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E ´ ditorial Comment de ´ velopper simplement et efficacement une EPP se ´ dation-analge ´ sie en re ´ animation ? How to easily and efficiently implement a quality improvement project regarding sedation-analgesia in Intensive care unit? La Socie ´ te ´ franc ¸aise d’anesthe ´ sie et de re ´ animation (Sfar) communique depuis plus de dix ans sur l’inte ´ re ˆt d’une gestion plus rationalise ´e de la se ´ dation en re ´ animation [1,2]. La confe ´ rence de consensus commune Sfar-SRLF de 2007 sur la se ´ dation-analge ´ sie en re ´ animation [1] insistait pour n’administrer la se ´ dation qu’en quantite ´ et en dure ´e minimales suffisantes pour en limiter les effets secondaires. Pour un niveau de se ´ dation prescrit, il a e ´ te ´ de ´ montre ´ que l’utilisation d’algorithmes de se ´ dation-analge ´ sie [3] ainsi que l’e ´ preuve d’arre ˆt quotidien de la se ´ dation [4] e ´ taient associe ´es a ` un meilleur pronostic en re ´ animation (diminution de la dure ´e de ventilation me ´ canique, dure ´e de se ´ jour en re ´ animation et diminution des infections nosocomiales). Cependant, la mise en place des recommandations concernant les pratiques de la se ´ dation-analge ´ sie est variable selon les pays et semblerait pluto ˆt minoritaire en France. En 2006–2007, l’application de l’e ´ preuve d’arre ˆt de la se ´ dation e ´ tait ainsi re ´ alise ´e par 78 % des re ´ animateurs interroge ´s au Royaume-Uni [5], 34 % des services interroge ´s en Allemagne [6], et seulement 16 % en France [7]. L’utilisation d’un protocole de se ´ dation ou de recommandations e ´ crites e ´ tait utilise ´e respectivement dans 80, 46 et 29 %. Un audit externe re ´ alise ´ en 2010, deux ans apre `s la publication de la confe ´ rence de consensus Sfar-SRLF, montrait une imple ´ mentation du protocole de se ´ dation dans 21 % des 66 re ´ animations du re ´ seau franc ¸ais AZUREA [8]. De plus, cet audit montrait que 42 % des patients seulement e ´ taient se ´ date ´s conforme ´ ment aux recommandations de la confe ´ rence de consensus et que le niveau de se ´ dation n’e ´ tait e ´ value ´ par l’e ´ quipe soignante que dans 58 % des cas. L’application des strate ´ gies recommande ´es dans le domaine de la se ´ dation-analge ´ sie ne paraı ˆt pas plus aboutie aux E ´ tats-Unis. Ainsi, une enque ˆte re ´ alise ´e en 2007 aupre `s de 1300 professionnels exerc ¸ant en re ´ animation montrait que si 76 % des re ´ pondeurs rapportaient une proce ´ dure e ´ crite d’arre ˆt quotidien de la se ´ dation dans leur service, celle-ci n’e ´ tait applique ´e que dans 40 % des cas [9]. Dans cette enque ˆte, 71 % des re ´ pondeurs de ´ claraient avoir un protocole de se ´ dation. Son taux d’utilisation e ´ tait inconnu, car il est difficile de savoir si un protocole de se ´ dation est correctement applique ´ ou non. En effet, peu d’e ´ tudes ont e ´ value ´ en de ´ tail l’ade ´ quation des actions infirmie ` res effectue ´ es en rapport avec un niveau de se ´ dation donne ´ [10]. La se ´ dation-analge ´ sie peut e ˆtre conside ´re ´e comme une arme the ´ rapeutique a ` double tranchant, car elle est associe ´e a ` de nombreux effets secondaires : hypotension arte ´ rielle, de ´ pression respiratoire, immobilisation au lit entraı ˆnant la mise au repos et l’atrophie des muscles respiratoires et locomoteurs, dysfonctions cognitives (delirium ou confusion mentale, hallucinations et cauchemars). Un aspect supple ´ mentaire pouvant motiver les e ´ quipes de re ´ animation a ` mettre en place au mieux les recomman- dations est le cou ˆt associe ´a ` la se ´ dation qui figure en te ˆte de liste des de ´ penses lie ´es aux me ´ dicaments dans un service de re ´ animation [11]. Ne ´ anmoins, il existe peu d’e ´ tudes ayant e ´ value ´ l’impact des pratiques de se ´ dation sur le cou ˆt de prise en charge des patients en dehors d’e ´ tudes ayant e ´ value ´ et justifie ´ l’utilisation de me ´ dicaments cou ˆ teux nouvellement commercialise ´s : propofol [12], dexme ´de ´ to- midine [13] ou re ´ mifentanil [14]. Il y a plus de dix ans, et avant l’imple ´ mentation des algorithmes de se ´ dation et de l’arre ˆt quotidien de la se ´ dation, quelques e ´ tudes avaient montre ´ que des recom- mandations formalise ´es concernant le choix des se ´ datifs [15,16], et des analge ´ siques et curares [15] e ´ taient associe ´s a ` une re ´ duction du cou ˆt des me ´ dicaments utilise ´s [15,16], ainsi qu’a ` une re ´ duction de la dure ´e de ventilation me ´ canique et du se ´ jour en re ´ animation [15]. Re ´ cemment, une e ´ tude de type se ´ quentiel avant/apre `s [17] a montre ´ que la mise en place d’un protocole de prise en charge de la se ´ dation, de l’analge ´ sie et de la confusion mentale reposant sur l’utilisation d’outils d’e ´ valuation valide ´s en re ´ animation e ´ tait associe ´e a ` une re ´ duction de la dure ´e de ventilation me ´ canique et de se ´ jour en Annales Franc ¸aises d’Anesthe ´ sie et de Re ´ animation 31 (2012) 767–769 I N F O A R T I C L E Mots cle ´s : Se ´ dation Analge ´ sie Ventilation me ´ canique Re ´ animation E ´ valuation des pratiques professionnelles Indicateurs qualite ´ Cou ˆt de la sante ´ Keywords: Sedation Analgesia Mechanical ventilation Intensive care unit Critical care Health care quality assurance Quality indicators Health care costs Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com 0750-7658/$ see front matter ß 2012 Publie ´ par Elsevier Masson SAS pour la Socie ´te ´ franc ¸aise d’anesthe ´ sie et de re ´ animation (Sfar). http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2012.08.001

