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COMMENT EXPLORE-T-ON UNE HEMATURIE ? I. Cherradi Lachhab, R. Saouab, M. Semmar, S. Chaouir Service d’imagerie Médicale – Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V- Rabat Maroc

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COMMENT EXPLORE-T-ON UNE HEMATURIE ?

I. Cherradi Lachhab, R. Saouab, M. Semmar, S. Chaouir

Service d’imagerie Médicale – Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V- Rabat

Maroc

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OBJECTIFS

• Savoir hiérarchiser les différentes techniques

d’imagerie pour explorer une hématurie

• Connaitre les différents protocoles notamment de

l’uroscanner

• Connaitre les différentes étiologies de l’hématurie

• Connaitre les aspects en imagerie des principales

pathologies

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INTRODUCTION

• L’hématurie est définie par la présence d’une quantité anormale de

sang dans les urines.

• Elle représente 4 à 20% des motifs de consultation urologique.

• Elle peut être micro ou macroscopique; Celle-ci est une urgence

diagnostique et thérapeutique.

• Les causes sont multiples et variables, allant d’une simple lithiase à

un véritable cancer urologique.

• L’imagerie est primordiale pour le bilan étiologique d’hématuries

d’origine urologique.

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CLINIQUE

• Interrogatoire :

– Sexe : H cancer; F Infections

– Age : S. âgé cancer; S. jeune pathologie rénale intrinsèque

– ATCD:

• Prise médicamenteuse (anticoagulants)

• FDR de cancer :

» Tabac; exposition aux produits chimiques

» Polykystose rénale; Hémodialysé chronique; transplanté rénal

» Maladie de Von Hippel Lindau

• Infection urinaire ou d’émission de calcul

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CLINIQUE

• L’hématurie macroscopique :

– C’est une coloration rouge des urines

– Elle peut être initiale, totale ou terminale

– Éliminer les fausses hématuries : hémoglobinurie, myoglobinurie, prises

médicamenteuses, qq aliments (betteraves)

– La confirmer par les bandelettes urinaires et l’ECBU

– Chercher les signes associés : fièvre, colique néphrétique, signes urinaires

(pollakiurie, dysurie, brulures)

Exploration radiologique d’emblée

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CLINIQUE

• L’hématurie microscopique :

– Les urines sont claires

– Découverte fortuite ou systématique sur les bandelettes urinaires

– Causes non pathologiques possibles (exercice physique, rapports

sexuels, sondage)

– Il faut tjrs la recontrôler et chercher :

– IR, HTA ou une protéinurie qui orientent vers une cause néphrologique

– une infection urinaire

•Examens urinaires complémentaires

•Exploration radiologique en seconde intention

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•Examens urinaires complémentaires:

1. ECBU : recherche une infection urinaire

2. Sédiment urinaire : si ECBU négatif. Recherche les cylindres

érythrocytaires et les érythrocytes dysmorphiques qui sont

pathognomoniques de l’atteinte glomérulaire

3. Cytologie urinaire : à la recherche de cellules tumorales chez les

patients à haut risque de Tm vésicale. Elle est spécifique mais peu

sensible.

• Autre bilan : fonction rénale; protéinurie de 24h; PSA

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Comment évaluer l’hématurie; Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 8, août 2008

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MOYENS D’EXPLORATION

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• Échographie en 1ère intention

• Uro-TDM: examen de référence

• Uro-IRM

• UIV est actuellement abandonnée

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• Intérêt :

– Examen disponible et anodin (pas d’irradiation ni d’injection du PC)

– Exploration globale des reins, des cavités pyélocalicielles et de la vessie

souvent examen de 1ère intention surtout dans les hématuries indolores

– Chez la femme enceinte et l’enfant

• Limites = sensibilité faible pour :

– Caractérisation des lésions rénales, notamment de petite taille

– Détection parfois difficile des lithiases intra-rénales

– Exploration des uretères

ECHOGRAPHIE MOYENS D’EXPLORATION

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• Intérêt :

– Actuellement, c’est l’examen de référence pour l’exploration du

système urinaire

– Il permet une étude :

• Morphologique : reins, voies excrétrices (lumière, paroi, tissu

environnant)

• Fonctionnelle : étude des différentes phases excrétoires

• Limites :

– Irradiation ++ adapter les protocoles

– CI : insuffisance rénale et la grossesse

URO-scanner MOYENS D’EXPLORATION

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• Technique :

