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Comment évaluer
la fonction contractile ?
Pr Xavier MONNET
Service de réanimation médicaleHôpital de Bicêtre
Assistance publique – Hôpitaux de Paris
Conflit d’intérêt
Pulsion Medical Systems
Doppler oesophagien
Echocardiographie
PiCCO
CAP
Quelle technique en 2010 ?
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie
L’échographie permet d’évaluer la fonction contractile au moyen
de plusieurs mesures FEVG
L’échographie est l’outil de référence pour évaluer la
contractilité cardiaque en pratique
VTD
VTS
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG
FEVG =volume téléD – volume téléS
volume téléD
VTSQuelle méthode pour mesurer la FEVG en
échographie
?mesure du VG en diastole et en systole
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG
Méthode de la réduction des diamètres
VG en diastole
VG en systole
SD
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG
Méthode de la réduction des diamètres
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG
Méthode de la réduction des diamètres Problème des troublesde cinétique segmentaire
Méthode de la réduction des surfaces en petit axe
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG
SD
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie
Méthode de la réduction des surfaces en petit axe
FEVG
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG
Méthode de la réduction des surfaces en grand axe
SD
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie
Méthode de la réduction des surfaces en grand axe
FEVG
Méthode de la réduction des volumes
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG
VG en diastole VG en systole
Méthode de Simpson
SD
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie
Méthode de la réduction des volumes
FEVG
Méthode de Simpson
L’échographie est la méthode de référence pour estimer la fonctioncontractile en pratique quotidienne
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG
1
Facile à réaliser ?
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG
Estimation visuelle
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG
Am Heart J 2003
25 studies
Simpson vs. visual evaluation
biais visuel vs. Simpson0.6 ± 10.1 %
Am Heart J 2003
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG
25 studies
Simpson vs. visual evaluation
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG
83 examinations, 30 septic shock pts
qualitative vs. quantitative evaluation
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG
L’échographie est la méthode de référence pour estimer la fonctioncontractile en pratique quotidienne
La FEVG est un indice dépendant des conditions de charge
L’estimation visuelle est suffisante dans la majorité des cas
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG
1
3
2
volume VG
pression VG
droite d'élastance
remplissage
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie
Emax
FEVG (%)
VTDG (mL)50 100 150 200
20
40
100
80
60
0 0
d’après Robotham et al., Anesthesiology 1991
FE = 1 –(PTSVG – VTDVG)
Emax
PTSVG = 30 mmHg
PTSVG = 80 mmHgPTSVG = 130 mmHg
130
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG
FE = 1 –(PTSVG – VTDVG)
Emax
FEVG (%)
VTDG (mL)50 100 150 200
20
40
100
80
60
0 0
d’après Robotham et al., Anesthesiology 1991
FE = 1 –(PTSVG – VTDVG)
Emax
PTSVG = 30 mmHg
PTSVG = 80 mmHgPTSVG = 130 mmHg
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG
FE = 1 –(PTSVG – VTDVG)
Emax
L’échographie est la méthode de référence pour estimer la fonctioncontractile en pratique quotidienne
La FEVG est un indice dépendant des conditions de charge
L’estimation visuelle est suffisante dans la majorité des cas
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie FEVG
1
3
2
Autres indices échographiques ?
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie dP/dt max sur l’IM
PVG
dP/dt
dP/dt max
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie dP/dt max sur l’IM
coupe « 4 cavités »
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie dP/dt max sur l’IM
30 dogs
simultaneous Doppler of the mitral reg.
and LV pressure measurement
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie onde S du DTI mitral
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie onde S du DTI mitral
anneau mitral
vitesse tissulaire
S
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie onde S du DTI mitral
anneau mitral
vitesse tissulaire
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie onde S du DTI mitral
Retrospective analysis
50 pts with CHF and 50 pts with CS
and LV pressure measurement
L’échographie est la méthode de référence pour estimer la fonctioncontractile en pratique quotidienne
La FEVG est un indice dépendant des conditions de charge
L’estimation visuelle est suffisante dans la majorité des cas
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie
1
3
2
L’échographie ne permet pas un monitoring continu de la contractilité4
Comment évaluer la fonction contractile échocardiographie
Des techniques de monitoring continu ?
