Annales de chirurgie plastique esthétique (2008) 53, 112—123

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ARTICLE ORIGINAL

Chirurgie oncoplastique pour le traitement destumeurs mammaires centrales

Oncoplastic technics with nipple-areolar complexresection for the treatment of central breast cancers

C. Faure a,*, J. Escalon a, A. Brémond a, H. Mignotte a, D. Pérol b, E. Delay c

aUnite de chirurgie gynecologique, centre Leon-Berard, 28, rue Laennec, 69373 Lyon cedex 08, FrancebUnite de biostatistique et d’evaluation therapeutique, centre Leon-Berard, 28, rue Laennec,69373 Lyon cedex 08, FrancecUnite de chirurgie plastique et reconstructrice, centre Leon-Berard, 28, rue Laennec, 69373 Lyon cedex 08, France

Recu le 30 octobre 2007 ; accepte le 7 novembre 2007

MOTS CLÉSCarcinome mammaire ;Traitementconservateur ;Tumeurs centrales ;Tumeursrétro-aréolaires ;Plaquearéolomamelonnaire

* Auteur correspondant.Adresse e mail : FAURC@lyon.fnclc

0294-1260/$ — see front matter # 20doi:10.1016/j.anplas.2007.11.003

Résumé Les tumeurs mammaires centrales sont longtemps restées des indications de mas-tectomie. La chirurgie oncoplastique a permis de proposer des traitements chirurgicauxconservateurs avec ablation de la plaque aréolomamelonnaire (PAM). Dans cette étude, nousrapportons les résultats carcinologiques obtenus, après chirurgie conservatrice avec ablation dela PAM, pour 47 patientes atteintes de tumeurs mammaires centrales. Les résultats esthétiquesont été évalués en fonction des deux techniques chirurgicales utilisées pour l’ablation de la PAM :une courte incision transversale ou une incision péri-aréolaire dite round-block. L’age moyen despatientes était de 59,8 ans, la taille histologique moyenne de 17,4 mm. Le mamelon étaitretrouvé histologiquement atteint dans 53 % des cas. Aucune récidive locale et aucun décès n’ontété rapportés, avec un suivi moyen de 4,5 ans. Une seule patiente a présenté une récidivemétastatique. L’analyse cosmétique a été effectuée pour 33 patientes. La technique de round-block a permis d’obtenir des résultats plus satisfaisants sur le plan esthétique, pour les quatrecritères évalués (forme, volume, symétrie, déformation). La chirurgie conservatrice apparaîtappropriée pour des tumeurs mammaires centrales T1 et T2, sans conséquences directes sur lerisque de récidive locale ou la survie. La résection de la PAM est indispensable, surtout s’il existedes signes cliniques d’atteinte du mamelon. Les résultats esthétiques sont satisfaisants,particulièrement avec la technique de round-block associée ou non à la reconstruction immé-diate du mamelon par la technique dite du cat-design développée par notre équipe.# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

c.fr (C. Faure).

08 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Chirurgie oncoplastique pour le traitement des tumeurs mammaires centrales 113

KEYWORDSBreast cancer;Conservative surgery;Central breast cancers;Nipple-areolar complex

Summary Central breast cancer has long been an indication for mastectomy. Plastic surgicaltechniques adapted to cancer (oncoplastic surgery) have made it possible to offer breast cancerpatients conservative surgery with resection of the nipple-areolar complex (NAC). We evaluatedcarcinologic results and cosmetic outcomes as a function of the oncoplastic technique used. Weperformed a retrospective study in 47 patients with central breast cancers undergoing breast-conserving with NAC resection. Carcinologic results were assessed by calculating local andmetastatic recurrences rates. Cosmetic results were evaluated on four criteria assessed by thepatient then by two surgeons. The mean age of the patients was 59.8 (44—84) years. The meantumour diameter was 17.4 (6—39) mm. Histological involvement of the nipple is present in 53% ofthe cases. No local recurrence, neither death was observed at 4.5 years median follow-up. Onepatient had liver metastatic recurrence at 83 months. Cosmetic results were assessed in 33patients. Round-block provided better aesthetic results: the shape of the breast was consideredvery good or satisfactory for 90% of the surgeons with the round-block technique and for 46% withtransverse incision (P = 0.02). Breast-conserving surgery is feasible in selected patients with T1or T2 central breast cancers, with no impact on the risk of local recurrence. NAC resection isessential especially when the patients have clinical signs of nipple involvement. It providessatisfactory cosmetic results, especially with the round-block technique, possibly associatedwith nipple reconstruction using the ‘‘cat-design’’ technique developed by our team.# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Introduction

Si la chirurgie conservatrice mammaire, associée à uneirradiation, apparaît comme un traitement locorégional deréférence pour la majorité des carcinomes mammaires T1 etT2 [1,2], les localisations tumorales centrales sont encoresouvent considérées comme des indications de mastectomie.Le développement des techniques de chirurgie plastiqueadaptées à la chirurgie du sein (chirurgie oncoplastique) apermis de modifier le traitement de ces tumeurs en pro-posant des traitements chirurgicaux conservateurs commealternative à la mastectomie.

