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Comment optimiser la titration des béta bloquants en présence de comorbidités P. Jourdain Unité Thérapeutique dInsuffisance Cardiaque, CH R Dubos, 95300

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Comment optimiser la Comment optimiser la titration des béta titration des béta

bloquants en présence de bloquants en présence de comorbiditéscomorbidités

Comment optimiser la Comment optimiser la titration des béta titration des béta

bloquants en présence de bloquants en présence de comorbiditéscomorbidités

P. JourdainP. Jourdain Unité Thérapeutique d’Insuffisance Unité Thérapeutique d’Insuffisance

Cardiaque,Cardiaque, CH R Dubos, 95300 Pontoise.CH R Dubos, 95300 Pontoise.

[email protected]@ch-pontoise.fr

CNCHG 2007CNCHG 2007

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Eivdence based medicine et Eivdence based medicine et médecine au quotidienmédecine au quotidien

• La prise en charge La prise en charge thérapeutique de thérapeutique de l’insuffisance l’insuffisance cardiaque chronique cardiaque chronique est bien connue.est bien connue.

• Elle repose sur une Elle repose sur une multitude d’études multitude d’études randomisées.randomisées.

• Pour autant elles Pour autant elles n’incluent pas les n’incluent pas les patients patients « habituels ».« habituels ».

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0

10

20

30

40

50

0 6 12 18 24 30

Pro

po

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n h

av

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an

ev

en

t (%

)

Nebivolol

Placebo

All Cause Mortality or All Cause Mortality or CV Hospital Admission (Primary CV Hospital Admission (Primary

Outcome)Outcome)

All Cause Mortality or All Cause Mortality or CV Hospital Admission (Primary CV Hospital Admission (Primary

Outcome)Outcome)

Hazard Ratio 0.86 [0.74;0.99]

p-value = 0.039¹

¹ adjusted by sex, age and baseline LVEF; unadjusted HR= 0.85 [0.74; 0.99] p-value= 0.034

No. of events: Nebivolol 332 (31.1%); Placebo 375 (35.3%)

Mean Follow up 21 months

RR = -14% (S)

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Les béta bloquants sont Les béta bloquants sont efficaces dans le traitement de efficaces dans le traitement de

l’insuffisance cardiaque l’insuffisance cardiaque chroniquechronique

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Un patient ne se résume Un patient ne se résume pas à un cœur…pas à un cœur…

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Il faut identifier les Il faut identifier les comorbidités avant que les comorbidités avant que les problèmes ne surviennent…problèmes ne surviennent…

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Les co morbidités sont la Les co morbidités sont la règlerègle

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Le fort taux de Le fort taux de comorbidités rend la comorbidités rend la

population hétérogènepopulation hétérogène

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Insuffisance rénale problème Insuffisance rénale problème souvent sous estimé ?souvent sous estimé ?

Euroheart survey

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La fonction rénale est une La fonction rénale est une donnée clefdonnée clef

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Survie dans l’IC en fonction Survie dans l’IC en fonction de la créatininémie et de la de la créatininémie et de la

ClClCr Cr que choisir ?que choisir ?

De Silva EHJ 2006

Créatinine ClCr

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Anémie un problème souvent Anémie un problème souvent associé…?associé…?

European Heart survey

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Définition anémie OMS : Hb < 12 g/dl

Relations entre anémie et Relations entre anémie et sévérité de l’insuffisance sévérité de l’insuffisance

cardiaque chroniquecardiaque chronique

Tanner et al 2002

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Identifier les Identifier les comorbiditéscomorbidités

• Faire un bilan biologique initial Faire un bilan biologique initial • usuel (NFS plaquettes, Ionogramme usuel (NFS plaquettes, Ionogramme

sanguin Natrémie Fonction rénale) sanguin Natrémie Fonction rénale) • un bilan ferrique (ferritine capacité de un bilan ferrique (ferritine capacité de

fixation)fixation)• une recherche des facteurs de risque une recherche des facteurs de risque

cardiovasculaire cardiovasculaire • une recherche d’atteinte vasculaire chez une recherche d’atteinte vasculaire chez

le diabétique (micro albuminurie.le diabétique (micro albuminurie.

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Identifier les Identifier les comorbiditéscomorbidités

• Rechercher une atteinte poly Rechercher une atteinte poly vasculaire chez le coronarienvasculaire chez le coronarien

• Doppler des TSA et doppler des Doppler des TSA et doppler des artères rénales ou des MI si point artères rénales ou des MI si point d’appel.d’appel.

• Rechercher une BPCO (EFR)Rechercher une BPCO (EFR)• Rechercher une apnée du sommeil Rechercher une apnée du sommeil

(polysomnographie) si point d’appel (polysomnographie) si point d’appel clinique (?)clinique (?)

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Identifier les Identifier les comorbiditéscomorbidités

• Identifier l’existence d’une cachexieIdentifier l’existence d’une cachexie• Identifier des facteurs influençant Identifier des facteurs influençant

l’observancel’observance– Croyances, Croyances, – dépression, dépression, – alcoolisme, alcoolisme, – problèmes sociaux et professionnels, couple…problèmes sociaux et professionnels, couple…

• Identifier une « fragilité » et une Identifier une « fragilité » et une dysautonomie (échelles IALD) au sens dysautonomie (échelles IALD) au sens gériatrique du terme.gériatrique du terme.

