastreux sur la viabilit6 de nombreux programmes de formation de r6sidents.

Dans notre syst6me, expos6 h une r6duction drastique des budgets d'6ducation, le support financier de la formation de la prochaine g6n6ra- tion de m6decins continuera a faire partie du prix global de la sant6 publique. Les h6pitaux acad6mi- ques doivent s'acharner h 6tablir de nouvelles rela- tions avec des cliniques de m6decine libre, afin d'assurer le recrutement de la cat6gorie des malades accueillis dans leurs services sophistiqu6s. Ils devront favoriser le d6veloppement de contrats

de coop6ration et d6velopper des structures verti- cales int6gr6es permettant la promotion des ser- vices tertiaires et la r6gionalisation des nouvelles technologies : une telle option parait la seule voie de survie.

Les centres m6dicaux acad6miques sont cofiteux, expos6s h des d6ficits et ne remplissent pas com- pl6tement leur r61e de soins de niveau tertiaire, en raison du manque de structures budg6taires en sant6 publique ; en d6pit de ces difficult6s, ils assurent dans nos pays, une qualit6 61ev6e des niveaux de soins.

Bien que les h6pitaux d'enseignement assument des charges sup6rieures aux h6pitaux r6gionaux, il nous semble indispensable qu'une part importante de la sp6cialisation m6dicale soit accomplie dans ces premieres institutions, car seule l'ambiance d'une structure acad6mique permet d'attribuer aux jeunes sp6cialistes, les qualit6s indispensables h la poursuite ult6rieure de leur propre 6panouissement tout au long de leur vie professionnelle.

Si un jour nos politiciens estiment que les cen- tres m6dicaux acad6miques sont trop co0teux et qu'ils les sacrifient h des objectifs h court terme, il faudrait, end6ans la prochaine d6cade, r6inventer des structures quasiment identiques.

R E F E R E N C E S

B E R G E N S.S., TICE C.J. - - Academic Heal ths C e n t e r s : Survival or Demise ? New Yersey Medicine, 1987, 84, 421- 424.

NAS H D.B. , WILLIAMS S.V. - - Graduate Medical Educa- t i on : Who will pay how much for what ? Annals Internal Medicine, 1987, 106, 323-324.

The Academic Medicine. - - Group Academic Medicine : Pro- blems and Solution. British Medical Journal, 1989, 298, 573- 578.

Good specialist training is crucial for maintaining excellence in our health care system, as it is the foundation of the future, by providing highly quali- fied physicians for the next decades. High standards of clinical care largely depend on how well physi- cians are trained and how well and rapidly they assimilate the benefits of ongoing research: no system of medical care can flourish while specialist training programs, because of cost containment problems, would be deteriorating.

What should be the place of academic medical centers in specialist training ?

Because of the highly stimulating scientific envi- ronment, the links with the surrounding university community that favours clinical research, academic medical centers are an unique environment to pro- vide specialist training for the brightest of our young fellows. Furthermore, most academic medi-

cal centers are well equiped with technology, there is a highly skilled house staff with adequate super- vision and a graded responsibility system and a stimulating critical approach by peers and medical students. For non academic medical training hospi- tals, some of the mentioned characteristics may apply, although often emphasis is put on efficiency and money making, as medicine is being inexorably commercialized in private practice and hospitals. Physicians are not always responsible for this evo- lution, and often there are pressures from the super-intendance of the hospital : such an environ- nement is not ideal for specialist training.

Must we conclude that training of all applicants should be exclusively confined to academic medical centers ?

Certainly not. In our medical schools also faculty members turn increasingly to the practice of medi-

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cine to earn the money they need to survive, and this results in somewhat less supervision and less discussion. But most of all, although there is no structure in our Belgian health service, certain aca- demic medical centers function largely at the ter- tiary level service. They provide complex speciali- zed care, including burn units, organ transplanta- tion programs, neonatal units and other sophistica- ted treatment modalities. One has to realise that the acquisition of clinical skills is largely dependent on working with patients, while books, journals, lec- tures and research, although greatly contributing to the lifelong learning of medicine, are no substitutes for patients ; with training carried out on the job opportunities are needed to treat patients with chro- nic disease and geriatrics, episodes of acute illness, ambulatory surgery, i.e. a ~ normal ~ sick popula- tion and not the highly selected pathology of the tertiary care center. The growing inflow of patients with rare diseases has major disadvantages for the training institutions.

