Chirurgie de réduction volumique et des bulles géantes dans l’emphysème pulmonaire

Revue de Pneumologie clinique (2012) 68, 131—145

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

MISE AU POINT

Chirurgie de réduction volumique et des bullesgéantes dans l’emphysème pulmonaire

Lung volume reduction surgery for emphysema and bullous pulmonaryemphysema

F. Le Pimpec-Barthesa,∗,g, J.-C. Das Neves-Pereiraa,A. Cazesb,g, A. Aramea, R. Grimaa, J.-P. Hubschc,C. Zukermanc, A. Hernigoud, A. Badiaa, P. Bagana,C. Delclauxe,g, D. Dusser f,g, M. Riqueta,g

a Service de chirurgie thoracique, hôpital européen Georges-Pompidou, AP—HP, universitéParis V-René Descartes, 20, rue Leblanc, 75015 Paris cedex 15, Franceb Service d’anatomie pathologique, hôpital européen Georges-Pompidou, AP—HP, 20, rueLeblanc, 75015 Paris, Francec Service d’anesthésie-réanimation, hôpital européen Georges-Pompidou, AP—HP, 20, rueLeblanc, 75015 Paris, Franced Service de radiologie, hôpital européen Georges-Pompidou, AP—HP, 20, rue Leblanc, 75015Paris, Francee Laboratoire de physiologie respiratoire, hôpital européen Georges-Pompidou, AP—HP, 20,rue Leblanc, 75015 Paris, Francef Service de pneumologie, hôpital Cochin, AP—HP, Paris, Franceg Université Paris V-René Descartes, Paris, France

Disponible sur Internet le 22 février 2012

MOTS CLÉSEmphysème ;Chirurgie ;Chirurgie deréduction pulmonaire

Résumé Améliorer la symptomatologie respiratoire des patients emphysémateux par la chi-rurgie est un concept qui a évolué au cours du temps. Initialement réservée aux bulles géantes,cette chirurgie a ensuite été appliquée aux patients porteurs d’un emphysème diffus microbul-leux. Le concept physiopathologique sur lequel repose ces interventions est le même dans lesdeux cas : améliorer les performances respiratoires en réduisant l’hyperpression intrapleurale
induite par le poumon ou les bulles distendus. Le bénéfice fonctionnel et l’augmentation de lasurvie après une réduction volumique pulmonaire chirurgicale (RVPC) dans l’emphysème diffussévère, ont été validés par l’étude National Emphysema Treatment Trial (NETT) et les étudesultérieures permettant également d’identifier des facteurs pronostiques. La qualité des donnéesrecueillies, à la fois cliniques, morphologiques et fonctionnelles, a conduit à l’élaboration de
∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (F. Le Pimpec-Barthes).

0761-8417/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.pneumo.2012.01.010

dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2012.01.010

http://www.sciencedirect.com/science/journal/07618417

mailto:[email protected]

dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2012.01.010

132 F. Le Pimpec-Barthes et al.

recommandations désormais largement utilisées en pratique courante. La chirurgie des bullesgéantes, sur poumon peu ou moyennement emphysémateux, est d’une approche souvent plussimple qui nécessite cependant là aussi une prise en charge spécialisée pour optimiser sesrésultats.© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSEmphysema;Surgery;Lung volumereduction surgery(LVRS)

Summary The improvement of respiratory symptoms for emphysematous patients by surgeryis a concept that has evolved over time. Initially used for giant bullae, this surgery was thenapplied to patients with diffuse microbullous emphysema. The physiological and pathologicalconcepts underlying these surgical procedures are the same in both cases: improve respiratoryperformance by reducing the high intrapleural pressure. The functional benefit of lung volumereduction surgery (LVRS) in the severe diffuse emphysema has been validated by the NationalEmphysema Treatment Trial (NETT) and the later studies which allowed to identify prognos-tic factors. The quality of the clinical, morphological and functional data made it possible todevelop recommendations now widely used in current practice. Surgery for giant bullae occur-ring on little or moderately emphysematous lung is often a simpler approach but also requiresspecialised support to optimize its results.© 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

I

LcmecvpLcfpmddrpni

Lsp

LdrirLomCefdr

dsatebtdaldspsbsgppLcqedAalfjvc[ldl

ntroduction

a maladie emphysémateuse, qui associe une bronchopathiehronique obstructive à une destruction du parenchyme pul-onaire, relève avant tout d’une prise en charge médicale

t dans de rares cas sélectionnés, d’un traitement chirurgi-al. L’objectif de cette chirurgie est avant tout fonctionnel,isant à améliorer certains symptômes liés en partie à deshénomènes compressifs sur les organes de voisinage [1].’identification de ce phénomène compressif est l’élémentlé de l’indication opératoire. La décompression peut êtreaite par deux types d’interventions : la réduction volumiqueulmonaire chirurgicale (RVPC) en cas d’emphysème sévèreicrobulleux diffus et la résection de bulles géantes en case parenchyme peu ou modérément emphysémateux. Ceseux situations cliniques, dont la gravité n’est pas compa-able, sont traitées dans deux paragraphes successifs. Celaermet d’aborder les aspects physiopathologiques, tech-iques et les résultats d’après les données de la littératurellustrées par notre pratique courante.

a chirurgie de l’emphysème diffusévère : la réduction volumiqueulmonaire chirurgicale (RVPC)

a résection chirurgicale de territoires pulmonaires disten-us dans la maladie emphysémateuse est une techniqueapportée en 1957 par Brantigan et Mueller [2] qui s’estnspirée de la stratégie thérapeutique déjà ancienne de laésection des bulles géantes d’emphysème compressives.e concept est cependant légèrement différent et a pourbjectif de restaurer la force de rétraction élastique du pou-on pour lever la compression des bronchioles collabées.ette technique réalisée par thoracotomie (25 % bilatérale
n un temps) sera rapidement abandonnée en raison d’uneorte morbidité et du taux de mortalité postopératoiree 18 % [3]. Pourtant c’était la première fois qu’une chi-urgie agissant directement sur le poumon était proposée
•

ans l’emphysème, après des errances dans la compréhen-ion de la physiopathologie de la maladie ayant conduit àgrandir la cavité thoracique pour « accueillir » ces poumonsrop grands, à traiter la réduction de calibre des bronchesn sectionnant différents nerfs ou en renforcant la paroironchique, à améliorer la position du diaphragme en sec-ionnant les nerfs phréniques. . . D’autres vont aussi tentere stopper la distension pulmonaire en irradiant le poumonfin d’obtenir une fibrose [4]. Dans les années 1980 à 1990,’analyse des conséquences hémodynamiques des poumonsistendus sur de courtes séries de patients va faire progres-er la stratégie qui vise à traiter directement le parenchymeulmonaire [5,6]. C’est finalement Cooper qui réactuali-era cette chirurgie en rapportant une série de 20 patientsronchopathes sévères (VEMS moyen à 25 %) sélectionnéselon les mêmes critères que ceux de la série de Branti-an avec l’objectif d’améliorer la rétraction élastique duoumon [7]. La voie d’abord est sternotomie médiane (SM)ermettant une chirurgie bilatérale (CB) en un temps [7].’intervention est un remodelage des apex « en cimier deasque » appelé « pneumectomie ou pneumoplastie » résé-uant 20 à 30 % du volume de chaque poumon. La résectionst faite par agrafage automatique doublé de bandelettese péricarde bovin visant à réduire les fuites aériennes.ucune mortalité précoce et tardive n’est constatée etucun patient n’a nécessité une ventilation assistée. Durante suivi moyen de 6,4 mois (de 1 à 15 mois), le bénéficeonctionnel observé porte à la fois sur des critères sub-ectifs (amélioration des scores de dyspnée et qualité deie) et objectifs. Ainsi sont observés une réduction signifi-ative de l’air trappé (baisse moyenne du volume résiduelVR] de 39 % ; p < 0,001), une amélioration significative de’obstruction bronchique (augmentation moyenne du VEMSe 82 % ; p < 0,001) et une augmentation des performancesors du test de marche des 6 minutes (TM6).

Ces bons résultats semblent avoir plusieurs origines :
la meilleure compréhension des conséquences physiopa-thologiques de l’emphysème permettant une meilleuresélection des patients ;

ysèm

vttedg

tàdrtd

Clp

LetirLtségsedpl(sshunt intra-parenchymateux peut aussi être observé au seind’un tassement parenchymateux (Fig. 2) majorant alorsl’hypoxémie. La distension des espaces aériens explique

Chirurgie de réduction volumique et des bulles dans l’emph

• les progrès en anesthésie-réanimation, l’agrafage méca-nique ;

• la réhabilitation cardiorespiratoire systématique enpériopératoire ;

• et finalement l’expertise globale acquise.

En plus de l’action sur la rétraction élastique, conceptdéfendu par Brantigan, Cooper met en avant le rôle de lachirurgie décompressive sur la restauration de l’équilibreventilation/perfusion dans le parenchyme de voisinage. Endépit du faible recul observé dans cette publication, cettetechnique va révolutionner l’arsenal thérapeutique dans laprise en charge des patients porteurs d’emphysème pourlesquels la question de la chirurgie va être posée plusfréquemment. Désormais la notion de volume cible précisqu’il faut identifier pour retenir une indication chirurgicalesemble validée. Les objectifs de la RVPC sont de réduirel’hyperpression intrapleurale pour rétablir la convexité dela coupole diaphragmatique, décomprimer les bronchioles,les bronches, les tassements parenchymateux et les cavitéscardiaques droites.

