Annales de dermatologie et de vénéréologie (2009) 136, 341—345

CAS CLINIQUE

Chancres cutanés révélant une trypanosomoseafricaine à Trypanosoma brucei gambiense chez unrésident francais au Gabon

Double trypanosomal chancre revealing West African trypanosomiasis in aFrenchman living in Gabon

E. Hope-Rappa,∗, O. Moussa Coulibalya, E. Klementa,M. Danisb, F. Bricairea, E. Caumesa

a Service de maladies infectieuses et tropicales, hôpital Pitié-Salpêtrière, 47—83, boulevardde l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, Franceb Service de parasitologie, hôpital Pitié-Salpêtrière, 47—83, boulevard de l’Hôpital, 75651Paris cedex 13, France

Recu le 25 mars 2008 ; accepté le 25 septembre 2008Disponible sur Internet le 26 fevrier 2009

MOTS CLÉSTrypanosomosehumaine africaine ;Trypanome ;Trypanides

RésuméIntroduction. — La trypanosomose humaine africaine (THA) ou « maladie du sommeil » est endé-mique et actuellement réémergente en Afrique, avec une incidence estimée à 45 000 nouveauxcas par an. La THA est caractérisée par le développement d’une lésion au point d’inoculation,le trypanome, due à la multiplication locale du trypanosome. Elle est suivie d’une phase lym-phaticosanguine et d’une invasion du système nerveux central.Observation. — Nous rapportons l’histoire d’un patient d’origine francaise expatrié au Congo,qui a présenté une THA due à Trypanosoma brucei gambiense. La maladie était révélée par unefièvre élevée associée à une polyadénopathie et à deux lésions ulcérocroûteuses (trypanomes)à la face interne de chaque cuisse. Le diagnostic de THA à la phase lymphaticosanguine étaitconfirmé par la présence de trypanosomes dans le sang. Des trypanosomes étaient égalementprésents sur le frottis cutané. La ponction lombaire était normale. L’évolution était favorable

après traitement par isethionate de pentamidine.Conclusion. — Cette observation illustre comment les signes dermatologiques de la phase ini-tiale de la THA permettent un diagnostic précoce, lequel est essentiel à un traitement efficace.© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : milirapp@wanadoo.fr (E. Hope-Rapp).

0151-9638/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.annder.2008.09.023

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KEYWORDSHuman Africantrypanosomiasis;Trypanosomalchancres;Trypanosomid

isethionate.Conclusions. — Recognition of cutaneous manifestations may allow a rapid diagnosis of Africantrypanosomiasis that is essential for timely and efficient treatment and survival.© 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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La « maladie du sommeil » ou trypanosomose humainefricaine (THA), efficacement combattue au début du xxe

iècle par Jamot, est une maladie parasitaire réémergenten Afrique.

Elle résulte de l’invasion de l’organisme par un pro-ozoaire flagellé sanguicole extracellulaire, Trypanosomaruceï dont il existe deux sous-espèces : T. b. gambiensen Afrique occidentale et centrale et T. b. rhodesiense enfrique orientale et australe. Il est transmis lors de piqûres’insectes vecteurs : les glossines ou mouches tsé-tsé. Laaladie évolue ensuite en trois phases plus nettement indi-

idualisées au cours de la forme ouest-africaine à T. b.ambiense : la phase d’inoculation, la dissémination lym-haticosanguine puis la polarisation neurologique. Les troishases de la maladie sont associées à des signes dermato-ogiques, mais ceux présents aux deux premières phases,lus caractéristiques, permettent d’évoquer le diagnosticrécocement.

Depuis la fin des années 1970, on note une augmen-ation de l’incidence de la maladie en rapport avec lesouvements massifs de populations et le relâchement desrogrammes de lutte [1,2]. Début 2006, l’OMS estimait leombre de cas existants entre 50 000 et 70 000 et l’incidence45 000 nouveau cas par an [3]. En France, une étude

écente de l’Institut national de veille sanitaire a réperto-ié 26 cas de THA importée entre 1980 et 2004 [4], soit unencidence estimée à 1,2 cas par million de voyageurs. Unepidémie de huit cas de la forme est-africaine est survenuen 2001 chez des touristes européens qui avaient visité unarc animalier en Tanzanie [5].