The logic conclusion is that fellows should have part of their training in peripheral hospitals or in out-patient settings, as in the USA where emphasis is put on a period of out-patient training, or that academic medical centers should not function exclu- sively at the tertiary care level. In our department basic training (3 years) is abroad (in peripheral clinics), and higher training is in our institution.

Should research training, either in fundamental or applied medical sciences, be included in the specialty training ?

The integration of research and clinical training is not an esoteric idea : it is stimulated in certain countries and for example, at the Mayo Graduate School of Medicine there is a clinical investigator program in internal medicine, which consist of 1�89 years of clinical training in general internal medi- cine, 2 years of research training and 1�89 years of clinical subspecialty training. This is wonderful in some situations, for instance those who will enter an academic career, and this would provide us a new generation of brilliant clinical young investiga- tors, and it would afford physicians to the research institutes, that actually hardly need them. However, the number of available research carreers is low, and so are the prospects for entering an academic medical carrier.

Moreover, the evolution in clinical sciences has been so important that even in one specialty one single person is unable to overlook the entire field of knowledge, and there is a marked tendency to subspecialities (with third degree specialization).

For gastroenterology, although the specialty-certi- fying board only requires 5 years of training, nearly all Belgian universities demand that the trainees fullfil at least 6 years. Our institutions are convin- ced that, besides good basic knowlegde of internal medicine (4 years), a gastroenterologist must acquire practical skills in endoscopy, and this takes an additional 2 to 3years. Adding a research

period to such a curriculum of specialisation for people that afterwards will practise their lifetime in private practice would be uneconomic and even a waste of time.

In view of the coming European integration, one should warn against a tendency by which countries merely imitate each other's specialist training arran- gements because they are longer, more detailed and more impressive.

Nevertheless, there is in our country an urgent need for training and certification of procedural skills (e.g. endoscopy), and regulations and deli- neation of privileges and clinical competence. Fur- thermore, it is an aberration that in our country continuing medical education is not compulsary, but only optional, and that periodic review of com- petence is inexistant. Excellent postgraduate courses and staff meetings organized by our academic medical centers often have only limited assistance, and we probably all known (fortunately just a few) specialists who after their certification seldomly or even never opened a journal or attended a scientific meeting.

Is everything perfect in academic medical cen- ters ?

Due to economic constraints there are enormous demands for clinical activities within the medical schools that have become highly dependent on cli- nical income for faculty support. The pressure to perform on house staff is high, and most members express dissatisfaction with the academic system of promotion and its emphasis on research and publi- cation. In first ranking universities in our country only publications in English in international jour- nab are taken into consideration.

Our system of training is based on graduated, supervised responsibility, where the trainee is gra- dually given more responsibility for patient care: this implies that experienced physicians must be reachable and available in person if needed from the time of the patient's admission to the hospital through discharge. In view of the system of promo- tion, some house staff members however have sometimes a tendency to cover, jeopardizing their availability, in order to have more time to publish and thus the possibility to promote, thereby howe- ver neglecting students education, patients care, spe- cialist training and postgraduate education.

In the evaluation of a curriculum of the staff members all aspects should be taken into considera- tion, and the emphasis on research and publications must be tempered.

A system of permanent evaluation is needed, with evaluation of the trainee by the staff, but also with evaluation of the staff by the trainees.

One has also to realize that our trainees face formidable developmental tasks during residency training as they prepare for their professional career. They must adapt to become a skilled physi- cian and this involves assuming and mastering pro-

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fessional responsibilities for patients, mastering pro- cedural skills, while taking on many personal obli- gations such as marriage, parenthood and financial independence. This generates situational, professio- nal and personnal stresses, while they have to face inordened and inflexible time demands, fatigues and sleep deprivation: no classic trade-union would tolerate situations for his members where working more thans 60 hours a week is considered as a normal rule. Sleep deprivation was at the origin of accidents such as the Liby Zion case and even the death of Andy Warhole. A reasonable on- call schedule, possibly with a nightfloat system to minimize sleep deprivation, should be provided.

As it is well known that the average cost per patient in the major teaching hospitals is greater than that in non teaching hospitals, the question is : who should pay ?

In 1985 the American College of Physicians con- cluded : ~ Graduate Medical Education is insepara- ble from patient care. Therefore, patient care reve- nues should continue to be an appropriate source of funding. Curtailment of patient care revenues would have a devastating effect on the viability of many residency programs ~.