Cette compréhension des mécanismes d’amélioration etles bons résultats de la série de Cooper seront à l’origined’un engouement des équipes médicochirurgicales pourcette technique. Cela a donné lieu à de nombreuses publi-cations rapportant des résultats monocentriques. Si au fildu temps la procédure chirurgicale demeure globalementinchangée, excepté le développement de cette techniquepar mini-thoracotomie vidéo assistée (VATS), et que les cri-tères d’indication et de contre-indication sont similaires,les taux de mortalités apparaissent plus élevés. Ils sont enmoyenne de 4 à 8 % avec une grande disparité entre lescentres (0 à 19 %) [8—11]. Le bénéfice fonctionnel apparaîtlui aussi variable, dans l’ensemble inférieur à celui rapportépar Cooper et al. [7], voire absent chez certains patients, etune réaggravation progressive au cours du temps est obser-vée.

Ces résultats hétérogènes, voire discordants justifierontl’élaboration de l’étude internationale prospective rando-misée multicentrique National Emphysema Treatment Trial(NETT) demandée par les autorités de santé américaines,qui fait désormais référence dans cette chirurgie [12]. Cetteétude a randomisé 1218 patients emphysémateux sympto-matiques de janvier 1998 à juillet 2002 en deux groupes : l’unbénéficiait d’une réhabilitation respiratoire suivie d’uneRVPC (n = 608) et l’autre d’une réhabilitation seule (n = 610).Chez les 580 patients finalement opérés, 406 ont eu uneréduction par sternotomie et 174 par VATS. Le VEMS moyenétait similaire dans les deux groupes (26,8 % de la théo-rique ± 7,4). Cette large étude a permis de dégager desgroupes de patients ayant des risques de morbimortalitéradicalement différents pouvant certainement expliquerl’hétérogénéité des résultats monocentriques publiés. Ainsi,dès 2001, l’identification d’un sous-groupe à haut risque aconduit à leur exclusion pour la suite de l’étude. Il s’agissaitdes patients ayant une destruction emphysémateuse tropévoluée identifiée par une diffusion trop basse (analysede la diffusion du monoxyde de carbone [DLCO] < 20 %) et
ceux n’ayant pas de cible de réduction précise (emphysèmehomogène) associée à un VEMS inférieur à 20 % [13]. Lesrésultats rapportés en 2003 [12] ainsi que ceux des étudesultérieures faites à partir de cette cohorte, ont permis de
Fdsl

e pulmonaire 133

alider la supériorité du bénéfice de la RVPC comparé au seulraitement médical au prix d’une mortalité initiale accep-able. Des sous-groupes de patients ont pu être identifiést cela a permis d’élaborer des recommandations qui sontésormais appliquées en pratiques courantes dans la chirur-ie de RVPC.

La revue que nous présentons est la synthèse des résul-ats de l’étude NETT et des études plus récentes, associée

l’expertise pratique de notre centre. Son objectif est deégager les aspects pratiques utiles de la RVPC après unappel des points essentiels sur les conséquences physiopa-hologiques de l’emphysème permettant de comprendre lesifférents points d’impacts recherchés dans cette chirurgie.

onséquences physiopathologique de’emphysème et de la réduction volumiqueulmonaire chirurgicale (RVPC)

a dyspnée observée dans la maladie emphysémateusest multifactorielle résultant à la fois de la bronchopa-hie, d’une destruction parenchymateuse plus ou moinsmportante, parfois associée à des distensions aériennesesponsables de phénomènes compressifs locorégionaux.a « positivation » des pressions intrathoraciques expira-oires qui en résulte va avoir des conséquences délétèresur plusieurs organes de voisinage. Elle entraîne ainsi uncrasement des bronches de petit et moyen calibre, uneêne de la dynamique diaphragmatique et une compres-ion cardiovasculaire dans les territoires à basse pression,ssentiellement les cavités cardiaques droites. Au niveauu diaphragme, élément essentiel de la dynamique res-iratoire, les coupoles s’aplatissent progressivement sous’effet de la distension pulmonaire, voire elles s’inversentFig. 1) ne permettant plus alors de générer une pres-ion transdiaphragmatique correcte. Dans certains cas, un

igure 1. Tomodensitométrie thoracique avec reconstruction deseux cavités pleurales. Emphysème diffus responsable d’un aplatis-ement des coupoles diaphragmatiques et même d’une inversion dea coupole gauche.

134

Figure 2. Distension pulmonaire emphysémateuse prédominanteap

ltétepcRdfde

S

Ltn

tmlmtdqR

e

LvLLiltgcpcctmes(

LLplccês

Fec

u niveau du lobe supérieur droit responsable d’un tassement duarenchyme de voisinage du lobe inférieur droit.

’aggravation fonctionnelle observée lors du cycle respira-oire, en particulier lors de l’expiration. C’est ce qui até rapporté sous le terme de « tamponnade emphyséma-euse » correspondant à une compression hémodynamiquexpiratoire [14]. L’identification de cette hyperinflationulmonaire compressive est l’élément clé de la stratégiehirurgicale dans la maladie emphysémateuse. En effet, laVPC permet de mieux adapter la taille des poumons à celleu thorax qui les contient. Cela améliore le flux expiratoireorcé en réduisant l’hyperinflation statique et dynamiqueu poumon, rendant l’action des muscles inspiratoires plusfficace pour diminuer la pression intrapleurale [15].

élection des patients par le bilan

a RVPC s’adresse à des patients emphysémateux symp-omatiques (dyspnée d’effort ou de repos invalidanteécessitant ou non une oxygénothérapie), sevrés du

sdtm

igure 3. (A et B) Radiographie thoracique de face (A) montrant un aplmphysémateuse prédominante au niveau des lobes supérieurs. Tassemotés. Aspect hétérogène de la destruction emphysémateuse sur la tomo

F. Le Pimpec-Barthes et al.

abagisme depuis plus de six mois ayant une prise en chargeédicale maximale chez lesquels des éléments compressifs

iés à une hyperinflation compressive du poumon ont étéis en évidence. L’objectif essentiel du bilan préthérapeu-

ique est de différencier ces emphysèmes compressifs, desestructions emphysémateuses de type évanescent dans les-uels n’existe aucun élément compressif, pour lesquels laVPC n’est pas indiquée, voire peut s’avérer délétère.

Cette évaluation comporte des examens morphologiquest une exploration fonctionnelle cardiorespiratoire.

e bilan radiologique en vue d’une réductionolumique pulmonaire chirurgicale (RVPC)a radiographie thoracique standarda radiographie thoracique standard est un examen de basendispensable qui n’a pas pour objectif principal d’analysere parenchyme pulmonaire précisément. Son intérêt essen-iel réside dans l’approche des répercussions de la distensionlobale du poumon sur le diaphragme, le médiastin et laage thoracique. L’aplatissement, voire l’inversion, des cou-oles diaphragmatiques est en effet au mieux analysé sures clichés de face chez un patient debout (Fig. 3A). Leslichés dynamiques de face en inspiration, puis en expira-ion permettent d’apprécier, d’une part, la réduction de laobilité des coupoles due à la distension parenchymateuse

t, d’autre part, la bascule médiastinale controlatéraleurvenant en expiration en cas d’emphysème asymétriqueFig. 4).

a tomodensitométrie (TDM)a tomodensitométrie (TDM) thoracique avec injectionermet de localiser et de quantifier l’importance de’emphysème sans méconnaître une pathologie tumoralehez ces patients souvent anciennement tabagiques. Uneartographie de la destruction emphysémateuse peut ainsitre faite en précisant son caractère hétérogène (Fig. 3B),a localisation prédominante et le retentissement sur les
tructures de voisinage qui sont des éléments fondamentauxans l’aide à la décision chirurgicale [16]. Tous ces cri-ères morphologiques font partie des facteurs pronostiquesis en évidence dans l’étude NETT. En plus de cet aspect
atissement des deux coupoles diaphragmatiques par une distensionent parenchymateux vers les bas du parenchyme restant des deuxdensitométrie.

Chirurgie de réduction volumique et des bulles dans l’emphysème pulmonaire 135

Figure 4. Radiographie thoracique de face et debout montrant un aplatissement des coupoles diaphragmatiques avec une réduction deleur mobilité entre les deux temps respiratoires. En expiration, il existe une bascule médiastinale vers la gauche témoignant d’une forteasymétrie de la distension emphysémateuse qui prédomine à droite.

LvCcatdcuedtgdttvaraUmvLtt

leRvàm

prédictif, la TDM permet de détecter des contre-indicationsà type de bronchectasies, de maladie pleurale ou intersti-tielle ou de formation nodulaire. Cet aspect de l’imageriecomme outil d’aide à la décision chirurgicale est détaillé defacon intéressante et pertinente dans l’article de Washkoet al. [16].

La scintigraphie pulmonaireLa scintigraphie pulmonaire faite systématiquement chezces patients permet de définir la topographie exacte deszones non fonctionnelles et l’asymétrie éventuelle. Au seinde ces espaces distendus mal ventilés, peuvent persisterdes zones encore ventilées responsables de phénomènes deshunt. Ce dernier est aussi majoré par la compression desespaces aériens de voisinage. La quantification de la perfu-sion dans les différents territoires par la scintigraphie faitpartie des critères décisifs dans l’indication chirurgicale deRVPC compte tenu de l’impact sur la mortalité mis en évi-dence dans l’étude de Chandra et al. récemment publiée[17]. Dans cette étude ayant utilisé les donnés du NETT etn’ayant conservé que celles des patients qui avaient eu unescintigraphie et qui ont été suivi six ans, la survie, comparéeà celle des patients non opérés, s’est avérée significative-ment plus élevée dans un groupe précis. Il s’agissait despatients ayant une perfusion des deux tiers supérieurs dupoumon inférieure à 20 %, soit un emphysème prédominantaux apex, quelle que soit leur tolérance à l’effort aprèsréhabilitation. Les patients ayant un emphysème non pré-dominant à l’apex n’ont eu aucune différence de survieidentifiée par rapport aux patients non opérés.

