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COMA 1. DÉFINITION Le coma est un état de non réponse dans lequel le sujet repose les yeux fermés et ne peut être éveillé. Les comateux n'émettent pas de mots compréhensibles, n'effectuent pas des mouvements dirigés de façon précise vers les stimulations nociceptives. ---> C'est un trouble aiguë de la vigilance ---> abolissant les capacités perceptives corticales ---> les fonctions d'intégration sensorielles ---> conduisant à une perte de toute initiative ou tache motrice, verbale, mnésique ou exploratoire. ---> Les affections causant un coma retentissent sur les mécanismes de la motricité de façon très variable.

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COMA

1. DÉFINITION

Le coma est un état de non réponse dans lequel le sujet repose les yeux fermés et ne peut être éveillé. Les comateux n'émettent pas de mots compréhensibles, n'effectuent pas des mouvements dirigés de façon précise vers les stimulations nociceptives.

---> C'est un trouble aiguë de la vigilance---> abolissant les capacités perceptives corticales---> les fonctions d'intégration sensorielles---> conduisant à une perte de toute initiative ou tache

motrice, verbale, mnésique ou exploratoire.---> Les affections causant un coma retentissent sur les

mécanismes de la motricité de façon très variable.

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1. DÉFINITION

L'obscurcissement de la conscience est un état de réduction de la vigilance ou de l'activité mentale qui dans sa forme la plus fruste comporte une alternance de somnolence et d'excitation avec irritabilité. Le trouble majeur est un défaut d'attention (à l'environnement).

--> Le patient sursaute au moindre stimulus; il est distrait et interprète de façon erronée les perceptions sensitives et sensorielles, en particulier visuelles.

L'obnubilation est un terme que l'on applique généralement aux patients présentant une réduction légère ou modérée de la vivacité intellectuelle associée à un moindre intérêt pour l'environnement.

La stupeur est un état de non-réponse dont le sujet peut être tiré seulement par des stimulations vigoureuses et répétées.

--> La plupart des patients stuporeux ont un dysfonctionnement cérébral diffus de nature organique, bien que le sommeil physiologique profond puisse parfois reproduire l'aspect de la stupeur, et qu'il existe au cours de la catatonie schizophrénique des états de stupeur dont la distinction avec une stupeur organique nécessite parfois une grande expérience.

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1. DÉFINITION

L'état (ou coma) végétatif chronique est caractérisé par un retour de l'éveil, après une période de coma yeux fermés, contrastant avec la perte totale des fonctions cognitives, et reprise des cycles veille-sommeil.

--> presque tous les comateux commencent à s'éveiller après 2 à 4 semaines quelle que soit la gravité de l'état cérébral. Le terme végétatif souligne le contraste entre la détérioration mentale sévère et la préservation de l'autonomie végétative. La réapparition des cycles veille-sommeil ne s'accompagne d'aucune récupération d'une conscience intelligente.

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2. MÉCANISMES

Agressions mécaniques

• engagement diencéphalique• engagement temporal---> compression du tronc cérébral

Agressions métaboliques

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3. EXAMEN

Appréciation de la gravité immédiate

• évaluer le retentissement respiratoire. cyanose. encombrement bronchique. fréquence, rythme, amplitude respiratoire. gaz du sang, aspiration, ventilation O2

• évaluer l'état hémodynamique. PA, FC, signes de choc périphériques. ECG, voie veineuse, trait. collapsus (si perf. Glucosé ---> Vitamine B1+++)

• évoquer hypoglycémie ---> G 30%

• traiter crises d'épilepsie généralisée---> si crise subintrante ou état de mal

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3. EXAMEN

Anamnèse et examen neurologique

1. Regarder respirer le patient

---> regarder respirer son ventre, son cou -mise en jeu ou non des muscles respiratoires accessoires-, rythme

La respiration de Cheyne-Stokes est une modification du rythme respiratoire qui au lieu d'être régulier devient cyclique. Partant d'un rythme lent, la respiration du patient a tendance à s'accélérer bruyamment puis à décélérer jusqu'à une pause plus ou moins longue et ainsi de suite. Habituellement ce rythme respiratoire est observé chez les patients dans le coma ayant une souffrance bi-hémisphérique (métabolique par exemple) ou de la partie haute du tronc cérébral.Les lésions de la partie basse du tronc cérébral donnent lieu à une hyperventilation (rythme régulier mais très rapide) ou des respiration dites apneustiques, qui ont un rythme totalement anarchique (lésion bulbaire basse), ou encore des gasps (grands mouvements inspiratoires bruyant avec mise en jeu des muscles respiratoires suivis de pauses très prolongées, 2 à 3 par minutes), sorte de respiration ataxique.