En raison des flux migratoires, du tourisme et des inter-entions militaires, la THA est observée en France, en tantue pathologie d’importation. Nous rapportons ici un cas deHA à T. b. gambiense révélée par des signes cutanés et uneltération de l’état général fébrile chez un francais expatriéu Gabon.

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n homme de 50 ans, originaire de France métropolitaine etivant en Afrique de l’Ouest depuis 22 ans dont quatre au

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abon, était rapatrié pour une altération de l’état généralssociée à une fièvre persistante et deux lésions cuta-ées. Les antécédents médicaux étaient dominés par uneurcharge pondérale, une hypercholestérolémie, plusieursccès palustres, un ulcère gastrique et une diverticuloseigmoïdienne.

L’histoire de la maladie remontait au 12 octobre 2002,our où le patient avait effectué une pêche en rivière sur unanot, aux alentours de Libreville. Le lendemain était appa-ue une fièvre supérieure à 40 ◦C. Le malade avait alors recun traitement de paludisme par l’association arthemetert luméfantrine (Coartem®). Le 16 octobre apparaissaienteux lésions cutanées érythémateuses à centre nécrotique,’environ 5 cm de diamètre, à la face interne de chaqueuisse, associées à une persistance de la fièvre. Le patienttait alors hospitalisé le 19 octobre, dans une clinique où ilecevait une triple antibiothérapie. Devant la persistancees symptômes, un avis dermatologique était demandé.u cours de cette consultation, des prélèvements sanguinst une biopsie cutanée étaient réalisés. Des trypanosomestaient mis en évidence sur le frottis sanguin. Le patienttait alors évacué vers la France.

À son admission dans le service, le malade présentaitne altération de l’état général, une fièvre à 40 ◦C, deultiples adénopathies fermes, mobiles, indolores, de 15 cm de diamètre (axillaires, inguinales et jugulocaro-

idiennes), sans hépatosplénomégalie ni signes méningés.’examen cardiopulmonaire était normal. Il existait deuxésions ulcérocroûteuses à la face interne des cuisses, avecn érythème périphérique et une collerette desquamativeFig. 1).

La numération formule sanguine et les plaquettes étaientormales, ainsi que l’ionogramme sanguin, l’urée et laréatinine plasmatiques, la glycémie et la protidémie. Laitesse de sédimentation était accélérée (107 mm à la pre-ière heure) et la CRP augmentée (140 mg/l). Il existait

ne hépatite mixte, cholestatique (phosphatases alcalines à

E. Hope-Rapp et al.

SummaryBackground. — Human African trypanosomiasis (sleeping sickness), an endemic disease, is cur-rently reemerging in Africa with an estimated incidence of 45,000 new cases per year. It iscaused by Trypanosoma brucei subspecies and transmitted by day-biting tsetse flies.Patients and methods. — We report a case of West African trypanosomiasis due to Trypanosomabrucei gambiense involving a Frenchman living in Libreville, Gabon. The patient presented withfever and polyadenopathies as well as two skin ulcerations highly suggestive of trypanosomiasis.Microscopic examination of cutaneous and peripheral blood smears confirmed the diagnosis ofhaemolymphatic infection with T. b. gambiense with trypanosomal chancres. Examination ofthe cerebrospinal fluid was normal. The patient was successfully treated with pentamidine

77 UI/l, �GT à 294 UI/l) et cytolytique (ASAT à 73 UI/l, ALAT178 UI/l) ; une hypergammaglobulinémie à 43,4 g/l avec unic en IgM (23,9 g/l pour une normale entre 0,58 et 1,63) etne augmentation des IgG à 16 g/l (normale = 6,65—12,35).a ponction lombaire était normale.

Chancres cutanés révélant une trypanosomose à Trypanosoma br

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tupsdvlhdà 50 % des cas, plus souvent chez les sujets à peau claire

Figure 1. Deux plaques érythémateuses ulcéronécrotiquesd’aspect comparable siégeant sur les cuisses : double chancred’inoculation, ou trypanome.

