Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10(11): 1205-1211 © The Union 2006

Auteur pour correspondance : Dermot Maher, Stop TB Department, World Health Organization, Geneva, Switzer-land. Tel: (+41) 22 791 2655. Fax: (+41) 22 791 4268. e-mail: maherd@who.int

[Traduction de l’article : “Chapter 2: Anti-tuberculosis treatment in children.” Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10(11): 1205-1211.]

PRISE DE POSITION OFFICIELLE

Recommandations pour les Programmes Nationaux de Tuberculose sur la prise en charge

de la tuberculose chez les enfants CHAPITRE 2 DE LA SÉRIE

Chapître 2 : Traitement de la tuberculose chez les enfants Stop TB Partnership Childhood TB Subgroup Organisation Mondiale de la Santé, Genève, Suisse ______________________________________________________________________________RESUME La prise en charge des enfants atteints de tuberculose (TB) devrait s'aligner sur la stratégie Stop TB qui prend en considéra-tion l'épidémiologie particulière et la présentation clinique de la TB chez les enfants. L'obtention de bons résultats du traite-ment dépend de l'application de régimes standardisés de traitement en fonction de la catégorie des diagnostics concernés, accompagnés par un soutien pour l'enfant et son soignant qui assure l'adhésion maximale au traitement. Une modification récente des recommandations de traitement résulte du fait qu'une revue complète de la littérature, l'éthambutol est considéré comme sans risque pour les enfants à la dose de 20 mg/kg (extrêmes 15-25 mg/kg) et par jour. Les zones critiques pour la recherche à venir comportent les formulations et les dosages optimaux pour les médicaments antituberculeux de première et de deuxième ligne ainsi que le développement de nouveaux médicaments. MOTS CLE : enfants ; tuberculose ; traitement ; médicaments antituberculeux

LES PRINCIPAUX OBJECTIFS du traitement de la tuberculose sont : 1. guérir le patient de la TB (en éliminant rapidement

la plupart des bacilles) ; 2. prévenir le décès par TB active ou par ses effets

tardifs ; 3. prévenir une rechute de TB (en éliminant les bacilles

dormants) ; 4. prévenir le développement de la résistance à l’égard

des médicaments (en utilisant une combinaison de médicaments) ;

5. réduire la transmission de la TB aux autres person-nes.

Habituellement, les enfants sont atteints d’une tuber-

culose paucibacillaire ; en effet, la maladie avec forma-tion d'excavations est relativement rare (environ 6% ou moins) chez les enfants âgés de moins de 13 ans ; or dans les tuberculoses de type adulte, les bacilles sont trouvés majoritairement dans les excavations. D’autre part, les enfants développent une TB extrapulmonaire

* Adapté à partir de : Organisation Mondiale de la Santé. Recom-mandations pour les Programmes Nationaux de Tuberculose sur la prise en charge de la tuberculose chez les enfants. WHO/HTM/TB/2006.371. Genève, Suisse : OMS, 2006. Chapitres précédents dans cette série Editorial : R. P. Gie. Introduction de la tuberculose infantile comme élément principal des Programmes Nationaux de Tuberculose. Int J Tuberc Lung Dis 2006 ; 10(10) : 1067. Chapitre 1 : Introduction et diagnostic de la tuberculose chez les enfants. Int J Tuberc Lung Dis ; 10(10) : 1091-1097.