Comment développer simplement et efficacement une EPP sédation-analgésie en réanimation ?

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Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 31 (2012) 767–769

Editorial

Comment developper simplement et efficacement une EPP sedation-analgesieen reanimation ?

How to easily and efficiently implement a quality improvement project regarding

sedation-analgesia in Intensive care unit?

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

I N F O A R T I C L E

Mots cles :

Sedation

Analgesie

Ventilation mecanique

Reanimation

Evaluation des pratiques professionnelles

Indicateurs qualite

Cout de la sante

Keywords:

Sedation

Analgesia

Mechanical ventilation

Intensive care unit

Critical care

Health care quality assurance

Quality indicators

Health care costs

La Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar)communique depuis plus de dix ans sur l’interet d’une gestion plusrationalisee de la sedation en reanimation [1,2]. La conference deconsensus commune Sfar-SRLF de 2007 sur la sedation-analgesieen reanimation [1] insistait pour n’administrer la sedation qu’enquantite et en duree minimales suffisantes pour en limiter leseffets secondaires. Pour un niveau de sedation prescrit, il a etedemontre que l’utilisation d’algorithmes de sedation-analgesie [3]ainsi que l’epreuve d’arret quotidien de la sedation [4] etaientassociees a un meilleur pronostic en reanimation (diminution de laduree de ventilation mecanique, duree de sejour en reanimation etdiminution des infections nosocomiales). Cependant, la mise enplace des recommandations concernant les pratiques de lasedation-analgesie est variable selon les pays et semblerait plutotminoritaire en France. En 2006–2007, l’application de l’epreuved’arret de la sedation etait ainsi realisee par 78 % des reanimateursinterroges au Royaume-Uni [5], 34 % des services interroges enAllemagne [6], et seulement 16 % en France [7]. L’utilisation d’unprotocole de sedation ou de recommandations ecrites etait utiliseerespectivement dans 80, 46 et 29 %. Un audit externe realise en2010, deux ans apres la publication de la conference de consensusSfar-SRLF, montrait une implementation du protocole de sedation

