Comment réaliser et surveiller une nutrition postopératoire ?

Nutr. Clin. M6tabol. 1995 ; 9 : 219-229

Comment r6aliser et surveiller une nutrition postop6ratoire ?

C h r i s t i a n B a d e t t i

DAR, H6pital La Conception, Marseille,

R 6 s u m 6

L'int6r6t d ' un support nutritionnel est indiscutablc chez les patients ne pouvant reprendre une alimentation o ra le n o r m a l e 6quiva len te & 60 % de leurs besoins, dans les 9 jours suivant l 'acte op6ratoire. La r6alisation d ' un support nutrit ionnel dans un d61ai postop6ratoire plus court ne modifie pas la mortalit6 et la morbidit6 lorsque l 'on s'int6resse & une population normale, c'est-&-dire essentiellement bien nour- rie. P a r contre, dans les sous-groupes de pat ients d6nutris, un appor t nutritionnel semble diminuer la morbidit6, mais la d6finition de ce sous-groupe pa r des techniques simples reste difficile. La comparai - son entre nutrition parent6rale totale (NPT) et nutrition ent6rale (NE) ne montre que peu de diff6rence en chirurgie r6gl6e. Cependant , lors de chirurgies post-traumatiques, les patients b6n6ficiant d 'une NE ont une morhidit6 infectieuse et des dur6es d 'hospi- tal isat ion plus faibles que ceux b6n6ficiant d ' u n e NPT. Il est tr~s vraisemblable que l 'ahsence de diff6- rence en chirurgie r6gl6e provient du faible effectif des 6tudes exploit6es ainsi que du faible t aux de complicat ions chez ces pat ients . La NE doit donc ~tre pr6f6r6e chaque fois qu'elle est possible. L '6 tude des diff6rents subs t ra t s glucidiques, lipidiques et azot6s ne permet pas & ce jour de conclure sur la porpor t ion de chacun de ces nut r iments au sein d ' une nutr i t ion postop6ratoire . Toutefois, les appor t s op t imaux de glucose se s i tuent ent re 4 et 6 mg Kg- l .mim -1, et le r a p p o r t calorico-azot6 aux

Correspondance : C. Badetti, Centre R6gional des Grands BrQles, 147, bd Baille, H6pital de la Conception, 13385 Marseille cedex 5.

219

C. BADETTI

environs de 200 & 150/1. Par ailleurs, certains substrats sont certainement int6ressants dans des cir- constances particuli~res. Ainsi, la glutamine, sous forme de dipeptide, am6liore la rdtention azot6e et l'alpha c6toglutarate, propos6 comme substitut de cet acide amin6, diminue les complications septiques et la durde de cicatrisation. L'6valuation de l'efficacit6 d'une nutrition artificielle est particulibrement difficile h la phase postop6ra- toire. Seule la confrontation de plusieurs m6thodes permet d'approcher le statut nutritionnel. Parmi les protdines de la nutrition, la transthyr6thine m6rite une place particuli~re avec les meilleures sensibilit6 et sp6cificit6 prddictives au cours d'un 6tat inflammatoire stable. La mesure de la force musculaire ainsi que les techniques d'imp6dancem6trie semblent int6ressantes mais n6cessitent des 6tudes d'6valua- tions plus importantes. Enfin, l'6valuation subjective

l'6tape pr6op6ratoire repr6sente la meilleure m6thode d'6valuation nutritionnelle et n6cessite des observateurs entrain6s.

Mots-cles : Nutrition postop6ratoire, nutrition parent~rale, nutrition ent6rale, 6valuation, surveillance, complications.

L'existence d 'une d6pl6tion calorico-protEique, par- fois associ6e ~t une malnutrition calorico-azot6e pr6- existante, est un facteur pronostique p6joratif chez le patient agress6. Un support nutritionnel postop6ratoi- re permet tan t de l imiter cet te dEpl6tion pourra i t para~tre justifi& Cependant, l'int6r~t de ce support nutritionnel, s'il est indiscutable chez les patients qui ne peuvent reprendre une alimentation orale normale avant plusieurs semaines, semble limit6 chez les patients pouvant reprendre une alimentation orale suffisante aux cours des 3 ou 4 jours postop6ratoires. Entre ces deux extremes, et en dehors de la n6cessit6 de d6finir quelle population de patients est justiciable d 'une nutri t ion postop6ratoire, la r6alisation d 'un support nutritionnel doit ~tre sous-tendu par les questions suivantes :

- Dans quel d61ai doit-on entreprendre une nutrition postop6ratoire ?

- Quelle voie d'administration et quels substrats doit- on choisir ?

- Quelle surveillance de l'efficacit6 et de la tol6rance doit ~tre mise en oeuvre ?

M~thodologie de la s~lection bibliographique

Ne seront analys6s que les travaux r6cents, publi6s entre 1985 et 1994, r6alis6s chez des patients adultes

b6n6ficiant d 'une nutrition parent6rale ou ent6rale postop6ratoire. Ces travaux ont 6t6 s61ectionn6s ?a partir de banques bibl iographiques informatis6es (Medline, Biosis, Pascal). Seules les 6tudes prospec- tives ont 6t6 exploit6es. Trois types de moyens de contr61e : clinique, biologique ou fonctionnel ont 6t6 analys6s. Les moyens de contr61e cliniques retenus ont 6t6 : diminution de la mortalit6, de la fr6quence des complications chirurgicales ou infectieuses, de la dur6e de ventilation artificielle, de la dur6e de s6jour en unit6 de soins intensifs et de la dur6e d'hospitalisation. Les crit~res biologiques ou fonctionnels retenus ont 6t6 : les mesures anthropom6triques, la balance azot6e, l '6volution des prot6ines de transport, le compte des lymphocytes et leurs r6ponses aux mito- g~nes, diff6rents param~tres t6moignant de la synth~- se prot6ique ainsi que l'6valuation de la force musculaire. Quelques 6tudes plus anciennes mais apportant une information importante ont 6galement 6t6 exploi- t6es. La litt6rature s61ectionn6e permet de r6pondre ?~ certaines des questions pos6es. I1 faut toutefois pr6ci- set que les niveaux de per t inence habi tuel lement recommand6s par t 'ANDEM sont trop stricts, compte tenue des travaux existants, pour ~tre utilis6s. Les n iv eau x de p r e u v e ont 6t6 d6f in is de la fa9on suivante :

- Niveau 1 : 6tudes randomis6es, contr616es, avec effectifs de grande taille et utilisant des critbres de jugement clinique.

- Niveau 2 : 6tudes randomis6es, contr616es, avec

220

COMMENT RI~ALISER ET SURVEILLER UNE NUTRITION POSTOPt~RATOIRE ?

effectifs de petite taille ou utilisant des crit6res de jugement biologiques ou fonctionnels.

- Niveau 3 : 6tudes non randomis6es avec groupe contr61e contemporain ou 6tudes randomis6es contr6- ldes portant sur des populations difff6rentes.

- Niveau 4 : 6tudes non randomis6es avec groupe contr6le historique ou absent.

- Niveau 5 : 6tudes animales.

Le caract~re du << double insu >> n 'a pas 6t6 retenu dans l '6 tabl issement de ces crit6res. En effet, en termes d 'a t t r ibut ion d 'une NPT ou d ' u n e NE, le double aveugle para~t difficile h r6aliser. I1 est h noter que seule une 6tude semble y ~tre parvenue [1] tandis qu'une autre avoue un double aveugle partiel [2]. Par ailleurs, il faut signaler l 'existence d 'une disparit6 considdrable entre ces 6tudes rant dans le type de chirurgie, qu'elle soit subdivisde par organe ou en chirurgie carcinologique et non carcinologique, que selon le type de nutrition r6alisde : parentdrale totale, parent6rale de type << 6pargne azot6e >>, ou ent6rale.

R6alisation d'une nutrition postop(~ratoire

Dans q u e l d~ la i do i t -on m e t t r e en oeuvre une n u t r i t i o n art i f ic ie l le ?

