Comment faire accoucher après un périnée complet

Fella AIT HAMMOU-SADI

INTRODUCTION

• 2 à 6 % de périnée complet dans la littérature.

• Aucun consensus.

• Aucune recommandation.

• Meilleur diagnostic et réparation du périné complet.

• Diminué le nombre de périnée complet.

1970, rupture du sphincter anal, complication pas grave.

1990, augmentation 0.5% à 3%, la recurrence de rupture du sphincter anal a augmenté de 4 à 6 fois.

BJOG 2004, Elfagui&al rupture of sphincter ani : the reccurence rate in second delivery.

Tx inacceptable de rupture sphinctérienne avec risque d’incontinence anale IA .(10 % des primipares ont IA transitoire et 20% une rupture sphinctérienne échographique).

Réparation chirurgicale médiocre.

Rappel anatomique:

3 systèmes existent:

-Un système « suspensif » : structure ligamentaire.

-Un système « cohésif » : fascia- trame conjonctive.

-Un système de « soutien » : musculaire, essentiellement les élévateurs de l’anus fermant le pelvis à sa partie inférieure, un point de faiblesse: la fente uro-génitale.

Classification des déchirures• Déchirures fermées: (Risque à terme : dyspareunie, incontinence

urinaire, prolapsus).

• Déchirures ouvertes:Classification traditionnelle

-Déchirures incomplètes, partielles ou du 1er degré.

-Déchirures complètes ou du 2ème degré.

-Déchirures complètes compliquées ou du 3è degré.

-Un cas particulier : la déchirure centrale du périnée

Classification anglo-saxonne

• Le 1er degré correspond à des lésions cutanéo-muqueuses isolées, c'est-à-dire au premier échelon des déchirures partielles.

• Le 2ème degré intéresse le noyau fibreux central du périnée.

• Le 3ème degré correspond aux déchirures complètes non compliquées.

• Le 4ème degré correspond aux déchirures complètes compliquées.

Facteurs de risque:

• Facteurs maternels:-Primiparité.-Texture du périnée.-Conformation du périnée(anus bord inf SP<5 – 6cm)

Merger R 1989 complications traumatique de l’accouchement

• Facteurs fœtaux:-Excès de volume fœtal.-Présentations(OS, face , siège , « boulet de canon »).

• Facteurs opératoires:-Extractions instrumentales: déchirures en « rail » forceps parallèle,

ventouse apparaît moins traumatisante.-Manœuvres :Jacquemier, grande extraction du siège.-Episiotomie médiane. Combs Am J Obstet Gynecol1990 Peleg D, Obstet Gynecol 1999

Buchhave P,Eur J obstet gynecol Reprod Biol 1999 Labrecque M.Can Med Assoc J 1997

Le traumatisme obstétrical

• Il altère l 'équilibre précaire selon 3 mécanismes :• Étirement - rupture des structures ligamentaires.• Désolidarisation des organes. • Altération des propriétés statique ou dynamique

des muscles périnéaux (neuropathie pudendale, atteinte musculaire).

• Conséquences multiples et de gravité variable : prolapsus génital, incontinence anale.

• Il n’y a pas de corrélation entre l’importance présumée du traumatisme obstétrical et les séquelles fonctionnelles.

• Même en l’absence de déchirure périnéale, une IA existe en PP immédiat chez 13 à 18% des femmes avec amélioration spontanée dans 1/3 des cas à 6 mois .

Rôle des facteurs obstétricaux

• Le forceps (lésions sphinctériennes anales dans 81%des cas versus 23.5% après ventouse)

• Johanson RB & al. A randomized prospective study comparing the new vacuum extractor policy with forceps delivery. Br J Obstet Gynecol 1993 .

• Sultan AH & The pelvic floor sequelae of childbirth. Br J Hosp Med 1996; 55 : 575.

• L’expulsion spontanée (25% de lésions sphinctériennes occultes après accouchement normal ( dont 4% symptomatique).

• SULTAN AH &.al Anal sphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med 1993 ; 329: 1905-11

• SULTAN AH & al The pelvic floor sequelae of childbirth. Br J Hosp Med 1996; 55 : 575-9.

• L'épisiotomie ne prévient pas les déchirures graves du périnée et en accroît la fréquence de manière indubitable en cas d’épisiotomie médiane avec un RR à 9.

• Thacker SB & al Benefits and risks of episiotomy; an interpretative review of the English language ’épisiotomie systémaliterature 1860-1980. Obstet Gynecol Surv 1983 ; 38 : 322-38.

• Jacqetin B. Épisiotomie : contre une utilisation de routine. XXVIIes journées de médecine périnatales, octobre 1997.

• L'épsiotomie systématiqueique associée à près de deux fois plus d’incontinence anale qu’une politique restrictive (OR = 1,84 ; IC 95 % 1,05–3,22).

• Fritel.X & al.Pelvic floor disorders four years after first delivery: A comparative study of restrictive versus systematic episiotomy.Obstet & fertil. 2008 Oct;36(10):991-7.

• Les recommandations du CNGOF de 2005 : aucune donnée en faveur de la preatique de l'épisiotomie.

• Neuropathie pudendale: par étirement, quasi constante après un accouchement et svt associée aux lésions sphinctériennes.

• Elle se corrige chez ½ à 2/3 des primipares avec persistance d’une neuropathie chez 20% d’entre elles. Amélioration moins bonne chez les multipares . Effet cumulatif des accouchements.