Le but de ce travail est de présenter notre série depatientes ayant eu un traitement conservateur pour descarcinomes mammaires infiltrants T1 et T2 avec ablationde la plaque aréolomamelonnaire (PAM) et de détailler latechnique dite du round-block que nous utilisons lorsquenous réalisons un traitement conservateur avec amputationdu cône aréolomamelonnaire.

Dans une première partie, nous décrivons les résultatscarcinologiques, puis nous présentons les résultats esthéti-ques évalués en fonction des différentes techniques chirur-gicales utilisées.

Matériel et méthodes

L’étude inclut les patientes opérées au centre Léon-Bérardentre septembre 1995 et juin 2004 pour une tumeur malignecentrale du sein et qui ont bénéficié d’un traitement conser-vateur avec amputation d’un cône glandulaire rétro-aréo-laire et de la plaque aréolomamelonnaire.

Par tumeur maligne centrale, nous entendons les carci-nomes invasifs du sein de moins de 5 cm (T1 ou T2), rétro-aréolaires stricts ou para-aréolaires, mais situés à moins de2 cm du mamelon. Les patientes présentant une maladie dePaget exclusive ou une composante in situ isolée ont étéexclues de l’étude.

Deux techniques chirurgicales ont été utilisées pour laréalisation du traitement conservateur (cf. Fig. 1).

Dans la première période de l’étude, la technique consis-tait en l’ablation de la PAM grâce à une incision cutanéeellipsoïde transversale centrée sur l’aréole (Fig. 1A). Ladissection de la glande se poursuivait ensuite jusqu’au plandu pectoral, aboutissant à l’ablation d’un cône glandulairede forme ellipsoïde à grand axe horizontal. Un remodelageglandulaire était ensuite effectué en rapprochant les bergesglandulaires supérieures et inférieures, la fermeture cutanéeaboutissant à une cicatrice horizontale.

La seconde technique, utilisée à partir de 2002 est latechnique dite du round-block (Fig. 1B), dérivée de la tech-nique de Dufourmentel et de celle de Benelli [3]. Cettetechnique de mammoplastie péri-aréolaire a été proposéepar Benelli pour plusieurs indications : les cures de ptose etles hypertrophies mammaires, les hypotrophies mammaireset les « excisions glandulaires » pour lésion mammaire. Cetteapproche technique péri-aréolaire a été adaptée dans lecadre de la chirurgie oncoplastique au traitement conserva-teur des lésions mammaires centrales nécessitant l’exérèsede la plaque aréolomamelonnaire.

Une incision cutanée péri-aréolaire est effectuée au bis-touri froid (Fig. 2A), poursuivie par une incision du plan sous-cutané péri-aréolaire. La dissection est ensuite effectuée aubistouri électrique avec une résection de la PAM, accompa-gnée d’une large exérèse glandulaire centrée sur la tumeur(Fig. 2B), afin d’obtenir une résection macroscopiquement insano, jusqu’au muscle grand pectoral (pectoralis major) enprofondeur. Un décollement jusqu’au fascia du muscle grandpectoral (pectoralis major) est réalisé, avec décollementpériphérique circulaire dans le plan rétroglandulaire(Fig. 2C). Une plastie glandulaire est ensuite effectuée grâceà la réalisation de plusieurs bourses successives grâce à un filrésorbable, du plan profond vers la superficie. Un drain deRedon est mis en place, dans cet espace de décollement,extériorisé en sous-mammaire. Une dernière bourse estréalisée grâce à un surjet sous-cutané au fil résorbablemonobrin, après avoir effectué si besoin un décollementsous-cutané complémentaire (Fig. 2D). Un aspect finalfroncé de la peau apparaît fréquemment qui s’estompe endeux à trois mois (Fig. 2E).

114 C. Faure et al.

Figure 1 Les deux techniques utilisées.

La dissymétrie mammaire reste le plus souvent modéréeavec cette technique. Dans le cas contraire, une symétrisa-tion avec plastie mammaire controlatérale est possible, maisnous préférons habituellement attendre un an pour l’effec-tuer. Ce délai nous permet en effet de tenir compte desmodifications du sein traité dues à la radiothérapie, et celalaisse le temps à la patiente de trouver son poids d’équilibre.

Une reconstruction de la PAM est systématiquement pro-posée avec, le plus souvent, une reconstruction secondairepar lambeaux cutanés locaux ou une greffe de mameloncontrolatéral et tatouage.

Toutes les patientes ont bénéficié dans le même tempsopératoire d’un geste ganglionnaire. Dans la majorité descas, une recherche du ganglion sentinelle par doublerepérage colorimétrique et isotopique a été effectuée. Uncurage axillaire englobant les étages 1 et 2 de Berg a étéeffectué dans certains cas, soit d’emblée (adénopathie axil-laire suspecte), soit dans les suites du ganglion sentinelle(dans le même temps opératoire en cas d’analyse extempo-ranée positive du ganglion ou secondairement).

Une radiothérapie complémentaire a été effectuée danstous les cas, avec irradiation mammaire (50 grays), associéeou non selon le statut ganglionnaire aux aires ganglionnairessus-claviculaires et à la chaîne mammaire interne.