La corrélation entre l’imagerie par TDM et l’analyse fonc-tionnelle par scintigraphie de ventilation/perfusion permetd’identifier un « volume cible » correspondant à une zone de
destruction emphysémateuse distendue non fonctionnelle.Ces données morphologiques sont alors à analyser avec lebilan fonctionnel pour estimer le volume d’air trappé neparticipant pas aux échanges gazeux.
elTd

e bilan fonctionnel en vue d’une réductionolumique pulmonaire chirurgicale (RVPC)e bilan évalue l’importance du syndrome obstructif bron-hique ainsi que sa réversibilité, la distension des espacesériens et la persistance d’un parenchyme encore fonc-ionnel. La corrélation entre le VEMS et le VIMS permet’identifier la part encore réversible de la plasticité bron-hique, des valeurs similaires pour ces deux débits évoquantne maladie fixée non réversible peu favorable à une RVPCt une valeur nettement supérieure du VIMS permettant’espérer une certaine réversibilité. L’importance de la dis-ension des espaces aériens ne participant pas aux échangesazeux est au mieux évaluée en comparant les mesurese VR et de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) parechnique de diffusion à l’hélium à celles obtenues en plé-hysmographie. Plus ce différentiel est important, plus leolume d’air trappé est important, laissant espérer unemélioration fonctionnelle significative après RVPC des ter-itoires cibles. L’importance de la diminution de la DLCO estussi un élément essentiel dans la stratégie chirurgicale.ne DLCO inférieure à 20 ou 25 % témoigne d’une atteinteajeure de l’échangeur pulmonaire qui oriente davantage

ers une stratégie de transplantation et non vers une RVPC.’hypercapnie fait également partie des facteurs pronos-iques défavorables [13,18], déterminants dans le choixhérapeutique.

Le cathétérisme ou microcathétérisme cardiaque aongtemps été utilisé pour rechercher une tamponnademphysémateuse [14], élément clé dans l’indication deVPC. Le peu d’accessibilité à cet examen l’a fait progressi-ement délaisser au profit d’une échocardiographie associée

une épreuve d’effort par le TM6. Ce dernier examen per-et d’objectiver de facon chiffrée la limitation à l’effort

t d’en suivre l’évolution dans le temps. La désaturation à’effort et la limitation du périmètre parcouru pendant le6M sont également des points essentiels dans l’indicatione RVPC [12].

1

Cpc

Aras•

•

••

•

gmpHs2mNsctdrdgqdtm

M

RLqbtsddtétrlqadcrl(i

datlfo

tpcrEpep

ALcnCcspfmradlemcLtdmdgpersreen

pptdtiddà

36

ritères d’indication et de contre-indicationour une réduction volumique pulmonairehirurgicale (RVPC)

u terme de ce bilan, les critères d’indication de RVPC,etenus pour l’étude NETT et qui sont désormais largementcceptés par l’ensemble des équipes chirurgicales, sont lesuivants :

présence d’un emphysème (surtout s’il prédomine auxlobes supérieurs) avec hyperinflation pulmonaire ;une dyspnée sévère et invalidante, retentissementnotable sur la qualité de vie restreignant les activitésquotidiennes ;sevrage complet du tabagisme depuis au moins six mois ;VEMS compris entre 20 et 45 % de la valeur théorique aprèsbronchodilatateurs ;DLCO supérieure à 20 % de la valeur théorique.

Les critères de contre-indication à la RVPC sont : un taba-isme actif depuis moins de six mois, une bronchorrhéeajeure, des antécédents de thoracotomie, une maladieleurale évidente, pathologie coronarienne non contrôlée,TAP, insuffisance cardiaque gauche (FEVG < 45 %), obé-ité morbide, corticothérapie à un niveau supérieur à0 mg/jour. En ce qui concerne la suspicion de néoplasie pul-onaire, il s’agissait d’un critère d’exclusion pour l’étudeETT mais cela ne l’est plus en pratique courante, néces-itant une analyse complète au cas par cas pour pouvoirombinée les indications des deux maladies, emphyséma-euse et tumorale. Le choix de la technique dépend alorse la localisation et de la taille de la tumeur, de la sévé-ité et de la distribution de l’emphysème mais égalemente l’expérience et de la préférence du chirurgien [19]. Si laestion périopératoire doit respecter les recommandationsui seront décrites ci-après pour la RVPC en réduisant laurée de réhabilitation à deux ou trois semaines, le pronos-ic postopératoire dépendra essentiellement de celui de laaladie tumorale.

anagement périopératoire

éhabilitationes patients chez lesquels une RVPC est envisagée, etui répondent aux critères d’inclusion et d’exclusion, onténéficié dans l’essai NETT d’un programme de réhabili-ation pour une période de quatre à huit semaines. Cettetratégie visait à améliorer la part encore réversible desifférents paramètres respiratoires [20] et la dynamiqueiaphragmatique afin de réduire les risques de morbimor-alité périopératoires [21]. L’adhésion à ce programme até jugée comme l’élément le plus significatif sur la réduc-ion des complications postopératoires, l’amélioration desésultats précoces [22,23] et l’optimisation des résultats àong terme [21]. Dans l’essai NETT, la tolérance à l’exerciceui était mesurée sur bicyclette ergométrique a permis unenalyse des résultats selon le niveau de capacité à l’effortes patients après la réhabilitation. Un groupe a été définiomme ayant une faible capacité à l’exercice (FCE) infé-
ieure à 25 W chez la femme et inférieure à 40 W chez’homme) et l’autre ayant une haute capacité à l’exerciceHCE ; valeur maximale au-dessus du seuil). Un autrentérêt fondamental du programme de réentraînement est
eTdd


e finaliser la sélection des candidats à la RVPC. Une fortemélioration des paramètres respiratoires par la réhabili-ation peut en effet rendre inappropriée une RVPC et à’inverse une sévère aggravation de l’état respiratoire peutaire considérer inacceptable le risque de mortalité post-pératoire [21].

En pratique courante, cette réhabilitation est systéma-iquement effectuée en vue d’une RVPC car la situationrécaire de ces patients nécessite, en plus des critères susités, un apprentissage aux techniques de kinésithérapieespiratoire indispensable lors de la période postopératoire.n parallèle et dans la mesure du possible, la corticothéra-ie par voie générale est réduite, voire au mieux suppriméen raison de la majoration de la morbidité cardiovasculaireostopératoire qu’elle induit [24].

nesthésiee management anesthésique pour une RVPC est parti-ulièrement délicat, considéré comme un challenge, etécessite une excellente collaboration médico-chirurgicale.ela requiert de la part de l’anesthésiste une bonneonnaissance de la physiopathologie de la maladie emphy-émateuse, de la procédure chirurgicale et des difficultésostopératoires, en particulier des fuites aériennes qu’ilaut éviter de majorer par la ventilation assistée [25]. Leoment particulièrement délicat lors de l’anesthésie géné-

ale se situe en tout début de procédure lors de l’inductionnesthésique. La ventilation au masque, puis par la sonde’intubation sélective peut entraîner une majoration dea distension aérienne entraînant une réelle tamponnademphysémateuse [14]. La prévention de cette complicationajeure réside dans la ventilation pulmonaire contrôlée en

ontinue, à petit volume et faible pression d’insufflation.’exclusion ventilatoire unilatérale du côté le plus dis-endu, immédiatement après le positionnement de la sonde’intubation, permet aussi de limiter ce risque de phéno-ènes compressifs. Lors de ce moment particulièrementélicat de l’induction anesthésique, la présence du chirur-ien senior en salle d’opération est indispensable afin deouvoir réaliser une décompression pulmonaire en urgencen cas de nécessité. Durant tout le temps chirurgical deéduction volumique, les mêmes précautions de ventilationont prises afin de ne pas distendre le poumon non encoreéduit ou le poumon déjà réduit. La bonne coordinationntre le chirurgien et l’anesthésiste permet de réaliser unextubation immédiatement à la fin de l’acte chirurgical poure pas induire des fuites aériennes supplémentaires.