(TEP) plus fréquemment que les adultes. La TB grave et disséminée (par exemple, la méningite TB et la TB mi-liaire) survient surtout chez les jeunes enfants (âgés de moins de 3 ans). Tant la charge bacillaire que le type de maladie peuvent influencer l'efficacité des régimes de traitement. A condition que le traitement soit commencé rapidement, ses résultats sont généralement bons chez les enfants, même chez les jeunes enfants et ceux en immu-nosuppression qui courent un risque plus important de progression de la maladie et de forme disséminée. Le risque d’effets indésirables liés à l’usage des régimes de traitement standardisés recommandés est faible. TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX Médicaments antituberculeux Le traitement antituberculeux est divisé en deux phases : une phase intensive (initiale) et une phase de continua-tion. Le but de la phase intensive est d’éliminer rapide-ment la majorité des bacilles et de prévenir l’émergence de la résistance à l’égard des médicaments. La phase intensive utilise un plus grand nombre de médicaments. Le but de la phase de continuation est d’éradiquer les bacilles dormants. On y utilise en général moins de médicaments parce que le risque d’acquérir une résis-tance aux médicaments est faible, la plupart des bacilles ayant déjà été éliminés. Au cours des deux phases, les médicaments peuvent être administrés quotidiennement ou trois fois par semaine. Le Tableau 1 expose les mé-dicaments antituberculeux essentiels et leurs doses re-commandées.1

The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2

Tableau 1 Dosages des médicaments antituberculeux de première ligne chez les adultes et les enfants

Dose recommandée en mg/kg de poids corporel (extrêmes)

Médicaments essentiels

Chaque jour

Trois fois/ semaine

Isoniazide (H) 5 (4-6) max. 300 mg/jour

10 (8-12)

Rifampicine (R) 10 (8-12) max. 600 mg/jour

10 (8-12) max. 600 mg/jour

Pyrazinamide (Z) 25 (20-30) 35 (30-40) Ethambutol (E) Enfants 20 (15-25)*

Adultes 15 (15-20) 30 (25-35)

Streptomycine (S)†

15 (12-18) 15 (12-18)

* Pour l'E, la dose quotidienne recommandée est plus élevée chez les enfants (20 mg/kg) que chez les adultes en raison de différences de pharmacocinétique (les concentrations du pic sérique de E sont plus basses chez les enfants que chez les adultes traités par la même dose en mg/kg. Bien que dans le passé, l'E ait été fréquemment exclu des régimes de traitement chez les enfants en raison des problèmes de surveillance de la toxicité (particulièrement pour le nerf optique) chez les jeunes enfants, une revue de la littérature indique que l'E est sûr chez les enfants à la dose de 20 mg/kg (extrêmes 15-25 mg/kg/jour).2† Devrait être évitée chez les enfants lorsque c'est possible : les injec-tions sont douloureuses et le nerf auditif peut être endommagé de façon irréversible. L'utilisation de la S chez les enfants est principalement réservée aux 2 premiers mois du traitement de la méningite TB.

La nécessité d’obtenir une meilleure information sur la pharmacocinétique des médicaments antituberculeux chez les enfants est soulignée par les variations des re-commandations nationales concernant les dosages des médicaments chez les enfants, particulièrement pour l’isoniazide (INH) (certaines directives, telles celles de l’American Thoracic Society, recommandent une dose d’INH de 10-15 mg/kg). La thiacétazone n’est plus re-

commandée comme élément du régime de première ligne pour le traitement de la TB car elle est associée à de gra-ves réactions (syndrome de Stevens-Johnson) chez les adultes et les enfants atteints de TB et co-infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Régimes de traitement Les régimes de traitement recommandés pour chaque catégorie de diagnostic de TB sont généralement les mêmes pour les enfants et les adultes. Les nouveaux cas sont classés dans la Catégorie I (nouveaux cas de TB pulmonaire à bacilloscopie positive ; nouveaux cas de TB pulmonaire à bacilloscopie négative avec lésion parenchymateuse étendue ; formes graves de TEP ; forme grave de VIH concomitant) ou dans la Catégorie III (nouveaux cas de TB pulmonaire autres que ceux de la Catégorie I ; formes moins graves de TEP). La plu-part des enfants souffrant de TB sont atteints d’une TB pulmonaire/intrathoracique (à bacilloscopie négative) ou d’une forme peu grave de TEP et sont dès lors classés dans la Catégorie III. Les enfants souffrant d’une TB pulmonaire à bacilloscopie positive, d’une lésion pul-monaire étendue ou de formes graves de TEP (par exemple, TB abdominale ou TB des os et articulations) sont classés dans la Catégorie I. Les enfants atteints de méningite TB ou de TB miliaire méritent une attention particulière (voir plus loin). Les cas traités précédem-ment sont classés dans la Catégorie II (TB pulmonaire à bacilloscopie positive traitée précédemment) ou dans la Catégorie IV (TB chronique et TB à germes multirésis-tants aux médicaments [MDR]). Le Tableau 2 résume les régimes de traitement recommandés pour chaque catégorie, basés sur la meilleure preuve disponible.