Une chimiothérapie a été systématiquement proposéeaux patientes N+, avec discussion des dossiers en concerta-tion oncologique, au cas par cas, pour les patientes N� ouâgées de plus de 70 ans (fonction de l’âge de la patiente, dela taille tumorale, du statut SBR et des récepteurs hormo-naux).

Enfin une hormonothérapie par anti-œstrogènes ou anti-aromatases (selon le statut ménopausique) a été proposée àtoutes les patientes présentant des récepteurs hormonauxpositifs (œstrogènes et/ou progestérone).

Une évaluation esthétique a été réalisée et a été effec-tuée par les patientes elles-mêmes au moyen d’un question-naire, et par deux chirurgiens du service (notation

indépendante) lors de la même consultation de suivi. Cetteévaluation esthétique portait sur la forme, la symétrie, levolume et la déformation du sein opéré. Pour chaque critère,une échelle de cotation à quatre niveaux était proposée :excellents, bons, moyens ou mauvais résultats.

Analyse statistique

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SPSSversion 11.5.

Les données quantitatives sont décrites par la moyenne,le minimum et le maximum. Les données qualitatives sontdécrites par leur fréquence et leur pourcentage. La compa-raison entre les deux techniques chirurgicales a été réaliséepar un test exact de Fisher. Tous les tests ont été réalisés demanière bilatérale au seuil alpha de 5 %.

Résultats

Résultats carcinologiques

Entre septembre 1995 et juin 2004, 47 patientes ontbénéficié au centre Léon-Bérard d’une chirurgie conserva-tive avec ablation de la PAM pour une tumeur centrale.

Ces femmes étaient âgées de 44 à 84 ans avec un âgemoyen à 59,8 ans. Quatre-vingt-neuf des patientes étaientménopausées au moment du diagnostic (35 patientes sur 39connues).

Circonstances de découverte et examen cliniqueLes circonstances de découverte de la lésion étaient varia-bles (Tableau 1) : dans 40 % des cas, la palpation d’un nodulea permis de faire le diagnostic. Pour 43 % des patientes, ils’agissait d’une modification clinique du mamelon avec unerétraction dans 28 % des cas, une ulcération dans 11 % des caset un écoulement mamelonnaire dans 4 % des cas. Le dépis-

Chirurgie oncoplastique pour le traitement des tumeurs mammaires centrales 115

Figure 2 La technique de round-block en images.

tage mammographique a permis de retrouver une lésionmammaire dans 15 % des cas (7/46).

À l’examen clinique (Tableau 2) un nodule était palpabledans 83 % des cas, mesurant en moyenne 19 mm (10—40 mm).Un quart des patientes présentaient un nodule de 10 mm

Tableau 1 Circonstances de découverte de la lésion.

Circonstances de découverte % Nombre decas 47 dont1 non renseigné

Palpation d’un nodule 40,4 19Modification clinique du mamelon 42,6 20

Rétraction 27,7 13Ulcération 10,6 5Écoulement 4,3 2

Dépistage 14,9 7

(10/39), la moitié un nodule de 10 à 20 mm (21/39) etun quart un nodule de plus de 20 mm (8/39). Chez 24patientes, ce nodule était rétro-aréolaire (61,5 %) alorsque chez 15 il était para-aréolaire à moins de 2 cm dumamelon (38,5 %).

Tableau 2 Données de l’examen clinique.

Examen clinique % Nombre decas 47

Palpation d’un nodule 83 39Modification clinique du mamelon 53,2 25

Rétraction 42,6 20Ulcération 4,2 2Écoulement 6,4 3

Adénopathies homolatérales 10 5

116 C. Faure et al.

La moitié des patientes présentaient à l’examen cliniqueune anomalie du mamelon (25/47) :

� u

T

T

G

ERND

ne rétraction était observée dans 43 % des cas (20/47) ;

� u ne ulcération dans 4 % des cas (2/47) ; � u n écoulement dans 6 % des cas (3/47).

Bilan radiologiqueLes résultats mammographiques montraient une image stel-laire dans 87 % des cas (35/40), une rupture architecturaledans 5 % des cas (2/40) et une rétraction isolée du mamelonchez une patiente (2,5 %). La mammographie était normaledans 5 % des cas (2/40).

Une échographie complémentaire a été réalisée dans 29cas (63 %) et a montré un nodule atténuant dans 83 % des cas(24/29), une zone d’atténuation dans 10 % des cas (3/29).Aucune image suspecte n’a été visualisée dans 7 % descas (2/29).

Geste chirurgicalLe diagnostic histologique a été obtenu pendant le gestechirurgical par examen extemporané dans la moitié des cas(n = 17/35). Ces cas concernent les dossiers les plus anciensde notre série. Pour l’autre moitié des patientes, il a étéobtenu lors de la réalisation d’une cytologie première posi-tive (28 % des cas ; n = 10/35) ou d’une microbiopsie (23 descas ; n = 8/35).

Une reprise chirurgicale a été nécessaire chez 48,9 % despatientes (23/47). Dans sept cas (14,9 %), il s’agissait d’unereprise de tumorectomie seule pour une exérèse non in sano.Dans 16 cas (34 %), la reprise était justifiée pour la réalisationd’un curage axillaire complémentaire. Une seule patiente adû subir trois temps opératoires.

