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Revue francophone d'orthoptie 2014;7:100–102Actualités

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Colloque sur la chirurgie réfractiveMontpellier le 23 novembre 2013

Isabelle Comandre (Orthoptiste)

Montpellier (34), France

Le samedi 23 novembre 2013, la Cli-nique de la Vision de Montpellier a orga-nisé son premier colloque sur le sujet :« la chirurgie réfractive : ça se dis-cute » en partenariat avec l'Associationde Chirurgie Réfractive du Languedoc-Roussillon.Le colloque s'est déroulé à Montpellierau Domaine de Verchant.Etaient présents de nombreux ophtal-mologistes ainsi que nombre d'orthop-tistes de la région.Dix huit intervenants, des ophtalmolo-gistes venus de la France entière sesont succédés lors de cette longue mati-née puisque la réunion s'est terminéeà 14 heures.

La première partie de cette réu-nion avait pour thème : « Le

presbylasik : Que peut-on enattendre ? »

Le colloque a débuté par l'interven-tion de Mr Amar (Orthoptiste à Paris)portant sur « la spécificité du bilanpréopératoire à l'optimisation dupresbylasik »S'appuyant sur les concepts syncinésieaccommodation/convergence/ myosis,la personnalisation de l'œil dominantpar rapport à l'œil dominé, le cerveaufaisant le « tri » des informations prove-nant de la vision de près et de la vision deloin, la chirurgie vise à créer des aberra-tions sphériques permettant d'obtenirune certaine profondeur de champ sansaltérer la vision de loin. En tenant comptebien sûr des attentes du patient, qu'ellessoient esthétiques, sensorielles ou fonc-tionnelles en rapport avec ses activités(vision de près/vision intermédiaire/vision de loin) ainsi que de l'amétropieet de l'âge du patient.

La recherche de l'œil dominant étant lepréalable indispensable, Mr Amar pré-cise que celui-ci ne change pas, aucontraire de l'œil préférentiel qui peutvarier selon l'activité.Statistiquement, 3 % des personnesn'ont pas de « préférence », 20 % ontun croisement œil/main. L'œil dominantse recherche de différentes façons : testde visée de la feuille percée tenue à deuxmains, méthode du flou préférentiel : +0.75 ajouté en VL pour savoir quel œilest le plus gêné (à ne pas pénaliser).Il est préférable d'effectuer une simula-tion par port de lentilles pré-cornéennesen faisant porter la sous-correction pen-dant 20 à 30 mn en salle d'attente.Il précise les pièges à éviter : décompen-sation des phories-tropies, les micro-stra-bismes où l'œil directeur est le même deloin et de près, les insuffisances deconvergence : tenir compte des plaintesdu patient (céphalées, vision floue..), ladifférence de correction entre les deuxyeux qui aboutit tout de même à unbon pourcentage de satisfaction (76 à93 %), de même que les erreurs dedominance oculaire dans lesquelles onretrouve cependant 88 % de patientssatisfaits.Il conclut que la chirurgie par presby-lasik nécessite un bilan exhaustif,une bonne tolérance binoculaire etdoit répondre aux attentes du patientpour permettre l'obtention de bonsrésultats.

Puis ce fut le tour du Dr Coullet(Montpellier) avec pour sujet :« focus sur l'aberration sphérique »Rappelant le principe de cette chirurgie :créer des aberrations sphériques pourobtenir une profondeur de champ induiteet contrôlée par le Presbylasik, l'aberra-tion sphérique variant avec le diamètrepupillaire.Enumérant les différentes définitions del'aberration sphérique : optique (réfrac-tion différente entre les rayons para-axiaux et les rayons périphériques),réfractive : AS Positive : la puissance

http://dx.doi.org/10.1016/j.rfo.2014.05.005

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augmente du centre vers la périphérie,AS Négative : l'inverse.Cette dernière étant essentielle dans lePresbylasik, la lecture induisant un myo-sis permettant une vision de près cen-trée sur une portion de cornée où lapuissance augmente :� => AS Positive + myosis => hypermé-tropie au centre.