Parmi les 6tudes retenues, pr6sent6es en fonction du niveau de preuve dans le tableau I, trois 6tudes r6ali- s6es en N P T et 4 au cour s d ' u n e NE s e r o n t d6taill6es.

Les ~tudes en N P T

Une 6tude en double aveugle, men6e au cours des 7 jours suivant une chirurgie carcinologique thoraco- abdominale ou urologique, a inclus 122 patients cons6cutifs qui ont 6t6 randomis6s en 2 groupes : NPT versus 100 g de glucose par jour [1]. Sur ce collectif, les donndes de 95 patients ont pu ~tre exploi- t6es. I1 ne ressort de ce travail aucune diffdrence significative en termes de critbres cliniques (mortali- t6, dur6e d'hospitalisation, complications infectieuses sur cath6ter et complications chirurgicales de nature infectieuse ou non) ou de critbres fonctionnels et biologiques en dehors de la balance azot6e qui 6tait naturellement significativement plus 61ev6e dans le groupe recevant un support nutritionnel.

Dans l '6tude de Fasth et al. [3], 92 patients b6n6fi- ciant d 'une chirurgie digestive sont randomis6s en trois groupes : chirurgie carcinologique et chirurgie pour pathologie inflammatoire lui m~me divis6 en 2 groupes en fonction de l ' importance de l 'inflammation. Dans chaque groupe, les patients ont 6t6 rando- mis6s en 2 sous groupes, avec au total 48 patients bdndficiant d 'une NPT et 44 recevant 16 kcal.kg -1.j-1 sous forme de glucose pendant 7 jours. I I n e ressort

de cette 6tude aucune diff6rence en termes de morbi- dit6, infectieuse ou non, entre les patients b6ndficiant d 'une NPT ou d 'un jefine partiel. Sur le plan des critbres biologiques, il est ~ noter que le groupe NPT pr6serve mieux ses rdserves 6nerg6tiques et pro- tdiques que le groupe contr61e. Ndanmoins, en l'absence d' 616ments cliniques en faveur de la r6alisation d 'une NPT, ces param&res ne peuvent suffire h 6ta- blir une preuve convaincante.

L'6tude multicentrique randomis6e de Sandstr6m et al. [4] effectu6e chez 300 patients a compar6, et ana- lys6 en intention de traiter, une NPT (groupe I) ~t un apport de 250 h 300 g/j de glucose (groupe II) par jour sur une pdriode de 14 jours. La NPT permettait d 'obtenir une balance 6nerg6tique positive par rapport h la ddpense 6nergdtique mesurde par calorimd- tile indirecte et 6tait adapt6e aux pertes azot6es. Les patients 6tudi6s, ~g6s de 20 ~t 90 ans, n 'ont 6t6 s61ec- tionn6s sur aucun crit~re nutritionnel et ont 6t6 rando- mis6s le jour de l'opdration en tenant compte des cri- t~res d6mographiques, du type d' intervention, des f ac teurs de r i sques et de l ' 6 t a t p h y s i o l o g i q u e . L ' immense majorit6 d 'entre eux a bdndfici6 d 'une chirurgie majeure digestive (oeso-gastrique, intestinale, h6patique, pancr6atique), vasculaire ou urologique (cystectomie). Deux patients polytraumatis6s non chirurgicaux ont 6t6 inclus dans le protocole d'6tude. Les r6sultats montrent qu' une alimentation orale efficace 6tait obtenue dans les 8 ?a 9 jours suivant l'intervention chez 60 % des patients 6tudi6s. En intention de traiter, il n 'existe pas de diff6rence significative entre ces 2 groupes. Dans cette 6tude, 2 sous-groupes ont 6t6 constituds. Le groupe III, form6 de 24 patients du groupe glucose n'ayant pas obtenu une alimentation orale normale au 15 e jour postop6ratoire et un 4 e groupe, constitu6 de 28 patients issus du groupe NPT chez qui la nutrition a 6t6 interrompue pour des raisons de tol6rance ou m6taboliques. Lorsque les 4 groupes sont compar6s, des diff6rences en termes de mortalit6, de morbidit6 et d'efficacit6 nutritionnelle apparaissent notamment entre le groupe recevant une NPT et le groupe III, c'est-h-dire les patients du groupe glucose chez qui une alimentation orale efficace n'a pas 6t6 obtenue au 9 e jour postop6ratoire.

L'ensemble de ces 6tudes suggbrent qu'il est inutile de prescr i re une NPT chez les pat ients qui vont reprendre une alimentation orale efficace dans les 9 jours suivant l 'acte op6ratoire. Cependant l '6tude de Sandstr6m et al. [4] soulignent qu'un jefine partiel doit ~tre 6vit6 au-del~t du 9 e jour postopdratoire et que 20 % environ des opdrds ne parviennent pas h cet objectif. I1 est h noter que plusieurs auteurs ont souli- gn6 l 'absence de crit~res pr6op6ratoires permettant de ddpister cette sous-population.

Quelques autres 6tudes, d 'un niveau de preuve infd- rieur, ont analys6 l'int6r6t d 'une NPT ou d'une nutri-

221

C. BADETTI

tion parentdrale basde sur l 'apport d'acides amin6s associ6 ou non au sorbitol et au xylitol. Ces derni6res 6tudes, qui incluent des opdrds de chirurgie digestive n 'ont mis en 6vidence aucun avantage de ce type de nutrition compar6 hun apport de 150 g.jq de glucose. Toutefois, l ' absence de patients d6nutris dans ces 6tudes pourrait rendre compte de l 'absence de signifi- cativit6 [5-7].

Les ~tudes en N E

Deux travaux ont 6tudi6 l'int6r~t de la NE au cours de la phase postop6ratoire. L'dtude de Fletcher et Litle [8], concernant des patients op6rds de chirurgie de l'aorte, prdsente l'originalit6 d'etre constitu6e de trois groupes : un groupe contr61e, un groupe NPT et un groupe NE. Cette 6tude n 'a montr6 aucune diff6- rence entre les patients bdn6ficiant d 'une nutrition, ent6rale ou parent6rale, et ceux constituant le groupe contr61e. Gys et al. [9], sur un col lect i f restreint d'op6r6s du rectum ne montrent pas de diff6rence significative. L'6tude de Schroeder et al. [10], de meilleure qualit6 mdthodologique et r6alis6e darts les suites de chirurgie digestive, n 'a pas mis en 6vidence de d i f f6rences s igni f ica t ives entre le groupe de patients b6ndficiant d 'une nutrition entdrale et les patients contr61e. Ce travail n'6value malheureuse- ment la NE que sur une courte pdriode postop6ratoire (3 jours). Bien que plus ancienne, on ne peut omettre l '6tude de Bastow et al. [11] rapportant, sur un collectif de 744 femmes op6r6es pour fracture du col du f6mur, un bdndfice sur le ddlai de r6habilitation d'une suppl6mentat ion entdrale de 1 000 kcal.j -1. Cette 6tude prdsentait l 'avantage, outre celui d 'un effectif 61ev6, d'avoir sdlectionn6 des patientes d6nutries. De m~me, une 6tude randomisde sur un e f f ec t i f de 30 patients soumis 5 une chirurgie digestive a rappor- t6 dbs 1979 qu 'une nutrition entdrale r6alis6e par soritle naso-jdjunale diminuait la dur6e d'hospitalisation [12]. I1 para*t difficile de conclure sur l'int6ret ou non d'une NE ~ la phase postop6ratoire en raison du faible hombre d'dtudes et de leurs effectifs restreints. L'int6ret suscit6 par certaines d'entre elles, et notamment par les travaux de Bastow [11] et de Sagar [12], incite h rdaliser une 6tude randomisde pour quantifier l'int6ret potentiel de cette th6rapeutique awes chirurgie lourde.

Quelle doit ~tre la dur~e d'une nutrition artificie|le postop~ratoire ?

