Journal de Chirurgie Viscérale (2013) 150, 401—404

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ÉDITORIAL

Chirurgie bariatrique : pas de légèreté dans la priseen charge des suites opératoires�

Bariatric surgery: Don’t neglect the postoperative course

Un chirurgien n’est jamais totalement en vacances, et un séjour balnéaire est aussil’occasion de voir « autrement » qu’au bloc opératoire, nos concitoyens en partie dénudéset de remarquer une hernie ombilicale, une éventration, une obésité morbide. . . Moi-même, j’ai pu constater sur les plages, que les candidats à la chirurgie bariatrique sontnombreux.

Dans ce numéro du journal de chirurgie, Tuchtan et al. [1] nous détaillent neuf cas decontentieux devant un juge ou une commission de conciliation et d’indemnisation (CCI ex.CRCI) après chirurgie bariatrique. Cet article a l’intérêt de montrer que cette chirurgien’est pas dénuée de risque, alors que la tendance des publications est plutôt à la promotiondes techniques chirurgicales avec de belles séries et très peu de complications. Chaqueindication doit être mûrement réfléchie car comme l’indiquent les auteurs de l’article :« le recours à la chirurgie ne saurait constituer une solution de facilité proposée du seulfait de difficultés à l’observance d’un régime ». Ces neuf dossiers sont aussi neuf histoirespersonnelles pour les chirurgiens mis en cause, génératrices de stress, d’interrogations surleur avenir professionnel et leurs pratiques [2]. Même si cela prend du temps, le meilleurconseil qu’on puisse donner à un chirurgien mis en cause dans une procédure contentieuseest d’assister en personne à l’expertise. Bien qu’il puisse se faire représenter par un méde-cin et/ou un avocat, c’est le chirurgien lui-même qui peut le mieux expliquer sa prise encharge et répondre aux questions de l’expert. De plus, cela montre qu’il ne fuit pas sesresponsabilités face au patient (s’il est vivant) et à son entourage, et ceux-ci sont toujoursimpressionnés et moins enclins à critiquer lorsque le chirurgien est présent à la réuniond’expertise [3].

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2013.09.008.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral

Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus.

1878-786X/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2013.09.004

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Dans certaines affaires détaillées par Tuchtan et al. [1],ne procédure pénale a été initiée. Au pénal, le chirurgien,u’il exerce en clinique ou à l’hôpital, est directement misn cause. Le choix par le patient ou ses ayants droit du pénalésulte du caractère particulièrement éprouvant et brutale la complication mais aussi d’une absence de communi-ation entre les soignants et le patient et/ou sa famille. Leas typique propice à des poursuites pénales est le décès’une jeune femme après chirurgie de l’obésité program-ée. Pour le juge, il s’agit d’une chirurgie non impérative,

on vitale, chez une personne certes en « surpoids » mais enonne santé apparente et qui ne prenait aucun traitementédicamenteux. C’est le raisonnement du juge, plus enclins’identifier au patient qu’au médecin. Je sens poindre

‘agacement du lecteur chirurgien : effectivement l’obésitéême si elle n’est pas vitale à court terme, est à l’origine deultiples complications, qui diminuent significativement laualité et l’espérance de vie et la chirurgie bariatrique n’estas une chirurgie « de confort » ni une chirurgie esthétique.on utilité et son efficacité en termes d’espérance de vient été démontrées. De plus, le risque de complication, quee soit chirurgicale, anesthésique ou infectieuse, est aug-enté chez les patientes obèses, a fortiori fumeuses. Mais

oilà, le juge étudie le dossier d’une femme active, le plusouvent mère de famille, que son entourage décrit commepanouie et qui décède au décours de la chirurgie. Surtout,e juge est face à un veuf, jeune et éploré (souvent mince)ui est désormais seul pour élever ses enfants. Alors forcé-ent, il y a un responsable tout trouvé : le chirurgien, et àéfaut l’anesthésiste. Cette attitude est tout-à-fait compré-ensible de la part de l’entourage de la personne décédéet le chirurgien, plutôt que de se « braquer » contre eux,oit tout faire pour être accessible, recevoir la famille etxpliquer ce qu’il sait. Attention à ne pas inventer, car laause du décès n’est pas toujours connue avec certitude.’embolie pulmonaire est trop fréquemment évoquée en case décès post opératoire mais ce n’est pas la cause la plusréquente. Et de plus, elle expose à la vérification de la prisen charge de l’anticoagulation qui n’est pas toujours opti-ale. Dans ces cas de décès, se pose aussi la question de