0750-7658/$ – see front matter � 2012 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Societ

http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2012.08.001

dans 21 % des 66 reanimations du reseau francais AZUREA [8]. Deplus, cet audit montrait que 42 % des patients seulement etaientsedates conformement aux recommandations de la conference deconsensus et que le niveau de sedation n’etait evalue par l’equipesoignante que dans 58 % des cas. L’application des strategiesrecommandees dans le domaine de la sedation-analgesie ne paraıtpas plus aboutie aux Etats-Unis. Ainsi, une enquete realisee en2007 aupres de 1300 professionnels exercant en reanimationmontrait que si 76 % des repondeurs rapportaient une procedureecrite d’arret quotidien de la sedation dans leur service, celle-cin’etait appliquee que dans 40 % des cas [9]. Dans cette enquete,71 % des repondeurs declaraient avoir un protocole de sedation.Son taux d’utilisation etait inconnu, car il est difficile de savoir si unprotocole de sedation est correctement applique ou non. En effet,peu d’etudes ont evalue en detail l’adequation des actionsinfirmieres effectuees en rapport avec un niveau de sedationdonne [10].

La sedation-analgesie peut etre consideree comme une armetherapeutique a double tranchant, car elle est associee a denombreux effets secondaires : hypotension arterielle, depressionrespiratoire, immobilisation au lit entraınant la mise au repos etl’atrophie des muscles respiratoires et locomoteurs, dysfonctionscognitives (delirium ou confusion mentale, hallucinations etcauchemars). Un aspect supplementaire pouvant motiver lesequipes de reanimation a mettre en place au mieux les recomman-dations est le cout associe a la sedation qui figure en tete de liste desdepenses liees aux medicaments dans un service de reanimation[11]. Neanmoins, il existe peu d’etudes ayant evalue l’impact despratiques de sedation sur le cout de prise en charge des patients endehors d’etudes ayant evalue et justifie l’utilisation de medicamentscouteux nouvellement commercialises : propofol [12], dexmedeto-midine [13] ou remifentanil [14]. Il y a plus de dix ans, et avantl’implementation des algorithmes de sedation et de l’arret quotidiende la sedation, quelques etudes avaient montre que des recom-mandations formalisees concernant le choix des sedatifs [15,16], etdes analgesiques et curares [15] etaient associes a une reduction ducout des medicaments utilises [15,16], ainsi qu’a une reduction de laduree de ventilation mecanique et du sejour en reanimation [15].Recemment, une etude de type sequentiel avant/apres [17] a montreque la mise en place d’un protocole de prise en charge de la sedation,de l’analgesie et de la confusion mentale reposant sur l’utilisationd’outils d’evaluation valides en reanimation etait associee a unereduction de la duree de ventilation mecanique et de sejour en

e francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar).

Tableau 1Proposition de parametres a evaluer dans une demarche d’evaluation des pratiques professionnelles (EPP) « sedation-analgesie en reanimation ».

Parametres evalues EPP Quintard et al. [20] Propositions complementaires

Parametres demographiques Sexe, age, index de gravite, motif

d’admission, taux d’intubation

Idem

Sedation-analgesie Consommation annuelle des

medicaments et cout

Consommation individuelle permettant de

moyenner des surconsommations ponctuelles

Suivi du protocole par un echantillon

de soignants et de medecins

Idem

Efficacite et securite du protocole

Incidence de la douleur, de l’agitation, des

syndromes de sevrages, des autoablations de materiels

Incidence des effets secondaires (syndrome de

l’infusion continue de propofol, confusion mentale)

Pronostic en reanimation Duree moyenne de ventilation

mecanique et de sejour en

reanimation, incidence des

pneumopathies nosocomiales

Idem

Pronostic a la sortie de reanimation Duree moyenne de sejour a l’hopital, incidence des

souvenirs desagreables en reanimation, syndrome de

stress post-traumatique

Editorial / Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 31 (2012) 767–769768

reanimation. Une analyse post-hoc du cout associe a ce changementde pratiques montrait que l’utilisation rationnelle des analgesiqueset sedatifs etait associee a moins de douleur et d’agitation tout enpermettant une economie de pres de 1000 $ par sejour [18]. Iln’existe pas, a notre connaissance, d’etude publiee ayant evaluel’impact economique d’un algorithme de sedation-analgesie [19].