Tableau 2 Régimes de traitement recommandés pour chaque catégorie de diagnostic

Régime (chaque jour ou trois fois/semaine)* Catégorie de

diagnostic TB

Cas de TB Phase intensive Phase de continuation III Nouveau cas de TB pulmonaire à bacilloscopie négative

(autre que dans catégorie I) Formes moins graves de TEP

2HRZ† 4HR ou 6HE

I Nouveau cas de TB pulmonaire à bacilloscopie positive. Nouveaux cas de TB pulmonaire à bacilloscopie néga-tive avec lésion parenchymateuse étendue Formes graves de TEP (autres que méningite TB- voir plus bas) Maladie VIH grave concomitante

2HRZE 4HR ou 6HE‡

I Méningite TB 2RHZS§ 4RH II TB pulmonaire à bacilloscopie positive traitée précé-

demment: - Rechute - Traitement après interruption - Echec du traitement

2HRZES/1HRZE

5HRE

IV TB chronique et MDR-TB Régimes standardisés ou individualisés élaborés spécialement (voir directives du traitement pour MDR-TB)

* L'observation directe de l'administration des médicaments est recommandée durant la phase initiale et durant la phase de continuation si elle com-prend R. † Par comparaison avec le régime de traitement pour les patients de Catégorie I de diagnostic, l'E peut être exclu durant la phase initiale de traitement chez les patients atteints de TB pulmonaire non cavitaire à bacilloscopie négative dont on connaît le statut séronégatif pour le VIH, chez les patients in-fectés par des bacilles sensibles à tous les médicaments et chez les jeunes enfants atteints d'une TB primaire. ‡ Ce régime (2HRZE/6HE) peut comporter un taux élevé d'échecs de traitement et de rechutes par comparaison avec le régime de 6 mois comprenant la R durant la phase de continuation. § Par comparaison avec le régime de traitement pour les patients de Catégorie I de diagnostic, la S remplace l'E dans le traitement de la méningite TB TB = tuberculose ; H = isoniazide ; R = rifampicine ; Z = pyrazinamide ; E = éthambutol ; TEP = TB extrapulmonaire ; VIH = virus de l'immunodéficience humaine ; S = streptomycine ; MDR-TB = tuberculose à germes multirésistants.

Traitement de la tuberculose chez l'enfant 3

Il existe un code standard pour les régimes de trai-tement de la TB qui utilise une abréviation pour chaque médicament antituberculeux. Un régime est constitué de deux phases. Le chiffre placé devant chaque phase re-présente la durée de cette phase en mois. Un chiffre disposé en indice (par exemple, 3) à la suite d’une lettre (abréviation du médicament) représente le nombre de doses par semaine de ce médicament. S’il n’y a pas de chiffre en indice à la suite d’une lettre, le traitement avec ce médicament est quotidien. Un (ou des) médica-ment(s) alternatif(s) apparaît sous forme d'une (ou plu-sieurs) lettre(s) entre parenthèses. Exemple : 2HRZ/4H3R3

