Embed Size (px)
Citation preview
Symposium A 42 : Exploration de la somnolence
Comment évaluer la somnolence diurne ?
M.-F. Vecchierini
Laboratoire de sommeil, Groupement hospitalier universitaire Nord Bichat Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris.
Correspondance :[email protected]
7S97© 2006 SPLF, tous droits réservésRev Mal Respir 2006 ; 23 : 7S97-7S101Doi : 10.1019/200530200
La somnolence n’est pas toujours pathologique. Ainsi,les modèles de régulation du sommeil, à la fois homéostatique,circadien et ultradien, permettent de définir un passage de pro-pension au sommeil, en début d’après-midi, qualifié desomnolence physiologique. La somnolence pathologique peutêtre évaluée de façon subjective et objective. La première éva-luation, correspondant à un état de conscience particulier,repose sur l’introspection. La seconde, comportementale,observable de l’extérieur dans des situations passives ou actives,est la propension excessive à s’endormir ou la survenue d’unendormissement non souhaité à un moment où le sujet devraitêtre éveillé [1].
Cette probabilité de s’endormir à un moment donné estla résultante de 2 pressions : la pression de sommeil qui dépenddu facteur homéostatique et du facteur circadien, et la pressionde veille dépendant de stimuli internes (motivation, stimulipsychophysiologiques et d’éveil) et externes (environnement).
Evaluation clinique de la somnolence
Evaluer la somnolence est difficile et complexe. La som-nolence subjective est évaluée à l’interrogatoire, aidé de l’échellevisuelle analogique et d’auto-questionnaires comme les échellesSSS (Standford Sleepiness Scale) ou du Karolinska. La somno-lence objective est évaluée par le questionnaire d’Epworthfondé sur l’autoévaluation de la fréquence des endormisse-ments dans des situations de la vie courante. Enfin, desmesures objectives instrumentales de la somnolence sont disponibles : les tests itératifs de latence d’endormissement(TILE), le test de maintien d’éveil (TME), le test d’OSLER(Oxford Sleep Resistance Test) et différents tests psycho-métriques.
7S98 Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 7S97-7S101
Comment évaluer la somnolence diurne ?
Evaluation subjective de la somnolence
La somnolence est la perception d’un signal de besoin desommeil, bien différente de la dépression ou de la fatiguemême si elles peuvent être associées ; leur évaluation se faitd’ailleurs par des outils différents.
Les échelles d’autoévaluation
L’échelle visuelle analogique (EVA) est un outil simpled’évaluation de la somnolence (de 0 « frais et dispo » à 10 « trèssomnolent »). L’échelle de somnolence de Standford (SSS,Standforf Sleepiness Scale) comprend 8 propositions parmilesquelles le patient choisi celle correspondant à son ressentiactuel (fig. 1) ; l’échelle de somnolence du Karolinska laisse lechoix entre 5 items, de « très somnolent » à « très éveillé »(fig. 2) [4]. Ces échelles peuvent être passées plusieurs fois dansla même journée.
L’échelle d’Epworth permet une autoévaluation de lasomnolence comportementale survenue dans les mois qui précédent. Elle apprécie la fréquence des endormissementsdans 8 circonstances différentes. Chaque question est cotée de0 à 3, ce qui aboutit à un score compris entre 0 et 24 (scorenormal < 10) (fig. 3) [5].
Ces échelles ont pour avantages d’être rapides à fairepasser et utilisables par des médecins non spécialistes du sommeil.Toutefois, l’échelle d’Epworth ne prend pas en compteuniquement la somnolence et la corrélation entre ces
Rechercher des facteurs de risque
L’évaluation de la somnolence diurne excessive reposeavant tout sur l’interrogatoire, non seulement du patient som-nolent, mais également de l’entourage, avec un recueil completdes caractéristiques de la somnolence (encadré 1). Des facteursde risque ont été identifiés, qu’il faut rechercher également eninterrogeant le patient [2, 3].