– Préparation : éviter l’opacification digestive, hydratation satisfaisante (1 l

d’eau 30 à 60 mn avant l’examen

– Injection de furosémide :

• Dilution du PC (diminution des artefacts) ; distension des voies

excrétrices

• CI: Insuffisance cardiaque congestive, Traitement préalable par

diurétique, Déshydratation , Colique néphrétique

URO-scanner MOYENS D’EXPLORATION

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• Technique :

– Différentes phases d’acquisition :

• Sans injection : détection des calculs (mais non systématique), des

calcifications (rénales ou tumorales), densité de base des masses

solides

• Cortico-médullaire (25 à 80 sec): détection des anomalies vasculaires

ou des lésions hypervasculaires surtout en pré-chirurgical

• Néphrographique (85 à 120 sec) : détection et caractérisation des

masses rénales

• Excrétoire (3 à 15 min): analyse des voies excrétrices

URO-scanner MOYENS D’EXPLORATION

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• Technique :

– Différents protocoles selon la technique d’injection :

• Bolus simple de 100 à 150 cc réalisé à 2 à 3 cc/sec avec 3 acquisitions

• Bolus simple de 100 à 150 cc avec une seule acquisition à 8min

• Double injection : combine la phase néphrographique ou cortico-

médullaire (liée au 2ème bolus) et la phase excrétoire (liée au 1er bolus)

• Triple injection : combine la phase cortico-médullaire (liée au 3ème

bolus), néphrographique (liée au 2ème bolus) et la phase excrétoire (liée

au 1er bolus)

URO-scanner MOYENS D’EXPLORATION

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Protocoles

Vider la vessie

Inj lasilix

Inj de 100cc Acquisition

2 min 8 min

La pathologie lithiasique et le bilan des malformations

urinaires

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Protocoles

Vider la vessie

Inj lasilix

Inj 2/3 du PC (70 cc)

Inj 1/3 du PC (30 cc) Acquisition

2 min 7 min 1 min

8 min

Hématurie avec faible risque de cancer

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Protocoles

Hématurie avec haut risque de cancer

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• Intérêt:

– Examen non irradiant: femme enceinte, enfants, patients nécessitant des examens répétés.

– Utile pour les patients souffrant d’IR

– Appréciation de la fonction rénale

– Stadification des tumeurs rénales et vésicales

– Étude des voies excrétrices

IRM MOYENS D’EXPLORATION

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• Limites:

– Artéfacts de mouvements (respiratoires et péristaltisme)

– Temps allongé de l’examen

– Coût et disponibilité

IRM MOYENS D’EXPLORATION

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• Pour l’exploration des masses rénales:

– Sq morphologiques : T1, T2, T2 FS; IP/OP (à la recherche d’une composante

graisseuse)

– Inj du PC avec des Sq dynamiques ++

– Sq de diffusion

• Pour l’exploration des voies urinaires Uro IRM

– Sq à contraste spontané : Sq T2 type HASTE, T2 EG, T2 SE

– Sq avec injection du PC :

– Inj de lasilix 5mn ou juste avant Gado

– Inj GADO (0,05 ou 0,1 Mmol/Kg) : dynamique (centrée sur une lésion)

avec des coupes tardives axiales et coronales

IRM MOYENS D’EXPLORATION

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LES ETIOLOGIES

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CAUSES D’HÉMATURIE

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• 2 à 3 % de la population • Homme = femme • Hématurie macroscopique + Coliques néphrétiques • ASP : détecte les calculs radio-opaques • ECHO : sensible pour les calculs rénaux et vésicaux;

évalue l’hydronéphrose • TDM C-: technique la plus sensible

– Signes directs: Calcul de densité variable – Signes indirects:

• Dilatation • Stries périrénales • Œdème périurétéral

ETIOLOGIES LITHIASES

ASP: image de tonalité calcique en projection du pyélon droit:

calcul coralliforme

Échographie: image hyper échogène avec cône d’ombre post et dilatation

calicielle

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TDM C-: image spontanément hyperdense enclavée dans l’uretère

lombaire

TDM C-: calcul enclavé dans le méat urétéral

Uroscanner monophasique avec injection du PC : reconstruction

MIP (a) et VR (b)

a

b

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ETIOLOGIES

• H > F

• FDR: IR, transplantés, HTA, hérédité, Tabac

• Hématurie totale, isolée, capricieuse, tardive ± lombalgie

• Tm solide ou kystique

• Écho : permet la caractérisation des lésions kystiques

• La TDM « Gold standard » :détection, caractérisation, bilan d’extension et le suivi des malades opérés.

