COMMENT FAIRE

Comment realiser une exploration de l’audition

chez l’enfant ?

Audiometric assessment in children: clinical practice

N. Loundon

Service d’ORL pediatrique et de chirurgie cervicofaciale, hopital d’Enfants Armand-Trousseau, 26, avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75012 Paris,

France

Recu le 28 juillet 2006 ; accepte le 21 aout 2006

Disponible sur internet le 26 novembre 2007

Faire un diagnostic de surdite, c’est preciser son meca-

nisme, son degre, evaluer son retentissement et rechercher

son etiologie. L’interrogatoire est indispensable pour orienter

l’examen audiometrique. Chez l’enfant, les difficultes de reali-

sation et d’interpretation des elements audiometriques doi-

vent rendre prudent l’examinateur. Il faut savoir associer a

l’examen subjectif tous les elements objectifs necessaires.

L’affirmation du seuil auditif repose sur la concordance des

examens realises.

1. ELEMENTS CLINIQUES

Ces elements doivent aider a orienter et a choisir l’examen

audiometrique le plus adequat. Il faut dans la mesure du

possible :● apprecier les motifs de la demande de bilan :○ y a-t-il un doute sur une surdite, et depuis quand ?○ Y a-t-il des facteurs de risque de surdite (Tableau 1) ?○ Y a-t-il eu une modification du comportement de

l’enfant ?○ Existe-t-il des conflits familiaux, des difficultes scolaires

(faire preciser), un bilinguisme ?● Reprendre le carnet de sante et rechercher les antecedents

de la grossesse a l’age actuel ;● faire l’anamnese des problemes ORL et notamment

otitiques ;● analyser succinctement le comportement general et le

niveau de langage de l’enfant :○ est-il agite, renferme, evite-t-il le regard ou au contraire

est-il accroche a vos levres ?○ Comment s’exprime-t-il a la maison et avec vous : babil-

lage, cris, mots (combien de mots et depuis quand ?),

phrases (structurations ?) ;

○ la voix est-elle de bonne qualite, la parole est-elle intelligible ?○ Interroger l’enfant, si necessaire avec l’aide d’un imagier :

peut-il designer des elements, repondre a des questions

simples ? Prendre soins de cacher vos levres et de parler

a niveau confortable-fort avant de tenter la voix

basse-chuchotee ;● realiser un examen ORL complet (recherche de malforma-

tions du pavillon, cervicofaciale, velaire..) et otoscopique

sous microscope si possible sans effrayer l’enfant sinon

eventuellement lors d’une seance prealable.Au terme de cet examen, vous aurez le plus souvent une

idee du developpement de l’enfant et de la probabilite qu’il ait

une surdite et du niveau de participation attendu a l’examen

audiometrique.

2. L’AUDIOMETRIE SUBJECTIVE

Cette phase, toujours indispensable meme chez l’enfant

tres jeune, debute l’examen audiometrique. Mais si l’enfant

est endormi, on pourra profiter du sommeil pour realiser des

Tableau 1Facteurs de risque de surdite congenitale

Poids de naissance < a 1500 g

Apgar < a 3 a 5 mn

Ventilation pendant plus de 10 jours en neonatal

Antecedents familiaux de surdite

Malformation de la tete et du cou, syndromes polymalformatifs pouvant

etre associes a une surdite

Troubles neurologiques d’origine centrale

Hyperbilirubinemie necessitant une exsanguino-transfusion

Meningite bacterienne

Traitement par aminosides pendant la grossesse ou plus de cinq jours en

neonatal

Infection fœtale (plus particulierement rubeole, toxoplasmose, herpes,

cytomegalovirus, syphilis)Adresse e-mail : secretariat.loundon@trs.aphp.fr (N. Loundon).

0003-438X/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

doi:10.1016/j.aorl.2006.08.005

Annales d’Otolaryngologie et chirurgie cervico-faciale 124 (2007) 333–336

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oto-emissions acoustiques (OEA) ou des potentiels evoques(PEA) s’ils etaient prevus.

2.1. L’enfant de cinq ans et plus

Audiometrie au casque en tonale et vocale :

● technique identique a celle de l’adulte, avec parfois neces-site d’un soutien de l’attention par de petits jeux : proposerde faire gagner des points a chaque bonne reponse, degagner « une course », ou encore de mettre des jetonsdans une boıte… ;

● etude des seuils en oreilles separees des frequences de 250a 4000 Hz dans un premier temps, en aerien et en osseux ;

● noter la facon dont l’enfant repond : est-il hesitant ouvolontaire ? En theorie, plus on se trouve au-dela du seuil,plus l’enfant reagit rapidement et de facon assuree, ce quin’est pas le cas par exemple dans les surditespsychogenes… ;

● pour la courbe aerienne, un masque controlateral est aprevoir des qu’une difference inter-aurale superieure a50 dB est notee ;

● pour la courbe osseuse, l’assourdissement est toujoursnecessaire. Son principe est compris le plus souvent a cetage. Dans le cas contraire on note le resultat de la courbeobtenue d’un cote comme « courbe osseuse globale » ;

● le Weber n’est pas toujours realisable mais toujours inte-ressant quand il est possible ;

● le seuil tonal obtenu doit toujours etre verifie par unevocale (listes Lafon pour enfant). Le 100 % doit se situer20 dB environ au-dessus du seuil moyen de la courbeaerienne. Par exemple, pour un seuil tonal a 40 dB, lareconnaissance vocale est saturee aux environs de 60 dB.S’il y a une discordance entre les deux il faut renouveler oucompleter l’examen par des tests objectifs.