La phase initiale est 2HRZ. La durée de la phase initiale est de 2 mois. La prise des médicaments est quotidienne (pas de chiffre en indice à la suite des lettres) pour l’INH (H), la rifampicine (R, RMP) et le pyrazinamide (Z, PZA). La phase de continuation est 4H3R3. La durée de la phase de continuation est de 4 mois et comprend H et R administrés trois fois par semaine (chiffres en indice à la suite des lettres). Traitement adjuvant par corticostéroïdes Les corticostéroïdes peuvent être utilisés pour la prise en charge de certaines formes de TB avec complications, par exemple, la méningite tuberculeuse, les complications d’une obstruction des voies respiratoires par des gan-glions lymphatiques TB et la péricardite TB. Dans les cas avancés de méningite tuberculeuse, les corticostéroïdes se sont avérés augmenter la survie et réduire la morbidité et sont donc recommandés dans tous les cas de méningite TB. Le médicament le plus fréquemment utilisé est la prednisone à la dose de 2 mg/kg/jour (dosage maximum 60 mg/jour) pendant 4 semaines. La dose doit ensuite être réduite (en décroissant progressivement) pendant 1 à 2 semaines avant l’arrêt. ADMINISTRATION DU TRAITEMENT ET ADHESION Les enfants, leurs parents et les autres membres de la famille ainsi que les autres soignants devraient recevoir une information au sujet de la TB et de l'importance de l'achèvement du traitement. Le soutien des parents de l'enfant et de la famille proche est essentiel pour assurer un résultat satisfaisant du traitement. Il serait préférable qu'une personne autre que les parents de l'enfant ou la famille proche observe ou administre le traitement. Tous les enfants devraient bénéficier d'un traitement gratuit que la bacilloscopie soit positive ou négative au moment du diagnostic. Chaque fois que c'est possible, il faudrait utiliser des combinaisons à dose fixe pour simplifier l'administration et améliorer l'adhésion au traitement. Les cartes de traitement du patient sont recommandées pour documenter l'adhésion au traitement. Les enfants souffrant de formes graves de TB de-vraient être hospitalisés pour une prise en charge inten-sive là où c'est possible. Les affections qui méritent l'hospitalisation comprennent : 1) la méningite TB et la

TB miliaire, de préférence pendant les 2 premiers mois, 2) tout enfant atteint de détresse respiratoire, 3) la TB vertébrale et 4) les effets indésirables graves, comme des signes cliniques d'hépatotoxicité (par exemple, la jaunisse). S'il n'est pas possible d'assurer une bonne adhésion et un bon résultat du traitement chez un patient ambulatoire, l'hospitalisation peut s'imposer chez cer-tains enfants pour des raisons sociales ou logistiques. SUIVI Idéalement, chaque enfant devrait être évalué par le Programme National de Tuberculose (PNT) (ou par les personnes désignées par le PNT pour assurer le traite-ment) au moins aux intervalles suivants : 2 semaines après la mise en route du traitement, à la fin de la phase intensive et tous les 2 mois jusqu'à la fin du traitement. L'évaluation devrait inclure au minimum une évaluation des symptômes, une évaluation de l'adhésion au traite-ment, une enquête au sujet de tout effet indésirable et une pesée. Les dosages des médicaments devraient être ajustés en fonction de n'importe quelle augmentation de poids. L'adhésion devrait être évaluée par l'examen de la carte de traitement. On devrait obtenir un frottis d'ex-pectoration pour examen microscopique de suivi après 2 mois chez tout enfant dont la bacilloscopie était positive au moment du diagnostic. Les clichés thoraciques de suivi ne sont pas exigés en routine chez les enfants, surtout parce que chez beaucoup d'entre eux, la réponse radiologique au traitement est lente. Un enfant qui ne répond pas au traitement antituberculeux devrait être référé pour un complément d'évaluation et de prise en charge. Ces enfants peuvent souffrir d'une TB à germes résistants aux médicaments, d'une complication inhabi-tuelle de TB pulmonaire, d'autres causes de maladies pulmonaires ou de problèmes d'adhésion au traitement. Le PNT est responsable de l'organisation du traite-ment en accord avec la Stratégie Stop TB et doit assurer l'enregistrement et la transmission des cas ainsi que leurs résultats. Il faut une bonne communication entre le PNT et les cliniciens en charge du traitement des en-fants atteints de TB. Les effets indésirables observés par les cliniciens devraient être transmis au PNT. Reconstitution immunitaire Parfois intitulée « réaction paradoxale », cette exacerba-tion temporaire des signes objectifs et subjectifs ou des manifestations radiographiques survient parfois après le début du traitement antituberculeux. Ceci peut simuler une aggravation de la maladie avec de la fièvre, et une augmentation de volume des ganglions ou des tubercu-lomes. La reconstitution immunitaire peut être déclenchée par une amélioration de l'état nutritionnel ou par le trai-tement antituberculeux lui-même. Une aggravation de l'état clinique due à la reconstitution immunitaire peut survenir après le début du traitement par antirétroviraux (ARV) chez les enfants TB co-infectés par le VIH : on parle alors de syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS). Le traitement antituberculeux devrait être poursuivi bien que dans certains cas, l'addition de corticostéroïdes puisse être utile. En cas de doute, il faut référer l'enfant au niveau suivant de soins.