L’analgésie postopératoire est un élément clé de larise en charge de ces patients à haut risque de pneumo-athies potentiellement mortelles. L’analgésie périduralehoracique de niveau T4 permet un contrôle optimal desouleurs en réduisant la consommation en morphiniqueoujours délétère en raison de la dépression respiratoirenduite. La réhabilitation respiratoire et la déambulationoivent être débutées le plus tôt possible [22,25], au mieuxès J1 postopératoire. Cette gestion par une équipe rompue

de telles pratiques et à de tels patients permet une prise
n charge optimale pour réduire les taux de morbimortalité.ous les points de cette prise en charge anesthésique autoure la procédure chirurgicale ont été largement détaillésans l’article de Brister et al. [25].

ysèm

spcrLadtdrdrrmlcqcodtp

ueltaptp

CLcépdtacrvsldddc[dpd[éi


Technique chirurgicale

Voie d’abordPlusieurs voies d’abord sont possibles pour effectuerune RVPC : la thoracotomie conventionnelle avec épargnemusculaire, la SM et la VATS (incluant la vidéo-thoracoscopiedans un souci de simplification des résultats). Dans l’étudeNETT, six des 17 centres chirurgicaux ont randomisé lespatients pour le choix de la voie d’abord soit par SM soit parVATS. Les 11 centres restants ont utilisé pour huit d’entreeux exclusivement une SM et trois une VATS bilatérale. Lesvoies d’abord réalisées ont donc été 406 SM et 174 VATS.Le taux de ventilation assistée dans les 30 jours postopéra-toires s’est avéré plus élevé dans le groupe SM (81 % versus70 %, p = 0,02) mais sans impact sur les autres critères, enparticulier la mortalité et les résultats fonctionnels [12].Ainsi le taux de mortalité à 90 jours a été de 8,6 % dans legroupe SM et de 6,1 % dans le groupe VATS (p = 0,33). La duréed’hospitalisation s’est avérée significativement plus longuedans le groupe SM (dix jours versus neuf jours, p = 0,01) demême que le taux de trachéotomie postopératoire [8,26].Ces résultats ont été à l’origine d’une approche privilégiéepar VATS pour les patients à plus haut risque. Cependant,les avantages de la SM sont de plusieurs ordres : les dou-leurs sont dans l’ensemble moins importantes qu’après unevoie thoracique latérale en particulier une thoracotomieet, de ce fait, il y a moins de conséquences fonctionnellesdélétères directement liées à la voie d’abord. La SM per-met d’effectuer une RVPC bilatérale par une seule voied’abord et de décomprimer les deux côtés rapidement si unehyperinflation survient lors de la ventilation unipulmonaire.L’accès aux zones postérieures du poumon peut être rendudifficile par cette approche antérieure et cela doit être anti-cipé en préopératoire. La SM est, par ailleurs, le plus souventcontre-indiquée en cas d’antécédent de chirurgie cardiaqueet elle demeure une voie d’abord plus invasive que la VATSbilatérale. Cette dernière, qui a l’avantage d’être moinsinvasive et moins douloureuse, peut cependant être insuf-fisante pour traiter une complication peropératoire commeun saignement ou une fuite aérienne importante nécessi-tant une conversion en thoracotomie. La détermination dessites à réséquer peut aussi être difficile dans certains caspar cette approche mini invasive en cas de zones distenduesdans plusieurs sites différents. Les aspects techniques desdifférentes voies d’abord ont été précisément détaillés dansl’article de DeCamp et al. [27]. En dehors de ces deux prin-cipales voies d’abord rapportées dans ces études, d’autresvoies sont aussi utilisées : la thoracotomie avec épargnemusculaire pour une chirurgie unilatérale (CU) et la voie deClamshell pour une CB en un temps.

Au final, le type de voie d’abord dépend de la topogra-phie des cibles à réséquer, leur bilatéralité, la gravité del’état clinique du patient mais aussi et parfois surtout deshabitudes du chirurgien sans qu’aucune recommandation nepuisse être établie de facon formelle.

Étendue et choix des zones à réséquer : par quelle
technique ?Les sites de résection sont déterminés au vue du bilanmorphologique préopératoire et des constations peropéra-toires identifiant les zones les plus distendues (Fig. 5). Il
Ncdà

e pulmonaire 137

’agit le plus souvent des apex où sont localisées les zonesarenchymateuses les plus détruites. Cette destruction estonfirmée par l’analyse anatomopathologique montrant laareté des vaisseaux au sein des zones réséquées (Fig. 6).a technique chirurgicale est essentiellement une résectiontypique faite à « la demande » et emportant des territoiresétruits distendus. Celle-ci peut porter sur un ou plusieurserritoires segmentaires ou lobaires différents. L’utilisatione pinces automatiques pour agrafer la base des zones àéséquer est un geste techniquement simple qui permete réduire significativement les fuites aériennes postopé-atoires sans totalement les supprimer. L’utilisation d’unenfort supplémentaire sur l’agrafeuse sous la forme d’unanchon (biologique ou synthétique) avec ou sans encol-

age complémentaire de la ligne d’agrafage sont des outilsouramment utilisés pour améliorer cette aérostase sansu’aucune efficacité scientifique n’ait été démontrée dansette indication. Quelques tentatives de résections par lasernt été suivies d’un fort taux de mortalité, en particuliere pneumothorax secondaires nécessitant des réhospitalisa-ions [28,29] avec un bénéfice final inférieur à celui observéar l’agrafage [30].

Dans une minorité de cas, la RVPC est faite en utilisantne résection réglée, c’est-à-dire une lobectomie. Ce choixst fait au vu de l’importance de la destruction concernanta quasi-totalité du lobe. Il n’y a pas eu de telles interven-ions dans l’étude NETT. Dans la série de Meyers et al. [31]yant analysé 49 patients traités par RVPC unilatérale, septatients ont été traités par lobectomie en raison d’une des-ruction complète du parenchyme au sein du lobe et de larésence d’une scissure complète.

hirurgie unilatérale/bilatérale’essentiel des résultats rapportés dans la littératureoncerne la CB en un temps, stratégie préférée par lesquipes nord-américaines. Cependant, une CU peut êtreroposée dans certains cas de forte asymétrie de la mala-ie emphysémateuse (Fig. 2), d’antécédents de chirurgiehoracique, de symphyse pleurale [31] ou en cas de fuitesériennes importante lors de la réduction du premier côtéhez des patients jugés trop à risques de mortalité opé-atoire. Pour d’autres, la CU s’inscrit dans une démarcheolontaire séquentielle avec un intervalle de plusieursemaines entre les deux temps chirurgicaux, adapté selones suites postopératoires [32], ou à distance de CU, au vues nouvelles dégradations fonctionnelles [33,34]. Ce choixélibéré de CU est alors le plus souvent motivé par la volontée réduire les risques de morbimortalité postopératoire maisela demeure conversé. Ainsi dans deux études anciennes8,10], le taux de morbidité s’est avéré inférieur en case CU mais la faiblesse des effectifs et le caractère rétros-ectif de ces études n’a permis aucune validation formellee ces résultats, par ailleurs retrouvé par d’autres études30,32,35]. Sur le plan fonctionnel, un bénéfice après CU até rapporté [18,31,33] mais celui-ci est dans l’ensemblenférieur à celui obtenu après CB [8,30,36].

Ainsi dans la série de Lowdermilk et al. [36] issue du
ETT, les résultats de 338 patients traités par CU ont étéomparés à ceux de 334 patients ayant eu une CB. Aucuneifférence dans l’amélioration de pa02, de la performance
l’effort par le TM6 ou du niveau de supplémentation en


Figure 5. (A et B) Vues peropératoires. Saillie naturelle par la thoracotomie d’un poumon emphysémateux distendu non ventilé (A). Lorsde la minithoracotomie vidéo-assistée (VATS), aspect sous tension du culles deux exemples, la distension pulmonaire et l’hyperpression du paren

Figure 6. Vue anatomopathologique d’une pièce de réductionvolumique d’un poumon emphysémateux. Raréfaction du paren-chyme pulmonaire au sein des destructions emphysémateuses avecprésence de fantômes de vaisseaux et distension aériennes.

omCrpbdBbpptd

eddp

bnlid

men dans la cavité pleurale avant la réduction volumique (B). Danschyme détruit sont visibles.

xygène n’a été observée. Cependant l’augmentationoyenne du VEMS était de 23,3 % ± 55,3 % dans le groupeU comparé à 33 % ± 41 dans le groupe CB (p = 0,04) et laéduction de la distension était également significativementlus faible (VR −13 % ± 22 versus −22 % ± 17,9, p = 0,015). Ceénéfice supérieur de la CB a aussi concerné l’amélioratione la qualité de vie et du niveau de dyspnée. L’étude derenner et al. [37] qui a analysé la vitesse de décroissance duénéfice fonctionnel après RVPC a rapporté une aggravationlus lente chez les patients ayant eu une CU. Ce maintienlus long de l’amélioration fonctionnelle après CB séquen-ielle par rapport à la CB en un temps a été mis en évidenceans l’analyse prospective de Pompéo et Minéo [35].

La différence d’impact sur la survie entre la CU et la CBst difficile à apprécier. Une étude a montré une supérioritée la CB sur la survie à deux ans en comparant une cohortee 154 CB à 106 CU [38] alors que deux autres auteurs n’ontas identifié de différence [10,24,35].

La RVPC unilatérale demeure valide dans certains casien sélectionnés permettant une mortalité faible, voire
ulle [39] avec un bénéfice fonctionnel se maintenant avece temps. Ce niveau d’amélioration apparaît cependantnférieur à celui observé avec la CB. Un premier tempse CU ne contre-indiquant cependant pas d’envisager un


Figure 7. Reconstruction en tomodensitométrie thoracique dans le cadre d’une chirurgie bilatérale séquentielle. Vue avant (A), puis aprèsle premier temps chirurgical du côté gauche (B). La réduction volumique a permis la suppression des territoires distendus du lobe supérieur

t cor

lgdptndsàasDc

ctm

MLn9lldcdstadudod

gauche, la réexpansion du parenchyme tassé, le repositionnemengauche.

second temps secondairement, cela peut constituer un inté-rêt en laissant un hémithorax « vierge » de toute interventionfacilitant une chirurgie ultérieure, en particulier une trans-plantation pulmonaire [33]. C’est le plus souvent ce choixde CB séquentielle ou CU qui est préféré par les équipeseuropéennes et c’est cette stratégie que nous privilégionsdans notre pratique clinique pour les patients considérésparticulièrement à haut risques de morbidité. Le premiercôté traité est celui où prédomine l’élément compressif.Après le premier temps, le bénéfice fonctionnel est parfoistel que les patients demandent à reprendre le cours nor-mal de leur vie en différent la RVPC controlatérale (Fig. 7).Quand le second côté est opéré environ huit semaines aprèsle premier temps, les patients ont un état général et respira-toire en particulier bien meilleur pour aborder de nouveautemps chirurgical confortant dans cette stratégie séquen-tielle. Le choix final dans cette décision de faire une CUunique, CB séquentielle ou CB en un temps reste au finalcelui de l’équipe prenant en charge ces patients.