La repr ise .d 'une alimentation peut etre consid&6e comme efficace lorsque le patient assure au moins 60 % de ces besoins 6nerg6tiques. L'analyse r6tros- pective d 'une cohorte de 464 patients b6ndficiant d 'une chirurgie majeure a montr6 que l 'autonomie alimentaire n'6tait obtenue qu'~ partir du 10 e jour p o s t o p 6 r a t o i r e [13]. L ' 6 t u d e p r o s p e c t i v e de

Sandstr6m et al. [4] estiment que 60 % des patients bdndficiant de chirurgie majeure ont obtenu une alimentation efficace d~s le 8 e ou 9 e jour postop6ratoire. Toutefois, cette 6tude ne pr6cise pas les crit~res d6fi- nissant cette autonomie alimentaire. La nutrition artificielle devra etre d' autant plus prolong6e qu'il existe un 6tat de ddnutrition prdop6ratoire et d 'autre part que la survenue de complications augmente ce d61ai. En effet, les patients normonutris non compliqu6s arrivent en moyenne ~ l ' autonomie alimentaire en 9 jours et en 19 jours lors de suites opdratoires com- pliqudes, tandis que les d6nutris non compliqu6s obtiennent une autonomie alimentaire seulement au 12 e jour et au 26 e jour lors de survenue de complications [14]. En conclusion, la durde optimale d 'une nutrition postopdratoire n 'a pas 6t6 6valu6e dans la litt6rature, que ce soit sur le plan clinique ou sur le plan nutritionnel. Toutefois, en dehors de complications, la r6cup6ration d 'une autonomie alimentaire semble etre obtenue au 10ejour postopdratoire.

Comment r~aliser une nutrition postop~ratoire ?

Quelle voie d'administration choisir ?

Le r61e du tube digestif dans l 'apparition du sepsis lors de l 'agression chirurgicale ou d'autres situations de stress a 6t6 soulign6 dans plusieurs travaux exp6ri- mentaux et 6tudes humaines. Aussi, le choix de la voie d 'administrat ion, ent6rale ou parent6rale, se pose non seulement en termes de tol6rance et d'effi- cacit6 nutritionnelle mais aussi en termes de morbidi- t6, notamment de complications septiques, et de mor- talk& En dehors de l'6tude de Fletcher et al. [8] cit6e plus haut, 3 6tudes, r6alis6es en chirurgie digestive r6gt6e, ont compar6 NPT et NE postop6ratoires [13, 15]. Ces 6tudes ne comportant que de faibles effectifs n 'ont pas montr6 de diff6rence significative en termes de morbidit6 et de mortalit6. Dans ces travaux, la NE a 6t6 compliqu6e d'une intol6rance digestive avec diar- rh6e et distension abdominale entra~nant une diminution importante voire une interruption de l 'apport ent6ral. Ceci explique que les apports caloriques et azot6s r6els soient significativement plus faibles chez ces patients par rapport ?~ ceux b6n6ficiant d 'une nutr i t ion parent6rale. Malgr6 ce moindre apport nutritionnel, aucune diff6rence intergroupe n ' a 6t6 raise en 6vidence en termes de poids et d'6volution de prot6ines de transport. Seule une 6tude r6alis6e en chirurgie digestive sus-m6socolique et pancr6atique rapporte un pourcentage de diminution de l 'albumine plus 61ev6 au cours de la NPT [15]. Le retentissement de ces 2 types de nutrition sur l ' immunit6 a 6gale- ment 6t6 6valu6 ~ la phase postop6ratoire . Trois dtudes ne rapportent pas de diff6rences significatives entre NPT et NE en termes de nombre des lympho-

222

COMMENT RI~ALISER ET SURVEILLER UNE NUTRITION POSTOPI~RATOIRE ?

cytes totaux, de tests cutan6s d'hypersensibilit6 retar- d6e et de dosage de C3 [13-15]. Deux autres 6tudes r6centes montrent que la r6ponse immunitaire est ind6pendante de la voie d'administration des nutriments. L 'une d 'el le , mende chez 28 patients h la phase postopdratoire d 'une chirurgie abdominale et comparant les effets de la NPT h ceux de la NE, n 'a pas mis en 6vidence de diff6rence en termes de taux de lymphocytes, de cellules T, de rapport T4/T8 et de rdponse des lymphocytes aux mitogSnes [16]. Un autre travail, rdalis6 par la m~me 6quipe, n ' a pas trouv6 de diff6rence dans l'activit6 natural k i l ler en fonction du type de nutri t ion prescri te [17]. Une 6tude rdalis6e au cours des 20 jours suivant une laryngectomie a compar6 une NPT h une NE isocalorique et isoazot6e [18]. L'efficacit6 nutritionnelle, 6valude sur le poids, les paramStres anthropomd- triques, l 'albumine et la transferrine, a 6t6 identique dans les 2 groupes. De m~me, la fr6quence des complications est identique. Seule la durde d'hospitalisation est significativement plus 61ev6e dans le groupe recevant une NPT. Cet 616ment refl~te, pour les auteurs, une gravit6 plus importante des complications survenant lots d 'une NPT.

Trois autres 6tudes r6alis6es sur des populations de traumatisds ndcessitant une chirurgie digestive ont compar6 NE et NPT [14, 19, 20].

L'dtude de Adams et al. [19], r6alis6e sur un effectif plus important de traumatis6s laparotomis6s, n 'a pas montrd de diff6rences en termes de morbidit6 et de mortalit6 lors de 3 semaines de nutrition parent6rale ou ent6rale. Ces auteurs soulSvent toutefois la notion de cofit-efficacit6 de ces traitements avec un cofit 20 lois supdrieur pour la NPT.

La m6ta-analyse de Moore et al. [20], basde sur 8 6tudes r6alis6es sur diff6rents sites gdographiques mais possddant des crit~res d'inclusion et d'exclusion identiques a inclu des patients chirurgicaux et des traumatis6s. En termes d'efficacit6 nutritionnelle, il ressort de cette m6ta-analyse que la prise de poids est sup6rieure dans le groupe NPT mais que cet 616ment est en rapport avec une r6tention hydrique, que la balance azot6e est significativement plus 61evde lors d 'une NPT mais que l '6volut ion des prot6ines de transport est identique dans les 2 types de nutrition. En termes de morbidit6, les patients b6ndficiant d 'une NE prdsentent deux fois moins de complications infectieuses que les patients recevant une NPT, mais la mortalit6 est identique dans les deux groupes. Si 1,on exclut de cette malta-analyse les polytraumati- s6s soumis h une chirurgie digestive majeure, pour ne conserver que tes patients chirurgicaux, il n 'existe pas de diff6rence entre NPT et NE en termes de complications infectieuses. Les dur~es de s6jour en r6ani- mation ainsi que les durdes d'hospitalisation totale sont plus faibles (4,4 et 17 jours) lors d'une NE que

lors d 'une NPT (7,3 et 22 jours) que dans le sous- groupe const i tu6 de plaies p6n6trantes op6r6es. L'dtude de Kudsk et al. [14] conduite sur un collectif de 98 traumatis6s abdominaux graves recevant aprbs randomisation une NPT ou une NE isocalorique isoa- zotde, a confirm6 la malta-analyse de Moore. En effet, le groupe NE prdsentait significativement moins de pneumopathies, d' abcbs intra-abdominaux, d' infections sur cath6ter et moins d'infections totales par patient. Peut-on extrapoler les rdsultats trouv6s chez les patients traumatisds aux patients chirurgicaux ? Pour Moore, l 'absence de diffdrences dans le groupe chirurgical non traumatis6 est en rapport avec un effectif faible et une moindre fr~quence des complications chez ce type de patients.