L’étude de Kim et Young, ayant porté sur 2913 personnesen population générale, a confirmé que la somnolence diurneexcessive n’était pas un phénomène unitaire et distingue lesentiment de somnolence, la propension au sommeil dans dessituations passives et la propension au sommeil dans des situa-tions actives, dépendant de facteurs différents [1]. Ces 3 caté-gories de somnolence étaient en relation avec le surpoids et unfaible statut social, mais le ressenti de la somnolence et lapropension au sommeil différaient selon le sexe et l’âge (sexeféminin, jeune âge et dette de sommeil vs sexe masculin, âgeélevé). Une autre étude épidémiologique (16 583 sujets enpopulation générale) a mis en évidence, par analyse de régres-sion logistique, 7 facteurs de risque significatifs de somnolence[3] : 1) un état dépressif, surtout chez les sujets âgés de moinsde 30 ans, 2) un surpoids, 3) un âgé élevé, 4) une dette desommeil, 5) l’existence d’un diabète, 6) un tabagisme associé,7) la présence d’apnées [4]. Le statut social est également àprendre en compte, la somnolence étant souvent prédominanteen cas de conditions sociales défavorables (encadré 2).
ENCADRÉ 1 : EVALUATION DE LA SOMNOLENCE DIURNEEXCESSIVE À L’INTERROGATOIRE
1) Âge : rechercher un état dépressif chez un sujetjeune (< 30 ans) et des comorbidités et un déficit cognitif chez un sujet âgé
2) IMC (index de masse corporelle)3) Sexe (femme > homme)4) Dette de sommeil5) Diabète6) Tabagisme7) Statut social
ENCADRÉ 2 : RECHERCHER DES FACTEURS DE RISQUEDE SOMNOLENCE [2, 3]
• Accès de somnolence ou somnolence quasi-continue ?
• Nombre et durée des accès dans la journée.• Somnolence jours travaillés versus jours
de repos. • Sévérité des accès (accès irrépressibles ?).• Moment de la journée (ivresse du sommeil,
en postprandial, à tout moment...).• Accès au cours de situations passives ?• Quelles sont les activités qui majorent la
somnolence (comme la conduite automobile) ou qui la diminuent ?
Fig. 1.
Echelle de somnolence de Stanford
7S99
M.-F. Vecchierini
© 2006 SPLF, tous droits réservés
mesures subjectives et les tests objectifs réalisés en labora-toire est faible.
L’agenda du sommeil.
Le délai entre la consultation et l’enregistrement du sommeilpeut permettre au patient de remplir un agenda du sommeilet/ou réaliser un enregistrement actimétrique (rythmerepos/activité). L’agenda précise les moments de la journée avecune envie de dormir ou un sommeil vrai et la durée des passagesde somnolence ou de sommeil vrai (fig. 4). Il est rempli pendant21 jours consécutifs, permettant une évaluation dans le temps.
Mesures objectives instrumentales
Deux tests de laboratoire sont parfaitement validés etcodifiés : les tests itératifs de latence d’endormissement outests de latence multiple d’endormissement et les tests demaintien d’éveil, dont la méthodologie a été récemmentprécisée [6, 7].
Les tests itératifs de latence d’endormissement(TILE)
Au cours de ces tests, toutes les conditions expérimentalesfavorisent la propension au sommeil (les stimuli internes, lamotivation et les stimuli externes responsables de la propen-sion à la veille sont supprimés). Les valeurs normales de lalatence moyenne d’endormissement aux 4 ou 5 tests sont
comprises entre 11 et 20 minutes. Entre 8 et 10 minutes, lasomnolence est modérée et au-desssous de 8 minutes, elle estsévère. Les résultats de ces tests indiquent si le sujet s’est ou nonendormi, la latence d’endormissement, le type de sommeilsurvenu et la durée d’endormissement. Il est possible de calculerla moyenne des latences d’endormissement et du temps dormiaux différents tests.
Fig. 2.
Echelle de somnolence du Karolinska (d’après réf. [4]).Fig. 3.
Echelle de somnolence d’Epworth (d’après réf. [5]).
Fig. 4.
Agenda du sommeil
7S100 Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 7S97-7S101
Comment évaluer la somnolence diurne ?
Les facteurs physiologiques de variation des TILE sont lerythme circadien – avec une propension physiologique ausommeil en début d’après-midi –, l’âge et la typologie du sujet. Des facteurs d’erreur sont possibles, liés au bruit, à la prise detoxiques ou de médicaments, la restriction de sommeil et notamment du sommeil paradoxal, enfin le comportementpsychologique.
Ces tests sont classiquement utilisés pour le diagnosticd’une somnolence diurne excessive, mais sont surtout les testsde référence pour le diagnostic de narcolepsie. Ils ont parfoisété évalués dans certaines études comme inférieurs au ques-tionnaire d’Epworth malgré les réserves faites sur cette échelle.Enfin, ils seraient moins performants que les tests de maintiend’éveil bien que mesurant des facteurs différents.