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Effets indésirables Les effets indésirables causés par les médicaments anti-tuberculeux sont beaucoup moins fréquents chez les enfants que chez les adultes. L'effet indésirable le plus important est le développement d'une hépatotoxicité, qui peut être causée par INH, RMP ou PZA. On ne devrait pas surveiller en routine le niveau sérique des enzymes hépatiques puisqu'une augmentation modérée de ces derniers (moins de cinq fois les valeurs normales) ne constitue pas une indication d'arrêt du traitement. Toute-fois l'apparition d'une sensibilité hépatique, d'une hépa-tomégalie ou d'une jaunisse devrait entraîner une déter-mination du niveau sérique des enzymes hépatiques et l'arrêt immédiat de tous les médicaments potentielle-ment hépatotoxiques. Il faudrait rechercher chez ces patients les autres causes d'hépatite et ne pas tenter de reprendre le traitement avec ces médicaments avant la normalisation des fonctions hépatiques. Il faudrait im-pliquer un expert dans la prise en charge ultérieure de ces cas. S'il est nécessaire de continuer le traitement antituberculeux pour des formes graves de TB, il fau-drait introduire des médicaments antituberculeux non-hépatotoxiques (par exemple, l'éthambutol [E, EMB], un aminoglycoside et une fluoroquinolone). L'INH peut entraîner une déficience symptomatique en pyridoxine, particulièrement chez les enfants en forte dénutrition et chez ceux qui sont infectés par le VIH et sous thérapie antirétrovirale hautement active (HAART). On recommande une prescription complémentaire de pyridoxine (5 à 10 mg par jour) chez 1) les enfants en dénutrition, 2) les enfants infectés par le VIH, 3) les nour-rissons au sein et 4) les adolescentes enceintes. CAS PARTICULIERS Méningite TB et TB miliaire La méningite TB et la TB miliaire sont plus fréquentes chez les jeunes enfants et sont associées à des taux éle-vés de décès et d'invalidité, surtout si le diagnostic est tardif. Il est dès lors important d'envisager ces diagnos-tics chez les jeunes enfants aussi rapidement que possi-ble, surtout chez ceux qui ont une anamnèse de contact avec un adulte atteint d'une TB contagieuse. La TB miliaire ou TB disséminée par voie hémato-gène comporte un risque élevé (60-70%) d'atteinte mé-ningée et devrait dès lors être prise en charge comme la méningite TB. Pour cette raison, de nombreux experts recommandent une ponction lombaire afin d'évaluer la présence de méningite chez tous les enfants atteints (ou suspects) de TB miliaire. Le Tableau 3 résume les médicaments couramment recommandés pour le traitement de la méningite TB. En raison des différences de pénétration des médicaments au sein du système nerveux central, certains experts recommandent de modifier le régime standard de trai-tement antituberculeux chez les enfants. L'EMB est recommandé comme quatrième médicament dans d'au-tres formes de TEP et dans la TB pulmonaire à bacillos-copie positive. Toutefois, comme l'EMB pénètre fai-blement dans le liquide céphalo-rachidien sauf en pré-sence de méninges enflammées, la streptomycine (S, SM) devrait remplacer l'éthambutol dans la phase ini-tiale du traitement de la méningite TB. Certains experts

