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C o m m e n t m e t t r e en o uvre la s u r v e i l l a n c e de la qua l i t 6 en d 6 s i n f e c t i o n : Aud i ts e t contr61es m i c r o b i o l o g i q u e s

L. PINEAU

Bio tech-Germande (Marseille)

Les recommandat ions franqaises relatives aux modalit6s de traitement des endoscopes non autocla- vables [0, 2] recommandent que des contr61es de qua- lit6 de l'application de la procddure de nettoyage et de d6sinfection des endoscopes soient mis en oeuvre r6guli~rement. Ces derniers doivent reposer sur des audits de pratiques et sur des contr61es microbiolo- giques.

L E S A U D I T S

Les audits de pratiques permettent d'6valuer le niveau d'application des proc6dures et protocoles internes ~ l'6tablissement mais 6galement de v6rifier que ces derniers sont conformes aux recommanda- tions en vigueur. Ils permettent aussi d'appr6cier l'ad6quation entre les moyens mis en oeuvre par l'6ta- blissement et les objectifs qu'il s'est fix& Ces audits peuvent 6tre r6alis6s en interne, et dans ce cas, il s'agira essentiellement de v6rifier que les proc6dures et protocoles mis en place dans l'6tablissement sont r6ellement suivis. Ces audits de pratiques peuvent 6galement ~tre r6alis6s par des prestataires externes. Dans ce cas, ils peuvent prendre une dimension sup- pl6mentaire en incorporant en compl6ment de l'as- pect pratique, la v6rification de la pertinence des pro- tocoles et proc6dures r6dig6s par rapport aux r6fdrentiels applicables.

Dans tousles cas, ils ne pourront ~tre efficaces que si leur fr6quenee est adapt6e au niveau de qualit6 des pratiques d6j~ observ6 dans le service et s'ils font l'objet d'un plan d'am61ioration dont l'impact devra 6tre suivi.

L E S C O N T R O L E S M I C R O B I O L O G I Q U E S

Les contr61es microbiologiques en endoscopie doi- vent int6grer les pr616vements d'endoscopes mais 6galement des contr61es d'environnement qui pour- ront s'av6rer utiles pour identifier une 6ventuelle source de contamination.

9 Pr~l~vements d endoscopes

I1 n'existe pas encore de recommandations offi- cielles pr6cisant la m6thodologie, les conditions de pr616vement des endoscopes et les crit6res d'inter-

prdtation des r6sultats de ces analyses. Dans l'attente de la publication par le CTIN de recommandations pratiques concernant leur raise en oeuvre, il est g6n6- ralement admis que :

-- Le principe des pr616vements d'endoscopes repose sur une simple irrigation des canaux internes de l ' instrument avec une solution de pr61~vement poss6dant des propri6t6s neutralisantes afin d'analy- ser la solution r6cup6r6e. En r6alit6, leur mise en oeuvre est plus complexe car ils requi~rent entre autre un mat6riel et une m6thodologie adapt6s ~ chaque type d'endoscope et une connaissance parfaite des appareils ;

-- La fr6quence des pr616vements est au minimum d'un pr616vement par an et par endoscope. Toutefois, si les conditions pratiques et financi6res le permet- tent, il serait souhaitable d'augmenter la fr6quence de ces pr616vements afin d'assurer un suivi continu de la qualit6 microbiologique de chaque endoscope. Enfin, plut6t que de cumuler tousles pr616vements du parc en une seule lois, il est pr6f6rable de les r6partir sur toute l'ann6e de fa~on ~ avoir des indica- teurs fr6quents de la qualit6 de la proc6dure de trai- tement.

-- Les pr616vements peuvent ~tre r6alis6s apr6s une proc6dure d'entretien ou au contraire apr6s sto- ckage. Dans le premier cas, les r6sultats t6moignent plus de la qualit6 de la proc6dure de traitement alors que les seconds sont plus repr6sentatifs de la qualit6 microbiologique intrins6que de chaque appareil.

Quel que soit le type de pr61~vement r6alis6, les 6chantillons issus des canaux internes des endoscopes sont ensuite analys6s selon les techniques usuelles de laboratoire. En routine, on privil6giera le d6nombre- ment de la flore m6sophile totale ?a 22~ et/ou h 36~ des P s e u d o m o n a s aerug inosa et des mycobact6ries (pour les bronchoscopes), et ce, par filtration sur membranes. Plus ponctuellement ou dans le cadre de la r6alisation d'un 6tat des lieux, l'analyse peut 6gale- ment inclure la recherche sp6cifique des Staphylococ- cus aureus, des coliformes totaux, des ent6rocoques, des levures et des champignons ainsi que de tout autre microorganisme h risque nosocomial majeur.