• Rechercher une désorientation ou une Rechercher une désorientation ou une démence sous jacente (MMS)démence sous jacente (MMS)

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Optimiser le circuit du Optimiser le circuit du patientpatient

• Mise en place d’un suivi spécifiqueMise en place d’un suivi spécifique• En lien avec la médecine de villeEn lien avec la médecine de ville• Développer les structures de prise en Développer les structures de prise en

charge (hôpital de jour, consultations charge (hôpital de jour, consultations spécialisées)spécialisées)

• Travailler en ou avec un réseau.Travailler en ou avec un réseau.• Planifier la prise en charge dès Planifier la prise en charge dès

l’hospitalisation initiale ou le l’hospitalisation initiale ou le diagnostic.diagnostic.

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Programmes de prise en Programmes de prise en chargecharge

Roccaforte R… Eur J Heart Fail 2005; 7: 1133-44

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Optimiser c’est une Optimiser c’est une postureposture

• Viser la dose maximale Viser la dose maximale toléréetolérée

• Toujours réessayer une Toujours réessayer une introduction « ratée «  de introduction « ratée «  de béta bloquantsbéta bloquants

• Profiter de toute Profiter de toute amélioration tensionnelle ou amélioration tensionnelle ou de fréquence cardiaque (post de fréquence cardiaque (post PM, etc) pour tenter de PM, etc) pour tenter de majorer les traitements.majorer les traitements.

• Espacer les paliers, donner Espacer les paliers, donner des doses filées mais … des doses filées mais … MONTERMONTER

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Avoir les moyens de ses Avoir les moyens de ses ambitionsambitions

• Ne rien modifier c’est simple.Ne rien modifier c’est simple.• Un vrai suivi patient nécessite des moyens Un vrai suivi patient nécessite des moyens

– de suivi réel (rappel systématique des patients)de suivi réel (rappel systématique des patients)– Permettant de faire face aux demandes des Permettant de faire face aux demandes des

patients et correspondantspatients et correspondants– Proposant une alternative entre la consultation Proposant une alternative entre la consultation

(démunie) et l’hospitalisation (coûteuse).(démunie) et l’hospitalisation (coûteuse).

• Avec des outils d’aide à la prescriptionAvec des outils d’aide à la prescription

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Savoir s’entourerSavoir s’entourer

• Travailler avec un Travailler avec un gériatre !gériatre !

• Rechercher à faire Rechercher à faire prendre en charge prendre en charge chaque comorbidité chaque comorbidité

• Laisser œuvrer le Laisser œuvrer le médecin traitant et médecin traitant et surveiller que le surveiller que le patient se fasse patient se fasse suivre.suivre.

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Outils d’aide pour le suivi Outils d’aide pour le suivi du patient- Organisation de du patient- Organisation de

la prise en chargela prise en charge• Évaluation des pratiques Évaluation des pratiques

professionnellesprofessionnelles• Registres informatiquesRegistres informatiques

– SFCSFC– Groupes de travailGroupes de travail– CNCHGCNCHG– AutresAutres

• Formalisation des informations Formalisation des informations « basiques »« basiques »

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Outils d’aide pour le suivi Outils d’aide pour le suivi du patient- optimisation de du patient- optimisation de

l’analyse pronostiquel’analyse pronostique• Réalisation plus régulière des examens Réalisation plus régulière des examens

recommandés recommandés • Meilleure analyse du pronostic patient Meilleure analyse du pronostic patient

(scores).(scores).– HFSSHFSS– ALLAALLA

• Création de fiches d’analyse pronostiqueCréation de fiches d’analyse pronostique• Suivi d’indices pronostiquesSuivi d’indices pronostiques• Créations de scoresCréations de scores

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Outils d’aide pour le suivi Outils d’aide pour le suivi du patient- optimisation du patient- optimisation

thérapeutiquethérapeutique• Formation aux recommandationsFormation aux recommandations• Identification des facteurs limitants Identification des facteurs limitants

« réels »« réels »• Réalisation régulière de registres Réalisation régulière de registres

d’analyse.d’analyse.• Logiciels experts d’aide à la prescriptionLogiciels experts d’aide à la prescription

– « Neutres » « Neutres » – Basés sur des référentiels indiscutables Basés sur des référentiels indiscutables – Faciles à utiliser Faciles à utiliser – Disponibles.Disponibles.

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Impliquer davantage les Impliquer davantage les patients et leurs famillespatients et leurs familles

• Par l’éducation Par l’éducation thérapeutique du thérapeutique du patient vis à vis de sa patient vis à vis de sa maladie de son maladie de son traitement des signes traitement des signes d’alarme.d’alarme.

• Formation des prochesFormation des proches• Formation des aides de Formation des aides de

vievie• Être convainquant… Être convainquant…

sans quoi le patient ne sans quoi le patient ne sera pas convaincu !sera pas convaincu !

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Il faut surveiller la compliance Il faut surveiller la compliance car une thérapeutique non prise car une thérapeutique non prise

n’est pas efficacen’est pas efficace

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Le patient… au centre de la Le patient… au centre de la prescriptionprescription

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Prescrire n’est pas Prescrire n’est pas administrer les administrer les médicamentsmédicaments

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ConclusionConclusion

• Un bon suivi de terrain est peu Un bon suivi de terrain est peu gratifiant en terme d’image.gratifiant en terme d’image.

• C’est cependant la base sur laquelle va C’est cependant la base sur laquelle va reposer l’impact des progrès reposer l’impact des progrès thérapeutiques.thérapeutiques.

• Il est de notre devoir de réfléchir aux Il est de notre devoir de réfléchir aux moyens d’optimiser cette prise en moyens d’optimiser cette prise en charge sur un plan national.charge sur un plan national.

• Les CHG sont la clef de l’amélioration Les CHG sont la clef de l’amélioration des pratiques de suivi et d’optimisation.des pratiques de suivi et d’optimisation.