Choc cardiogéniqueInfarctus du myocarde
1er jour
Comment évaluer la fonction contractile Doppler œsophagien
Comment évaluer la fonction contractile Doppler œsophagien
2
3
1 Volume d’éjection aortique débit cardiaque
Temps d’éjection aortique précharge cardiaque
Accélération
Vitesse maximale
fonction systolique VG
Comment évaluer la fonction contractile Doppler œsophagien
3
Comment évaluer la fonction contractile Doppler œsophagien
Comment évaluer la fonction contractile Doppler œsophagien
3
Peu de preuves cliniques
500mLNaCl 0,9%en 20min
VmaxAccFEVG
VmaxAccFEVG
24 patients
GroupeExpansion volémique
VmaxAccFEVG
VmaxAccFEVG
Dobutamine (7,2 ± 2,3 µg/kg/min)11 patients
GroupeDobutamine
Comment évaluer la fonction contractile Doppler œsophagien
Doppler oesophagien : évaluation de l’accélération du flux sanguin aortique comme indice defonction systolique ventriculaire gauche
Monnet X, Robert JM, Rabot M, Richard C, Teboul JL SRLF 2010
changement %
05
10152025303540
changement %
010203040506070
changement %
010203040506070
FEVG%
01020304050607080
avant RV après RV
Vmaxcm/s
40
60
80
100
120
avant RV après RV
Acccm/s2
0
5
10
15
avant RV après RV
changement %
05
10152025303540
changement %
010203020506040
changement %
05
10152025303540
FEVG%
01020304050607080
avant DOBU après DOBU
*
Vmaxcm/s
40
60
80
100
avant DOBU après DOBU
*
Acccm/s2
0
5
10
15
avant DOBU après DOBU
*
Expansion volémique Dobutamine
Acc et Vmax se comportent comme
des indices de fonction systolique
-20
-10
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
-20 -10 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
% changements FEVG
% c
hang
emen
ts V
max
r = 0,62p<0,05
-20
-10
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
-20 -10 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
% changements FEVG
% c
hang
emen
ts A
cc
r = 0,46p<0,05
*
Comment évaluer la fonction contractile Doppler œsophagien
Doppler oesophagien : évaluation de l’accélération du flux sanguin aortique comme indice defonction systolique ventriculaire gauche
Monnet X, Robert JM, Rabot M, Richard C, Teboul JL SRLF 2010
Débit cardiaque
Vmax, Acc
Comment évaluer la fonction contractile Doppler œsophagien
Le Doppler œsophagien permet d’estimer la fonction systolique VG par lamesure de la Vmax et de l’Acc du flux aortique
Le Doppler œsophagien est une technique qui convient plus au blocopératoire qu’à la réanimation
Nécessite une validation plus importante
Comment évaluer la fonction contractile
1
3
2
Une technique de monitoring continu alternative ?
Doppler œsophagien
PiCCO
Débit cardiaque
Vmax, Acc
Comment évaluer la fonction contractile Doppler œsophagien
Débit cardiaque
Bolus froid
Volume télédiastolique globalIndice de fonction cardiaque =IFC
Volume d’éjection systolique
VGFEVG
PiCCO
Comment évaluer la fonction contractile PiCCO
Comment évaluer la fonction contractile PiCCO
33 ICU patients
CFI with PiCCO vs LVEF with echo
-40
-20
20
40
60
80
100
120
-40 -20 20 40 60 80 100 120
% c
hang
e in
LVE
F
% change in CFI
Changements induits par- expansion volémique- dobutamine
permet de suivre les effets d’un traitement inotrope
Comment évaluer la fonction contractile PiCCO
24 dobutamine administrations
and
24 volume expansions
CFI with PiCCO vs LVEF with echo
0 2 4 6 8 10
20
30
40
50
60
70
LVE
F (%
)
r = 0,65(p<0,05)
n = 80
CFI (min-1)
Comment évaluer la fonction contractile PiCCO
24 dobutamine administrations
and
24 volume expansions
CFI with PiCCO vs LVEF with echo
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100100 - specificity
Sen
sitiv
ity
3.2 min-1
CFI for detectingLVEF ≤ 35%
Alerte le clinicien quand la FEVG est basse
Monitoring continu de la fonction systolique
Comment évaluer la fonction contractile PiCCO
24 dobutamine administrations
and
24 volume expansions
CFI with PiCCO vs LVEF with echo
PiCCO
Débit cardiaque Débit cardiaque
Vmax, Acc IFC
ScvO2
Comment évaluer la fonction contractile Doppler œsophagien
Limite essentielle difficulté à modéliser la forme du VD
FEVD échocardiographique
FEVD par le cathétérisme artériel pulmonaire
Tricuspid annular plane systolic excursion TAPSE
Limite essentielle faussée par la fuite tricuspide
Comment évaluer la fonction contractile du VGdu VD
Comment évaluer la fonction contractile VD TAPSE
Tricuspid annular plane systolic excursion TAPSE
Comment évaluer la fonction contractile VD TAPSE
TAPSE
Comment évaluer la fonction contractile VD TAPSE
Comment évaluer la fonction contractile VD TAPSE
140 patients with chronic CHF
TAPSE vs. RVEF at echo
Comment évaluer la fonction contractile VD TAPSE
La contractilité VD est liée à la contractilité VG
Le TAPSE ne peut être indépendant de la FEVG
Le TAPSE reflète aussi la FEVG
Comment évaluer la fonction contractile VD TAPSE
40 ICU patients
dobutamine or volume expansion or PLR
TAPSE vs. LVEF at echo
L’échographie est la méthode de référence pour estimer la fonction
contractile en pratique quotidienne
La FEVG est un indice dépendant des conditions de charge
L’estimation visuelle est suffisante dans la majorité des cas
1
3
2
Le Doppler œsophagien permet une surveillance plus continue de la
contractilité mais convient peu à la réanimation
4
Le système PiCCO permet d’alerter de la survenue d’une altération de la
fonction contractile et de suivre les effets d’un traitement inotrope
5