Résultats

MorbimortalitéMortalitéCompte tenu des taux de mortalité très différents d’unesérie à l’autre dans les études ayant précédé l’essai NETT,nous ne rapporterons que les résultats de cette dernièreétude et de celles plus récentes qui ont intégré dans leursanalyses les critères de gravité des patients.

Le taux de mortalité à 90 jours de l’ensemble de lacohorte des 608 patients opérés dans l’étude NETT a étérapporté à 7,9 % (intervalle de confiance [IC] : 5,9—10,3).Il s’agit d’un taux significativement supérieur à celui dugroupe de patients traités par réhabilitation respiratoireseule (1,3 % [IC : 0,6—2,6 ; p < 0,001]). Pour l’ensemble de la
cohorte, cet écart disparaît, voire s’inverse avec le temps.En effet, le taux de mortalité à un an est encore supérieurà celui du groupe médical (p = 0,01), il est équivalent à troisans (p = 0,15) et inférieur à quatre ans (p = 0,06) [12].
qc

d

rect des différentes bronches et de la coupole diaphragmatique

Au sein de la cohorte globale, le risque de décès danses 90 jours postopératoire s’est avéré différent selon laravité et la localisation de l’emphysème. Cela a permis’individualiser des sous-groupes de patients. Ainsi pour lesatients ayant un emphysème prédominant aux apex, leaux de mortalité à 90 jours s’est avéré de 2,9 %. Ce taux’était pas significativement différent de celui du groupees patients non opérés, pour les patients ayant une locali-ation à l’apex et une faible capacité à l’exercice. Un groupe

haut risque de décès dans les 30 jours (mortalité à 16 %) été identifié chez les patients ayant les caractéristiquesuivantes : emphysème homogène, VEMS inférieur à 20 % etLCO inférieur à 20 %. Ces critères sont désormais reconnusomme des contre-indications définitives à cette chirurgie.

Ces faibles risques de mortalité périopératoires ont étéonfirmés ultérieurement dans des séries de patients sélec-ionnés selon les critères NETT. Les taux rapportés deortalité à 30 jours étaient de 0 [40,41] à 2,4 % [42].

orbiditéa première cause de morbidité après RVPC est la surve-ue de fuites aériennes prolongées observées dans 39,5 à0 % [31,41,43] selon les séries, davantage en rapport aveca gravité de la maladie parenchymateuse que du fait dea technique chirurgicale proprement dite [43] utilisantifférents matériaux pour les réduire (colle. . .). En parti-ulier, aucun des différents substituts de renfort de lignes’agrafage (péricarde bovin, goretex, colles) n’a prouvé saupériorité mais l’absence de randomisation de cette pra-ique dans l’étude NETT n’a pas permis de conclure sur cetspect [43]. Cette question de l’intérêt du renfort des lignes’agrafage avait déjà été analysée au préalable, montrantne réduction de la durée de séjour ou de fuites en présencee renfort [32,44]. Depuis, si plusieurs études prospectivesnt été faites dans les résections pulmonaires en dehorse l’emphysème, l’absence de telles études dans la RVPC,
ui n’est pas une intervention courante dans les centres dehirurgie thoracique, fait que la question reste ouverte [45].
À partir des données du NETT, certains facteurs prédictifse bullage prolongés ont été identifiés : une DLCO basse [43],

1

ldédplcLdtencs

pVlue

bsu

RLcpulbsbNsCZ

ri[GétàDmré

m[d

n

(pe

ésCl

p

t[tdaodVeandec(thc

tAm(fsdrcprT

RLbdédedc

s

Lpe

40

e siège de la réduction aux lobes supérieurs et l’existence’adhérences pleurales [43]. Le type de voie d’abord n’até identifié comme facteur de risque de bullage prolongéans l’étude NETT [12]. Chez les patients n’appartenantas au groupe qualifié « à haut risque » (n = 511 patients),a morbidité pulmonaire grave et la morbidité cardiovas-ulaire ont été mesurées respectivement à 29,8 et 20 %.’arythmie complète par fibrillation est la plus fréquentees complications cardiovasculaires (23,5 %). La pneumopa-hie est la deuxième complication pulmonaire en fréquence,nviron 18 %, mais la plus grave en termes de risque vital carécessitant dans 21,8 % au moins une réintubation. Une tra-héotomie a été nécessaire dans 8,2 et 5,1 % un échec deevrage ventilatoire [43].

La morbidité pulmonaire s’est avérée significativementlus élevée chez les patients plus âgés et ceux ayant unEMS ou une DLCO plus bas [24]. La morbidité cardiovascu-

aire s’est avérée plus élevée chez les patients plus âgés,tilisant des corticoïdes par voie générale et ceux ayant unmphysème non localisé aux lobes supérieurs [24].

Une préparation systématique des patients par une réha-ilitation respiratoire et l’exclusion des bronchopathes tropécrétants permet d’en réduire les risques qui demeurentne grande limite à cette technique.

ésultats fonctionnels’évaluation du bénéfice fonctionnel après RVPC est diffi-ile à quantifier de facon formelle compte tenu de l’impactsychologique de cette maladie chronique [46], associée àne imparfaite corrélation entre le bénéfice subjectif etes explorations fonctionnelles respiratoires. Cependant, ceénéfice fonctionnel, mesuré par des critères objectifs etubjectifs, s’est avéré supérieur après RVPC qu’avec réha-ilitation seule chez des patients sélectionnés dans l’étudeETT, ses études ancillaires [16,23,24,46—49] et d’autreséries indépendantes de la base de données NETT [50—54].es données ont récemment été colligées dans la revue deahid et al. [55].

L’amélioration significative de la qualité de vie et de laéduction de la dyspnée a été observée dans cinq étudesndépendantes [50,52—54,56] et cinq études issues du NETT12,24,46—48]. Le bénéfice mesuré par le questionnaire Steorges s’est maintenu jusqu’à quatre ans. Ce bénéficetait le plus significatif dans le sous-groupe des patients por-eurs d’un emphysème apical et ayant une faible capacité

l’exercice (EA + FCE), p < 0,001 à un an et 0,01 à cinq ans.ans le sous-groupe de patients ayant un emphysème prédo-inant à l’apex ayant une haute capacité à l’exercice après

éhabilitation (EA + HCE), l’augmentation de la qualité de vietait également significative à un et quatre ans (p < 0,01).

L’amélioration significative des performances à l’effortesurée par le TM6 a été identifiée dans huit études

12,24,46,50—54]. Elle était significativement supérieureans le sous-groupe de patients EA + FCE [12].

L’augmentation significative du VEMS a été mesurée danseuf études [12,16,46,49—54].

Une réduction du taux d’exacerbation par an de BPCO0,27 versus 0,37 % dans le groupe traité médicalement,

= 0,0005) a été mis en évidence dans l’étude de Washkot al. [16].

Lett


Une amélioration significative du sommeil par la RVPC até mis en évidence par l’étude de Krachman [49] à la foisur un aspect qualitatif (p = 0,01) et quantitatif (p = 0,007).ette série ayant inclus 16 patients a aussi mis en évidence

e bénéfice sur l’oxygénation nocturne.À l’intérieur de ces résultats globaux, certaines sous-

opulations ont été analysées.Alors que la plupart des séries signalent un intérêt essen-

iel de la RVPC en cas d’emphysème hétérogène (EHé)57], une étude récente de Weder et al. [42] a mon-ré un bénéfice fonctionnel quasiment identique en cas’emphysème homogène. L’auteur a comparé les résultatsprès RVPC en cas d’emphysème homogène (EHo, n = 138)u d’EHé (n = 112). Un bénéfice fonctionnel sur l’ensemblees critères évalués dont une augmentation significative duEMS respectivement dans les deux groupes de 35 % (EHo)t 61 % (EHé) par rapport à leur valeur initiale moyenne

été observé dans les deux groupes. Cet accroissement’était pas significativement différent entre les deux types’emphysème. La survie à un an s’est aussi avérée identiquentre les deux groupes. En l’absence de transplantation chezes patients, la survie à cinq ans était de 64 % (EHo) et 73 %EHé) (p = 0,03). Cette série confirme l’intérêt d’une sélec-ion rigoureuse des patients, même en cas d’emphysèmeomogène, et de la détection d’une hyperinflation commeritère opératoire essentiel.

Dans l’analyse des résultats fonctionnels, certains carac-ères généraux inhérents à chaque patient ont été identifiés.insi le bénéfice psychologique s’est avéré significative-ent plus important dans le groupe des patients plus jeunes

moins de 65 ans versus plus de 65 ans) et l’améliorationonctionnelle à long terme s’est avérée significativementupérieure chez les femmes (p < 0,05) [56]. Tous ces points’amélioration fonctionnelle obtenus par la RVPC permet deetarder le moment de la transplantation pulmonaire (TxP)omme l’a montrée l’étude prospective de [58] ayant com-aré 58 candidats à la TxP qui ont finalement bénéficié d’uneéduction volumique à 31 patients ayant eu d’emblée unexP.