En ce qui concerne le geste chirurgical ganglionnaire, deuxgestes ont été nécessaires dans 30 % des cas (n = 14/47). Uncurage axillaire d’emblée a été effectué, pour presque lamoitié des patientes (n = 22/47). La technique du ganglionsentinelle a été réalisée dans 62 % des cas (n = 29/47). Un tiersde ces patientes n’ont pas eu de curage axillaire complémen-taire (n = 11/29).

Les suites opératoires ont été compliquées pour troispatientes (6,4 %), avec deux abcès postopératoires dontun a nécessité une reprise chirurgicale, et un hématomespontanément résolutif.

ableau 3 Résultats anatomopathologiques détaillés.

ype histologique Carcinome canalCarcinome lobulaMixteMucineuxCIS associé

rade SBR SBR1SBR2SBR3

mbols ou invasion vasculaireE+ ou RP++ont > 3 ganglions envahis

Bien que la réfection de la PAM ait été proposée à toutesles patientes, la majorité d’entre elles (85 %) n’a pas sou-haité effectuer de geste complémentaire. Cinq patientes ontbénéficié d’une réfection de PAM avec greffe de mamelon ettatouage (10,9 %) et deux patientes par tatouage seul (4,3 %).Deux patientes de cette série ont bénéficié d’une recon-struction du mamelon dans le même temps que la tumorec-tomie par la technique du cat-design.

Un geste de symétrisation a été effectué pour quatrepatientes (8,7 %) : dans le même temps pour une patiente,dans un second temps pour les trois autres.

Résultats anatomopathologiquesLa taille histologique moyenne était de 17,4 mm (6—39 mm).Quarante pour cent des patientes présentaient des tumeurspT2 (plus de 20 mm). Le détail des résultats anatomopatho-logiques est donné dans le Tableau 3.

Quand une composante in situ était associée au carcinomeinfiltrant (85 % des cas), il s’agissait dans 82,5 % d’uncarcinome in situ canalaire (CCIS) (n = 33/40) et dans17,5 % d’un carcinome in situ lobulaire (CLIS). Quand duCCIS était présent, il s’agissait d’un haut grade dans presqueun tiers des cas (10/33).

Les marges d’exérèse chirurgicale pour la composanteinfiltrante étaient in sano, excepté pour une patiente qui arefusé une reprise chirurgicale, et étaient marginales(inférieures à 1 mm) pour trois (6,5 %).

Le mamelon était retrouvé histologiquement atteint dansplus de la moitié des cas (25/47), avec présence d’infiltrantdans 84 % des cas (21/25 cas) et de CIS seul dans 16 % des cas(4/25). Quand une modification clinique du mamelon étaitobservée (rétraction, ulcération ou écoulement), ce dernierétait retrouvé atteint à l’examen anatomopathologique dans60 % des cas (15/25). Il s’agissait alors d’une atteinte infil-trante dans neuf cas sur dix.

Soixante pour cent des patientes N+ n’ont qu’un ganglionenvahi (n = 19/33), avec une micrométastase isolée pour sixd’entre elles (18,7 % des patientes N+). La moitié despatientes N+, présentaient des ruptures capsulaires (17/33).

Traitements adjuvantsUne chimiothérapie adjuvante a été réalisée dans 59,6 % descas. Les patientes ont reçu, selon les caractéristiques histo-pathologiques tumorales, et après discussion en concerta-

% n = 47

aire infiltrant 78,8 37ire infiltrant 14,9 7

4,3 22,1 1

85,0 4019,1 966,0 3114,9 734,0 1697,9 4670,2 3314,9 7

Chirurgie oncoplastique pour le traitement des tumeurs mammaires centrales 117

Figure 3 Résultats esthétiques évalués par les patientes.

tion d’oncologie, six cures de fluoro-uracile, cyclophospha-mide et doxorubicine (FAC) ou quatre cures de doxorubicineet cyclophosphamide (AC).

Toutes les patientes ont reçu une radiothérapie mammairecomplémentaire, associée à un Boost de 10 Gy en moyenne surle site de tumorectomie dans 36 cas sur 43 renseignés (84 %).Une irradiation des aires ganglionnaires sus-claviculaires a étéeffectuée chez 35 patientes, associée ou non à une irradiationde la chaîne mammaire interne (31 patientes).

Toutes les patientes dont la tumeur exprimait des récep-teurs hormonaux (récepteurs à l’œstradiol et/ou à la pro-gestérone) ont bénéficié d’un traitement complémentairepar hormonothérapie s’il n’existait pas de contre-indicationà ce traitement. Trente-neuf patientes (85 %) ont bénéficiéd’un tel traitement.

Suivi carcinologiqueLe suivi moyen est de 54,27 mois (5—114 mois). Une seulepatiente a présenté une récidive métastatique hépatique à 83mois de l’intervention. Elle est toujours en vie actuellement.

Une patiente est décédée d’une cause non carcinolo-gique.

Aucune récidive locale ni décès de cause carcinologiquen’ont été observés dans cette série avec un suivi moyen de55 mois.

Résultats esthétiques

Trente-trois patientes ont été revues en consultation afind’évaluer les résultats esthétiques à distance de la chirurgie.Douze patientes n’ont pas souhaité se présenter à la consul-tation.

