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Chirurgie coronaire et antiagrégant plaquettaire
Anne-Lorraine BouquiauxInterne chirurgie cardiaque CHU Trousseau, TOURS
Recommandations ESC 2010
•Angioplastie + stent nu (en dehors SCA) :• aspirine et clopidogrel 4 à 6 sem4 à 6 sem puis
aspirine à faible dose• bittt 1 an en l’absence de risque
hémorragique élevé (2B)•Angioplastie + stent actif :• aspirine et clopidogrel ≥ 1an≥ 1an puis aspirine
à faible dose• bithérapie à vie en l’absence de
saignement ou de problème de tolérance (grade 2C)
•SCA (ST+ ou AI/ST-) :• aspirine et clopidogrel ≥ 1 an≥ 1 an puis
aspirine à faible dose• aspirine et prasugrel ≥ 1 an≥ 1 an puis aspirine
à faible dose (ST+). Recommandation indépendante de la revascularisation.
6% des décès post-opératoire sont seulement attribués au saignement(Eikelboom Circulation 2009)
Tous les patients ont tendance à arrêter les AAP pendant tout leur traitement (Pocock Circulation 2010)
Braunwald E 2005
Et si on opère!
En chirurgie, le risqueEn chirurgie, le risquehémorragique fait hémorragique fait
peur !peur !
Risque hémorragique chirurgical faible = conserverconserver au moins un AAP, si le patient est sous bithérapie, idéalement l’aspirinel’aspirine (GRADE 1+ Accord fort).= poursuivre le traitementpoursuivre le traitement, si le patient est sous aspirine seule (GRADE 1 + Accord fort).= remplacer par de l’aspirineremplacer par de l’aspirine, si le patient reçoit du clopidogrel en monothérapieclopidogrel en monothérapie et que la chirurgie ne peut pas être réalisée sous ce médicament (GRADE 1 + Accord fort)
Recommandations en période péri-opératoireRisque hémorragique périopératoire élevé = interruption du clopidogrel avec poursuite de poursuite de l’aspirinel’aspirine (GRADE 2+ Accord faible).
161 cas de thrombose tardive
de stent actif
118 SCA et 18 morts
48 patients : arrêt asa + 48 patients : arrêt asa + clopidogrelclopidogrel
(ensemble ou l’un après (ensemble ou l’un après l’autre)l’autre)
=> 75% thrombose < 10 => 75% thrombose < 10 joursjours
=> 39% thrombose < 5 => 39% thrombose < 5 joursjours
94 patients : arrêt clopidogrel seul
=> 6% thrombose < 10 => 6% thrombose < 10 jours jours
=> 2% thrombose < 5 => 2% thrombose < 5 joursjours
Délai d’apparition d’une thrombose de stent après l’arrêt
du traitement
Délai médian de 7 jours si arrêt des 2 AAP
Délai médian de 122 jours si arrêt clopidogrel
mais aspirine poursuivie
• Si patient sous AAP, il est recommandé de réaliser la chirurgie après 5 jours d’arrêtchirurgie après 5 jours d’arrêt, de façon à réduire le risque hémorragique tout en limitant le risque thrombotique (GRADE 1+ Accord faible).
•Il n’existe pas d’études démontrant un bénéficepas d’études démontrant un bénéfice de la prescription d’une HBPMHBPM ou d’une AVKAVK en substitution de l’aspirine ou d’une thiénopyridine pour diminuer le risque ischémique.
• Après la chirurgie > faire une reprise précoce du reprise précoce du traitement AAPtraitement AAP s’il a été interrompu. Une dose de charge peut être indiquée en cas de risque thrombotique élevé (GRADE 2+ Accord fort).
Recommandations en période péri-opératoire
Mécanismes d’action
A. Migliorini Circulation 2009Test de réactivité plaquettaire après 600 mg de Clopidogrel chez 215 patients ayant subi une angioplastie avec pose de stent actif
Survie Thromboses stents
3 fois plus de morts à 3 ans 4 fois plus de thromboses à 3 ans
=>=>18,6 % patients : activité plaquettaire résiduelle !18,6 % patients : activité plaquettaire résiduelle ! (n=40)(n=40)
Même action:Même action:métabolite actifmétabolite actif= action sur les = action sur les
récepteurs récepteurs plaquettaires plaquettaires
Différence: Différence: prodrogues et prodrogues et
leur leur pharmacocinétiqpharmacocinétiq
ue ue
2 -10% sur les Rc P2Y122 -10% sur les Rc P2Y12 100% sur les Rc P2Y12100% sur les Rc P2Y12
Les Thiénopyridines : pharmacocinétique
IPPIPPPolymorphismes génétiquesPolymorphismes génétiques
• AMM européenne et française (janv. 2010) • SCA + ATC immédiate ou non• En association avec l’aspirine pendant 12 mois
• Contre indications :• ATCD D’AVC/AIT• Insuffisance hépatique sévère (classe C de Child-
Pugh)• Saignement pathologique avéré
• Précautions d’emploi :• ≥ 75 ans, < 60 Kg (dose d’entretien de 5mg, mais
non évaluée)• Pontages coronaires ou chirurgie non cardiaque