ésultats sur la survie’essai NETT a démontré une augmentation de survie glo-ale après RVPC avec un risque ratio de décès à cinq anse 0,86 (p = 0,02) [59]. Cette amélioration de la survietait encore plus significative (p = 0,003) dans le groupee patients EA + FCE après réhabilitation. Dans la maladiemphysémateuse, c’est la première fois qu’un traitementémontre un tel bénéfice sur la survie depuis les essais prin-eps avec l’oxygénothérapie il y a plus de 30 ans.

Dans le groupe de patients EA + HCE, aucun bénéfice deurvie n’a été observé après RVPC.

a chirurgie des bulles géantes suroumon peu ou modérémentmphysémateux

es bulles géantes sont couramment définies comme desspaces aériens distendus et confluants occupant plus duiers de l’hémithorax. L’évolution naturelle de ces forma-ions aériennes, qui n’ont pas de communication directe


Figure 8. Scintigraphie de ventilation et de perfusion dans les différentes incidences (faces, profils et obliques). Hypoperfusion et hypo-ventilation de l’ensemble du poumon droit par des phénomènes compressifs dus à un emphysème distendu prédominant du côté droit.Tassement de la vascularisation pulmonaire persistante contre le médiastin droit.

Figure 9. Radiographies thoraciques de face montrant une bulle géante du poumon gauche révélée lors d’une tuberculose (cliché degauche). Après guérison de la tuberculose, la patiente a bénéficié d’une résection de bulle géante gauche par vidéothoracoscopie. Contrôleradiographique après chirurgie (cliché à droite).


acptacecpsegclptadstidci(dLlt

B

Lpdvteamddlh

T

LeqremptlcrtEms

Figure 10. Vue peropératoire en vidéothoracoscopie gauched’une bulle géante compressive sur le parenchyme sain adjacentassociée à d’autres bulles de petites tailles responsables d’un pneu-mothorax partiel révélant la pathologie bulleuse.

TLsasttrscl(ceaqnrdptsffllstdlsrptp

42

vec les voies aériennes principales, est marquée par laroissance de la taille à partir de collatéralités aériennesériphériques issues des territoires adjacents [60]. Compteenu de cette présentation anatomique, ces bulles peuventussi être dénommées séquestres aériens car ils ne parti-ipent pas aux échanges gazeux, voire s’avèrent délétèresn raison de la compression qu’ils exercent sur le paren-hyme pulmonaire au voisinage de la bulle en altérant saerfusion et sa ventilation. Ces séquestres géants peuventurvenir sur poumon sain ou emphysémateux pouvantntraîner un défaut de perfusion visible étendu en scinti-raphie (Fig. 8). Leur diagnostic peut être fortuit, lorsquees séquestres surviennent sur poumon sain, ou révélé à’occasion d’une décompensation respiratoire, voire d’uneathologie pulmonaire intercurrente. Cette dernière situa-ion est illustrée en Fig. 9 sur laquelle la bulle géante gauche

été révélée lors d’une tuberculose de l’apex droit. Enehors de toute complication, ces bulles peuvent être pauciymptomatiques en raison de la lente majoration de leuraille mais elles peuvent être responsables d’une dyspnéenvalidante en cas d’emphysème associé diffus. Dans cetteernière situation, l’analyse clinique doit se rapprocher deelle détaillée dans le chapitre de la RVPC. Une complicationntrinsèque de la bulle peut aussi être l’élément révélateurpneumothorax, infection, saignement, majoration brutalee taille responsable d’une hyperpression intrapleurale).es signes cliniques sont alors directement en rapport aveca complication et peuvent être une dyspnée avec douleurhoracique, une fièvre. . .

ilan

’imagerie thoracique par radiographie standard et TDMermet d’évaluer la taille réelle de la bulle, la qualitéu parenchyme adjacent (sain ou non), ses rapports deoisinage, et les complications locorégionales. Les explora-ions fonctionnelles font partie du bilan systématique mêmen présence d’un poumon qualifié de sain. Le « trappage »érien est au mieux mesuré en comparant les volumesesurés en hélium à ceux en pléthysmographie. En cas’emphysème associé, les tests déjà décrits précédemmentoivent être réalisés (TM6, échocardiographie pour mesureres pressions dans les cavités droites à la recherche d’uneypertension artérielle pulmonaire).

raitement

a résection chirurgicale est indiquée si le séquestre aérienst symptomatique (dyspnée liée à la compression) etu’il occupe au moins un tiers de l’hémithorax homolaté-al [61,62]. En l’absence de symptomatologie, l’indicationst également retenue si la taille du séquestre aérien seajore au cours du temps avec un effet compressif sur learenchyme pulmonaire adjacent [63]. Cependant, aucunravail scientifique n’a jamais démontré de facon rigoureuse’intérêt d’une résection de ces bulles séquestres géantsompte tenu des séries limitées [64] ou des cas isolés quiapportent pourtant l’amélioration des paramètres ventila-
oires évidents ou détectés (dyspnée d’effort négligée. . .).n présence de symptômes avérés (pneumothorax, saigne-ent, tableau septique persistant) l’indication est portée
ans difficulté [65].

Cmfd

echnique chirurgicalea résection chirurgicale des bulles géantes isolées est réali-ée sous VT ou VATS chez un patient sous anesthésie généralevec une intubation sélective permettant une ventilationéparée des deux poumons. La VT est parfaitement adap-ée dans cette indication chirurgicale car il s’agit d’uneechnique fiable et sûre. Après l’introduction du vidéotho-acoscope par le premier trocart mis en place, positionnéelon le siège exact de la bulle géante, les deux autres tro-arts sont introduits sous contrôle de la vue pour permettrea procédure chirurgicale intrathoracique. La bulle géanteFig. 10) est le plus souvent percée à l’aide du crochetoagulateur facilitant ainsi sa manipulation intrathoraciquet l’identification de sa base d’implantation. Celle-ci estgrafée à l’aide d’une agrafeuse automatique. Compte tenuue la zone d’agrafage se situe sur un parenchyme pulmo-aire « sain », aucun renfort tissulaire adjuvant à la tripleangée d’agrafes n’est le plus souvent nécessaire. En cas’emphysème associé, un renforcement des agrafes par deseristrip reste controversé. La bulle est ensuite extraite duhorax à travers le trocart de l’agrafeuse. L’examen macro-copique de l’intérieur de ces bulles ne retrouve que desantômes vasculaires (Fig. 6) confirmant son caractère nononctionnel. Certains auteurs associent à la résection bul-euse une pleurectomie pariétale afin de tenter de réduirees fuites aériennes postopératoires [64,66]. Aucune étudecientifique n’a validé à ce jour l’intérêt de la pleurec-omie pour la prévention des fuites aériennes prolongéesans la chirurgie des bulles géantes. Dans de rares cas, sia bulle géante est en continuité avec un territoire emphy-émateux détruit occupant un segment ou un lobe, uneésection réglée à type de segmentectomie ou lobectomieeut être indiquée mais cela reste une exception. La résec-ion bulleuse par laser [67] ou l’affaissement de la bullear endoloop ont été utilisés avec de bons résultats [68].
ette pratique a rapidement disparu en raison de certainesorbidités secondaires et du large développement des agra-
ages endothoraciques dont l’efficacité et la sécurité sontésormais validées.

ysèm

Cgli

C

Qsfttdrldsugc

dprfc

D

Lr

R


Résultats

Après chirurgie de bulles géantes sur poumon sain ou peuemphysémateux, le taux de mortalité postopératoire dansles séries anciennes est inférieur à 2,5 % [64,69,70]. En pré-sence d’emphysème plus marqué, ce taux est d’environ 7 à8 % [66]. L’amélioration sur la dyspnée est spectaculaire etconstamment observée [63] dès lors que le séquestre aérienréséqué occupe plus d’un tiers d’un hémithorax et n’est pasassocié à une fibrose pulmonaire [61,63,71]. Elle est directe-ment liée à la réexpansion pulmonaire du parenchyme tasséau contact du séquestre géant, et sa récupération d’uneventilation et d’une perfusion homogènes. Cette décom-pression intrathoracique améliore également la toléranceà l’effort [62,5,72]. En présence d’un emphysème asso-cié, le bénéfice fonctionnel peut être moins spectaculaireet il faut en informer le patient. Cependant, la récupéra-tion de petits territoires parenchymateux peut améliorernotablement certains patients. Le manque de données fonc-tionnelles dans la plupart des séries qui sont le plus souventanciennes rend difficile la comparaison entre celles-ci. Dansune série récente de neuf patients [64] traités par VATS,l’amélioration de l’ensemble des paramètres fonctionnelsétait observée chez 89 % des patients. Dans la série de Schip-per et al. [70], une amélioration significative postopératoireimmédiate du VEMS et du 6 Minutes-Walk test ainsi qu’uneréduction significative du VR et du besoin en 02 chez lespatients sous oxygénothérapie en préopératoire ont été rap-portés. Ces bénéfices fonctionnels, même s’ils déclinaientavec le temps, persistaient au moins trois ans avec une sur-vie respectivement à 1, 3 et 5 ans de 98, 92, et 89 %. Cettedétérioration est le plus souvent dû à l’évolution de la mala-die emphysémateuse [63].