Tableau 3 Régimes sélectionnés pour le traitement de la méningite TB chez les enfants

Phase intensive

Phase de continuation

Référence

2HRZS 4HR OMS (Directives de traitement)

2HRZ(S ou Eth) 7-10HR Académie Américaine de Pédiatrie 4

6HRZEth Aucune (régime de 6 mois au total)

Donald, 1998 5

TB = tuberculose ; H = isoniazide ; R = rifampicine ; Z = pyrazinamide ; S = streptomycine ; Eth = éthionamide ; OMS = Organisation Mondiale de la Santé.

recommandent l'éthionamide (ETH) comme quatrième médicament parce que l'ETH traverse aussi bien les méninges saines qu'enflammées. De plus, étant donné qu'à l'opposé du PZA, la RMP ne traverse pas les mé-ninges saines, certains experts recommandent de conti-nuer le PZA pendant l'entièreté des 6 mois du traite-ment. D'autre part, certains experts recommandent de prolonger la durée de la phase de continuation du trai-tement. Vu la faible pénétration de certains médica-ments comme la RMP et la SM dans le liquide céphalo-rachidien, la limite supérieure des doses recommandées serait probablement utile pour le traitement de la mé-ningite TB et de la TB miliaire (voir Tableau 1). Les corticostéroïdes (généralement la prednisone) sont recommandés chez tous les enfants atteints de mé-ningite TB à la dose de 2mg/kg/jour pendant 4 semaines. La dose devrait ensuite être réduite lentement (en décrois-sant progressivement) en 1 à 2 semaines avant l'arrêt. Le dosage de prednisone peut être augmenté à 4 mg/kg/jour (maximum 60 mg/jour) chez des enfants gravement ma-lades vu la réduction des concentrations de corticoïdes due à la RMP mais des doses plus importantes font courir un risque d'immunosuppression plus sévère. Tous les enfants atteints ou suspects de méningite TB ou de TB miliaire devraient d'abord être hospitalisés au début jusqu'à stabilisation de leur état clinique. Les enfants souffrant de méningite TB courent un risque important d'invalidité à long terme et bénéficieront des soins d'un spécialiste là où c'est possible. Cas de retraitement Dans les cas de TB infantile avec échec du traitement ou rechute, on devrait s'efforcer de trouver la cause la plus probable de l'échec du traitement ou de la rechute. Les cultures et les tests de sensibilité à l'égard des médica-ments (TS) devraient être réalisés dans tous les cas de retraitement là où c'est possible. Les enfants chez qui le traitement de Catégorie I a été un échec devraient être pris en charge de la même ma-nière que les échecs chez les adultes traités par le régime soit de Catégorie II, soit de Catégorie IV, en suivant ce que l'on connaît du risque de MDR-TB dans ce groupe de patients. Le régime standard de Catégorie II est 2HRZES/1HRZE/5HRE. Les régimes de Catégorie IV sont fixés spécialement et peuvent être soit standardisés soit individualisés. Si l'on a identifié un cas-source adulte atteint d'une TB à germes résistants et si l'on n'a pas pu obtenir d'isolat chez l'enfant, ce dernier devrait être traité selon le résultat du TS de la souche du cas-source. Dans