a réalisation d’une autopsie, soit médicale (à la demande

’un médecin et réalisée par un anatomopathologiste), soitudiciaire (à la demande du procureur de la République à unédecin légiste, après un dépôt de plainte ou un obstacleédicolégal coché sur le certificat de décès). L’autopsie per-et d’exclure des hypothèses mais ne fournit pas toujours

a cause exacte du décès. Les conclusions peuvent parfoisédouaner le chirurgien, mettant en évidence une cause deécès inattendue et imprévisible ou au contraire, démon-rer une erreur [4]. La transparence est toujours appréciéear l’expert et l’absence d’autopsie médicale résultant dea famille est « préférable » à l’absence de proposition de laart des soignants.

L’information et l’accueil de la famille, en cas de compli-ation grave, est primordial pour la suite. Même si c’estifficile et douloureux pour le chirurgien, qui a souvent unentiment de culpabilité, ce temps passé à expliquer évi-era parfois une procédure, elle-même très chronophage etource de stress, ou au moins évitera des poursuites pénales.

En effet, dans la grande majorité des cas, les récla-ations des patients sont le reflet d’un déficit de

ommunication en post opératoire, d’autant plus gênanteue l’information pré opératoire était inexistante ou tropptimiste. Le patient se plaint parce qu’il n’a pas comprisourquoi l’évènement indésirable est survenu. Pire, si one lui explique rien et qu’il a des difficultés pour obtenir

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’accès à son dossier médical, il suspecte qu’on lui cachees informations et il sur interprète tout ce qui s’est passé5]. Chaque évènement insignifiant devient source de récri-inations : « le chirurgien ne s’est pas frictionné les mains

vant de m’examiner, alors que ma famille se faisait répri-ander par l’infirmière, une aide-soignante n’a pas nettoyé

e bassin, une fois la poche de perfusion est tombée. . . ».Il n’est pas inutile de rappeler l’obligation prévue à

’article L 1142-4 du Code de la santé publique (CSP), à savoirue le chirurgien doit informer le patient au plus tard danses quinze jours suivant la découverte d’un dommage ou

la demande expresse du patient si celui-ci s’estime vic-ime d’un dommage imputable à une activité de soins. Si laersonne est décédée, ses ayants droit (héritiers) doiventtre informés et ses parents, si c’est un mineur. Il fautréparer cette annonce d’un dommage associé aux soins,éterminer les personnes présentes, le lieu, ce qui sera ditt par qui. . . Des formations sont proposées dans certainstablissements mais aussi par les assureurs en responsabi-ité professionnelle, avec notamment des mises en scènesratiques d’annonces de dommages aux patients ou auxroches. La HAS a publié un guide dédié à l’annonce d’unommage associé aux soins, que chaque chirurgien devraitire [6].

Le comportement du chirurgien ou les errances du per-onnel dans l’information donnée vont jeter un doute sur laualité de la prise en charge dans l’esprit du patient ou dea famille et conduire à la plainte. Faute d’être écouté, leatient considèrera que le seul recours pour comprendre ceui lui est arrivé est de saisir un juge ou une commission deonciliation et d’indemnisation (CCI). Ne connaissant pas laause précise de son dommage, en cas de complication aveces reprises chirurgicales, le patient va mettre en cause plu-ieurs intervenants, chirurgiens, anesthésistes, mais aussious les établissements fréquentés. C’est d’ailleurs difficilecomprendre pour le chirurgien qui a pratiqué une chirur-

ie de « sauvetage » en urgence de se voir mis en cause. Mais’est parfois le seul moyen pour avoir des explications desédecins et accès à l’ensemble du dossier médical. Pour

omprendre un dommage et l’évaluer, il faut non seulementonnaître le déroulé des faits avant, mais aussi les suites.

Différentes procédures peuvent ainsi être exercées parn patient mécontent (ou sa famille s’il est décédé). Soit saotivation est de sanctionner le médecin, alors le patient

hoisira la voie pénale et/ou un recours devant le conseil de’Ordre des médecins. Soit le patient veut être indemnisét il pourra s’orienter vers la responsabilité civile ou admi-istrative suivant le statut du chirurgien qui l’a soigné (entablissement public ou privé). Depuis la loi du 4 mars 2002,e patient peut aussi solliciter une indemnisation amiableuprès d’une commission de conciliation et d’indemnisationCCI) que les soins aient été réalisés en clinique ou à l’hôpitalublic.