Reste-t-il une place pour le drainage des bulles géantes ?Ce drainage n’apparaît pas comme une technique curativemais peut avoir un intérêt temporaire chez des patients austatut respiratoire précaire. En effet, cette technique a ini-tialement été décrite pour décomprimer les bulles chez despatients ayant un VEMS trop bas ou une hypercapnie trophaute pour envisager une intervention. Pour certains, unesymphyse pleurale était réalisée à l’aide d’un drain pleu-ral avant d’insérer une sonde de type cathéter urétéraldans la bulle [73]. La décompression par la vidange de labulle permettait une amélioration souvent immédiate del’insuffisance respiratoire. Cependant les fuites aériennesobservées par le drain étaient souvent majeures et prolon-gées faisant prendre le risque de complications infectieuseslocorégionales. Actuellement, ce drainage n’est plus envi-sagé comme traitement unique mais plutôt comme premièreétape avant une résection chirurgicale chez des patientsayant un statut respiratoire trop précaire pour envisa-ger une chirurgie d’emblée. Une telle stratégie peut ainsiêtre discutée chez des patients sous ventilation assistéepour une décompensation respiratoire lorsque le séquestreaérien est de grosse taille ou que celle-ci se majore.Si une chirurgie secondaire n’est pas rapidement envisa-geable et que le bullage persiste, certains ont proposél’association d’une application locale de colle de fibrine
[74]. Ces fuites aériennes prolongées sont effectivementpotentiellement graves en raison des risques de majora-tion de l’insuffisance respiratoire liées aux fuites d’air ou decomplications infectieuses pleurales ou intrabulleuse [75].
e pulmonaire 143

ependant l’accumulation de liquide au sein de la bulleéante peut aussi être un mode d’évolution favorable par’irritation locale, puis la rétraction bulleuse que cela peutnduire [76,77].

onclusion

u’il s’agisse de RVPC ou de chirurgie de bulle géante, laélection des patients sur des critères morphologiques etonctionnels permet de proposer une intervention avec desaux de morbimortalité acceptables. Les bénéfices subjec-ifs et objectifs observés valident les indications dans ceseux types de chirurgie qui s’adressent à des patients diffé-ents. Dans la RVPC, le bénéfice fonctionnel est supérieur àa réhabilitation respiratoire seule. Cela améliore la qualitée vie et la durée de la survie des patients ayant un emphy-ème distendu des apex. La réhabilitation préopératoire etne voie d’abord mini-invasive entre les mains d’un chirur-ien expérimenté au sein d’un centre habitué à une tellehirurgie sont recommandées.

La chirurgie des bulles géantes d’emphysème est validéeès lors qu’elles occupent au moins un tiers de la cavitéleurale. Le choix technique de première intention est laésection par agrafage de la bulle par VT. L’améliorationonctionnelle est quasi-constante dès lors qu’il existe desompressions sur les organes de voisinage.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

éférences

[1] Marchand E, Gayan-Ramirez G, De Leyn P, Decramer M. Phy-siological basis of improvement after lung volume reductionsurgery for severe emphysema: where are we? Eur Respir J1999;13:686—96.

[2] Brantigan O, Mueller E. Surgical treatment of pulmonaryemphysema. Am Surg 1957;23:789—804.

[3] Brantigan O, Kress M, Mueller E. A surgical to pulmonaryemphysema. Am Rev Respir Dis 1959;39:194—202.

[4] Axford AT, Cotes JE, Deeley TJ, Smith CW. Clinical improve-ment of patients with emphysema after radiotherapy. Thorax1977;32:35—9.

[5] Delarue NC, Woolf CR, Sanders DE, Pearson FG, Henderson RD,Cooper JD, et al. Surgical treatment for pulmonary emphy-sema. Can J Surg 1977;20:222—31.

[6] Dahan M, Salerin F, Berjaud J, Renella Coll J, Gaillard J. Valueof hemodynamics in the surgical indications of emphysema.Ann Chir 1989;43:669—72.

[7] Cooper JD, Trulock EP, Triantafillou AN, Patterson GA, Pohl MS,Deloney PA, et al. Bilateral pneumectomy (volume reduction)for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac CardiovascSurg 1995;109:106—16.

[8] Kotloff RM, Tino G, Bavaria JE, Palevsky HI, Hansen-Flaschen
J, Wahl PM, et al. Bilateral lung volume reduction surgery foradvanced emphysema. Chest 1996;110:1399—406.
[9] Cooper JD, Patterson GA, Sunaresan RS, Trulock EP, YusenRD, Pohl MS, et al. Results of 150 consecutive lung volume

1

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

44

reduction procedures in patients with severe emphysema. JThorac Cardiovasc Surg 1996;112:1319—30.

10] Argenziano M, Thomashow B, Jellen PA, Rose EA, SteinglassKM, Ginsburg ME, et al. Functional comparison of unilateralversus bilateral lung volume reduction surgery. Ann Thorac Surg1997;64:321—7.

11] Ingenito EP, Evans RB, Loring SH, Kaczka DW, Rodenhouse JD,Body SC, et al. Relation between inspiratory lung resistance andthe outcome of lung-volume reduction surgery from emphy-sema. N Engl J Med 1998;338:1181—5.

12] National Emphysema Treatment Trial Research Group. A ran-domized trial comparing lung-volume-reduction surgery withmedical therapy for severe emphysema. N Engl J Med2003;348:2059—73.

13] National Emphysema Treatment Trial Research Group. Patientsat high risk of death after lung-volume reduction surgery. NEngl J Med 2001;345:1075—83.

14] Even P, Sors H, Safran D, Reynaud P, Venet A, Debesse B. Hémo-dynamique des bulles d’emphysème. Un nouveau syndrome :la tamponnade cardiaque emphysémateuse. Rev Fr Mal Respir1980;8:117—20.

15] Fessler HE, Scharf SM, Ingenito EP, McKenna RJ, SharafkhanehA. Physiologic basis for improved pulmonary function after lungvolume reduction. Proc Am Thorac Soc 2008;5:416—20.

16] Washko GR, Hoffman E, Reilly JJ. Radiographic evaluation ofthe potential lung volume reduction surgery candidate. ProcAm Thorac Soc 2008;5:421—6.

17] Chandra D, Lipson DA, Hoffman EA, Hansen-Flaschen J, SciurbaFC, Decamp MM, et al. Perfusion scintigraphy and patient selec-tion for lung volume reduction surgery. Am J Respir Crit CareMed 2010;182:937—46.

18] Keenan RJ, Landreneau RJ, Sciurba FC, Ferson PF, Hol-bert JM, Brown ML, et al. Unilateral thoracoscopic surgicalapproach for diffuse emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg1996;111:308—16.

19] Choong CK, Mahesh B, Patterson GA, Cooper JD. Concomitantlung cancer resection and lung volume reduction surgery. Tho-rac Surg Clin 2009;19:209—16.

20] Ries AL, Make BJ, Reilly JJ. Pulmonary rehabilitation in emphy-sema. Proc Am Thorac Soc 2008;5:524—9.

21] DeCamp MM, Lipson D, Krasna M, Minai OA, McKenna RJ, Tho-mashow BM. The evaluation and preparation of the volumereduction surgery. Proc Am Thorac Soc 2008;5:427—31.

22] Sharafkhaneh A, Falk JA, Minai OA, Lipson DA. Overview of theperioperative management of lung volume reduction surgerypatients. Proc Am Thorac Soc 2008;5:438—41.

23] Criner GJ, Sternberg AL, for the National Emphysema Treat-ment Trial Research Group. A clinician’s guide to the use of lungvolume reduction surgery. Proc Am Thorac Soc 2008;5:461—7.

24] Naunheim KS, Wood DE, Krasna MJ, DeCamp MM, Ginsburg ME,McKenna RJ, et al. Predictors of operative mortality and car-diopulmonary morbidity in the National Emphysema TreatmentTrial. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:43—53.

25] Brister NW, Barnette RE, Keresztury KV. Anesthestic conside-rations in cancdidates for lung volume reduction surgery. ProcAm Thorac Soc 2008;5:432—7.

26] Roberts JR, Bavaria JE, Wahl P, Wurster A, Friedberg JS, KaiserLR. Comparison of open and thoracoscopic bilateral volumereduction surgery: complications analysis. Ann Thorac Surg1998;66:1759—64.

27] DeCamp MM, McKenna, Deschamps CC, Krasna MJ. Lung volumereduction surgery. Proc Am Thorac Soc 2008;5:442—6.

28] Wakabayashi A, Brenner M, Kayaleh RA, Berns MW, Barker SJ,Rice SJ, et al. Thoracoscopic carbon dioxide laser treatment
for bullous emphysema. Lancet 1991;337:881—3.
29] Little AG, Swain JA, Nino JJ, Prabhu RD, Schlachter MD, BarciaTC. Reduction pneumoplasty for emphysema: early results. AnnSurg 1995;222:365—74.

[


30] McKenna Jr RJ, Brenner M, Gelb AF, Mullin M, Singh N, PetersH, et al. A randomized, prospective trial of stapled lung reduc-tion versus laser bullectomy for diffuse emphysema. J ThoracCardiovasc Surg 1996;111:317—21.

31] Meyers BF, Sultan PK, Guthrie TJ, Lefrak SS, Davis GE, PattersonGA, et al. Outcomes after unilateral lung volume reduction.Ann Thorac Surg 2008;86:204—12.

32] Hazelrigg SR, Boley TM, Magee MJ, Lawyer CH, Henkle JQ. Com-parison of staged thoracoscopy and median sternotomy for lungvolume reduction. Ann Thorac Surg 1998;66:1134—9.

33] Geiser T, Schwizer B, Krueger T, Gugger M, Im Hof V, Dusmet M,et al. Outcome after unilateral lung volume reduction surgeryin patients with severe emphysema. Eur J Cardiothoracic Surg2001;20:674—8.