2. Regarder s'il est immobile ou s'il a des mouvements spontanés

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---> il peut être inerte ou agité); ces mouvements peuvent concerner les deux côtés ou un seul hémicorps ce qui peut indiquer une hémiplégie de l'autre côté

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COMA

3. EXAMEN

Anamnèse et examen neurologique

3. Regarder s'il a spontanément la tête déviée d'un côté

4. Noter l'existence ou non d'une réaction d'orientation

--->ouverture des yeux ou non à l'appel de son nom, au bruit fait en claquant des mains près de ses oreilles, ou à la stimulation nociceptive

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COMA

3. EXAMEN

Anamnèse et examen neurologique

5. Noter l'existence d'une réaction motrice adaptée ou non lors de la stimulation nociceptive:

Réaction adaptée (souvent accompagnée d'un grognement et d'une grimace)• retrait du membre pour le soustraire à la stimulation douloureuse• ou le membre opposé vient repousser cette stimulation douloureuse

Réaction inadaptée (souvent associé à un mouvement réflexe de déglutition)• réaction en décortication (flexion lente de l'avant bras sur le bras accompagnée d'une pronation de l'avant bras, poignet demi-fléchi et doigts en extension), témoigne d'une lésion de la partie haute du tronc cérébral• réaction en décérébration (extension, adduction et rotation interne des bras et avant-bras associée à une hyperflexion du poignet et extension des doigts), témoigne d'une lésion de la partie basse du tronc cérébralTECHNIQUE: pour la stimulation nociceptive, bannir le pincement du mamelon du sein -à l'origine de

nécrose fréquente- ou de la peau -rapidement couverte d'hématomes à cause des examinateurs

successifs- ou du chef supérieur du trapèze, préférer la pression légère à la partie supérieure des ongles

au moyen d'un stylo -stimulation la plus douloureuse, mais ne laissant pas de trace-

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COMA

3. EXAMEN

Anamnèse et examen neurologique

5. Examiner les nerfs crâniens

• VII (partie basse du pont): manœuvre de Pierre Marie et Foix (pression en arrière des branches montantes du maxillaire inférieur là où se trouve le recessus parotidien, cette stimulation très douloureuse doit faire grimacer le patient et donc contracter les muscles dépendants du septième nerf crânien, sauf en cas de paralysie uni- ou bilatérale indiquant une lésion de la partie basse du pont)

• V (partie médiane et haute du pont): réflexe cornéen (la stimulation de la cornée, dont la sensibilité est données par le cinquième nerf crânien, au moyen d'un coton stérile est à l'origine d'une fermeture des paupières -c'est un réflexe trigémino-facial, donc pontique-)

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COMA

3. EXAMEN

Anamnèse et examen neurologique

• Oculo-motricité (mésencéphale pour la verticalité, pont pour les mouvements de latéralité): deux réflexes sont à notre disposition

---> le réflexe oculo-céphalique (ROC), ou réflexe des yeux de poupéeTECHNIQUE

---> le réflexe oculo-vestibulaire (ROV) TECHNIQUE

• Examen des pupilles: chercher une différence de taille (myosis si pupille petite, mydriase si pupille trop large), et les présence d'un réflexe photomoteur direct et consensuel

7. Une stase salivaire pharyngée peut indiquer une paralysie des muscles de la déglutition, donc une lésion bulbaire

8. Quantifier au moyen du Score de Glasgow

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Score de Glasgow

Pour tous parler le même langageUniquement après voir répondu au 6 premiers points de l'examen précédent, car sinon l'examinateur retombera dans le même effet pervers de la classification en 4 stades de coma qui était devenue aux urgences une classification "à vue de nez" fondée sur l'apparence du patient et non sur un examen clinique précis et exhaustif.La classification en 4 stades permet de distinguer un coma vigile lorsque le patient est réveillable, léger lorsqu'il n'est pas réveillable mais a des réactions motrices adaptées, profond lorsqu'il n'a plus de réactions adaptées mais en décérébration avec mydriase bilatérale, et dépassé lorsqu'il est totalement aréactif et hypotonique. Le score de Glasgow est plus précis pour les 2 premiers stades.

score sur 15 points. Le coma est défini pour un score 7:≤

OUVERTURE DES YEUX spontanée 4

au bruit 3

à la douleur 2

absente 1

RÉPONSE VERBALE orientée (conscient, il sait qui il est, où il est, et

pourquoi)

5

confuse (conversation possible mais signes de

confusion et de désorientation)

4

inappropriée (mots compréhensibles mais

conversation impossible)

3

incompréhensible (mots incompréhensibles,

gémissements, grognements)

2

absente 1

RÉPONSE MOTRICE obéit (à l'ordre oral) 6

adaptée (localise le stimulus et le fait

disparaître)

5

orientée (le mouvement de flexion du membre

supérieur se dirige seulement vers le stimulus

douloureux)

4

flexion réflexe (réponse en triple flexion du

membre sup.)

3

extension réflexe (décérébration) 2

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absente 1

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COMA

3. CAUSES

1. Traumatiques

2. Lésions diffuses (EEG, symétrie des troubles)

• coma épileptique• coma fébrile---> méningite PL---> méningoencéphalite EEG PL IRM• hémorragie méningée• métabolique. diabète, hypoglycémie, hyperosmolaire, acidocétose. Na+, Ca++, hépatique, rénal• toxique et médicament. CO. alcool (attention un train peut en cacher un autre). overdose ---> narcan (naloxone). benzo ---> anexate (flumazemil)

3. Lésions focales (CT-IRM, asymétrie des troubles)

• AIC et TVC• HIC. innondation ventriculaire

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. tronc cérébral

. cervelet