Au final, la majorité des procédures se terminent par’absence d’indemnisation pour le patient qui en retire unerande frustration et l’impression que « le corps médical »e protège, puisque les experts sont aussi des médecins.

Les manquements en matière de chirurgie de l’obésitéont les mêmes que dans toute pratique médicale [7].’expert va étudier tant le pré opératoire (indica-ion, durée du délai de réflexion, compte rendu desonsultations préopératoires, formulaire d’information ete consentement. . .) que le per opératoire (check list,ntibioprophylaxie. . .) et le post opératoire.

L’idéal est une prise de décision opératoire formali-ée, lors d’un staff réuni sous la forme d’une réunion de

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Chirurgie bariatrique : pas de légèreté dans la prise en char

concertation pluridisciplinaire (RCP). En effet, la RCP estobligatoire pour chaque patient atteint de cancer depuisun décret du 21 mars 2007 (article D 6124-131 du Code dela santé publique). Une « RCP obésité » devrait réunir tousles membres de l’équipe médicale intervenant auprès despatients pour discuter de chaque indication en assurant latracabilité de cette discussion dans le dossier du patient. Àce jour, il n’y a pas d’obligation réglementaire de RCP obé-sité, mais cette pratique se développe, notamment dans lecadre des réseaux de soins. Le médecin expert désigné encas de litige pourra difficilement considérer qu’une décisionopératoire n’était pas conforme aux données acquises de lascience, si elle a été prise en RCP.

Les chirurgiens doivent se référer aux recommandationsde la HAS [8] sur la chirurgie bariatrique et les expertsaussi. La HAS propose 7 nouveaux indicateurs de qualité etde sécurité des soins pour la phase préopératoire issus deces recommandations de bonne pratique (RBP). Une fichedescriptive de ces 7 indicateurs est disponible sur le site dela HAS depuis le 7 juillet 2013. Même si les recommandationsde la HAS n’ont pas de valeur impérative, ne pas suivre uneRBP est a priori « suspect ». Ce n’est pas automatiquementconstitutif d’une faute engageant la responsabilité du chi-rurgien, mais il faut pouvoir expliquer pourquoi, dans le casparticulier du patient, il n’était pas possible de suivre la RBP.

En expertise en chirurgie, le moment le plus important,ce n’est pas le per opératoire mais la surveillance et la réac-tivité durant la période post opératoire. En tant qu’expertjudiciaire et membre d’une commission de conciliation etd’indemnisation depuis 2003, je dirais que la majorité desfautes retenues contre les chirurgiens relèvent d’une gestioninadaptée et/ou tardive d’une complication.

C’est rarement une faute de technique chirurgicale quiest sanctionnée car on ne dispose pas de « boite noire » aubloc opératoire et à moins d’une « maladresse » manifeste(erreur de côté, ou lésion vasculaire par exemple, suffi-samment grave pour qu’elle entraîne une complication peropératoire, voir le décès au bloc opératoire), il est difficilea posteriori de « refaire l’histoire ». D’autant que c’est lechirurgien et lui seul qui rédige le compte rendu opératoire,seule pièce médicale à disposition de l’expert concernant

la technique chirurgicale. Contrairement à l’orthopédie oùles clichés radiologiques sont souvent très instructifs sur latechnique opératoire, il n’y a pas d’équivalent en diges-tif. Proposera-t-on un jour de garder l’enregistrement dela cœlioscopie ?

Ce n’est pas du fait de la survenue d’une complica-tion qu’un chirurgien est condamné, mais sur un défaut desurveillance et un retard à la ré intervention le plus sou-vent, ou tout simplement l’absence de ré intervention. Lesexperts ne reprocheront pas au chirurgien une laparoto-mie « blanche » car il est préférable d’éliminer une causechirurgicale à une altération de l’état post opératoire, plu-tôt que de laisser évoluer une péritonite. Surtout, le jugene tolère pas qu’un chirurgien ne se concerte pas avec lesréanimateurs ou sollicite un avis ou un examen complémen-taire sans se préoccuper des suites. Si on prescrit un examenbiologique ou radiologique, alors on doit 1/savoir si cet exa-men a été effectivement réalisé et 2/s’enquérir du résultat.Se croire protégé en demandant à tout va des examenscomplémentaires est une erreur fréquente des médecins.Prescrire c’est donc s’engager à suivre cette prescription.Sinon c’est fournir des arguments contre soi-même, surtoutsi l’examen a été réalisé, mais non exploité.