Parmi lespatientes revuesenconsultation, 13ontbénéficiéd’une chirurgie conservatrice avec ablation de la PAM par uneincision horizontale (39 %) et 20 (61 %) d’une intervention detype round-block comme décrite précédemment.

Les résultats esthétiques, toutes techniques confondues(Tableau 4), ont été évalués comme excellents ou bons pourla forme du sein opéré, dans 82 % des cas par les patientes etdans 74 % des cas par les chirurgiens. Le volume du sein a étéjugé comme excellent ou bon dans 77 % des cas par lespatientes et 62 % par les chirurgiens. La déformation mam-maire a été appréciée comme minime ou modérée dans 76 %des cas par les patientes et dans 80 % des cas par leschirurgiens. La symétrie a été jugée comme excellente oubonne dans 55 % des cas par les patientes et 61 % des cas parles chirurgiens, alors que seulement quatre patientes avaientbénéficié d’un geste de symétrisation secondaire.

Pour les patientes (Fig. 3), la « technique du round-block »donne de meilleurs résultats esthétiques que l’incision hori-

Tableau 4 Résultats esthétiques toutes techniques confon-dues.

Pourcentage de résultatsexcellents ou bons

Évaluation «patiente » (%)

Évaluation «chirurgien » (%)

Forme 82 74Volume 77 62Symétrie des 2 seins 55 61Déformation 76 80

zontale, aussi bien pour la forme (90 % versus 69 % d’excel-lents ou bons résultats, respectivement), pour le volume(90 % versus 62 %), et pour la déformation (79 % versus 69 % dedéformation minime à modérée). La symétrie est aussi retrou-vée meilleure après « technique du round-block », puis-qu’elle est jugée comme excellente ou bonne dans 79 % descas pour cette technique contre 69 % des cas pour l’incision detype horizontale.

L’analyse des résultats esthétiques par les chirurgiensretrouvent aussi de meilleurs résultats pour la « techniquedu round-block » que pour la technique horizontale, pour lesquatre critères étudiés (Fig. 4), avec une différence signifi-cative en faveur de la technique de type round-block pour laforme et la déformation ( p = 0,013 et p = 0,008, test exactde Fisher).

Figure 4 Résultats esthétiques évalués par les chirugiens(* : différence significative).

118 C. Faure et al.

Discussion

Aspects carcinologiques

L’efficacité carcinologique des traitements conservateurs dusein pour des tumeurs de moins de 35 mm a été démontréedepuis plus de 25 ans [1,2]. Cependant la localisation cen-trale d’une tumeur mammaire est longtemps restée uneindication de mastectomie.

Plusieurs auteurs ont ensuite montré qu’un traitementconservateur était possible, pour des patientes bien sélec-tionnées présentant des tumeurs centrales, sans augmenta-tion du risque de récidives locales et sans diminution de lasurvie globale à cinq ans. Ainsi Fowble [4], dans une sérieregroupant 886 traitements conservateurs pour des carcino-mes mammaires Tl et T2, incluait 70 patientes présentantdes tumeurs centrales. Il retrouvait chez ces patientes untaux de récidives locales à cinq ans de 8,6 %, non significa-tivement différent de celui observé pour les autres locali-sations tumorales. À noter que dans cette série, il ne réalisaitl’ablation de la PAM que dans deux cas.

Dans une autre série de 37 patientes traitées de façonconservatrice avec exérèse de la PAM systématique,aucune récidive locale ou à distance n’a été décrite parGalimberti [5]. Dans une série de 98 patientes présentantune tumeur centrale traitée de façon conservatrice estpubliée par Haffty [6], avec un suivi médian de neuf ans,seulement six récidives locales (6,1 %) étaient observées, avecune survie globale à dix ans de 78 %, non significativementdifférente de celle des patientes présentant d’autres locali-sations tumorales. Dans cette étudeaussi, l’ablationde laPAMn’était pas systématique et n’était réalisée que dans dix cas.

Bussières [7] retrouvait une survie globale à cinq ans de97 % avec une récidive locale chez 35 patientes traitées defaçon conservatrice pour des tumeurs centrales de 20 mm enmoyenne, avec ablation totale de la PAM dans 20 cas etablation partielle de la PAM dans neuf cas. Simmons [8]retrouvait 8 % de récidives locales à 2,5 ans pour 25 patientesprésentant une tumeur centrale infiltrante, avec ablation de

Tableau 5 Chirurgie conservatrice pour des tumeurs mammairlittérature.

Source Nombre de patientes Pamec

Paone et Baker [27] 5 5Fowble et al. [4] 70 2Haffty et al. [6] 98 10Bussières et al. [7] 37 20Dale et Giuliano [19] 25 0Iino et al. [21] 4 4Lagios et al.a,b [11] 5 4Fourquet et al.a [28] 20 3Dixon et al.a,b [29] 10 10Pierce et al.a [30] 30 22Kollmorgen et al.a [31] 10 5Bijker et al.a [32] 61 61Pezzi et al. [22] 15 15Notre série (2007) 47 47

a Patientes inclues avec maladie de Paget seule.b Absence de radiothérapie adjuvante.

la PAM dans 25 % des cas. Il ne retrouvait pas de différencesignificative en terme de survie sans récidive et survieglobale, en comparaison avec un groupe de patientes ayanteu une mastectomie. Une étude rétrospective de 108 patien-tes à l’institut Curie [9], retrouvait un taux de survie globaleà 97,4 % à cinq ans avec un taux de récidives locales de 5,6 %,pour des patientes ayant toutes eu une ablation de la PAMpour des tumeurs rétro-aréolaires.