Le diagnostic de trypanosomose africaine en phase lym-phaticosanguine était confirmé par la présence de trèsnombreux trypanosomes sur le frottis sanguin. Des trypano-somes étaient également retrouvés sur les frottis cutanés.La sérologie de trypanosomose était positive en immunofluo-rescence indirecte à 800 et en hémagglutination à 128. Lemalade était traité par injections d’iséthionate de penta-midine (Pentacarinat®) à la posologie de 300 mg/j, un joursur deux, pour un total de dix injections, avec une bonnetolérance clinique. Il était revu en consultation quatre, 12,18 mois et trois ans après le traitement, confirmant la guéri-son complète. Les sérologies étaient négatives six mois aprèsle traitement.

Discussion

Ce cas de THA due à T. b. gambiense a été révélé parune altération fébrile de l’état général, une polyadénopa-thie et un double chancre d’inoculation (trypanome) quifait l’intérêt de l’observation. Le trypanome permet dansce contexte de confirmer facilement le diagnostic grâce aufrottis cutané.

La THA à T. b. gambiense est endémique dans les zonesrurales et forestières d’Afrique de l’Ouest, particulière-ment près des rivières et points d’eau. Elle est observéeen France comme pathologie d’importation. Sur les 26 casde THA importés entre 1980 et 2004, deux concernaientla forme est-africaine et 24 la forme ouest-africaine [4].Parmi ces 24 patients, 15 (58 %) étaient d’origine africaineet 11 (42 %) d’origine européenne (dont neuf Francais) [4].Les descriptions de cas d’importation de THA sont donc spo-radiques, avec environ un cas par an. Les cas de THA à T.b. gambiense concernent la plupart du temps des patientsexpatriés ou migrants, comme dans notre observation [6—8].Au contraire, les cas de THA à T. b. rhodesiense sontessentiellement rapportés en Europe chez des voyageursanglophones ayant séjourné dans des zones touristiques

d’Afrique de l’Est [5,9—13].

La phase d’inoculation fait suite à la piqûre infestante.Elle est marquée par le chancre d’inoculation ou trypa-nome, qui apparaît au point de piqûre de la glossine. Il

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st inhabituel que le trypanome soit le symptôme domi-ant et révélateur de la maladie. Pour la majorité desuteurs, le chancre est précoce, éphémère et inconstam-ent retrouvé chez les patients dans les zones d’endémie.

e délai d’apparition du chancre est mal connu. Chezes sujets expatriés et chez les autochtones, il est sou-ent impossible de déterminer le délai d’incubation duait des multiples expositions possibles. Dans les formesuest-africaines de THA, le chancre peut apparaître immé-iatement après la piqûre[14] ou dans un délai de sept à5 jours après celle-ci [8,15,16]. C’est également avec unélai compris entre cinq et 15 jours qu’apparaît le chancreans les THA à T. b. rhodesiense [5,9,13,17,18]. Dans notrebservation, le délai était vraisemblablement de quatreours.

La fréquence du chancre est variable. Elle serait pluslevée au cours de la THA à T. b. rhodesiense, où un try-anome est décrit dans 37 % à 67 % des cas survenant chezes voyageurs [11]. Dans une série européenne de 109 cas derypanosomose d’importation entre 1904 et 1963, le chancretait présent dans 10 (42 %) des 24 cas dus à T. b. rhodesienset seulement 19 (23 %) des 84 cas dûs à T. b. gambiense [19].ans une autre série européenne de 12 cas de trypanoso-ose à T. b. gambiense [15], le trypanome a été retrouvéans cinq (42 %) cas. La durée d’évolution du trypanome este quelques jours à trois semaines [11,15,20], parfois plus15].

Le trypanome est habituellement unique, car la mouchesé-tsé est un mauvais vecteur. L’histoire de notrealade est particulière par la présence de deux chancres’inoculation. Il est possible que la même glossine l’ait piquéeux fois, la probabilité d’une double inoculation par deuxlossines infectées pouvant être estimée à moins de 1 %.