• L’IRM :caractérisation des masses atypiques

• Dc différentiel : Kyste hydatique pseudo tumoral et tuberculome

CAUSES TUMORLES

TUMEURS RÉNALES

Carcinome rénal: lésion sinusale médio-renale hypoéchogéne hétérogène à

l’échographie. TDM sans et après injection de PC: masse tissulaire, arrondie, sinusale,

refoulant le bassinet en arrière et modérément rehaussée.

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• Tumeurs kystiques, les Sx de malignité sont :

– Épaississement pariétal

– Cloisons épaisses, végétations

– Rehaussement après injection du PC

kystes type III et IV de Bosniack

ETIOLOGIES

TUMEURS RÉNALES

CAUSES TUMORLES

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• Tumeurs solides : le meilleur temps de caractérisation est la phase néphrographique

• Tumeurs > 3cm: hypodense, se rehaussant en TA de façon intense et hétérogène; zones de nécrose +/- calcifications avec un lavage au temps néphrographique

• Tumeurs de petite taille: hypodense svt homogène

ETIOLOGIES

TUMEURS RÉNALES

CAUSES TUMORLES

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TDM C-/C+: processus tissulaire rénal se rehaussant après injection de PC: tumeur rénale

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TDM C+ reconstruction VRT et MIP: processus tissulaire rénal hypodense responsable d’une amputation du groupe caliciel moyen.

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IRM T1,T2, T1GADO et DIFFUSION: processus tissulaire en hyposignal T1 et T2 se rehaussant de façon hétérogène après injection de gado

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ETIOLOGIES

Tumeurs des voies excrétrices

• FDR: tabac + carcinogènes professionnels • H > F • Clinique: hématurie, douleur/ masses palpable du flanc •Multifocales dans 30% des cas •Chez 2 à 4% des patients porteurs d’une tumeur de la vessie

CAUSES TUMORLES

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• Forme végétante: masse intra-cavitaire

de densité tissulaire, svt isodense au

parenchyme rénal, parfois hétérogène ou

partiellement calcifiée

– le rehaussement au tps précoce est

discret

– au tps tardif: une lacune

endoluminale à base d’implantation

pariétale élargissant la cavité

• Forme infiltrante: épaississement

pariétal

– Le repérage urétéral est parfois

difficile

ETIOLOGIES

URO-TDM

CAUSES TUMORLES

Tumeurs des voies excrétrices

TDM C-/C+: masse médiorénale droite totalement entourée de parenchyme rénal, fortement rehaussée après injection de PC. Pédicule vasculaire rénal libre

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ETIOLOGIES

N’est pas de pratique courante: disponibilité

- Étude dynamique par injection de gadolinium

-Etude morphologique par les séquences T2 rapides

-Meilleure étude en contraste de l’extension pariétale++

-Récidive tumorale sur moignon urétéral

URO-IRM

CAUSES TUMORLES

Tumeurs des voies excrétrices

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b

b a

a

Tumeur vésicale bourgeonnante réalisent une image de soustraction au temps tardif à

l’UIV (a) et au scanner (b)

Tumeur vésicale bourgeonnante réalisent une image de soustraction au temps tardif à

l’UIV (a) et au scanner (b)

ETIOLOGIES

TUMEURS DE VESSIE •Pathologie fréquente

•Type histologique: tumeurs urothéliales

•Agent carcinogène: tabac ++

•Age moyen: 65 ans; H> F

•Clinique : Hématurie terminale

•Echographie : examen de 1ère intention

détecter la Tm, son aspect végétant ou infiltrant,

sa localisation et le nombre

•Cystoscopie : permet le Dc et de faire les

biopsies

•Uroscanner ou IRM : pour le bilan d’extension

et la recherche des localisations multifocales

CAUSES TUMORLES

Échographie vésicale: lésion tissulaire

bourgeonnante en endoluminale: tumeur vésicale

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Tumeur vésicale bourgeonnante réalisent une image de

soustraction au temps tardif à l’UIV (a) et au scanner (b) TDM sans et après injection de PC: infiltration

tissulaire circonférentielle de la vessie prédominant sur

les parois latérales englobant les méats urétéro-

vésicaux, avec prise de contraste intense et

hétérogène: tumeur vésicale.

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TDM C+ coupes axiales et reconstructions coronales, sagittales et VRT: volumineux processus vésical hétérogène du trigone latéralisé à droite avec urétéro-hydronéphrose bilatérale et rein droit muet.