La compr6hension et la bonne utilisation des r6sul- tats rendus par le laboratoire n6cessitent de d6finir au pr6alable et conjointement des crit6res d'interpr6- tation pr6cis. Dans l 'a t tente de la publication des recommandations du CTIN, les crit6res pouvant ~tre retenus pour la qualit6 microbiologique des

Acta Endoscopica Volume 35 - Suppldment 2 - 2005 559

TABLEAU I

CRITI~RES B A C T I ~ R I O L O G I Q U E S R E T E N U S P O U R LE C O N T R O L E M I C R O B I O L O G I Q U E D E S E N D O S C O P E S S O U P L E S N E Pt~Nt~TRANT PAS LES CAVITIES STI~RILES

Niveau cible (UFC/endoscope )

Flore m~sophile totale _< 10

Bact~ries pathog~nes

Niveau d'alerte Niveau d'action (UFC/endoscope) (UFC/endoscope)

50 > 150

< 1 > 1

TABLEAU II

CRITI~RES B A C T I ~ R I O L O G I Q U E S R E T E N U S P O U R L ' E A U P O U R SOINS S T A N D A R D S E T P O U R LES E A U X B A C T I ~ R I O L O G I Q U E M E N T MAITRISt~ES. D 'APRI~S LE G U I D E P O U R L ' E N T R E T I E N M A N U E L

DES DISPOSITIFS M I ~ D I C A U X [5]

Type de recherche E au pour soins s t andards Eaux bac t6 r io log iquement maitr is6es

Niveau cible Niveau cible Niveau d 'ac t ion

Flore adrobie revivifiable h 22~ -<100 U F C / ml < 1 U F C / 100 ml >10 U F C / 100 ml

Flore a6robie revivifiable fi 36~ _< 10 U F C / ml - -

Coliformes to taux < 1 U F C / 100 ml - -

Pseudomonas aeruginosa < 1 U F C / 100 ml < 1 U F C / 100 ml 21 U F C / 100 ml

endoscopes sont pr6sent6s dans le tableau I. Ces valeurs ne concernent pas les endoscopes p6n6trant les cavit6s st6riles pour lesquels des crit~res plus stricts doivent ~tre adopt6s (absence de microorga- nisme a6robie revivifiable et de microorganisme pathog~ne). De la mOme faqon, des crit~res plus exi- geants que ceux donn6s dans le tableau I peuvent 6tre retenus pour les endoscopes bronchiques (niveau d'action fix6 ~ 50 UFC/endoscope pour la flore m6so- phile totale).

L e s c o n t r 6 1 e s d ' e n v i r o n n e m e n t s

Les contr61es d'environnements concernent avant tout l'eau utilis6e lors des phases de rinqage des pro- c6dures d'entretien des endoscopes. On consid6rera principalement deux types d'eau : l 'eau utilis6e pour le rinqage interm6diaire et l'eau de rinqage terminal. Dans le cas des proc6dures automatis6es, l 'eau ali- mentant le laveur-d6sinfecteur devra 6galement faire l'objet de contr61es pdriodiques afin de vdrifier que sa qualit6 est toujours conforme aux recommandations du fabricant de la machine.

L ' eau utilisOe p o u r le rinqage intermOdiaire

Dans le cas d'une proc6dure de traitement manuel, la circulaire n~ [1] et le guide technique de l'eau dans les 6tablissements de sant6 [3] laissent la possi- bilit6 d'utiliser pour le rinqage interm6diaire des colo- scopes et des fibroscopes gastriques, de l'eau ?a usage alimentaire ou de l'eau pour soins standards. Toute- lois, au regard du risque infectieux li6 g l'utilisation des endoscopes, il semble pr6fdrable de fixer comme valeurs cibles, celles retenues pour l'eau pour soins standards (cf. tableau II) plus exigeantes que celles fix6es pour l 'eau fi usage alimentaire aux points d'usage.

Aucune fr6quence n'est actuellement fix6e par la r6glementation mais pour l'endoseopie, ce point peut 6tre consid6r6 comme critique et un pr61~vement tri- mestriel semble justifi6 [4].