Même les chirurgiens ont besoin de repos, mais dansma pratique d’expertise, le retard à la ré intervention est

es suites opératoires 403

parfois lié à l’absence du chirurgien référent, du fait d’uncongé ou d’un week-end. Le suivi post opératoire semblemoins performant lorsqu’il n’est pas assuré par le chirurgienayant opéré le patient.

Pour conclure, la chirurgie bariatrique est un nouveaudéfi pour les chirurgiens digestifs qui étaient finalement peuhabitués à gérer des interventions très lourdes sans carac-tère vital immédiat. Désormais, tout chirurgien digestif doitêtre formé, car même s’il ne pratique pas lui-même cettechirurgie, il est susceptible de prendre en charge, dansle cadre d’une urgence, un patient opéré d’une chirurgiebariatrique. En 2011, 30 529 patients ont été opérés de chi-rurgie bariatrique selon les chiffres de la Caisse nationaled’assurance maladie [9]. L’âge moyen était de 39 ans.

L’instruction ministérielle du 3 juin 2013 organise la créa-tion d’un observatoire national des centres spécialisés del’obésité (oNCSO) qui permettra le recueil d’indicateursd’activité, de fonctionnement et d’équipement directementauprès des établissements de santé. C’est un outil per-mettant à chaque centre de se comparer à des moyennes.L’observatoire doit aussi organiser les moyens de trans-port adaptés à l’obésité massive, quasiment inexistantsen France. Le « transport sanitaire bariatrique » demandeun équipement spécifique des véhicules, mobilise plusieursambulanciers et prend plus de temps. Des difficultés nou-velles apparaissent avec la prise en charge des personnesatteintes d’obésité massive : difficultés d’accès aux explora-tions (scanner ou IRM), matériel médical inadapté (brassardsde tensiomètre, pèse personne et table opératoire), retardsà l’admission hospitalière en situation d’urgence. Bref,l’obésité est un nouveau champ d’innovation dans plusieursdomaines, du transport sanitaire à la chirurgie digestive,sans oublier les experts de justice.

Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-tion avec cet article.

Remerciements

Remerciements au docteur David Manaouil, pour sesconseils.

Références

[1] Tuchtan L, Bartoli C, Sastre B, Brunet C, Léonettia G, Piercecchi-Martia MD. Medical liability in surgery for morbid obesity byadjustable gastric band: nine case reviews. J Visc Surg 2013,http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2013.03.006 [In press].

[2] Patru G, Montpellier M, Jarde O, Manaouil C. Mise en cause dumédecin généraliste devant une CCI : quel impact ? Responsabi-lite 2013;50:6—9.

[3] Manaouil C, Gignon M, Manaouil D, Regimbeau JM, Jardé O. Miseen cause du chirurgien : quelles sont les procédures ? Commentgérer une expertise ? J Chir 2007;144:111—7.

[4] Chatelain D, Manaouil C, Manaouil D, Regimbeau JM. Autopsieset service de chirurgie. Ann Chir 2005;130:212—7.

[5] MACSF. « Défaut d’information : la responsabilité del’établissement peut être engagée ». Newsletter 2013.

[6] HAS. « Annonce d’un dommage associé aux soins ». Guide destinéaux professionnels de santé exercant en établissement de santéou en ville. HAS; 2011. p. 64 [http://www.has-sante.fr/].

[7] Manaouil C, Gignon M, Jardé O. Obesity surgery: French medico-legal aspects. Med Law 2011;30:215—24.

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8] HAS. Recommandations de bonne pratique « Obésité : prise encharge chirurgicale chez l’adulte ». HAS; 2009 [http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c 765529/fr/obesite-prise-en-charge-chirurgicale-chez-l-adulte].

9] Paita M, Fagot-Campagna A, Czernichow S, et al. La chirurgiebariatrique en France en 2011 et son évolution depuis 2006 : don-nées nationales exhaustives de l’assurance maladie. DiabetesMetab 2013;39(S1):A15.

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C. ManaouilService de médecine légale et sociale, CHU

d’Amiens, place Victor-Pauchet, 80054 Amienscedex 1, France

Adresse e-mail : manaouil.cecile@chu-amiens.frDisponible sur Internet le 23 octobre 2013