Le trypanome a été décrit dans plusieurs observations deHA sous des aspects cliniques différents [8,9,14,15,21,22] :laque érythémateuse purpurique, nodule érythémateux àentre violacé de 4 à 10 cm de diamètre, lésion ulcéronécro-ique (comme chez notre patient). Il est induré, douloureux,arfois prurigineux, et peut s’accompagner d’adénopathiesatellites ; il n’évolue jamais vers la suppuration [7]. Il estocalisé sur les parties découvertes, notamment les extré-ités des membres, mais peut être observé partout : fesses,ancs, régions axillaires, nuque [12]. La disparition du try-anome ne laisse habituellement aucune cicatrice, mais uneacule pigmentée persiste parfois pendant des semaines oues mois (comme dans notre observation), voire définitive-ent.La phase lymphaticosanguine témoigne de la dissémina-

ion des trypanosomes à tout le système monohistiocytaire,n à trois semaines après la piqûre infestante. Les deuxhases d’inoculation et lymphaticosanguine peuvent donce superposer comme, dans notre observation ainsi queans celles de Iborra [8], de Malvy [23] ou de McGo-ern [9]. La phase lymphaticosanguine est caractérisée par’association d’une fièvre habituellement modérée, d’uneépatosplénomégalie, d’adénopathies surtout cervicales ete signes cutanés. Ces derniers ne s’observent que dans 10

8,15], une à trois semaines après la piqûre infestante.ls comprennent les trypanides, lésions érythématopapu-euses de morphologie variée, irrégulières, de taille variable7 cm en moyenne), pouvant prendre l’aspect d’un érythème

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nnulaire centrifuge. Elles apparaissent en même tempsue la fièvre, sont fugaces et récidivantes, parfois pruri-ineuses [7] et disparaissent sans séquelle. Leur présencest possible en n’importe quel point du tégument, avecne prédilection pour le tronc. Elles sont inconstantes etlus souvent observées chez le patient à peau claire (45 %)ue foncée (0,7 %) [7,15]. En effet, elles sont plus difficilesvoir sur peau foncée et y passent souvent inapercues.

l n’a pas été observé de trypanides chez notre patient.es œdèmes sont rares, localisés (face, membres infé-ieurs), mous, parfois douloureux, fugaces. Ils apparaissent

n’importe quelle étape de la maladie, mais sont sur-out précoce au stade lymphaticosanguin [15,19]. Le pruritst fréquent [14,15]. D’autres lésions dermatologiques ontté décrites : ictère, érythème noueux, purpura, icthyose9,15].

La dernière phase est la phase méningo-encéphalitique,ui fait toute la gravité de la maladie, car elle oblige,n l’absence d’eflornithine, à l’utilisation de médicamentsoxiques (dérivés arsenicaux) et conduisant à de potentielleséquelles neuropsychiatriques graves, voire au décès.

Le diagnostic est établi par la détection du parasite surrottis sanguin et goutte épaisse colorée au May-Grünwald-iemsa. La ponction ou la scarification du trypanomeermet souvent de mettre en évidence les trypanosomest de faire un diagnostic très précoce. Dès le diagnosticonfirmé, la recherche d’une atteinte du système nerveuxentral par ponction lombaire est indispensable [22,23].e diagnostic biologique est également orienté par desrguments indirects : présence de cellules de Mott (volu-ineux plasmocytes muriformes, remplis de vacuoles) sur

’hémogramme ou la moelle osseuse, accélération de laitesse de sédimentation et augmentation des �-globulines,vec une hyper IgM retrouvée dans plus de 95 % des cas15].

Le traitement par isethionate de pentamidinePentacarinat®) est efficace dans la forme ouest-africaine (ile l’est pas dans la forme est-africaine) s’il est débuté avant’apparition de troubles neurologiques. La pentamidine,tilisée chez notre patient, est un excellent trypanocideans la THA à T. b. gambiense, mais non dénué d’effetsecondaires (hypoglycémie, hypotension). Elle doit donctre administrée en milieu hospitalier.

onclusion

a THA est actuellement réémergente en Afrique sub-ropicale, mais son diagnostic est difficilement évoqué cheze voyageur en raison de la rareté de la maladie en Francet de l’absence de spécificité de la phase initiale, sur-out marquée par une fièvre et une altération de l’étaténéral. Ce cas de THA à T. b. gambiense en phase lym-haticosanguine est particulier par la présence d’un doublerypanome associé à une altération fébrile de l’état général.

a découverte d’une escarre d’inoculation au retour d’unéjour en zone d’endémie doit donc faire évoquer systéma-iquement le diagnostic de THA. L’examen parasitologiqueirect à partir de la lésion cutanée permet de confirmeracilement le diagnostic avant la phase de polarisation céré-rale.

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E. Hope-Rapp et al.

emerciements

ous remercions le docteur Sophie Coniquet pour sa contri-ution initiale au diagnostic.

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