Dans notre série de 47 patientes, le suivi moyen est de54,27 mois. Aucune récidive locale n’est observée et uneseule patiente a présenté une évolution métastatique hépa-tique à 83 mois de l’intervention. Ces chiffres sont doncconcordants avec ceux de la littérature (Tableau 5) etconfirment le bien fondé, sur le plan carcinologique, d’untraitement conservateur pour des tumeurs centrales.

Comme nous l’avons vu ci-dessus, certains auteurs pro-posent même de conserver la PAM [4,6,7,19]. La nécessité del’amputation de la PAM doit donc être discutée. Si l’onreprend en détail l’analyse carcinologique de ces séries :l’exérèse chirurgicale apparaît in sano dans seulement 43 %des cas, non in sano ou marginale dans 13 % des cas etinconnue dans 44 % des cas pour les 70 patientes présentantdes tumeurs centrales décrites par Fowble et al. [4] avecseulement deux cas d’ablation de la PAM. Le taux de réci-dives locales de 8,6 % à cinq ans, malgré la qualité des margeschirurgicales est probablement expliqué par le fait qu’unecuriethérapie a été effectuée en complément dans 20 % descas (toutes localisations confondues). L’évaluation des résul-tats esthétiques après curiethérapie n’a pas était effectuéedans cette série. Pour Haffty et al. [6] qui décrit 98 lésionspara-aréolaires, dont 85 % sont infiltrantes, avec ablation dela PAM pour dix patientes, les marges chirurgicales ne sontpas évaluées. La PAM est incluse dans le champ d’irradiation,avec des doses de 64 grays reçues au total à ce niveau, làencore sans évaluation des résultats esthétiques. Pour Daleet Giuliano [19], 25 lésions centrales (21 infiltrantes) sontdécrites sans ablation de la PAM, avec 4 % de récidives localesà 48 mois, mais il s’agit de patientes bien sélectionnées,présentant des lésions de petite taille tumorale (1,4 cm en

es centrales avec ou sans ablation de la PAM ; revue de la

tomie totale Récidive locale (%) Suivi moyen, an

0 108,6 56,1 9,030 4,08

4,8 40 0,08—1,410 4,2

15 7,540 4,714 5,220 5,085,2 6,47 2,70 4,5

Chirurgie oncoplastique pour le traitement des tumeurs mammaires centrales 119

Tableau 6 Envahissement du complexe aréolomamelonnaire ; revue de la littérature.

Références Année Type de traitementchirurgical

Nombre de cas Fréquence d’atteintedu mamelon (%)

Fischer et al. [33] 1975 Mastectomie 107/967 11,1Smith et al. [34] 1976 Mastectomie 66/541 12,2Parry et al. [17] 1977 Mastectomie 16/200 8,0Lagios et al. [11] 1979 Mastectomie 45/149 30,2Andersen et al. [10] 1979 Mastectomie 20/40 50,0Wertheim et Ozello [18] 1980 Mastectomie 234/1000 23,4Quinn et Borlow [35] 1981 Mastectomie 11/44 25,0Morimoto et al [13] 1985 Mastectomie 44/141 31,2Santini et al. [15] 1989 Mastectomie 150/1291 11,6Suehiro et al. [12] 1989 Mastectomie 24/65 36,9Vyas et al. [14] 1998 Mastectomie 22/140 16,0Simmons et al. [8] 2001 Mastectomie 30/67 44,0Galimberti et al. [5] 1993 Tt conservateur 20/37 54,0Bussière et al. [7] 1996 Tt conservateur 12/20 60,0Série CLB 2007 Tt conservateur 26/47 55,3

moyenne), sans atteinte clinique du mamelon, avec uneexérèse chirurgicale in sano ou marginale dans tous les cas.

Plusieurs séries rapportent la fréquence de l’atteintehistologique du mamelon lors de l’analyse anatomopatholo-gique de mastectomies réalisées pour cancer du sein. Cetteatteinte est très variable, quantifiée de 8 à 60 % (Tableau 6).Le diagnostic positif de cette atteinte doit probablementêtre lié à l’attention que l’on porte à la rechercher et au typed’examen anatomopathologique effectué (épaisseur de tissuexaminé sous le mamelon, type de coupes effectuées à ceniveau, sagittales ou horizontales, examen du mamelon pardes coupes verticales [10—12]).

D’autres facteurs semblent liés au risque d’atteintemamelonnaire : plusieurs études histologiques ont montréque pour des tumeurs situées à moins de 2,5 cm de l’aréole,l’atteinte de la PAM est observée dans 40 à 50 % des cas[11—14]. L’incidence de l’atteinte histologique du mamelonest plus élevée pour des tumeurs T2 que T1 [11,13,15] etquand il existe des signes cliniques d’atteinte mamelonnaire[11,16,17]. Pour Lagios et al. [11], 50 % des mamelonsenvahis par de l’infiltrant présentaient des modificationscliniques, alors que seulement 4,3 % des mamelons envahispar des lésions non infiltrantes présentaient ces mêmesanomalies cliniques.