Au total, la NE para~t h l '6vidence Otre la technique de choix. Sa r6alisation n6cessite un accSs au tube digestif par sonde nasogastrique, gastro-j6junale ou par j6junosotomie. Cette derniSre technique est proposde par de nombreuses 6tudes et pr6sente l'avantage de limiter consid6rablement les contre-indications de la nutrition ent6rale. Peu de travaux randomisds ont 6tudi6 la morbidit6 induite par cette m6thode. Une 6quipe, 6tudiant 20 patients consdcutifs soumis h une chirurgie digestive majeure et bdn6ficiant d 'une j 6 junos tomie n ' a rappor t6 q u ' u n e compl i ca t ion majeure [21]. Celle-ci 6tait due au d6placement pr6- coce du cath6ter de j6junostomie compliqu6 par la formation d 'un abcbs puis d 'une fistule intestinale. Dans un autre cas, l'utilisation de cet accbs digestif n 'a pas 6t6 possible portant h 10 % la ndcessit6 d 'un r eco u r s ~ une NP dans ce t t e sdrie. Hu i t des 18 patients bdn6ficiant d 'une NP ont pr6sent6 une diarrhde imposant une r6duction du d6bit de la solution nutritive. Enfin, une infection au site d'implantation a 6t6 notde.

En chirurgie carcinologique des voles a6rodigestives sup6rieures, 89 patients ont 6t6 nourris par voie ent6rale, 6tudi6s de fagon prospective et randomis6s en deux groupes, l 'un b6n6ficiant d 'une sonde nasogastrique (46 patients), le deuxi~me d'une gastrostomie percutan6e endoscopique (43 patients) [22]. Darts le groupe de patients ayant des 16sions de stade III et IV, la durde d'hospitalisation a 6t6 significativement plus 61evde chez ceux b6n6ficiant d 'une sonde nasogastrique par rapport au groupe gastrostomie. La fr6quence des fistules pharyngocutandes a 6t6 ident ique dans les 2 groupes. Cependant les patients ayant des ldsions de stade IV ont pr6sent6 25 % de fistules lors de nutrition par gastrostomie et 42 % lors d 'une nutrition par sonde nasogastrique. Les complications rencontrdes aprbs gastrostomie ont 6t6 2 infections au site d'implantation tandis que 41 compl ica t ions ont 6t6 not6es dans le groupe sonde nasogastr ique. Au total, les complicat ions induites par une sonde de gastrostomie ou un cath6-

223

C. BADETTI

ter de jdjunostomie sont moins frdquentes et moins graves que celles survenant lots de l 'u t i l i sa t ion d 'une sonde nasogastrique. Un autre travail prospec- tif rdalisd sur 109 patients a dtudid les complications rencontrdes lors de l'utilisation des diffdrentes techniques d'administration [23]. L'ensemble des voies d'abord se rdpartit de la faqon suivante : 172 sondes nasogastriques chez 60 patients, 42 oesophagesto- mies chez 28 patients, 32 gastrostomies chez 22 aut res et 9 j d j u n o s t o m i e s chez les 8 dern ie r s patients. Un total de 147 complications a dtd comp- tabi l isd , 132 f rdquen tes et sans consdquences majeures (obstruct ion ou retrait de la sonde) et 15 plus rares dont 4 graves (2 ruptures de la caroti- de, une perforation de l 'estomac et une inhalation). En revanche, les complications mdtaboliques sont moins frdquentes en NE que lors d'une NPT. Le problbme essentiel posd par la NE est celui de l'apport rdel par rapport ~t l 'apport prdvu. En effet, une dtude a montrd que les variations inter-groupes dtaient faibles en NPT (12 %) tandis que cette variation dtait considdrable lors d 'une NE (40 %) [24]. Enfin, lorsque l'acc~s digestif est rdalisd grace h une sonde duoddnale o u h une jdjunostomie, le problbme posd par la reprise d 'un transit ne se pose pas. En effet, la fonction du grale est respectde dds la phase postopdratoire immddiate. Barker et al. [25], apr~s chirurgie de l'aorte abdominale, ont montrd que la progression intestinale et les capacitds d'absorption objectivdes par le test au D-xylose dtaient comparables h celles d 'un sujet sain.

Choir des substrats en nutrition parentdrale De nombreuses dquipes ont 6tudid l 'effet de diffdrentes proportions de nutriments ou de substrats par- t iculiers sur l 'dpargne azotde. Parmi les dtudes exploitdes, aucune n 'a dvalud sur le plan de la morbiditd ou de l'efficacitd nutritionnelle la proportion glucides-lipides ~ la phase postopdratoire. En revanche, une 6tude isotopique rdalisde chez des patients chirurgicaux a montrd que pour un m~me apport dnergd- tique, les glucides et les lipides avaient un effet dquivalent sur ta diminution du catabolisme protdique [26]. D'aprbs l 'dtude de Wolfe et al. [27] rdalisde dans les suites de chirurgie digestive ou vasculaire, et publide en 1980, les apports optimaux de glucose se

1 1 situent entre 4 et 6 mg.kg- .mn- . Aucune dtude prdci- sant l'efficacitd des substrats lipidiques (triglycdrides ~t cha~ne longue, association de triglycdrides ~ chaine longue et ~ cha~ne moyenne ou apport de triglycdrides structurds) n 'a dtd rapportde ~t la phase postopdratoire. En revanche, une dtude rdcente, comparant la perfusion d'une dmulsion lipidique ~ base de triglycdrides structurds h celle contenant des triglycdrides cha~ne longue, a montrd une toldrance 6quivalente [28].

Les pertes azotdes postopdratoires sont de l'ordre de 10 ?~ 20 g. j-1 et dvoluent en fonction de la gravit6 de la chirurgie. Le mdtabolisme de certains acides ami- rids est plus particuli~rement perturbd avec une augmentation des flux postopdratoires d'alanine et de glutamine et une diminution musculaire de la glutamine d'environ 50 %. Si un apport azotd postopdratoire a pour objectif de diminuer le catabolisme musculaire et qu'un rapport calorico-azotd entre 150 et 200 pour 1 est habituellement retenu, il faut souligner l'absence d'dtude comparant diffdrents niveaux d'apport azotd ?a la phase postopdratoire. Quatre dtudes parmi les travaux sdlectionnds abordent l 'apport d'azote [4, 29-31]. Chez des patients choldcystecto- misds, un apport azotd de 200 rag. kg-l.j -1 permet d 'obtenir une balance azotde moins ndgative que chez ceux bdndficiant uniquement d 'un apport de sdrum sald [29]. Toutefois, cet apport protdique ne modifie pas la synthbse protdique. Darts l 'dtude de Sandstrdm et al. [4], un apport azotd dquivalent aux pertes amdliore la balance azotde sans modification de la morbiditd, de la durde d'hospitalisation ou du ddlai de rdcupdration fonctionnelle. D'aprbs deux dtudes rdcentes, l 'apport azotd optimal semble se situer entre 240 et 300 mg.kg-l.j -~ [30, 31]. L ' in tdr~ t des ac ides amin6s ~t cha~ne ramif ide (AACR) a dt6 le plus 6tudid [2, 32-34]. Les princi- paux rdsultats montrent peu de diffdrences, que la NPT soit enrichie ou non en AACR. Une dtude multicentrique rdalisde chez 160 patients opdrds de gas- trectomie totale ou subtotale pour carcinome a com- pard, sur une pdriode de 7 jours, deux NPT isocaloriques isoazotdes [32]. Ces deux solutions variaient uniquement par leur contenu en AACR et conte- naient respectivement 22,6 % et 36 % d'acides ami- nds de cette classe, soit un apport de 0,34 g.kg-l.j -1 pour le groupe contr61e et de 0,54 g.kg-l.j-~pour le groupe AACR. Dans le sous-groupe des gastrecto- mies subtotales, les balances azotdes quotidiennes et cumuldes sur la pdriode de 7 jours n'dtaient pas diffdrentes. L'dvolution des concentrations sdriques de la protiddmie, de la prd-albumine, de la transferrine et de la protdine vectrice du rdtinol dtait identique dans les deux groupes. L'excrdtion de 3-mdthylhistidine urinaire diminuait significativement dans les deux groupes, au cours de la pdriode d'dtude. Dans le sous -g roupe des g a s t r e c t o m i e s to ta les , tes balances azotdes quotidiennes n'dtaient pas statisti- quement diffdrentes. La balance azotde cumulde sur les 7 jours postopdratoires dtait positive dans le groupe AACR et ndgative dans le groupe contrdle. Cette diffdrence n 'est t outefois pas significative. L ' d v o l u t i o n des c o n c e n t r a t i o n s des p ro td ines sdriques dtait identique dans les deux groupes. Enfin, l'excrdtion urinaire de 3-mdthylhistidine n'dtait pas diffdrente selon l'importance de l 'apport en AACR. Sur cette population, aucune diffdrence entre NPT