Le test de maintien d’éveil (TME)
À l’inverse des TILE, les stimuli externes sont ici les seulssupprimés et la consigne est de résister au sommeil afin demajorer la motivation et les stimuli internes de veille. L’enre-gistrement du sommeil au cours de la nuit précédente n’est pasobligatoire, mais laissé à l’appréciation du clinicien.
Ce test peut durer 20 ou 40 minutes ; les valeurs nor-males de la latence moyenne d’endormissement sont de 19,5et 11 minutes respectivement ; 58 % des sujets sains âgés de30 à 70 ans ne s’endorment jamais et 78 % des tests n’ont pasde sommeil. Il existe une corrélation positive entre l’âge dupatient et la latence de survenue du sommeil. Il n’y a pas dedifférence entre les sexes ni de relation significative entre ladurée du sommeil nocturne et la latence de survenue du som-meil, ce qui rend la polysomnographie non obligatoire. Enfin,ce test est adapté pour tester la résistance d’un sujet au som-meil, l’efficacité d’un traitement (pression positive continue(PPC) ou stimulant de la vigilance). Suite à un arrêté publiéau JO en décembre 2005 relatif à la conduite automobile, il aété proposé que le TME puisse être utilisé pour juger de lacapacité à conduire chez des sujets somnolents. Les tests sursimulateurs de conduite peuvent être intéressants pour dépisterles erreurs de conduite secondaires à une somnolence [8, 9],bien que les conditions de passation des tests sur simulateur deconduite soient différentes des conditions de conduite ensituation réelle [10].
Le test d’Osler
Le test d’Osler (Oxford Sleep Resistance Test) cherche àdonner les mêmes renseignements que le TME avec une métho-dologie plus simple (pas d’enregistrement de l’EEG). Au coursde 4 sessions de 40 minutes, le patient assis dans l’obscuritépresse un interrupteur en réponse à une lumière émise par unediode (toutes les 3 secondes), le tout étant mis en mémoire surl’ordinateur. L’absence de réponse pour 7 lumières (soit
21 secondes) indique l’endormissement et met fin au test. Ellepermet de calculer la latence de survenue de l’endormissement.
D’autres méthodologies ont été proposées : soit un seultest de 40 minutes le matin, avec prise en compte du nombred’erreurs et du temps passé en erreur (en %) [11], soit 3 tests de20 minutes à 2 heures d’intervalle [12].
Les résultats de ces tests d’Osler sont semblables à ceuxobtenus avec le TME, avec une très bonne corrélation entre les2. Les latences sont très diminuées en cas de malades avecsomnolence diurne excessive (syndrome d’apnées du sommeil)par rapport aux témoins. À latence d’endormissement iden-tique, le nombre d’erreurs est très supérieur chez les sujets som-nolents. Cependant, bien que robuste, semblable et plus simpleque le TME, ce test ne fait pas actuellement l’objet d’unconsensus méthodologique ni de données validées.
La place de la polysomnographie
Dans le syndrome d’apnées du sommeil (SAS), la valeurde l’index d’apnées-hypopnées, l’importance de l’hypoxémie etde la fragmentation du sommeil sont des facteurs indépen-dants de risque de somnolence diurne excessive (jugée sur lesTILE) [13]. Ces résultats ne sont cependant pas retrouvésdans toutes les études. En revanche, il est montré que l’aug-mentation du sommeil lent ou la conservation du sommeillent profond semblent pouvoir protéger de la somnolencediurne excessive.
Par ailleurs, récemment, Chervin et coll. ont montré qu’ilexistait des modifications des fréquences à l’électroencéphalo-gramme (EEG) lors des cycles respiratoires [14]. En cas deSAOS, il y avait une augmentation de la puissance dans labande sigma (13-15 Hz) de l’EEG pendant l’inspiration aucours des cycles respiratoires dénués d’apnées qui prédit lasomnolence du lendemain (contrairement à l’index d’apnées-hypopnées et à l’hypoxémie).
Les facteurs biologiques
Un diabète ou un syndrome métabolique sont déjàconnus comme facteurs de risque de somnolence et sont àrechercher systématiquement. Les cytokines inflammatoires IL-6 et TNF-α sont également impliquées dans la régulationdu sommeil.
