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Chirurgie coronaire et antiagrégant plaquettaire Anne-Lorraine Bouquiaux Interne chirurgie cardiaque CHU Trousseau, TOURS

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Page 1: Chirurgie coronaire et antiagrégant plaquettaire Anne-Lorraine Bouquiaux Interne chirurgie cardiaque CHU Trousseau, TOURS

Chirurgie coronaire et antiagrégant plaquettaire

Anne-Lorraine BouquiauxInterne chirurgie cardiaque CHU Trousseau, TOURS

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Recommandations ESC 2010

•Angioplastie + stent nu (en dehors SCA) :• aspirine et clopidogrel 4 à 6 sem4 à 6 sem puis

aspirine à faible dose• bittt 1 an en l’absence de risque

hémorragique élevé (2B)•Angioplastie + stent actif :• aspirine et clopidogrel ≥ 1an≥ 1an puis aspirine

à faible dose• bithérapie à vie en l’absence de

saignement ou de problème de tolérance (grade 2C)

•SCA (ST+ ou AI/ST-) :• aspirine et clopidogrel ≥ 1 an≥ 1 an puis

aspirine à faible dose• aspirine et prasugrel ≥ 1 an≥ 1 an puis aspirine

à faible dose (ST+). Recommandation indépendante de la revascularisation.

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6% des décès post-opératoire sont seulement attribués au saignement(Eikelboom Circulation 2009)

Tous les patients ont tendance à arrêter les AAP pendant tout leur traitement (Pocock Circulation 2010)

Braunwald E 2005

Et si on opère!

En chirurgie, le risqueEn chirurgie, le risquehémorragique fait hémorragique fait

peur !peur !

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Risque hémorragique chirurgical faible = conserverconserver au moins un AAP, si le patient est sous bithérapie, idéalement l’aspirinel’aspirine (GRADE 1+ Accord fort).= poursuivre le traitementpoursuivre le traitement, si le patient est sous aspirine seule (GRADE 1 + Accord fort).= remplacer par de l’aspirineremplacer par de l’aspirine, si le patient reçoit du clopidogrel en monothérapieclopidogrel en monothérapie et que la chirurgie ne peut pas être réalisée sous ce médicament (GRADE 1 + Accord fort)

Recommandations en période péri-opératoireRisque hémorragique périopératoire élevé = interruption du clopidogrel avec poursuite de poursuite de l’aspirinel’aspirine (GRADE 2+ Accord faible).

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161 cas de thrombose tardive

de stent actif

118 SCA et 18 morts

48 patients : arrêt asa + 48 patients : arrêt asa + clopidogrelclopidogrel

(ensemble ou l’un après (ensemble ou l’un après l’autre)l’autre)

=> 75% thrombose < 10 => 75% thrombose < 10 joursjours

=> 39% thrombose < 5 => 39% thrombose < 5 joursjours

94 patients : arrêt clopidogrel seul

=> 6% thrombose < 10 => 6% thrombose < 10 jours jours

=> 2% thrombose < 5 => 2% thrombose < 5 joursjours

Délai d’apparition d’une thrombose de stent après l’arrêt

du traitement

Délai médian de 7 jours si arrêt des 2 AAP

Délai médian de 122 jours si arrêt clopidogrel

mais aspirine poursuivie

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• Si patient sous AAP, il est recommandé de réaliser la chirurgie après 5 jours d’arrêtchirurgie après 5 jours d’arrêt, de façon à réduire le risque hémorragique tout en limitant le risque thrombotique (GRADE 1+ Accord faible).

•Il n’existe pas d’études démontrant un bénéficepas d’études démontrant un bénéfice de la prescription d’une HBPMHBPM ou d’une AVKAVK en substitution de l’aspirine ou d’une thiénopyridine pour diminuer le risque ischémique.

• Après la chirurgie > faire une reprise précoce du reprise précoce du traitement AAPtraitement AAP s’il a été interrompu. Une dose de charge peut être indiquée en cas de risque thrombotique élevé (GRADE 2+ Accord fort).

Recommandations en période péri-opératoire

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Mécanismes d’action

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A. Migliorini Circulation 2009Test de réactivité plaquettaire après 600 mg de Clopidogrel chez 215 patients ayant subi une angioplastie avec pose de stent actif

Survie Thromboses stents

3 fois plus de morts à 3 ans 4 fois plus de thromboses à 3 ans

=>=>18,6 % patients : activité plaquettaire résiduelle !18,6 % patients : activité plaquettaire résiduelle ! (n=40)(n=40)

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Même action:Même action:métabolite actifmétabolite actif= action sur les = action sur les

récepteurs récepteurs plaquettaires plaquettaires

Différence: Différence: prodrogues et prodrogues et

leur leur pharmacocinétiqpharmacocinétiq

ue ue

2 -10% sur les Rc P2Y122 -10% sur les Rc P2Y12 100% sur les Rc P2Y12100% sur les Rc P2Y12

Les Thiénopyridines : pharmacocinétique

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IPPIPPPolymorphismes génétiquesPolymorphismes génétiques

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• AMM européenne et française (janv. 2010) • SCA + ATC immédiate ou non• En association avec l’aspirine pendant 12 mois

• Contre indications :• ATCD D’AVC/AIT• Insuffisance hépatique sévère (classe C de Child-

Pugh)• Saignement pathologique avéré

• Précautions d’emploi :• ≥ 75 ans, < 60 Kg (dose d’entretien de 5mg, mais

non évaluée)• Pontages coronaires ou chirurgie non cardiaque

prévus rapidement• Insuffisance rénale (élimination 68%) • Grossesse et allaitement (déconseillé)