Traitement de la tuberculose chez l'enfant 5

les cas d'échec intrinsèque du traitement, il faudrait ajou-ter deux nouveaux médicaments ou davantage à n'importe quel régime de retraitement et la durée du traitement ne devrait pas être inférieure à 9 mois. TB à germes résistants aux médicaments Pour ce qui concerne la monorésistance, la résistance à l'INH et/ou à la RMP est la plus importante puisque ces deux médicaments sont l'élément principal de la chimio-thérapie actuelle.3 Dans les cas où la monorésistance à l'INH est connue ou suspectée au moment de la mise en route du traitement, il suffira probablement d'ajouter l'EMB (à l'INH, RMP et PZA) comme quatrième médi-cament pendant la phase intensive. Chez les patients atteints d'une forme plus étendue de la maladie, on envi-sagera l'addition d'une fluoroquinolone et une durée totale de traitement de 9 mois. En cas de monorésistance à la RMP, le traitement devrait comporter l'INH, l'EMB et une fluoroquinolone pendant au moins 12 à 18 mois, avec ajout de PZA pendant au moins les 2 premiers mois. La MDR-TB signifie une résistance à la fois à l'INH et à la RMP avec ou sans résistance à d'autres médica-ments antituberculeux. Chez les enfants la MDR-TB est le plus souvent le résultat de la transmission d'une sou-che de M. tuberculosis multirésistante aux médicaments (MDR) provenant d'un adulte cas-source et dès lors elle n'est pas suspectée sauf si l'on a connaissance d'une anamnèse de contact avec un cas adulte atteint d'une MDR-TB. Le traitement étant difficile, on conseille de référer à un spécialiste. Les principes de base du traite-ment sont les suivants :

• ne pas ajouter un médicament isolé à un régime qui a échoué

• si l'on n'a pas obtenu d'isolat chez l'enfant, le traiter selon les résultats du TS (et en tenant compte de l'anamnèse de traitement) de la souche du cas-source

• administrer au moins quatre médicaments dont l'ef-ficacité est certaine

• il est essentiel de ne recourir qu'au traitement quoti-dien et directement observé

• recommander au soignant d'apporter son soutien lors de chaque visite concernant les effets indésirables et

souligner l'importance de l'adhésion au traitement et de son achèvement

• le suivi est essentiel : clinique, radiologique et ac-compagné de culture (pour tout enfant dont la mala-die a été confirmée par l'examen bactériologique au moment du diagnostic)

• la durée du traitement dépend de l'étendue de la maladie, mais dans la plupart des cas, elle doit être de 12 mois ou davantage (ou d'au moins 12 mois après la dernière culture positive).

Les enfants atteints de MDR-TB devraient être traités par des médicaments de première ligne auxquels leurs germes (ou ceux de leur cas-source) sont sensibles, in-cluant SM, EMB et PZA. L'EMB est bactéricide à des doses plus élevées ; on devrait donc utiliser des doses d'EMB allant jusqu'à 25 mg/kg/jour chez les enfants traités pour MDR-TB. Le Tableau 4 résume les médica-ments antituberculeux de réserve (ou de deuxième ligne) pour le traitement de la MDR-TB chez les enfants.

Avec un dosage correct, on n'observe chez l'enfant que peu d'effets indésirables à long terme avec n'im-porte lequel des médicaments plus toxiques de deuxième ligne comme l'ETH et les fluoroquinolones. Quoique les fluoroquinolones ne soient pas enregistrées pour les enfants dans la plupart des pays, dans bien des cas, l'avantage du traitement par une fluoroquinolone chez les enfants atteints de MDR-TB peut l'emporter sur les risques. Co-infection VIH (Voir aussi plus loin dans la série, chapitre 3, Prise en charge de la tuberculose chez les enfants infectés par le VIH – numéro de décembre). La plupart des directives internationales actuelles recommandent de traiter la TB chez les enfants infectés par le VIH avec un régime de 6 mois comme chez les enfants non-infectés. Là où c'est possible, les enfants infectés par le VIH devraient recevoir la RMP pendant l'entièreté de la période de traitement ; en effet on a observé des taux plus élevés de rechute parmi les adul-tes infectés par le VIH qui avaient reçu l'EMB pendant la phase de continuation. La plupart des enfants atteints

Tableau 4 Médicaments antituberculeux de réserve ou de deuxième ligne

Dose journalière recommandée

Médicament de réserve (deuxième ligne)