Elles sont significativement augmentées en cas desomnolence diurne excessive, qu’elle soit liée à une privationtotale ou partielle de sommeil, une narcolepsie ou un SAOS.Une association forte et indépendante existe entre l’élévationdes cytokines, l’index d’apnées-hypopnées, l’obésité viscéraleet la résistance à l’insuline. Il peut donc être intéressant dedoser ces 2 cytokines en cas de somnolence, notamment dansle SAOS, et probablement également en cas de ronflement. Letraitement par PPC diminue d’ailleurs le taux de ces cytokineset de la somnolence diurne.
7S101
M.-F. Vecchierini
© 2006 SPLF, tous droits réservés
Un essai thérapeutique par un antagoniste du TNF-α amontré une réduction de la somnolence diurne encore plusimportante que par le traitement par PPC [15].
En conclusion
Le concept de somnolence est complexe, la somnolenceétant multifactorielle. Son évaluation est donc difficile, néces-sitant la prise en compte simultanée de nombreux résultats,cliniques, paracliniques et biologiques.
Références
1 Kim H, Young T : Subjective daytime sleepiness: dimensions and correlates in the general population. Sleep 2005 ; 28 : 625-34.
2 Ohayon MM, Vecchierini MF : Daytime sleepiness and cognitiveimpairment in the elderly population. Arch Intern Med 2002 ; 162 :201-8.
3 Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM, Calhoun SL, Vela-Bueno A, KalesA : Excessive daytime sleepiness in a general population sample: the roleof sleep apnea, age, obesity, diabetes, and depression. J Clin EndocrinolMetab 2005 ; 90 : 4510-5.
4 Akerstedt T, Gillberg M : Subjective and objective sleepiness in theactive individual. Int J Neurosci 1990 ; 52 : 29-37.
5 Johns MW : A new method for measuring daytime sleepiness : the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991 ; 14 : 540-5.
6 Littner MR, Kushida C, Wise M, Davila DG, Morgenthaler T, Lee-Chiong T, Hirshkowitz M, Daniel LL, Bailey D, Berry RB, KapenS, Kramer M; Standards of Practice Committee of the American
Academy of Sleep Medicine : Practice parameters for clinical use of themultiple sleep latency test and the maintenance of wakefulness test.Sleep 2005 ; 28 : 113-21.
7 Vecchierini MF : Rappel de la méthodologie des tests de latence multiple d’endormissement ou tests itératifs d’endormissement et destests de maintien d’éveil. Sommeil et vigilance 2005 ; 14 : 9-10.
8 George CF, Boudreau AC, Smiley A : Simulated driving performance in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med1996 ; 154 : 175-81.
9 Banks S, Catcheside P, Lack LC, Grunstein RR, McEvoy RD : The Maintenance of Wakefulness Test and driving simulator perfor-mance. Sleep 2005 ; 28 : 1381-5.
10 Philip P, Sagaspe P, Taillard J, Valtat C, Moore N, Akerstedt T, CharlesA, Bioulac B : Fatigue, sleepiness, and performance in simulated versusreal driving conditions. Sleep 2005 ; 28 : 1511-6.
11 Mazza S, Pepin JL, Naegele B, Plante J, Deschaux C, Levy P : Most obstructive sleep apnoea patients exhibit vigilance and attention deficits on an extended battery of tests. Eur Respir J 2005 ; 25 : 75-80.
12 Krieger J : [From polysomnographic signal to diagnosis of the principalrespiratory disorders observed during sleep]. Rev Mal Respir 2004 ; 21 :S26-34.
13 Punjabi NM, O’Hearn DJ, Neubauer DN, Nieto FJ, Schwartz AR,Smith PL, Bandeen-Roche K : Modeling hypersomnolence in sleep-disordered breathing. A novel approach using survival analysis.Am J Respir Crit Care Med 1999 ; 159 : 1703-9.
14 Chervin RD, Burns JW, Ruzicka DL : Electroencephalographic changesduring respiratory cycles predict sleepiness in sleep apnea. Am J RespirCrit Care Med 2005 ; 171 : 652-8.
15 Vgontzas AN, Zoumakis E, Lin HM, Bixler EO, Trakada G, ChrousosGP : Marked decrease in sleepiness in patients with sleep apnea by eta-nercept, a tumor necrosis factor-alpha antagonist. J Clin EndocrinolMetab 2004 ; 89 : 4409-13.