• Pas ou peu d’interférences médicamenteuses (CYP450)• Pas ou peu de conséquences biologiques et

cliniques si polymorphismes

Prasugrel - Efient®

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Mega Jessica L., Circulation 2009Mega Jessica L., Circulation 2009

Le polymorphisme n’affecte pas

l’efficacité biologique ou

clinique du prasugrel, à l’inverse du clopidogrel

(Mega, NEJM 2009)

Le polymorphisme n’affecte pas

l’efficacité biologique ou

clinique du prasugrel, à l’inverse du clopidogrel

(Mega, NEJM 2009)

1466 patients

1466 patients

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TRITON-TIMI 3813608 patients

SCA + ATCDécès CV-IM-AVC

Hémorragies majeures (pontages exclus)

Pour 1000 patients↓ 23 IDM

↑ 6 Hémorragies

Majeures

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Lancet 2008

A 1 an0,74 vs 2,05%

A 1 an1,22 vs 2,27%

A 1 mois 0,42 vs 1,44%

Stent nuStent actif

A 1 mois 0,75 vs 1,66%

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• Etude d’une sous population SCA ST+ (3534 patients randomisés)

Résultats identiquesRésultats identiques

• Etude d’une sous population de patients ayant subi un pontage coronarien dans les 30 premiers jours suivant leur SCA + ATC > hémorragies post-op:

Prasugrel Clopidogrel

pontage coronaire (437) 14,1% (655mL/12h) 4,5% (500mL/12h)

Arrêt AAP 3 jrs avant 26,7% 5%

Arrêt AAP 4 à 7 jrs avant 11,33% 3,3%

Arrêt AAP > 7 jrs avant 3% 3%Risque hémorragique

identique

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En résumé• Le clopidogrel

‣ RésistancesRésistances : 20 à 40 % (2% clopidogrel se fixent aux plaquettes)

‣ Polymorphismes génétiquesPolymorphismes génétiques de l’enzyme 2C19 du cytochrome P450

‣ Probable interaction IPP - clopidogrel (EMEA et FDA)

• Le prasugrel : (TRITON) ‣ autre thiénopyridine mieux absorbéethiénopyridine mieux absorbée,

peu ou pas d’interactions et de résistances

‣ Plus efficace après SCA + angioplastiePlus efficace après SCA + angioplastie, mais plus de saignements majeurs

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Test d’agrégation plaquettaireLe Verify Now

P2Y12 - permet de déterminer la réponse

indivuelle d’un patient à sa propre thérapie antiplaquettaire, quel que soit l’inhibiteur de P2Y12 prescrit.

- mesure le niveau de blocage du récepteur P2Y12 en présence d’inducteurs (ADP), en déterminant l’antiagrégation plaquettaire des plaquettes du patient à des microbilles recouvertes de fibrinogène.

- Il est utilisable en salle de KT, est plus spécifiquespécifique et reproductible que les anciens tests.

Le Verify Now P2Y12

- permet de déterminer la réponse indivuelle d’un patient à sa propre thérapie antiplaquettaire, quel que soit l’inhibiteur de P2Y12 prescrit.

- mesure le niveau de blocage du récepteur P2Y12 en présence d’inducteurs (ADP), en déterminant l’antiagrégation plaquettaire des plaquettes du patient à des microbilles recouvertes de fibrinogène.

- Il est utilisable en salle de KT, est plus spécifiquespécifique et reproductible que les anciens tests.

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Protocole APP en chirurgie cardiaqueCHU Tours‣ Si monothérapie apsirine apsirine = arrêt aspirine 3 à 5 jours3 à 5 jours avant la chirurgie‣ Si bithérapie aspirine + clopidogrelclopidogrel = arrêt clopidogrel 5 jours5 jours avant la chirurgie + poursuite asprine ‣ Si bithérapie aspirine + prasugrelprasugrel = arrêt prasugrel 7 7 joursjours avant la chirurgie + poursuite asprine Exceptions:

• URGENCE• Le premier mois suivant un SCA et/ou ATC :

- patient sous bithérapie- risque thrombotique majeur

DISCUTER la revascularisation DISCUTER la revascularisation chirurgicale au deuxième moischirurgicale au deuxième mois

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L’avenir...L’avenir...➡AAP = traitement efficace et nécessaire➡ AAP ayant un antidote➡ AAP avec une demi vie courte (ticagrelorticagrelor)➡autre voie d’administration (cangrelorcangrelor)

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Merci de votre attention

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La double dose de Clopidogrel 600 + 150mg est inefficace chez les mauvais répondeurs : effet biologique limité et effet clinique

inexistant

ATC + stents actifs5429p : VN P2Y12

41% mauvais répondeursPas de SCA

Étude RECLOSE2: les SCA ayant une forte réactivité plaquettaire résiduelle après clopidogrel ont un mauvais Pc ! (mortalité cardiaque et thrombose de stent)

2,3%Mort CVIDM

Th Stent

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GRACE Registry

CURE Eikelboom Circulation 2006ACUITY Manoukian JACC 2007

CRUSADE Alexander JAMA 2005

Saignement et/ou Transfusion après SCA

=> augmentation mortalité

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3146p diabétiques /13608p

Prasugrel vs Clopidogrel

• DCV,IDM,AVC• thrombose stent

10462p

Bénéfice clinique net >> coronariens diabétiques sous Prasugrel ! pas de

surrisque hémorragique

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43 patients randomisés après SCA