224

COMMENT RI~ALISER ET SURVEILLER UNE NUTRITION POSTOPI~RATOIRE ?

enrichie ou non en AACR n'a pu &re mise en 6vi- dence. D'autres 6quipes, 6tudiant des solutions enri- chies en AACR par rapport ?~ des solutions standard n'ont pas mis en 6vidence de diff6rences en termes de balance azot6e. De m6me, l 'analyse du pourcen- rage de polyribosomes mesur6s sur biopsie musculaire, reflet de la prot6osynth~se du muscle, n'est pas en faveur d 'une suppl6mentation en AACR [33, 34]. I1 n'existe pas actuellement d'6tudes 6valuant l'intd- rot d 'une suppl6mentation en AACR sur un crit~re clinique.

Le r61e de la glutamine est considdrable au cours de l'agression. Ceci prend d'autant plus d'importance qu'il n'est pas possible de fa~on routinibre d'apporter cet acide amin6 par vole parent6rale. Trois 6tudes, r6alisdes par la marne 6quipe et apportant de la glutamine ou un peptide alanine-glutamine, ont montr6 que l 'apport de glutamine au sein d 'une nutrition parent6rale apr~s chol6cystectomie amdliorait la balance azot6e et le contenu en polyribosomes sur biopsie musculaire, tdmoignant d 'une augmentation de la synth6se prot6ique [33-35]. Une 6tude prdlimi- naire r6alis6e chez des patients opdrds d'un carcinome eesophagien et utilisant une perfusion d'isotopes stables a rdcemment montr6 l'int6r~t d'un apport en peptide glutamine-alanine sur la synth~se prot6ique musculaire [36]. L'alpha-c6toglutarate a 6t6 propos6 comme substitut de la glutamine. I1 poss~de le m0me squelette carbon6 et peut &re transform6 en glutamine apr~s conversion en glutamate et rdaction de trans- amination. Trois 6tudes ont montr6 que l'adjonction d'alpha-c6toglutarate d'ornithine (ACO) fi une nutrition parentdrale amdliorait significativement la balance azotde et le pourcentage de polyribosomes au niveau musculaire [37-39]. Toutefois, ces 6tudes rda- lisdes par la m0me 6quipe prdsentent des biais m6tho- dologiques importants . En dehors du travail de Pradoura et al. [40] qui a mis en 6vidence une diminution des complications septiques et du d61ai de cicatrisation lors d 'un apport d'ACO, l'int6r~t de la glutamine et de l'alpha-c6toglutarate a 6t6 jug6 sur des mesures biologiques particuli~res et non sur des crit~res cliniques.

L'apport en vitamines et en oligo-dl6ments a 6t6 peu 6tudi6 [4t-43]. Ces travaux, dont les conclusions sont basdes sur des concentrations vitaminiques ou des activitds enzymatiques, ont rapport6 des r6sultats contradictoires.

L'ensemble des travaux analysds ne permet pas d'6ta- blir des recommandations sur des apports quantitatifs voire qualitatifs. Le glucose peut comme seul sub- strat couvrir les besoins 6nerg6tiques, le b6ndfice d'un apport de lipides n'est pas ddmontr6 et l 'apport de 500 ml d'une 6mulsion de TCL par semaine suffit

pr6venir une carence en acides gras essentiels. Bien que le bdn6fice d ' un apport d ' azo te ne soit pas

d6montr6 en termes de b6n6fice clinique, la diminution de la perte nette d'azote et du catabolisme musculaire sont des arguments en faveur d'un apport pro- t6ique au sein d 'une nutrition qui, ~ la lumi~re du premier paragraphe, pourrait d6buter le 7 e jour post- op6ratoire. Enfin, les apports sp6cifiques en acides amin6s n'ont, h la phase postop6ratoire, pas encore d6montr6 leur int6r0t clinique.

Choix d 'une nutrition ent~rale

La forme de 1' apport azot6, en nutrition ent6rale, a 6t6 discut6e dans de nombreux travaux. Certains d'entre eux, r6alis6s ~ la phase postop6ratoire, ont mis en 6vi- dence un effet b6n6fique des petits peptides par rapport aux prot6ines entibres en termes de bilan azot6, d'6volution des prot6ines nutritionnelles et de l'ami- noacidogramme plasmatique [44]. Une 6tude r6cente mesurant la synth6se prot6ique au niveau du corps entier ~ l 'aide d'isotopes stables a compar6 l'apport de petits peptides ~t celui d'acides amin6s!ibres. Ces nutritions 6talent isocaloriques, isoazot6es, et la composition en acides amin6s 6tait identique dans chacu- ne des solutions. Les r6sultats montrent une augmentation du flux d'acides amin6s marqu6s et de la syn- th6se prot6ique globale tandis que le catabolisme glo- bal est sensiblement diminu6 au 2 e et 3 e jours post- op6ratoires par rapport ~t J1 ol) les patients ne rece- vaient pas d'apports caloriques [45]. En revanche, aucune diff6rence significative n 'a 6t6 raise en 6viden- ce entre ces deux supports nutritionnels en termes de balance azot6e, de flux d'acides amin6s marqu6s, de synth~se ou de catabolisme prot6ique.

Aprbs chirurgie carcinologique de l'6tage sous-m6so- colique, l 'effet d'une NE suppl6ment6e en arginine, ARN, et en acides gras de la s6rie co-3 a 6t6 6tudi6 [46]. I1 ressort de cette 6tude que les complications infectieuses et de cicatrisation sont significativement plus faibles dans le groupe suppl6ment6 (11%) par rapport ?a un r6gime standard (37 %). De plus, dans le groupe suppl6ment6, la dur6e d'hospitalisation est significativement plus faible (15,8 jours) que dans le groupe contr61e (20,2 jours). Toutefois, les apports nutritionnels compar6s dans cette 6tude sont diff6- rents, non seulement sur le plan qualitatif, mais aussi sur le plan quan t i t a t i f avec un apport azot6 de 15,6 g.j-I dans le groupe suppl6ment6 et 9 g.j-1 dans le groupe contr61e. Le b6n6fice de cette suppl6menta- tion, bas6 sur des critbres cliniques, para~t 6vident mais ne permet pas de conclure sur l'int6rOt d'un ou plusieurs de ces substrats.

Surveillance de la nutrition artificielle postop6ratoire

La surveillance d' une nutrition ent6rale ou parent6ra- le comporte plusieurs aspects. Le premier objectif est essentiellement clinique et vise a surveiller la tol6- rance du traitement nutritionnel sur des param~tres

225

C. BADETTI

cardiorespiratoires, neurologiques, sur l ' tventuel le apparition de manifestations allergiques ou de symp- t6mes lits ~ un surdosage ou ?a une carence ainsi que sur des crit6res mttaboliques. Le deuxibme objectif vise ~t recueiltir des paramttres permettant d'dvaluer 1' efficacit6 d 'un traitement.

Surveillance de la tolerance d'une nutrition artificielle postop6ratoire

La kali6mie et la phosphor6mie, en raison du retentissement sur les fonctions musculaires et diaphrag- matiques, doivent 6tre surveill6es [47]. Les tests biologiques permettent de d6pister une cholestase ainsi que de surveiller la tol6rance ~ l 'apport de glucose. Chez les patients ayant un syndrome de d6faillance respiratoire aigu~, la surveillance des gaz du sang permet d '6valuer le retentissement de la perfusion trop rapide d 'une 6mulsion lipidique [48].