Also in our system, where the educational funds dramatically decrease, support for training of the next generation of physicians must continue as part

of the price of health care. Academic health centers must move aggressively to work out new relations- hips with freestanding clinics, in order to assure itself of the numbers and types of patients to utilize its sophisticated services. They should develop joint business ventures and develop vertically integrated networks providing tertiary level services and regio- nalize new technology: this is the only way to survive.

Academic health centers are expensive, they show deficiencies and they do not fully play their role at the tertiary care level, due to the lack of structure in health care provision ; they are however to be credited for the extremely high standards of health care provision in our country.

Although teaching hospitals have higher costs than urban hospitals, it seems essential to us that a significant part of the specialized medical education is accomplished in academic medical centers, as it is only in academic climate that young people can acquire the essential attributes to enable them to continue their own self-education through their wor- king lifetimes.

I f our politicians should conclude that our acade- mic medical centers are too expensive and sacrifice them by short-term goals, within on decade the reinvention of nearly identical institutions would be required.

MODULE LE Ca ++

Forme et pr~sentefion : Comorim~s pdlicul~s (orange boTte de 20. Composition : Pinav6rium (DCI) Bromure : 50 ma. Exclplent q.s.p, un comprim6. Propri6t~s : '[e bromure de Pinav~rium est un spasmolytique dont los effets s'exercent au niveau du tube diqestif. C'est un antagoniste calcique qui agff par inhibition de I'entr~e du calcium ou niveau de Ja cellule musculaire lisse intestinole. II est d~nu6 d'effets anticholinerqiques. II est ~galement d6Dourvu d'effets cardio- vasculoires. Indications th6rapeutiques �9 Traitement symptomotique des douleu~s, des troubles du t'ra~sit, de Iqnconfort intestinal li~s aux troubles fonctionnels intestinaux. Traitement symptomatiq.ue des douleurs li~es aux troubles fonctionnels des voles billaires. * Pr6paration au lavement baryt~. Pr6cautions d'emploi : �9 Grossesse : aucun effet t6ratofl~ne n'a 6t~ signal6 Iors des exp&ir~entations onimales~En I'absence de donn~es diniaues humaines le risque n'est pas connu. Pal: prudence il convieni d'~iter I'ufilisation de c~ m~icarnent chez a femme enceinte. �9 Allaitement : en I'absence d'6tude, 6 ~viter pendant I'allaitement. Interactions m~dicamenteuses et auh'es interadions : Los diff~rentes ~tudes d'interactions m~dica- menteuses n'ont pas montr~ d'interf~rence avec les digitaliques, les ontlcoaqulants et les antidiab6tigues. Effets ind6sirables : Rares cos de troubles digestifs mineurs..P .oso~.g. ie et mode d'adminisl~afion : �9 Chez I'adulte : Ja

DICETE[ PINAVERIUM

POUR RETABLIR LES CONTRACTIONS PHYSIOLOGIQUES.

SOl~ie est de 3 6 4 comorim6s par our, 6 ndr~ avec une quantit~suffisa'nte d eau,

au milieu du repas : �9 en 1 prise pour I'indlcation pr~oaration aux'lavements baryt~s. * en 'plus~"eurs prises r~porhes dans la journ6e pour les autres indications. Cette posologie peut exceptionnellement ~tre augment~e iusqu'6 6 comprim~s par our. �9 Le comprim~ doit ~tre ing~re sans le croquer ni le sucer, avec une quontit6 suffisante de liqoide (un verre d'eau par exemple) au mOieu des repas. Ne pas avaler le comprim~ en ~tant allong~, ni uste avant I'heure du coucher. Surdosage : chez I'homme jusqu'6 1,2 g le DICETEL n'a pos prov~u~ ~l'effets ind~sirables 6 I'exception de diorr'h~s et/ou de flotulences. II n'existe pas d'antidote sp~cifique, un traitement symptomatique pourra ~tre mis en ceuvre. CoOt de traiternent journalier : 4,17 6 5,56 F. Liste II. AMM 327 238.3. Prix : 27 80 F. Remb. S~. Soc. 6 40 %.- collect- LATEMA - Laboratoires de Th6rapeutique Moderne L.T.M. - 42, rue Rouget-de-Lisle - 92151 SURESNES CEDEX - FI?ANCE

DI_CETE Premier inhibiteur calciclue

s~lectif du gr~le et du c61on.

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