Certains auteurs retrouvent un lien statistique entrel’atteinte histologique du mamelon et le nombre de gan-glions envahis [11,12,18], l’atteinte du mamelon et laprésence d’emboles ou d’effractions capsulaires [15,26],pour d’autres avec la différenciation tumorale [11].

Dans notre série, regroupant des tumeurs infiltrantesrétro- et péri-aréolaires, la taille histologique moyennedes tumeurs est de 17,4 mm. Le mamelon est retrouvéhistologiquement envahi dans plus de la moitié des cas(55,3 % = 26/47). Il s’agit d’un envahissement de type infil-trant dans 88,5 % des cas. Cliniquement le mamelon présen-tait des modifications dans 53,2 % des cas (érosion,rétractation, écoulement). Une atteinte histologique estalors retrouvée dans 64 % des cas. En l’absence de toutemodification clinique du mamelon, il existe tout de même unenvahissement histologique dans 45,5 % des cas.

Du fait des résultats histologiques de notre série, il nenous semble pas raisonnable de proposer un traitementconservateur avec conservation de la PAM, pour des tumeurscentrales rétro-aréolaires et cela même en l’absence demodification clinique du mamelon.

Aspects morphologiques et esthétiques

Les techniques d’oncoplastie ont permis de modifier lesrésultats esthétiques des traitements conservateurs destumeurs rétro-aréolaires. Certains auteurs, utilisant cestechniques ont évalué leurs résultats esthétiques à longterme. La perte du mamelon est décrite par certains auteurscomme esthétiquement inacceptable [7,20]. Mais plusieursétudes ont décrit des résultats esthétiques satisfaisants,obtenus avec des techniques conservatrices après tumorec-tomies centrales. Ainsi, Galimberti et al. [5] en 1993, décritune technique de résection de la PAM avec une large exérèseglandulaire centrale et un « remodelage » du sein en utilisantun lambeau cutanéoglandulaire inférieur, donnant des résul-tats esthétiques satisfaisants avec conservation de la formedu sein dans plus de 90 % des cas. Haffty et al. [6] et Dale etGiuliano [19] recommandent la préservation du mamelonmais observent que les patientes ayant eu une ablation dela PAM sont satisfaites du résultat esthétique. Il en est demême pour Bussières et al. [7] qui suggèrent lui aussi quepour des raisons esthétiques, la conservation du mamelondoit être préférée chez la femme jeune mais qu’une ablationde celui-ci doit être réalisée chez la femme plus âgée. Il neretrouve pourtant que sept cas de mauvais résultats esthé-tiques dans sa série (37 patientes dont 29 ayant eu uneablation totale ou partielle de la PAM). De plus, quand ilinterroge les patientes ayant eu une pamectomie, elles sontsatisfaites quel que soit leur âge.

Fitoussi et Clough [9] obtiennent dans plus de 90 % des cas,des résultats esthétiques satisfaisants pour 108 patientesavec une exérèse de la PAM effectuée, soit par une incisionhorizontale courte, soit par une verticale pure, soit par uneincision en T inversé. Il en est de même pour Iino et al.[21] en1996. Dans la série de 15 patientes décrite par Pezzi [22] avec

120 C. Faure et al.

Figure 5 Exemples d’aspect postopératoire pour des techniques horizontales.

pamectomie effectuée par une incision horizontale, un scorede 1 (insatisfaite) à 5 (très satisfaite) est donné par chaquepatiente. Le score moyen est de 5 pour le résultat esthé-tique, la femme étant habillée et de 3 non habillée. Lespatientes jugent les résultats esthétiques meilleurs que cequ’elles attendaient et les cotent mieux que le chirurgien.Enfin, McCulley et al. [23], à propos de 11 patientes ayant euune tumorectomie centrale, avec une technique de mammo-plastie en T ou à pédicule inférieur, ou avec une exérèseelliptique, retrouve 18 % de résultats satisfaisants et 82 % debons résultats.

Dans notre série, l’évaluation esthétique montre égale-ment de bons résultats. La forme, le volume et la déforma-tion sont ainsi cotés « excellent » ou « bon » par plus de 75 %des patientes et dans plus de 60 % des cas par les chirurgiens.Le paramètre le moins bien coté reste la symétrie qui dans lecadre de tumeurs de taille relativement conséquente (40 %de T2) est forcément altérée. Néanmoins plus de la moitiédes patientes, et les chirurgiens dans plus de 60 % des cas,juge la symétrie comme excellente ou bonne.

Plusieurs techniques ont été décrites pour réaliser unechirurgie conservatrice avec ablation de la PAM [3,24,25].Dans la littérature il est difficile de trouver une supérioritépour l’une au l’autre des techniques, les résultats étantanalysés de façon globale. Fitoussi et Clough [9] utilisentpar exemple une incision horizontale courte, une incisionverticale pure, ou une incision en T inversé. Pezzi et al. [22]utilisent une incision horizontale. Enfin, McCulley et al. [23]et Huemer [24] utilisent des mammoplasties avec T inverséou des mammoplasties avec pédicule inférieur, pour lesquel-les ils réalisent dans le même temps une symétrisationcontrolatérale.