Surveillance de l'efficacit6 d'une nutrition artificielle postop~ratoire Sans faire r6f6rence ~ des articles r6cents ou ~ la situation postop6ratoire, il convient de rappeler que la plupart des parambtres de surveillance de l '6tat nutritionnel ont 6t6 largement critiqu6s. La litt6rature actuelle est peu abondante sur ce thbme, quant a la validit6 des diff6rentes m6thodes d'6valuation du statut nutritionnel. Quelques 6tudes ont 6t6 obtenues pa r t i r de b a n q u e s de donn6es i n f o r m a t i s 6 e s . Cependant, la plupart ~ des informations de ce paragraphe 6manent de conclusions de revues g6n6rales. Ce manque de donn6es est en rapport avec la difficul- t6 de disposer d 'une mesure << 6talon >> de l ' t ta t nutritionnel postoptratoire et donc de l'impossibilit6 de lui comparer diffdrentes mtthodes d'tvaluation. De plus, les limites de certaines mdthodes ont largement 6t6 ddmontrdes et sont unan imement reconnues . Aussi, il semble prdfdrable de discuter les mdthodes couramment ut i l is tes en exposant leurs limites et d 'analyser les quelques travaux relatifs a des techniques plus modernes telles que l ' imptdance biodlec- trique et la mesure dynamomttrique de la force musculaire.

La validit6 du poids et des parambtres anthropomd- triques est a l t t r te par la rdtention hydrique.

La balance azotte est soumise ?a plusieurs imprdci- sions. Si les entrtes peuvent atre ddtermindes avec une bonne prdcision au cours de la NPT et avec une prtcision relative lors de la NE, les pertes sont, en revanche, beaucoup moins exactes. En effet, elles sont es t imtes ?a partir de l ' azote urdique urinaire auquel sont rajoutds 20 % pour les pertes urinaires non urtiques et 1 ?a 2 g .pour les pertes extra-urinaires notamment digestives. A l'6vidence, il existe une cer- taine imprtcision darts ce calcul, mais la mesure de l 'azote urinaire par mtthode de Kjeldhal ou par chi-

miluminescence ne semble pas pouvoir ~tre r tal is te en routine en raison d 'un coot 6levt. De plus, bien qu'il existe une formule permettant de tenir compte d 'une r t t en t ion d ' u r t e , l ' e x c r t t i o n u r t ique n ' es t interprttable que chez les patients n'ayant pas d'alt t- ration de la fonction rtnale.

L'61imination urinaire de 3-mtthylhistidine ainsi que divers indices dtcoulant de cette mesure, t tmoignent de l 'intensit6 du catabolisme des protdines musculaires mais ne peuvent ~tre rtalists en routine en raison de la technique de prtlbvement et du coot.

La concentration strique des prottines de transport est considtr te comme un indicateur de leur synth~se htpatique. Cependant leur vitesse de dtgradation et leur volume de distribution contribuent aussi h faire varier la valeur de leurs concentrat ions str iques. L'albumine, la t ransthyrt t ine, la transferrine et la prot t ine vectrice du r t t inol sont les plus utilis6es comme indicateurs de la synthbse pro t t ique . De nombreux facteurs non nutrit ionnels peuvent ~tre responsables de variations importantes avec au premier rang l 'inflammation. Une 6quipe a mis en 6vi- dence au cours de difftrentes agressions le retentissement de l 'augmentation des prot6ines inflammatoires sur les prottines de la nutrition et conclut au peu d'int6r& de ces dernitres dans l ' tvaluation de l ' t ta t nutritionnel au cours de l 'agression [49]. Chez des patients chirurgicaux btn6ficiant d 'un NPT pendant 2 semaines au moins, une 6quipe a compar6 l ' t vo lu t ion des concentrat ions s tr iques de 4 prottines de transports aux variations de la balance azo- t te [50]. Les crittres d 'exclusion retenus 6taient la survenue d 'une insuffisance r6nale aigu~, d 'un sepsis et la ntcessi t6 d 'une intervent ion chirurgicale pendant le dtlai de l ' t tude. I1 ressort de ce travail que la t ransthyrt t ine est le meil leur indicateur de l ' tvolution du statut nutritionnel. En effet, chez les patients b tn t f i c i an t d 'une nutri t ion pendant 3 ou 4 semaines, cette prott ine a une sensibilit6 de 0,92, une sptcificit6 de 0,69, une valeur prtdictive positive de 0,87 et une valeur prtdictive ntgative de 0,79. L'albumine, en revanche, est le moins bon indicateur avec une sensibilit6 de 0,65, une sptcificit6 de 0,33, une valeur prtdictive positive de 0,68 et une valeur prtdictive ntgative de 0,31. La RBP peut &re clas- ste en 2 e position aprbs la transthyrttine. L'616vation de la transferrine est un bon indicateur d 'une balance azotte positive. A l'inverse, sa diminution ne tra- dui t pas une n t g a t i v a t i o n de ce t t e ba l ance . L'exclusion des patients septiques darts cette 6tude limite les variations de concentrations striques des prottines nutritionnelles rencontrtes dans les pathologies inflammatoires. En pratique clinique, chez des patients cons tcu t i f s dont certains p r t sen ten t des complications septiques, la sensibilit6 et la sptcifici- t6 de ces marqueurs sont vraisemblablement trbs dif-

226

COMMENT RI~ALISER ET SURVEILLER UNE NUTRITION POSTOPt~RATOIRE ?

f6rentes. En effet, un acte chirurgical tel qu'une gas- trectomie ou une h6micolectomie se traduit par des variations oppos6es des prot6ines de l ' inflammation et des prot6ines visc6rales, d6crites sous le nom d ' image en miroi r [51]. De plus, lors d ' u n 6tat inf lammatoire stable, la t ransthyr6tine semble le m e i l l e u r m a r q u e u r de l ' 6 t a t n u t r i t i o n n e l . Le Prognostic Inflammatory and Nutritional Index (PINI) tient compte ~ la fois des composantes nutritionnelles et inflammatoires de la rdponse ~ l 'agression [52]. Sa valeur oscillant de moins de 1 ~ plus de 30 darts certaines agressions reflbte essentiellement la sdv6rit6 de cette derni~re. De m~me I 'IPN propos6 par Buzby dans l'6valuation nutritionnelle prdop6ra- toire et qui prend en compte 1' albumin6mie, la transferrine, le pli cutan6 tricipital et le test cutan6 d 'hy- persensibilit6 retard6e n 'a pas de valeur ~ la phase postop6ratoire.

D'autres modalit6s de surveillance du statut nutritionnel ont 6t6 propos6es. Les mesures de la force musculaire de la main et du bras par dynamom6trie sont sensibles et semblent avoir une valeur pronostique. En effet, une valeur de 85 % par rapport h u n standard, 6tabli sur l'~ge et le sexe a une sensibilit6 de 74 % et une sp6cificit6 de 5 1 % dans la prdvision de complications postop6ratoires [53]. Lors de la phase postopdratoire, il semble n6cessaire de disposer d 'une mesure de r6f6rence pr6operatoire. La sen- sibilit6 et la spdcificit6 de cette m6thode restent d6montrer en p6riode postop6ratoire. La mesure de la force musculaire du diaphragme semble intdressante POUr 6valuer l 'effet de la ddnutrition et de la renutri- tion [54]. Toutefois, cette technique ne peut atre envi- sagde comme technique de routine dans l'6valuation nutritionnelle postopdratoire.