� => AS Négative + myosis => myopieau centre => vision de près.

L'AS Négative avant intervention étantrare. Cette intervention est de bonneindication chez les hypermétropes, chezle myope, le mieux serait un système debascule simple.Le but étant d'obtenir une vision de loinoptimum sur l'œil dominant emmétro-pisé, une participation binoculaire envision intermédiaire optimisée pour lesdeux yeux, la vision de près étant plutôt« réservée » à l'œil dominé.Il faut donc obtenir un bon compromisentre profondeur de champ et qualité devision du patient dépendant :� d'une bonne quantification,� faire une simulation en optiqueadaptative,

� respecter l'importance du diamètrepupillaire, à savoir : symétrie /vitessede constriction/diamètre initial, autantd'éléments qui auront une influencesur la gestion des aberrations induiteset donc sur la vision.

En conclusion, il précise que la glo-balité des patients sont satisfaits decette technique qui s'avère cepen-dant décevante chez les myopes.

Le Dr Fraimout (Montpellier) aensuite donné « les résultats dupresbylasik LBV sur les 100 pre-miers cas à la Clinique de la Visionde Montpellier »Rappelant le principe du LBV (LaserBlended Vision): « mini » monovisionsur l'œil dominé et emmétropisation del'œil dominant (directeur), les résultatsà 3 mois sont :� une majorité de femmes opéréesavec une moyenne d'âge de 58 ans,

� OD directeur dans 57 % des cas, nonsuperposable à la latéralisation.

Une tolérance pour une surcorrection de+0.75 à +1.50 sur l'œil non directeuravec 86 % de bascule à 1.50.Une prédominance des hypermétropesavec 96 % d'addition supérieure ouégale à 1.75, l'acuité visuelle la meil-leure étant dans 100 % des cas de9 à 10/10è de loin mais nécessitantune petite correction de près (le patientétant prévenu).

Sur 39 cas : la cible visée était de-1.31 et celle obtenue de -1.03. L'acuitévisuelle binoculaire de loin étant supéri-eure ou égale à 9/10è dans 97 % descas, celle de près supérieure ou égaleà P3 dans 84 % des cas (non corrigée).Il existe un risque de sous-correction quipeut être résolu par une retouche, d'oùl'intérêt d'une skiascopie préalable.En conclusion, le LBV respecte la qua-lité visuelle, la satisfaction du patientsur une échelle de 1 à 10 étant de 9,7(explications, attentes, besoins), celledu médecin de 8. Il s'agit d'un proto-cole fiable et prévisible avec un bonindice de satisfaction, un examensous cycloplégique étant recom-mandé afin d'éviter d'éventuellesretouches.

Puis le Dr Lebuisson (Paris) a pré-senté le « logiciel Supracor : princi-pes, indications, limites etrésultats »Le logiciel Supracor représentant uneaide au Presbylasik, modulable, afind'éviter les erreurs de celui-ci.Entrée des données : âge, correctionoptique, acuité visuelle, réfraction, pos-sibilités accommodatives et besoins dupatient.Un traitement est alors proposé qui peutêtre modulable par le médecin :� Regular : dans les presbyties bieninstallées,

� Mild : dans les presbyties moinsimportantes.

Cette technologie a permis d'amélio-rer considérablement la tolérance deloin en gardant une vision correcte deprès. Elle autorise également lesretouches.Toujours concernant le Supracor, le DrDimeglio (Nîmes) donne les « résultatsobtenus à la Clinique de la Vision deMontpellier » :� 71 % des patients opérés sont desfemmes, l'âge moyen étant de52 ans et 9 mois,

� les résultats obtenus sur l'acuitévisuelle à 32 mois sont : 100 % despatients ont une acuité visuelle de loinà 10/10è en binoculaire sans aucuneinférieure à 8/10è en monoculaire.De près 96 % lisent P2, leur permet-tant de lire le journal et dans 78 % descas ils peuvent même lire une noticede médicaments.

