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Comment optimiser le traitement des patients naïfs Rachid Ouldgougam Service de Médecine Interne et de Gastro-entérologie Hôpital Bologhine, Alger

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Comment optimiser le traitement des patients naïfs

Rachid Ouldgougam

Service de Médecine Interne et de Gastro-entérologie

Hôpital Bologhine, Alger

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Hépatite C en AlgérieDonnées nationales

- Enquête nationale (1998): Prévalence du VHC: 1%

- Femmes enceintes (IPA:1997; n=6500 d’Alger) VHC: 0,3%

- Donneurs de sang (ANS, 300000 dons/an): 0,41 % (2007)

Génotype (n=323): Type 1: 89% Type 2: 8.3% Type 3: 1.7% Type 4: 1%

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Hépatite C en AlgérieNotre expérience à l’hôpital Bologhine

N = 1012 (âge moyen: 51,7,6 ans ; sex ratio: 0,58)• Hépatite chronique: n = 695 [68,6 %]• Cirrhose: n= 317 [31,3 %]• Co-infection B et C: n = 66 [6,5 %]

0

20

40

60

80

100

SVR

(%)

17 % 17 %

51 %Interféron standard(12 mois)

Interféron standard/ribavirine

(6-12 mois)

PegIFN/ ribavirine (6-12 mois)

20031995-1998 1999-2006 2011

N= 18 111 204

Patients traités: n = 333

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Femme de 48 ans

Octobre 2009: adressée pour une hépatite chronique C découverte

lors du bilan préopératoire d’une lithiase vésiculaire symptomatique

• Antécédents :

– Pas de consommation d’alcool, ni de tabac

• Examen physique : pas d’anomalie,

• Poids 58 Kg, Taille 1m61, Index de masse corporelle = 22.39 Kg/m2

• ALAT 45 UI/ml ; ASAT 40 UI/ml (Normes < 30 UI/ml)

Cas clinique

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• Génotype VHC: 1b; ARN VHC: 1.444.401 UI/ml (6,16 log)

PBH chirurgicale comprenant 28 espaces portes: A1, F3 (Métavir)

Explorations

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• Hb: 13,2 g/dl ; plaquettes: 220 G/l; GB: 4800/mm3

• EFH: ALAT 52 UI/l ; ASAT 48 UI/l (VN< 30 UI/l) ; PAL: 85 UI/l; BT: 9 mg/l ; TP : 90%

• VHB-, VIH-, anticorps anti-muscle lisse -

• Cryoglobulinémie négative ; TSH : normale

• Échographie abdominale : normale, pas de signe d’HTP

• Endoscopie digestive haute : normale

• ECG et écho-cardiographie: sans anomalie

Bilan pré thérapeutique

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Décision de traitement et suivi

– 5 Novembre 2009: 1ère injection Pégasys (180 g) + Ribavirine 1000 mg/ j

– à J 15 de traitement : • Asthénie, • Fièvre au décours de l’injection, myalgies, arthralgies• Prurit et sécheresse cutanée• Hb: 11,2 g/dl , plq: 189 G/l ; GB: 3500 /mm3

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Prise en charge des effets indésirables

• Sd pseudogrippal: Paracétamol ± Ibuprofène,

• Myalgies: Paracétamol

• Prurit: antihistaminiques (Clarityne),

• Sécheresse cutanée: crème hydratante

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Increasing SVR rates with pegylated IFN plus ribavirin in difficult-to-treat genotype 1

1. Manns M, et al. Lancet 2001; 358: 9582. Fried M, et al. N Engl J Med 2002; 347: 975

3. Hadziyannis S, et al. Ann Intern Med 2004; 140: 3464. Ferenci P, et al. J Hepatol 2006; 44: 275

5. Zeuzem S, et al. J Hepatol 2005; 43: 250

60%

2005Zeuzem5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

46%52%

2002 2004

SVR

(%)

n= 348 298 271 95 90

Fried2 Hadziyannis3

52%

48-week treatment duration

42%

2001Manns1

2006Ferenci4

Peg-IFN-2b (12KD) + RBV

PEGASYS® + COPEGUS®

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Suivi (2)

• à S5: - Asthénie modérée - Biologie: Hb: 9,2 g/dl ; Plq: 155 G/l ; GB: 3800 /mm3 ALAT: 32 UI/ml , ASAT: 28 UI/ml

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A – Vous réduisez la dose de ribavirine

B – Vous arrêtez la ribavirine

C – Vous prescrivez de l’érythropoïétine.