La mesure de la composition corporelle permet d'in- terprdter les variations de masse corporelle en fonction des modifications respectives de t 'eau totale, de la masse maigre, de la masse cellulaire active et de la masse grasse. Une estimation est possible fi partir des mesures anthropom6triques, avec h la phase postop6- ratoire des limites en rapport avec une 6ventuelle hyperhydratation extracellulaire. Une technique plus moderne est actuellement proposde dans de nombreuses pathologies. Cette m6thode reposant sur la rnesure de l ' imp6dance corporelle lots de l 'applica- tion d 'un courant alternatif ~t une ou plusieurs frd- quences est rapide, peu invasive, d'utilisation ais6e et peut atre rdp6t6e ~ intervalles rapproch6s. Elle permet l'6valuation de l 'ean totale, 6ventuellement de l 'ean ex t race l lu la i re et en d6duit par calcul la masse maigre, la masse cellulaire active et la masse grasse [55, 56]. Bien que la comparaison de l ' impedance- mdtrie bio61ectrique et des m6thodes isotopiques ne montre qu 'une diff6rence de 8 % sur les comparti- merits hydriques mesur6s au cours de la phase post-

opdratoire, cette mdthode reste actuellement h l'6tape d'6valuation et de validation chez les patients chirur- gicanx [57].

Les autres techniques qui constituent les red,bodes de r6f6rences ne peuvent atre propos6es en raison de leurs faisabilit6 ou de leur coot dans l'6valuation ou la surveillance de l'6tat nutritionnel postop6ratoire. I1 s 'agit de l 'explorat ion isotopique par l 'eau triti6e, l 'eau deut6r6e, le 42K et le 22Na, ou du compteur cor- porel par activation neutronique. De mame, l 'explo- ration isotopique des m6tabolismes glucidique, lipidique ou prot6ique ne peut atre propos6e.

Des 1982, l 'accent a 6t6 mis sur la difficult6 de l 'ap- pr6ciation de 1'6tat nutritionnel. En effet, l '6quipe de Toronto a montr6 que l'6valuation du risque chirurgical basde sur des donn6es anamndstiques et cliniques s imples mais r i g o u r e u s e s (Sub jec t i ve Globa l Assessment) repr6sentait, ?a l '6tape pr6op6ratoire, la meilleure 6valuation nutritionnelle pour des investi- gateurs entrainds avec une sensibilit6 de 78 % et une sp6cificit6 de 72 % dans la prdvision des complications postop6ratoires [58]. Ces valeurs sont tr6s supd- rieures ~t t o u s l e s indices nutritionnels propos6s et test6s sur des populations de ce type. Toutefois cette m6thode, ndcessi tant des observateurs entrainds, manque de sensibilit6 dans la surveillance nutritionnelle postop6ratoire.

Au total, aucune m6thode rdalisable en pratique clinique ne permet une surveillance addquate de l'effi- cacit6 d 'un support nutritionnel. Ceci explique que la majorit6 des anteurs 6valuent l'efficacit6 de la nutrition artificielle sur un ensemble de parambtres. Les techniques d 'explorat ions isotopiques, d'activation neutronique, d'absorptiomdtrie biphotonique ou plus simplement du dosage de la 3-m6thylhistidine sont difficilement r~alisables et trop coOteuses. Elles peuvent, en revanche, permettre d'6valuer, voire de vali- der, des m6thodes plus simples. Deux mdthodes sere- blent permettre une nouvelle approche dans 1'6valua- tion nutritionnelle postop6ratoire, d 'une part celle 6valuant la fonction musculaire et d'autre part celle esfimant la composition corporelle.

Bibliographie

1. Woolfson AMJ, Smith JAR. Elective nutritional support after major surgery: a prospective randomised trial. Clin Nutr 1989 ; 8 : 15-21.

2. Reilly J, Mehta R, Teper L, Cemaj S, Tzakis A, Yanaga K et al. Nutritional support after liver transplantation : a randomized prospective study. JPEN 1990 ; 14 : 386- 91.

3. Fasth S, Hulten L, Magnusson O, Nordgren S, Warnold I. The immediate and long-term effects of postoperative total parenteral nutriiton on body composition. Intern J Colorect Dis 1987 ; 2 : 139-45.

227

C. BADETT1

4. Sandstrom R, Drott C, Hytlander A, Arfvidsson B, Schersten T, Wickstrom I e t al. The effect of postoperative intravenous feeding (TPN) on outcome following major surgery evaluated in a randomized study. Ann Surg 1993 ; 217 : 185-95.

5. Sitges A, Figueras J, Alastrue A, Jaurrieta S, Rafecas A. A randomized trial on the effect of isotonic aminoacid infusion on postoperative complications and short life plasma protein concentration. Infusiontherapie 1986 ; 13 : 210-4.

6. Figueras J, Puig P, Rafecas A, Bianchil A, Hernandez F, Colomer F. Postoperative hypocaloric parenteral nutrition. A study in patients without neoplasm. Acta Chir Scand 1988 ; 154 : 435-8.

7. Figueras J, Rafecas A, Sitges A, Puig P, Pi F, Colomer J e t al. Does peripheral hypocaloric parenteral nutrition bene- fit the postoperative patients ? Results of a muticentric randomized trial. Clin Nutr 1986 ; 5 : 117-21.

8. Fletcher JP, Little JM. A comparison of parenteral nutrition and early postoperative enteral feeding on the nitrogen balance after major surgery. Surgery-!986 ; 100 : 21-4.

9. Gys T, Peeters R, Hubens A. The value of short-term peripheral parenteral nutrition after colorectal surgery : a comparative study with conventional postoperative fluid. Acta Chir Belg 1990 ; 90 : 234-9.

10. Schroeder D, Gillanders L, Mahr K, Hill GL. Effects of immediate postoperative enteral nutrition on body composition, muscle function, and wound healing. JPEN 1991 ; 15 : 375-83.

11. Bastow MD, Rawlongs J, Allison S. Benefits of supplementary tube feeding after fractured neck of femur : a randomised controlled trial. Br Med J 1983 ; 287 : 1589-92.

12. Sagar S, Harland P, Shield R. Early postoperative feeding with elemental diet. Br Med J 1979 ; 1 : 293-5.

13. Heylen AM, Lybeer MB, Penninckx FM, Kerremans RP, Frost PG. Parenteral versus needle jejunostomy nutrition after total gastrectomy. Clin Nutr 1987 ; 6 : 131-6.

14. Kudsk KA, Groce MA, Fabian TC, Minard G, Tolley EA, Poret Ae t al. Enteral versus parenteral feeding. Effects on septic morbidity, after blunt and penetrating abdominal trauma. Ann Surg 1992 ; 215 : 503-13.

15. Bower RH, Talamini MA, Sax HC, Hamilton F, Fischer JE. Postoperative enteral vs parenteral nutrition. Arch Surg 1986 ; 121 : 1040-5.

16. Perttila J, Salo M, Havia T, Pekkala E. Immune responses to immediate enteral or parenteral nutrition after major abdominal surgery. Clin Nutr 1988 ; 7 : 65-71.

17. Nissala MS, Perttila J, Salo M, Havia TV. Natural killer cell activity after immediate postoperative enteral and parenteral nutrition. Acta Chir Scand 1989 ; 155 : 229-32.

18. Iovinelli G, Marsili I, Varrassi G. Nutrition support after total laryngectomy. JPEN 1993 ; 17 : 445-8.

19. Adams S, Dellinger EP, Wertz MJ et al. Enteral versus parenteral nutritional support following laparotomy for trauma : a randomized prospective trial. J Trauma 1986 ; 26 : 882-9l.

20. Moore FA, Felician DU, Aandrassy RJ, Mc Ardle AH, Booth MCL, M0rgestein-Wagner TB et al. Early enteral feeding, compared with parenteral, reduces postoperative septic complications. Ann Surg 1992 ; 216 : 172-83.

21. Cade RJ. Feeding jejunostomy ; is its routine use in major upper gastrointestinal surgery justified ? N Eng J Surg 1990 ; 60 : 621-23.

22. Gibson S, Weinig BL. Percutaneous endoscopic gastrosto- my in the management of head and neck carcinoma. Laryngoscope 1992 ; 102 : 977-80.

23. Butters M, Campos AC, Meguid MM. High frequency-low morbidity mechanical complications of tube feeding : a prospective study. Clin Nutr 1992 ; 11 : 87-92.

24. Kemper M, Weissman C, Hymal AL. Caloric requirements and supply in critically ill surgical patients. Crit Care Med 1992 ; 20 : 344-8.