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• Les infections urinaires (IU) sont particulièrement fréquentes chez la femme

• 2 tableaux :

– IU basses ou cystites

– IU hautes : atteinte par voie ascendante ou hématogène; Les formes aiguës

peuvent revêtir différents aspects : pyélite, pyélonéphrite, néphrite

interstitielle, abcès, phlegmon péri néphrétique.

• Clinique : hématurie + Sx urinaires (brulures mictionnelles ++) et fièvre dans les

IU hautes +/- pyurie

• Facteurs de gravité: diabète, immunodéprimé, transplanté rénal .

• DC = ECBU

ETIOLOGIES Causes infectieuses

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• L'échographie :

– Peu sensible pour le diagnostic de pyélonéphrite

– Elimine une obstruction

– Recherche les complications (abcès)

• L’URO-TDM : indiqué dans les formes graves , compliquées ou

résistantes au traitement

ETIOLOGIES Causes infectieuses

Foyers de PNA

triangulaires hypodenses

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Caverne tuberculeuse: Échographie rénale: image liquidienne

parenchymateuse. UIV: images d’addition corticales en communication

avec les tiges calicielles avec sténose urétérale et rétraction pyélique.

Nécrose papillaire au

cours d’une tuberculose

urinaire

Bilharziose urinaire: fines

calcifications de la paroi

vésicale sur l’ASP.

Bilharziose urinaire. UIV: rétraction de

la vessie et sténose bilatérale des

uretères pelviens.

ETIOLOGIES

IU spécifiques

Causes infectieuses

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ETIOLOGIES Causes traumatiques

Traumatisme rénal

Fra

ctu

re

du

rei

n

ave

c

mat

om

e

péri

rén

al

Fracture du rein avec hématome péri rénal

Fracture du

rein avec

hématome

péri rénal

Fracture du rein avec hématome péri rénal

Fracture du rein avec hématome périrénal

• Rare: organe protégé des traumatismes vu sa localisation rétropéritonéale •TDM C- , C+:

•Signes de contusion •Hématome périrénal •Fracture du parenchyme unique ou complexe •Rupture du pédicule rénal: absence d’opacification du parenchyme à l’injection avec extravasation du PC.

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• Les fistules artério-veineuses (FAV) sont

acquises d’origine :

• Iatrogène : compliquant jusqu’à 15 % des

biopsies rénales, un geste de radiologie

interventionnelle ou d’endo-urologie

percutanée ou plus rarement une

tumorectomie chirurgicale.

• Traumatique : généralement pénétrant.

•Spontanée : Exceptionnellement, elle peut

être, secondaire à l’érosion provoquée par une

tumeur contiguë ou encore d’origine

infectieuse (anévrysme mycotique rompu

dans la veine satellite). Anévrysme branche artère rénale suspecté à l’écho-Doppler

(turbulence) confirmé par la TDM et l’angiographie.

ETIOLOGIES

FAV

Causes traumatiques

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• Les MAV :

– Correspondent à une ou plusieurs

communications artério-veineuses

anormales

– 2 types en fonction de la taille et du

nombre des éléments vasculaires

anormaux : Cirsoide ou anévrismal

• Thrombose de la veine rénale:

– Thrombus d’origine tumorale ou

cruorique

– Clinique : Hématurie + lombalgie avec

un gros rein (contact lombaire)

ETIOLOGIES CAUSES VASCULAIRES

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• Endométriose :

– Pathologie de la femme

– Hématurie cyclique

– Localisation vésicale fréquente

ETIOLOGIES AUTRES CAUSES

• Causes prostatiques :

– HBP ou cancer

– Hématurie microscopique + Sx de prostatisme

– Toucher rectal; PSA; biopsie prostatique

• Idiopathique :

– 20 % des hématuries macroscopiques

– 2/3 des hématuries microscopiques

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Comment explore-t-on une hématurie macroscopique ou microscopique persistante ?

Différents tableaux clinico-biologiques

Hématurie + fièvre Hématurie + CN ou isolée

ECBU + ECHO réno-vésicale

Sx de gravité

ECBU + TDM avec inj du PC

Faible risque de Kc

Haut risque de Kc

TDM C-

Lithiase non obstructive

Lithiase obstructive

Stop Inj de Pc avec une acquisition à 8 -10mn

TDM C- /+ dans les 3

tps

Cystoscopie

Normale

Double inj avec 1

acquisition

+ -

Hématurie + Sx urinaires chez une femme

ECBU et traitement Pas d’imagerie