Que faites-vous?

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A – Vous réduisez la dose de ribavirine

B – Vous arrêtez la ribavirine

C – Vous prescrivez de l’érythropoïétine.

Que faites-vous?

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Anémie hémolytique au cours du traitement par ribavirine- Hémolyse associée à la ribavirine- Réduction de la réticulocytose compensatoire par l’interféron

Diminution Hb > 4 g/dl ≈ 20 % des patients Réduction dose de ribavirine ≈ 5 % des patients Arrêt ribavirine

1- Maddrey Wc. Semin Liver Dis 1999; 19 (Suppl. 1): 67-75.2- Mc Hutchison et al. Am J Gastroenterol 2007; 102: 880-9.

Notre expérience (n=316 patients atteints VHC traités): - Réduction de dose de ribavirine: 18 % - Arrêt du traitement: 2 %

RBV-TP

RBV-TP

Séquestration splénique

Hémolyse extravasculaire

RBV

Erythrocyte

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Compliance au traitement

PEG INF 1.5 µg/Kg + RBV 800 mg

PEG INF 1.5 µg/Kg + RBV >10.6 mg /Kg

Génotype 1 PEG INF 1.5 µg/Kg + RBV <10.6

mg/KG

5461

4852

57

34

63

72

63

ITT

<80 /<80 /<80

80+80+8025

50

75

100

RVS

(%)

NS P0.5

McHutchison et al. Gastroenterology 2002

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Maintenir les doses de ribavirine

Total >97 >80 -97 >60 - 80 >40 - 60

62*67

6257

33

25

50

75

100

RVS

(%)

N=427 N=245 N=81 N=68 N=33

*p0.001 dose cumulée de RBV vs RVS.

Dose cumulée de RBV, %

quelque soit la dose d’IFN

Reddy KR et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:124-129.

Les chances d’obtenir une RVS diminuent parallèlement à la dose cumulée de RBV

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Anémie associée à la RVS

<4S 4S - 8S 8S - 12S >12S

23.529

51.6

61.6

4347.6 47.4

57.6

Anémie sans EPO Anémie avec EPO

P=0,004

P=0,019

% RVS selon la période de survenue de l’anémie ± traitée par EPO

Anémie + EPO avant S8 corrélée à un meilleur taux de RVS

McHutchison et al. NEJM 2009 (361-6),24-37

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ARN VHC (UI/ml)ALAT

106

103

< 15

ARN VHC +

Pégasys 180 g + Ribavirine 1000 mg/j

105

0

7

10

14

16

Hb g/dl

J0 S1 S2 S4 S5 S6 S10 S12 S20 S24 S30 S40 S48 S72 S96 M54 M56

ALAT ARN VHC

S5 : AnémieDébut érythropoïétine

Résumé (1)

8

12 104

Hb

ARN VHC indétectable

ARN VHC = 7248 UI/ml (3,86 Log)

ALAT 30 UI/l

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ARN VHC négatif

ARN VHC (UI/ml)

ALAT

106

103

< 15

ARN VHC positif

Pégasys 180 + Ribavirine 1000 mg/j

105

0

7

10

14

16

Hb g/dl

J0 S1 S2 S4 S5 S6 S10 S12 S20 S24 S30 S40 S48 S72 S96

ALAT ARN VHC

S5 : Anémie

Début érythropoïétine

Résumé (2)

8

12104

Hb

ALAT 30 UI/l

ARN VHC = 5340 UI/ml (3,6 log)

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A – Vous retraitez avec une bithérapie utilisant l’interféron pégylé alpha-2b

B – Vous proposez la trithérapie associant la bithérapie pégylée à une antiprotéase

Que faites-vous?

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A – Vous retraitez avec une bithérapie utilisant l’interféron pégylé alpha-2b

B – Vous proposez la trithérapie associant la bithérapie pégylée à une antiprotéase

le premier traitement est optimal en terme de durée, de posologie et de gestion des effets indésirables.

Notre patiente est inscrite pour la trithérapie avec demande d’autorisation d’utilisation temporaire.

Que faites-vous?

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A retenir,• La bithérapie interféron pégylé-ribavirine permet d’obtenir

environ 60 % de RVP.

• L’optimisation du traitement est possible grâce à:

- la prévention et le traitement précoce des effets indésirables,

- la correction des facteurs de non réponse au traitement,

- la prédiction de la réponse virologique grâce à la cinétique de décroissance virale,

- la disponibilité des nouveaux traitements.