Dans notre étude, deux techniques ont été pratiquées :une incision elliptique aboutissant à une cicatrice horizon-tale (Fig. 5) et une technique de type round-block (Fig. 6).L’analyse comparée des résultats esthétiques de chaquetechnique permet de mettre en évidence la supériorité dela technique dite du round-block par rapport à l’incisionhorizontale. La différence est d’ailleurs significative dansl’évaluation des résultats esthétiques par les patientes surle volume et par les chirurgiens sur la forme et la déforma-tion. Pour les autres critères étudiés, il existe une tendanceen faveur de la technique du round-block, sans significati-vité statistique, probablement du fait du trop faible effectifdans chaque groupe. La « technique du round-block » per-met ainsi de conserver une forme naturelle au sein, enévitant l’écrasement du sein lié à l’effet fuseau, observélorsque la technique avec une excision elliptique est uti-lisée.

Un autre point intéressant de cette « technique du round-block » est que la dissymétrie mammaire reste le plussouvent modérée, comme le montrent les résultats del’évaluation de la symétrie par les patientes et les chirur-giens, avec respectivement 63 et 70 % de résultats bons ouexcellents. Si la dissymétrie est importante, une symétrisa-tion avec plastie mammaire controlatérale est toujourspossible dans un second temps, mais seulement quatrepatientes ont souhaité ce geste dans notre série. De plus,pour les patientes qui ne souhaitent pas un geste bilatéral, ilnous paraît important de disposer d’une technique chirurgi-cale esthétiquement satisfaisante, et cela sans la nécessitésystématique d’un geste bilatéral : « la technique du round-block » appliquée aux tumeurs centrales nous paraît répon-dre à ces exigences.

Chirurgie oncoplastique pour le traitement des tumeurs mammaires centrales 121

Figure 6 Exemples d’aspects postopératoires pour des techniques de round-block (E, F avec reconstruction et tatouage de l’aréole).

Ces deux techniques par incision horizontale ou round-block, sont indiquées pour des patientes présentant des seinsde volume moyen, ou ne désirant pas de modification de leurvolume mammaire. Les techniques avec mammoplastiesbilatérales quelle que soit la technique (pédicules supérieursou inférieurs), s’adressent plutôt à des patientes présentantdes seins de plus gros volumes ou ptosés et souhaitant uneréduction mammaire dans le même temps que le traitementcarcinologique [23—25].

Perspectives d’avenir

Dans notre série, seulement cinq patientes ont bénéficiéd’une réfection de la PAM par greffe de mamelon ettatouage. Cela s’explique par la volonté de la majeurepartie des patientes de ne pas subir de seconde interventionaussi minime soit elle. Or Delay et al. [26] a montré toute

l’importance que revêt le mamelon dans l’esthétique dusein à propos des seins reconstruits dans le cadre des mas-tectomies avec reconstructions immédiates. Il va mêmeplus loin en notant l’importance de la reconstruction mame-lonnaire immédiate dans l’intégration du sein reconstruit.Par analogie, il nous est donc apparu intéressant de proposeraux patientes une reconstruction mamelonnaire dans lemême temps que le geste d’oncoplastie, de façon à amélio-rer la qualité objective et subjective des résultats aprèstraitement conservateur pour les tumorectomies centrales.Nous avons donc développé une technique de reconstructionmamelonnaire immédiate grâce à la réalisation de lambeauxcutanés par la technique du cat-design. Le principe de cettetechnique de reconstruction mamelonnaire immédiate estd’utiliser des lambeaux cutanéograisseux prélevés autourde la zone péri-aréolaire. Ces lambeaux sont adossés l’un àl’autre comme deux mains qui se font face, pour donner la

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projection, et viennent s’appuyer sur une zone désépider-misée, qui sert de base d’appui. Le tracé préopératoireévoque une tête de chat d’où le nom de cat-design. Uneétude portant sur cette amélioration technique sera menéepour évaluer l’impact esthétique et psychologique de cetteinnovation sur les résultats à long terme des traitementsconservateurs des tumeurs centrales avec amputation de laPAM.

Conclusion

Les résultats de notre travail confirment la possibilité d’unealternative chirurgicale conservatrice des tumeurs malignescentrales du sein. Leur traitement nécessite pour nousl’amputation systématique de la plaque aréolomamelon-naire.

Les techniques de chirurgie plastique adaptées à la can-cérologie, ont permis de modifier les résultats esthétiquesdes traitements conservateurs des tumeurs rétro-aréolaires.Parmi les différentes techniques décrites, notre préférenceva actuellement à la « technique du round-block », quipermet de conserver la forme la plus naturelle possible ausein. Cette technique nous semble plus adaptée, avec demeilleurs résultats esthétiques, que la technique d’excisionen fuseau horizontal.

Afin d’essayer d’améliorer encore la qualité objective etsubjective des résultats après traitement conservateur destumeurs centrales, il semble intéressant de proposer unereconstruction mamelonnaire immédiate. Cette techniquedéveloppée au sein de notre équipe sera prochainementétudiée pour évaluer l’impact positif, esthétique et psycho-logique, de cette innovation.

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