Mode d'action

Effets collatéraux fréquents

Dose (mg/kg)

Maximum (mg)

Ethionamide ou prothiona-mide

Bactéricide Vomissements, troubles gastrointestinaux

15-20 1000

Fluoroquinolones Ofloxacine Levofloxacine Moxifloxacine Gatifloxacine Ciprofloxacine

Bactéricide Bactéricide Bactéricide Bactéricide Bactéricide

Arthropathie, arthrite 15-20 7.5-10 7.5-10 7.5-10 20-30

800

1500

Aminiglycosides Kanamycine Amikacine Capréomycine

Bactéricide Bactéricide bactéricide

Ototoxicité, toxicité rénale 15-30 15-22.5 15-30

1000 1000 1000

Cyclosérine ou terizidone Bactériostatique Psychiatriques, neurolo-giques

10-20 1000

Acide para-aminosalicylique (PAS)

Bactériostatique Vomissements, troubles gastrointestinaux

150 12 g

The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 6

de TB, y compris ceux qui sont infectés par le VIH, répondent bien au régime de 6 mois. Chez les enfants dont l'état ne s'améliore pas sous traitement antitubercu-leux, il faudrait investiguer les causes possibles d'échec comme une non-adhésion au traitement, une absorption médiocre des médicaments, une résistance aux médica-ments ou un diagnostic alternatif. Il faudrait faire une évaluation de tous les enfants co-infectés par la TB et le VIH afin de déterminer s'il faut prescrire les ARV pendant la durée du traitement antituberculeux. Il faut prévoir des dispositions appro-priées pour permettre aux patients répondant aux critè-res d'avoir accès aux ARV. Vu la complexité de la co-administration du traitement antituberculeux et des ARV, on recommande une consultation avec un expert de ce secteur avant de commencer le traitement simulta-né de la TB et de l'infection VIH, quelle que soit l'affec-tion qui est survenue la première. Toutefois, la mise en route du traitement de la TB ne doit pas être retardée. Les enfants atteints de TB et d'infection VIH devraient recevoir également du cotrimoxazole comme prophy-laxie pour d'autres infections. Chez les enfants infectés par le VIH et atteints d'une maladie TB confirmée ou présumée, la mise en route du traitement TB est la priorité. Toutefois, on ne connaît pas le moment optimal pour la mise en route des ARV au cours du traitement TB. Le moment de la mise en route des ARV après le début du traitement antitubercu-leux implique de mettre en balance d'une part l'âge de l'enfant, le fardeau des comprimés, les interactions po-tentielles des médicaments, les chevauchements des toxicités et la possibilité d'un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire et d'autre part le risque d'une progression continuée de la dépression immuni-taire avec l'augmentation de mortalité et de morbidité qui lui est associée. De nombreux cliniciens commence-ront les ARV 2 à 8 semaines après la mise en route du traitement antituberculeux. Références 1 World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guide-

lines for national programmes. 3rd ed. WHO/CDS/TB/2003.313. Geneva, Switzerland: WHO, 2003.

2 World Health Organization. Ethambutol efficacy and toxic-ity. Literature review and recommendations for daily and in-termittent dosage in children. WHO/HTM/TB/2006.365. Ge-neva, Switzerland: WHO, 2006.

3 World Health Organization. Guidelines for the program-matic management of drug-resistant tuberculosis. WHO/HTM/TB/2006.361. Geneva: 2006.

4 American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. In: Pickering L K, ed. Red Book: 2003 Report of the Commit-tee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL, USA: American Academy of Pediatrics, 2003: 649.

5 Donald P R, Schoeman J F, Van Zyl L E, De Villiers J N, Pretorius M, Springer P. Intensive short course chemo-therapy in the management of tuberculous meningitis. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 704-711.

Suggested reading General American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. In: Pickering

LJ, ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infec-

tious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL, USA: American Academy of Pediatrics; 2003: 642-660.

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