Dans le cas des proc6dures automatis6es, le guide pour l'utilisation des laveurs-d6sinfecteurs d'endo- scopes (LDE) [2] mentionne que l'eau utilis6e pour le rinqage apr~s chaque phase de net toyage doit r6pondre aux crit6res de l'eau pour soins standards. Sa qualit6 devra 6tre v6rifi6e trimestriellement moins qu'elle ne soit 6galement utilis6e pour le rin- Gage terminal et dans ce cas, un contrSle mensuel sera requis.

L ' eau utilis~e p o u r le rin~age terminal

En dehors de l 'eau st6rile conditionn6e versable pour l 'endoscopie des cavit6s st6riles, la circulaire n ~ 591 pr6cise que deux types d'eau peuvent 6tre uti- lis6s pour le rin~age final en fonction de la nature de l'endoscope trait6 :

-- de l 'eau bact6riologiquement ma~tris6e pour l'endoscopie broncho-pulmonaire ;

- - de l 'eau r6pondant aux crit6res bact6riolo- giques de potabilit6 et exempte de P s e u d o m o n a s aeruginosa ou de l'eau bact6riologiquement ma~tris6e pour I 'ORL et l'endoscopie digestive haute et basse.

Cette notion est reprise dans le guide technique de l'eau qui laisse 6galement le choix entre de l'eau pour soins standards et de l 'eau bact6riologiquement ma~- tris6e. Ce m~me guide pr6cise toutefois que le risque de formation de biofilm peut faire privil6gier l 'eau bact6riologiquement ma~tris6e contenant potentielle- ment moins de microorganismes (cf. tableau II).

La fr6quence de pr616vement doit au minimum ~tre trimestrielle et id6alement mensuelle.

560 V o l u m e 35 - Supp lemen t 2 - 2005 Acta Endoscopica

Dans le cas des LDE, la qualit6 microbiologique de l'eau utilis6e lors de la phase de rin~age terminal dolt ~tre au minimum celle de l'eau bact6riologiquement maRris6e. I1 s'agit ici de limiter les risques de conta- mination des endoscopes mais 6galement de la machine. En effet, la pr6sence de bactfries dans l'eau circulant dans la machine apr6s la phase de d6sinfec- tion peut entrMner une contamination des canalisa- tions internes de cette derni~re, voire la formation d'un biofilm. La fr6quence de pr616vement est fix6e dans le guide du CTIN [2] ~ une lois par mois.

Autres prdldvements

D'autres pr616vements (surface, air .... ) peuvent 6galement ~tre r6alis6s et ils s'inscrivent alors dans une d6marche globale de maitrise des conditions environnementales.

CONCL USION

Les audits et les pr616vements microbiologiques sont des outils compl6mentaires qui permettent d'6valuer et de suivre la qualit6 des proc6dures d'en- tretien appliqu6es aux endoscopes. Ils font partie int6grante de la gestion du risque infectieux en endo- scopic sous r6serve qu'ils ne soient pas isol6s et qu'ils fassent l'objet d'un v6ritable suivi. Leur mise en place n6cessite toutefois une m6thodologie rigoureuse et des crit6res d'interpr6tation pr6cis sans lesquels ils ne peuvent 6tre efficacement utilis6s. Enfin, les audits et les pr616vements microbiologiques doivent avant tout ~tre consid6r6s comme des outils qui ne prennent toute leur valeur que s'ils s'inscrivent dans une d6marche continue d'am61ioration de la qualit6.

2.

REFERENCES

C I R C U L A I R E DHOS/E2/DGS/SD5C/2003/ N~ du 17112/2003 relative aux modalit6s de traitement manuel pour la d6sinfection des endoscopes non autoclavables dans les lieux de soins.

Bonnes pratiques de d6sinfection des dispositifs m6dicaux. Guide pour l 'utilisation des laveurs-d6sinfecteurs d 'endo- scopes. Novernbre 2003. Minist6re de la sant6, de la famille, et des personnes handicap6es. DHOS, DGS.

3. L'eau darts les 6tablissements de sant6: Guide technique. Minist~re des solidarit6s, de la sant6 et de la famille. 2005. DHOS, DGS.

4. Surveillance microbiologique de l 'environnement dans les 6ta- blissements de sant6 (Air, eaux et surfaces).

5. Bonnes pratiques de d6sinfection des dispositifs m6dicaux. Guide pour l 'entretien manuel des dispositifs m6dicaux en endoscopic digestive. Juin 2004. Minist~re de la sant6 et de la protection sociale. DHOS, DGS, CTIN.

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