� Le taux de retraitement étant seule-ment de 2 %.

Sa conclusion : le Supracor est d'unebonne efficacité avec satisfactionimmédiate du patient.

Enfin, pour terminer cette premièrepartie consacrée au presbylasik, leDr Abenhaïm (Paris) nous a parléde « l'Arbre décisionnel en chirurgiede la presbytie »Rappelant que la chirurgie doit s'adres-ser à tous les patients, seules existentles contre- indications !C'est le cerveau qui a cette capacitéà assimiler une vision de loin et unevision de près dans de nouvelles condi-tions. L'IRM a permis d'objectiver lasatisfaction selon les zones excitées :le « bien » étant représenté par uneexcitation de la zone occipitaleuniquement.Les techniques : bascule (chez les myo-pes), presbylasik, cristallin multifocal.Le presbylasik dépend d'une machinepermettant ainsi d'obtenir un bon indicede satisfaction. L'œil directeur ou domi-nant doit être précisé pour une optimisa-tion des résultats.Ceux-ci s'avérant malgré tout satisfai-sants en cas d'erreur.Les contre-indications sont :� Des contraintes professionnellesinduisant des exigences visuelles par-ticulières comme, par exemple, chezles conducteurs de nuit.

� A éviter chez le diabétique : pourraitaggraver une mauvaise perceptiondes contrastes.

� Des pathologies telles que le glau-come, la DMLA. . .

� Un astigmatisme supérieur à 3 diop-tries, une myopie forte où la chirurgiedu cristallin augmente le risque dedécollement de la rétine.

� L'amblyopie.Il existe également des contre-indica-tions psychologiques : le patient quicherche ou qui a une attente irréaliste. . .Si les exigences visuelles sont raison-nables : oui, on peut envisager un pre-sbylasik ou un implant multifocal selon:� l'âge 50/60 ans (presbylasik) 60/70 ans (multifocal),

� La réfraction : + ou – 2 dioptries,� Une acuité visuelle préservéeà 100 % de contraste, un cristallinclair ou non, l'attente vision de loin,vision intermédiaire (les multifocauxne permettant pas une vision intermé-diaire optimale).

Sa conclusion : tous les patients sontopérables mais prudence dans lescontre-indications.Cette première partie m'a paru être unedes plus intéressantes car faisant appelà des techniques chirurgicales concer-nant plus spécifiquement les presbytesavec une technologie de pointe mais

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nouvelle et pour laquelle il y a encorepeu de recul. Elle s'appuie sur des don-nées nous intéressant au plus hautpoint : notion d'œil directeur ou d'œildominant qui, selon les définitions oula manière de le rechercher, peut êtredifférent ou bien le même mais qui doitêtre préservé en vision de loin (œil lemoins gêné pénalisé de loin). Les orthop-tistes s'accordant plutôt à dire que l'œildirecteur correspond à l'oeil « moteur »,postural ; l'œil dominant étant plutôt rat-taché à un concept de sensorialité. D'oùl'importance de connaître la démarchedans la chirurgie de la presbytie.La prise en compte d'éléments à risquestels que l'amblyopie, le strabisme et plusparticulièrement le micro-strabisme, lesinsuffisances de convergence avecsignes fonctionnels associés, les « pho-ries-tropies » décompensées, la synci-nésie accommodation/convergence,autant d'éléments évoqués et qui serontanalysés lors du bilan orthoptique,lorsque celui-ci est demandé. Ce queles ophtalmologistes présents se sontaccordés à dire.Les résultats actuels montrent pour lemoins une satisfaction des patients opé-rés avec une note de 9,7/10 en ce quiconcerne les 100 premiers patients dela Clinique de La vision à Montpellier.Le temps nous dira si ces résultats per-durent, ce que nous ne pouvons quesouhaiter pour tous les patients faisantappel à cette nouvelle technologie.

Déclaration d'intérêtsL'auteur déclare ne pas avoir de conflitsd'intérêts en relation avec cet article.

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