25. Barker SG, Dodds RD, Middlemiss A, Bennett CE, Russel MH, Sellick BC, Thomas MH. Small bowell function after aortic surgery. Postgrad Med J' 1991 ; 67 : 757-9.

26. Shaw JHF, Holdaway CM. Protein-sparing effect of substrate infusion in surgical patients is governed by the clinical state, and not by the individual substrate infused. JPEN 1988 ; 12 : 433-40.

27. Wolfe RR, O'Donnel TF, Stone MD, Richmand DA, Burke JF. Investigations of factors determining the optimal glucose in fus ion rate in total parentera l nut r i t ion . Metabolism 1980 ; 29 : 892-900.

28. Sandstr6m R, Hyltander A, Korner U, Lundholm K. Structured triglycerides to postoperative patients : a safe- ty and tolerance study. JPEN 1993 ; 17 : 153-7.

29. Essen P, McNurlan MA, Sonnenfeld T, Milne E, Vinnars E, Wernerman J, Garlic PJ. Muscle protein synthesis after operation : effects of intravenous nutrition. Eur J Surg 1993 ; 159 : 195-200.

30. Greig PD, Elwyn DH, Askanazi J, Kinney JM. Parenteral nutrition in septic patients : effect of increasing nitrogen intake. Am J Clin Nntr 1987 ; 46 : 1040-7.

31. Humberstone DA, Koea J, Shaw JHF. Relative importance of aminoacid infusions as a means of sparing protein in surgical patients. JPEN 1989 ; 13 : 223-7.

32. Okada A, Mori S, Totsuka M, Okamoto J, Usui S, Fujita H et al. Branched-chain amino acids metabolic support in surgical patients : a randomized, controlled trial in patients with subtotal or total gastrectomy in 16 japanese institutions. JPEN 1988 ; 12 : 332-7.

33. Hamarqvist F, Wernerman J, Rustom A, Von Der Decken A, Vinnars E. Addition of glutamine to total parenteral nutrition after elective abdominal surgery spares free glutamine in muscle, counteracts the fall in muscle protein synthesis, and improves nitrogen balance. Ann Surg 1989 ; 209 : 455-61.

34. Wernerman J, Von Der Decken A, Vinnars E. Protein synthesis in skeletal muscle in relation to nitrogen balance after abdominal surgery : the effect of total parenteral nutrition. JPEN 1986 ; 10 : 578-82.

35. Wernerman J, Hammarqvist F, Rustom AM, Vinnars E. Glutamine and ornithine alpha ketoglutarate but not branched-chain amino acids reduce the loss of muscle glutamine after surgical trauma. Metabolism 1989 ; 38 (suppl 1) : 63-6.

36. Wernerman J, Hammarqvist F, Vinnars E. Ketoglutarate and postoperative muscle catabolism. Lancet 1990 ; 335 : 701-3.

37. Wernerman J, Hammarqvis t F, Von Der Decken A, Vinnars E. Ornithine a -ketoglutarate improves skeletal

228

C O M M E N T RI~ALISER ET S U R V E I L L E R U N E N U T R I T I O N POSTOPt~RATOIRE ?

muscle protein synthesis as assesses by ribosome analysis and nitrogen use after surgery. Ann Surg 1987 ; 206 : 674-8.

38, Hammarqvist F, Wernerman J, Vinnars E. Effects of an amino acid solution enriched with either branched-chain amino acids or ornithine o~ -ketoglutarate on the postoperative intracellular amino acid concentration of skeletal muscle. BrJ Surg 1990 ; 77 : 214-8.

39. Barua JM, Wilson E, Dowrie S, Weryk B, Cuschieri A, Renni MJ. The effects of alanyl-gutamine peptide supple- mentation on muscle protein synthesis in post-surgical patients receiving glutamine-free amino acids intrave- nously. Proc Nutr Soc 1991 ; O11 (Abstract).

40. Pradoura JP, Carcassonne Y, Spitalier JM. Incidence de l'oxoglutarate d'ornithine (C6toman®) sur la rdparation cutan6e des maladies de carcinologie cervico-faciale opd- rdes. Cahiers ORL 1990 ; 25 : 1-4.

41. Shenkin A, Fraser W, McLelland A, Fell G, Garden O. Maintenance of vitamin and trace element status in intravenous nutrition using a complete nutritive mixture. JPEN 1987 ; 11 : 238-42.

42. Howard L. Assessment of vitamin status in patients under- going acute nutritional repletion. JPEN 1987 ; 11 : 217-8.

43. Labadarios D, O'Keefe S, Dicker J, Van Stuijvenberg L, Visser L, Louw M e t aL Plasma vitamin levels in patients on prolonged total parenteral nutrition. JPEN 1988 ; 12 : 205-11.

44. Ziegler F, Ollivier JM, Cynober L, Masini JP, Coudray- Lucas C, Levy E et al. Efficiency of enteral nitrogen sup-: port in SUl-gical patients : small peptides vs non-degraded proteins. Gut 1990 ; 3 : 1277-83.

45. Velasco N, Long CL, Nelson KM, Blakemore WS. Whole- body protein kinetics in elective surgical patients receiving peptide or amino acid solutions. Nutrition 1991 ; 7 : 28-32.

46. Daly M J, Lieberman MD, Goldfine J, Shou J, Weintraub F, Rosato EF et al. Enteral nutrition with supplemental arginine, RNA, and omega 3 fatty acids in patients after operation : immunologic, metabolic, and clinical outcome. Surg 1992 ; 112 : 57-67.

47. Aubier M, Muriciano D, Lecocguic Y, Viires N, Jacquens Y, Squarra Pe t al. Effects of hypophosphatemia on dia-

phragmatic contractility in patients with acute respiratory failure. N Eng J Med, 1985 ; 313:420-4.

48. Venus B, Smith RA, Patel C, Sandova E. Hemodynamic and gas exchange alterations during intralipid infusion in patients with adult respiratory distress syndrome. Chest 1989 ; 95 : 1278-81.

49. Boosalis MG, Ott L, Levi AS, Slag MF, Morley JE, Young B et al. Relationship of visceral proteins to nutritional status in cba'onic and acute stress. Crit Care Med 1989 ; 17 : 741-7.

50. Church JM, Myhill GL. Assessing the efficacy of intravenous nutrition in general surgical patients : Dynamic nutritional assessment with plasma-proteins. JPEN 1987 ; 11 : 135-9.

51. Carpentier YA, Barthel J, Bruyns J. Plasma protein concentration in nuritional assessment. Proc Nutr Soc 1982 ; 41 : 405-17.

52. lngenbleek Y, Carpentier YA. A prognostic inflammatory and nutr i t ional index scoring critically ill patients. Intemat J Vit Nutr Res 1985 ; 35 : 91-101.

53. Webb RR, Newman LA, Taylor M, Keogh JB. Hand grip dynamometry as a predictor of postoperative complications reappraisal using age standardized grip strengths. JPEN 1989 ; 13 : 30-3.

54. Efthimiou J, Fleming J, Gomes C, Spiro SG. The effect of supplementary oral nutrition in poorly nourished patients with chronic obstructive pulmonary diseases. Am Rev Respir Dis 1988 ; 137 : 1075-82.

55. Boulier A, Fricker J, Thomasset AL, Apfelbaum A. Fat-free mass estimation by the two-electrode impedance method. Am J Clin Nutr 1990 ; 52 : 581-5.

56. Lukaski HC, Bolonchuk WW, Hall CB, Siders WA. Validation of tetrapolar bioelectrical impedance method to assess human body composition. J Appl Physiol 1986 ; 60 : 1327-32.

57. Schroeder D, Christie PM, Hill GL. Bioelectrical impedance analysis for body composition : clinical evaluation in general surgical patients. JPEN 1990 ; 14 : 129-33.

58. Baker JP, Detsky AS, Wesson DE. A comparison of clinical judgement and objective measurements. N Engl J Med 1982 ; 306 : 969-72.

229

Documents

Comment réaliser et surveiller une nutrition postopératoire ?