Quintard et al. [20] publient dans cette edition des Annalesfrancaises d’anesthesie et de reanimation (Afar) les resultats de lamise en place d’un algorithme de sedation pilote par l’equipeinfirmiere utilisant des echelles validees (Sedation Agitation Scale[SAS] et Behavioral Pain Scale [BPS]). L’algorithme suivait lesdernieres recommandations de la conference de consensus publieeen 2008 [1]. Il comparait logiquement l’annee precedant lesrecommandations et l’annee les suivant (2007 et 2009, respecti-vement). Cette etude [20] montre une diminution modeste, maissignificative de la duree de ventilation mecanique (8,8 vs 8,4 j ;p < 0,05) ainsi qu’une diminution des couts de prise en charge enreanimation de 38 772 s, dont 27 360 s concernant le cout lie a laventilation mecanique et 11 412 s concernant le cout desmedicaments de la sedation-analgesie. La procedure d’evaluationde ce changement de pratique s’inscrit dans l’evaluation despratiques professionnelles portant sur « l’evaluation de l’efficacited’interventions visant a ameliorer les pratiques » [21]. La mise enplace d’un algorithme de sedation-analgesie necessite des actionsde formation continue et une modification organisationnelle tant al’echelle individuelle (evaluation du niveau de sedation et dedouleur puis modification posologique par l’infirmier/ere) qu’al’echelle collective et pluridisciplinaire (prescription par lemedecin du niveau de sedation et d’analgesie souhaite en fonctionde l’etat du patient et des difficultes de soins). Le travailde Quintard et al. [20] developpe tres bien le processus dechangement de pratiques et constitue une reference utilisable pard’autres equipes. De plus, l’evaluation de l’impact tant cliniquequ’economique proposee par les auteurs a l’avantage d’etresimple et reproductible a large echelle au sein d’equipes issuesd’institutions diverses.

Les limites de la methodologie utilisee sont l’absence decomparaison statistique individuelle concernant la posologie et lecout des medicaments utilises, au detriment d’une comparaisoncollective globale (nombre total d’ampoules consommees sur uneannee par le service). A cet effet, la prise en charge d’un patientnecessitant des posologies elevees de sedatifs et analgesiques

(patient toxicomane et/ou recevant des inducteurs enzymatiqueset/ou necessitant une ventilation mecanique prolongee. . .) peut alui seul plus que doubler le cout annuel d’un service enmedicaments de la sedation-analgesie [22]. Encore une fois, lamethodologie utilisee par Quintard et al. [20] a l’avantage d’etrefacilement reproductible en comparaison a une evaluationdetaillee de la consommation des medicaments. Cela necessiteraitle calcul quotidien des posologies individuelles pour chaquepatient, ce qui semble difficilement realisable pour une demarchede type evaluation des pratiques professionnelles (EPP) portant surdes periodes annuelles, mais devrait etre realisable sur desperiodes plus courtes. Des etudes ulterieures sont necessairesafin de confirmer les resultats de cette etude par une methodologieadaptee. L’evolution des systemes d’information utilisant desdossiers medicaux entierement informatises en lien avec lapharmacie pourrait faciliter a l’avenir ce type de demarche. LeTableau 1 propose une methodologie utilisable pour une EPPsedation-analgesie au sein d’un service de reanimation.

En conclusion, l’EPP publiee dans cette edition des Afar montrepour la premiere fois que la mise en place d’un algorithme desedation-analgesie est associee a une reduction des couts au seind’une reanimation francaise. La methodologie utilisee est simple etpourrait etre reproduite a large echelle au sein de servicesprovenant d’institutions diverses, dans le cadre reglementairedes EPP.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

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G. Chanques*, S. JaberUnite de reanimation et de transplantation,

departement d’anesthesie-reanimation, hopital Saint-Eloi,

CHRU de Montpellier, 80, avenue Augustin-Fliche,

34295 Montpellier cedex 5, France

*Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (G. Chanques)