prévus rapidement• Insuffisance rénale (élimination 68%) • Grossesse et allaitement (déconseillé)
• Pas ou peu d’interférences médicamenteuses (CYP450)• Pas ou peu de conséquences biologiques et
cliniques si polymorphismes
Prasugrel - Efient®
Mega Jessica L., Circulation 2009Mega Jessica L., Circulation 2009
Le polymorphisme n’affecte pas
l’efficacité biologique ou
clinique du prasugrel, à l’inverse du clopidogrel
(Mega, NEJM 2009)
Le polymorphisme n’affecte pas
l’efficacité biologique ou
clinique du prasugrel, à l’inverse du clopidogrel
(Mega, NEJM 2009)
1466 patients
1466 patients
TRITON-TIMI 3813608 patients
SCA + ATCDécès CV-IM-AVC
Hémorragies majeures (pontages exclus)
Pour 1000 patients↓ 23 IDM
↑ 6 Hémorragies
Majeures
Lancet 2008
A 1 an0,74 vs 2,05%
A 1 an1,22 vs 2,27%
A 1 mois 0,42 vs 1,44%
Stent nuStent actif
A 1 mois 0,75 vs 1,66%
• Etude d’une sous population SCA ST+ (3534 patients randomisés)
Résultats identiquesRésultats identiques
• Etude d’une sous population de patients ayant subi un pontage coronarien dans les 30 premiers jours suivant leur SCA + ATC > hémorragies post-op:
Prasugrel Clopidogrel
pontage coronaire (437) 14,1% (655mL/12h) 4,5% (500mL/12h)
Arrêt AAP 3 jrs avant 26,7% 5%
Arrêt AAP 4 à 7 jrs avant 11,33% 3,3%
Arrêt AAP > 7 jrs avant 3% 3%Risque hémorragique
identique
En résumé• Le clopidogrel
‣ RésistancesRésistances : 20 à 40 % (2% clopidogrel se fixent aux plaquettes)
‣ Polymorphismes génétiquesPolymorphismes génétiques de l’enzyme 2C19 du cytochrome P450
‣ Probable interaction IPP - clopidogrel (EMEA et FDA)
• Le prasugrel : (TRITON) ‣ autre thiénopyridine mieux absorbéethiénopyridine mieux absorbée,
peu ou pas d’interactions et de résistances
‣ Plus efficace après SCA + angioplastiePlus efficace après SCA + angioplastie, mais plus de saignements majeurs
Test d’agrégation plaquettaireLe Verify Now
P2Y12 - permet de déterminer la réponse
indivuelle d’un patient à sa propre thérapie antiplaquettaire, quel que soit l’inhibiteur de P2Y12 prescrit.
- mesure le niveau de blocage du récepteur P2Y12 en présence d’inducteurs (ADP), en déterminant l’antiagrégation plaquettaire des plaquettes du patient à des microbilles recouvertes de fibrinogène.
- Il est utilisable en salle de KT, est plus spécifiquespécifique et reproductible que les anciens tests.
Le Verify Now P2Y12
- permet de déterminer la réponse indivuelle d’un patient à sa propre thérapie antiplaquettaire, quel que soit l’inhibiteur de P2Y12 prescrit.
- mesure le niveau de blocage du récepteur P2Y12 en présence d’inducteurs (ADP), en déterminant l’antiagrégation plaquettaire des plaquettes du patient à des microbilles recouvertes de fibrinogène.
- Il est utilisable en salle de KT, est plus spécifiquespécifique et reproductible que les anciens tests.
Protocole APP en chirurgie cardiaqueCHU Tours‣ Si monothérapie apsirine apsirine = arrêt aspirine 3 à 5 jours3 à 5 jours avant la chirurgie‣ Si bithérapie aspirine + clopidogrelclopidogrel = arrêt clopidogrel 5 jours5 jours avant la chirurgie + poursuite asprine ‣ Si bithérapie aspirine + prasugrelprasugrel = arrêt prasugrel 7 7 joursjours avant la chirurgie + poursuite asprine Exceptions:
• URGENCE• Le premier mois suivant un SCA et/ou ATC :
- patient sous bithérapie- risque thrombotique majeur
DISCUTER la revascularisation DISCUTER la revascularisation chirurgicale au deuxième moischirurgicale au deuxième mois
L’avenir...L’avenir...➡AAP = traitement efficace et nécessaire➡ AAP ayant un antidote➡ AAP avec une demi vie courte (ticagrelorticagrelor)➡autre voie d’administration (cangrelorcangrelor)
Merci de votre attention
La double dose de Clopidogrel 600 + 150mg est inefficace chez les mauvais répondeurs : effet biologique limité et effet clinique
inexistant
ATC + stents actifs5429p : VN P2Y12
41% mauvais répondeursPas de SCA
Étude RECLOSE2: les SCA ayant une forte réactivité plaquettaire résiduelle après clopidogrel ont un mauvais Pc ! (mortalité cardiaque et thrombose de stent)
2,3%Mort CVIDM
Th Stent
GRACE Registry
CURE Eikelboom Circulation 2006ACUITY Manoukian JACC 2007
CRUSADE Alexander JAMA 2005
Saignement et/ou Transfusion après SCA
=> augmentation mortalité
3146p diabétiques /13608p
Prasugrel vs Clopidogrel
• DCV,IDM,AVC• thrombose stent
10462p
Bénéfice clinique net >> coronariens diabétiques sous Prasugrel ! pas de
surrisque hémorragique
43 patients randomisés après SCA