34] Oey IF, Waller DA, Bal S, Singh SJ, Spyt TJ, Morgan MDL.Lung volume reduction surgery: a comparison of the long termoutcome of unilateral vs. bilateral approaches. Eur J Cardio-thoracic Surg 2002;22:610—4.

35] Pompeo E, Mineo TC. Long term outcome of staged versus onestage bilateral thoracoscopic reduction pneumoplasty. Eur JCardiothoracic Surg 2002;21:627—33.

36] Lowdermilk GA, Keenan RJ, Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Bava-ria JE, Kaiser LR, et al. Comparison of clinical results forunilateral and bilateral thoracoscopic lung volume reduction.Ann Thorac Surg 2000;69:1670—4.

37] Brenner M, Yusen R, McKenna Jr R, Sciurba F, Gelb AF, FischelR, et al. Lung volume reduction surgery for emphysema. Chest1996;110:205—18.

38] Serna DL, Brenner M, Osann KE, McKenna RJ, Chen IC, FischelRJ, et al. Survival after unilateral versus bilateral lung volumereduction surgery for emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg1999;118:1101—9.

39] Pezzetta E, Vallet C, El-lamaa Z, Haller C, Ris HB. Chirurgie deréduction de volume pulmonaire pour emphysème : approcheuni- ou bilatérale ? Rev Mal Respir 2004;21:287—98.

40] Lederer DJ, Thomashow BM, Ginsburg ME, Austin JHM, BartelsMN, Yip CK, et al. Lung-volume reduction surgery for pulmonaryemphysema improvement in body mass index, airflow obstruc-tion, dypnea, and exercice capacity index after 1 year. J ThoracCardiovasc Surg 2007;133:1434—8.

41] Ginsburg ME, Thomashow BM, Yip CK, DiMango AM, MaxfieldRA, Bartels MN, et al. Lung volume reduction surgery using theNETT selection criteria. Ann Thorac Surg 2011;91:1556—61.

42] Weder W, Tutic M, Lardinois D, Jungraithmayr W, Hillinger S,Russi EW, et al. Persistent benefit from lung volume reductionsurgery in patients with homogeneous emphysema. Ann ThoracSurg 2009;87:229—37.

43] DeCamp MM, Blackstone EH, Nauheim KS, Krasna MJ, WoodDE, Meli YM, et al. Patient and surgical factors influencingair leak after lung volume reduction surgery: lessons learnedfrom the national emphysema treatment trial. Ann Thorac Surg2006;82:197—207.

44] Stammberger U, Klepetko W, Stamatis G, Hamacher J, SchmidRA, Wisser W, et al. Buttressing the staple line in lung volumereduction surgery: a randomized three-center study. Ann Tho-rac Surg 2000;70:1820—5.

45] Rathinam S, Naidu BV, Nanjaiah P, Loubani M, Kalkat MS,Rajesh PB. BioGlue and Peri-strips in lung volume reductionsurgery: pilot randomised controlled trial. J Cardiothorac Surg2009;4:37—42.

46] Kozora E, Emery C, Kaplan RM, Wamboldt FS, Zhang L, MakeBJ. Cognitive and psychological issues in emphysema. Proc AmThorac Soc 2008;5:556—60.

47] Ransey SD, Sullivan SD, Kaplan RM. Cost-effectiveness of
lung volume reduction surgery. Proc Am Thorac Soc 2008;5:406—11.
48] Benzo R, Farrell MH, Chang CCH, Martinez FJ, Kaplan R, Reilly J,et al. Integrating health status and survival data. The palliative

ysèm

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[


effect of lung volume reduction surgery. Am J Respir Crit CareMed 2009;180:239—46.

[49] Krachman SL, Chatila W, Martin UJ, Nugent T, Crocetti J, Gau-ghan J, et al. Effects of lung volume reduction surgery on sleepquality and nocturnal gas exchange in patients with severeemphysema. Chest 2005;128:3221—8.

[50] Hillerdal G, Löfdahl CG, Ström K, Skoogh BE, Jorfeldt L, Nils-son F, et al. Comparison of lung volume reduction surgeryand physical training on health status and physiologic out-comes: a randomized controlled clinical trial. Chest 2005;128:3489—99.

[51] Wilkens H, Demertzis S, König J, Leitnaker CK, SchäfersHJ, Sybrecht GW. Lung volume reduction surgery versusconservative treatment in severe emphysema. Eur Respir J2000;16:1043—9.

[52] Miller JD, Berger RL, Malthaner RA, Celli BR, Goldsmith CH,Ingenito EP, et al. Lung volume reduction surgery vs medi-cal treatment: for patients with advanced emphysema. Chest2005;127:1166—77.

[53] Tiong LU, Davies R, Gibson PG, Hensley MJ, Hepworth R, Las-serson TJ, et al. Lung volume reduction surgery for diffuseemphysema. Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CD001001.

[54] Goldstein RS, Todd TR, Guyatt G, Keshavjee S, Dolmage TE,van Rooy S, et al. Influence of lung volume reduction surgery(LVRS) on health related quality of life in patients with chronicobstructive pulmonary disease. Thorax 2003;58:405—10.

[55] Zahid I, Sharif S, Routledge T, Scarci M. Is lung volume reductionsurgery effective in the treatment of advanced emphysema?Interact Cardio Vasc Thorac Surg 2011;12:480—6.

[56] Beling J. Improved health-related quality of life after lungvolume reduction surgery and pulmonary rehabilitation. Car-diopulm Phys Ther J 2009;20:16—22.

[57] Sanchez PG, Kucharczuk JC, Su S, Kaiser LR, Cooper JD.National Emphysema Treatment Trial redux: accentuating thepositive. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:564—72.

[58] Tutic M, Lardinois D, Imleld S, Korom S, Boehler A, SpeichR, et al. Lung-volume reduction surgery as an alternative orbridging procedure to lung transplantation. Ann Thorac Surg2006;82:208—13.

[59] Naunheim KS, Wood DE, Mohsenifar Z, Sternberg AL, CrinerGJ, DeCamp MM, et al. Long-term follow-up of patients recei-ving lung-volume-reduction surgery versus medical therapy forsevere emphysema by the National Emphysema Treatment Trial
Research Group. Ann Thorac Surg 2006;82:431—43.
[60] Snider GL. Reduction pneumoplasty for giant bullous emphy-sema: Implications for surgical treatment of nonbullousemphysema. Chest 1996;109:540—8.

[

e pulmonaire 145

61] Nickoladze GD. Functional results of surgery for bullous emphy-sema. Chest 1992;101:119—22.

62] Ohta M, Nakahara K, Yasumitsu T, et al. Prediction of postope-rative performance status in patients with giant bulla. Chest1992;101:668—73.

63] Connolly JE, Wilson A. The current status of surgery for bullousemphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;97:351—61.

64] Lin KC, Luh SP. Video-assisted thoracoscopic surgery in thetreatment of patients with bullous emphysema. Int J Gen Med2010;30:215—20.

65] Greenberg JA, Singhal S, Kaiser LR. Giant bullous lung disease:evaluation, selection, techniques, and outcomes. Chest SurgClin N Am 2003;13:631—49.

66] Menconi GF, Melfi FM, Mussi A, Palla A, Ambrogi MC, AngelettiCA. Treatment by VATS of giant bullous emphysema: results.Eur J Cardiothorac Surg 1998;13:66—70.

67] Wakabayashi A, Brenner M, Kayaleh RA, Berns MW, Barker SJ,Rice SJ, et al. Thoracoscopic carbon dioxide laser treatmentof bullous emphysema. Lancet 1991;337:881—3.

68] Liu HP, Chang CH, Lin PJ, Chu JJ, Hsieh MJ. An alternative tech-nique in the management of bullous emphysema: thoracoscopicendoloop ligation of bullae. Chest 1997;111:489—93.

69] Witz JP, Roeslin N. La chirurgie de l’emphysème bulleuxchez l’adulte : ses résultats éloignés. Rev Fr Mal Respir1980;8:121—5.

70] Schipper PH, Meyers BF, Battafarano RJ, Guthrie TJ, PattersonGA, Cooper JD. Outcomes after resection of giant emphysema-tous bullae. Ann Thorac Surg 2004;78:976—82.

71] Kinnear WJM, Tattersfield AE. Emphysematous bullae: surgeryis best for large bullae and moderately impaired lung function.BMJ 1990;300:208—9.

72] Wesley JR, Macleod WM, Mullard KS. Evaluation and surgery ofbullous emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1972;63:945—55.

73] Macarthur AM, Fountain SW. Intracavitary suction and drai-nage in the treatment of emphysematous bullae. Thorax1977;32:668—72.

74] Uyama T, Monden Y, Harada K, Kimura S, Taniki T. Drainage ofgiant bulla with balloon catheter using chemical irritant andfibrin glue. Chest 1988;94:1289—90.

75] Venn GE, Williams PR, Goldstraw P. Intracavitary drainagefor bullous emphysematous lung disease: experience with theBrompton technique. Thorax 1988;43:998—1002.

76] Stone DJ, Schwartz A, Feltman JA. Bullous emphysema. A long-
term study of the natural history and effects of therapy. Am RevRespir Dis 1960;82:493—507.
77] Rubin EH, Buchberg AS. Capricious behavior of pulmonary bul-lae developing fluid. Dis Chest 1968;54:546—9.

Documents

Chirurgie de réduction volumique et des bulles géantes dans l’emphysème pulmonaire