• Périnée complet:cause d’incontinence anale non réversible. Snooks SJ & al. Efforts of vaginal delivery on the pelvic floor a 5 years follow up. Br J Surg 1990 ; 77 : 1358-1360.

• L'atteinte sphinctérienne est avérée quand l'accouchement se complique d'une déchirure périnéale sévère (1,4 à 27 % des accouchements par voie basse avec épisiotomie).

• Le risque de déchirure est de 0 à 4 % sans épisiotomie.• Malgré une réparation immédiate, le taux d'incontinence est

de 19 à 74 %1 à 3 mois après la déchirure périnéale sévère.

Réparation chirurgicale

- Suture vaginale (surjet au vicryl 2/0).

- Exposition: isoler les extrémités des berges du sphincter par traction.

- Suture du sphincter par des points simples en « U » au vicryl 0, pointe ronde ou en « paletot ».

- Si atteinte de la muqueuse anale, suture par des points séparés enfouis avant de nouer les points sur le sphincter.

- Puis fermeture de la peau.

• Antibiothérapie systématique (imidazolé FLAGYL®,500mg en dose unique)

• Éviter la constipation.

• Surveillance.

• Les troubles de la continence diminuent durant les premiers mois suivant l’accouchement (rééducation du périnée).

• La réparation sphinctérienne :bons résultats immédiats mais à 5 ans seulement 50 % des patients sont continentes pour les selles.

• Malouf AJ & al.Long Term results of overlapping anterior anal – Sphincter repair for obstetric tramma. Lancet 2000 ; 355 : 260-265.

• Incontinence (19 à 74%) svt inavouée avec retard au ttt et/ou prévention secondaire.

• L'échec pour la réparation est corrélé à la persistance d'un défect sphinctérien en échographie endo anale (Prévalene 35 à 41%, périnée complet non dignostiqué clin. Associé une IA 50% des patientes affectées).

• Burnett SJ & al, Unsuspected sphincter damage following childbirth revealed by anal endosonography.Br J Radiol1991.

• Zetterstrom J & al.effect of delivery on anal sphincter morphlogy and foncyion.Dis colon Rectum 1999.

La nouvelle réparation est réalisable et aurait les mêmes résultats que la première.

• Rothbarth J & al. Lory Jeun results of anterior anal sphincter repair for fecal incontinence due to obstetric injury . Dig Surg 2000 ; 17 : 390-393

Suivi dans le post-partum• Visite post-natale • À la 8ème semaine du post-partum bilan lésionnel, surveillance,

mesure de prévention ou de traitement.

• Bilan sphinctérien:• Au moindre symptôme dans le post partum ( 3 à 6 mois après

l’accouchement).

• Risque d'I.A est multiplié par trois au deuxième accouchement s'il n'existait pas de rupture échographique au premier accouchement. Le risque est multiplié par 11 s'il en existe une.

• Faltin DL & al. Does a second delivery increases the risk of anal incontinence ? Br j obstet gynaecol 2001 ; 108 : 684-688.

• Interrogatoire

• Examen clinique avec examen neuromusculaire du périnée.

• Echographie endoanale (défect sphinctérien? Suture visible du SE?)

• Manométrie anorectale.

Traitement

• La rééducation périnéale du post partum.

• Réparation chirurgicale si incontinence fécale persistante et invalidante.

• Le risque de rupture décroît avec la troisième grossesse (21 % de rupture à chacun des deux premiers accouchements et seulement 2

% au 3°) Abramowitz L & al. Are sphincter defects the cause of anal incontinence after vaginal delivery ? result of a prospective study. Dis colon rectum 2000 ; 43 : 590-598..

Discussion de la césarienne prophylactique

• Antécédent de chirurgie colo-proctologique.• Antécédent de lésion ano-périnéale sévère de maladie de Crohn.• Incontinence fécale évolutive.• Antécédent de pathologie neurologique touchant le périnée.• Chez les parturientes ayant :• Un premier accouchement traumatique (forceps, déchirure sévère du

périnée et/ou incontinence anale transitoire du post-partum).• Déficit significatif à la manométrie ou à l’échographie endo-anale.• Association de deux indications relatives obstétricale et

proctologique.

• Demande de la parturiente après information des risques:(le risque de rupture décroît avec la troisième grossesse 21 % de rupture à chacun des deux premiers accouchements et seulement 2 % au 3°).

• Abramowitz L & al

• Are sphincter defects the cause of anal incontinence after vaginal delivery ? result of a prospective study. Dis colon rectum 2000 ; 43 : 590-598

Conclusion

• Prévention primaire diminuer le risque de lésions périnéale.

- réaliser une césarienne « prophylactique »,

- diagnostiquer précocément les macrosomies?

- diagnostiquer précocément les présentations postérieures et les dégagements en occipito sacrés,

- contrôler visuellement et manuellement le périnée,

- contre indiquer les épisiotomies médianes,

- réaliser des épisiotomies médio latérales de qualité et précoces chez la primipare,

- contre indiquer les extractions instrumentales de convenance,

- préférer les ventouses.

- mieux diagnostiquer et réparer les déchirures.

• Prévention secondaire • Au cas par cas,prise en charge multidisciplinaire.• Dépistage précoce des altérations fonctionnelles et

anatomiques (bilan sphinctérien ).