2.2. L’enfant de trois a cinq ans

Les principes generaux de l’audiometrie classique restentvalables mais les reponses de l’enfant doivent toujours s’integrera un jeu et sont obtenues par conditionnement. L’examen aucasque est possible, la courbe osseuse est faite sur une oreille(CO globale). En effet, le principe du masque est difficilementcompris dans cette tranche d’age. Il peut etre utile d’avoir desenceintes placees a 1 m de l’enfant, a sa hauteur, pour permettrel’examen si l’utilisation du casque est impossible.

En pratique, on peut etre equipe d’un materiel sophistiqued’audiometrie pediatrique, tels le train-show, ou le cine-show,qui sont des solutions ideales mais qui representent un inves-tissement financier important, surtout si on en a une utilisa-tion limitee. Mais on peut s’organiser plus simplement, avecquelques elements astucieusement bricoles. On peut parexemple :

● utiliser un bouton ou interrupteur factice si possible coloresur lequel l’enfant appuiera apres avoir entendu un son etqui « allumera » une niche (en fait commande par l’opera-teur). La niche est constituee d’une boıte fermee par unevitre teintee, qui peut s’eclairer de l’interieur a la demande

et dans laquelle on a place des jouets ou une saynete depersonnages. Cette niche doit etre situee a hauteur devisage de l’enfant sur le cote, posee sur l’enceinte s’il y en aune ;

● utiliser un pot avec des jetons de couleur ou un plot avecde larges anneaux en plastique a emboıter ;

● utiliser un jeu de l’oie et faire avancer un personnage ouune voiturette dans les cases ;

● utiliser des billes qu’il faut faire rouler dans un circuit….

2.3. Realisation de l’examen

L’enfant est assis de face ou de profil par rapport a l’exami-nateur et ne doit pas pouvoir reperer ses manipulations.

Debuter l’examen en expliquant la consigne avec un sonsuffisamment intense pour etre percu confortablement parl’enfant. Cela depend du contexte et de l’orientationclinique : par exemple en cas de suspicion de surdite de trans-mission par otite sereuse, debuter a 65 ou 70 dB les 1000 Hz,en cas de suspicion de surdite de perception severe debuter a90 dB sur 250 Hz…

Conditionnement : expliquer et montrer la manipulation al’enfant tout en envoyant le son : « quand tu entends, tuappuies », ou « quand tu entends, tu mets la bille »…« Est-ce que tu entends ? Alors vas-y, appuie » et declencherla recompense. Repeter la manœuvre. Des que l’enfant a com-pris, passer au test.

Test : envoyer le son a bonne intensite et laisser l’enfantagir. S’il repond, donner la recompense. Puis demarrer le testen diminuant rapidement l’intensite. Ne pas passer trop detemps sur chaque point.

Attention d’envoyer le stimulus au bon moment : periodede calme de l’enfant, regard tourne vers vous, en attente duson. Allumer tout de suite au moment ou l’enfant agit, maispas avant !

Ne pas oublier de controler les courbes avec une vocale :soit en repetition, soit sur designation (planches de dessinscorrespondants aux listes de Lafon pour petits).

Faire la conduction aerienne, puis completer par quelquespoints en osseux si l’enfant est encore attentif. Ne pas passertrop de temps sur chaque point car les enfants sont rapide-ment fatigables. Plus l’enfant est jeune, moins il faut etreexigeant : a trois ans un seuil aux environs de 35 dB est consi-dere comme dans les limites de la normale pour l’age.

Toujours bien noter les conditions d’examen : enfant atten-tif avec bon conditionnement ou au contraire examen difficile,seuils peu fiables…Les annotations sont au moins aussi impor-tantes que la courbe !

2.4. L’enfant d’un a trois ans

Le conditionnement repose sur le reflexe d’orientationinvestigation. L’enfant est donc conditionne a tourner la tetevers la source sonore.

L’enfant est assis sur les genoux d’un adulte de face ou deprofil par rapport a l’examinateur. Attention que l’adulte nereagisse pas de son cote au son.

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Utiliser un petit casque ou un ecouteur separe du casque etmaintenu par l’adulte qui tient l’enfant.

Une niche (cf paragraphe precedant) constitue le dispositifd’examen le plus adapte pour donner le conditionnement etest placee sur le cote si possible oppose a l’examinateur.

Conditionnement : commencer par emettre un signalacoustique de bonne intensite (70–80 dB) tout en illuminantle dispositif : l’enfant tourne la tete car il a vu la lumiere, enmeme temps qu’il a percu le son. Repeter la sequence deux outrois fois.

Test : envoyer le signal acoustique avant l’illumination dudispositif, allumer la niche des que l’enfant tourne la tete.

Attention d’envoyer le stimulus au bon moment : periodede calme de l’enfant, regard pose sur un petit jouet nonbruyant qui attire son attention devant lui vers le centre, oul’examinateur, allumer tout de suite au moment ou l’enfant setourne vers la niche, mais pas avant !

Ne pas oublier de controler les courbes avec une vocale :soit en repetition, soit sur designation. Utiliser dans ce cas lesplanches de dessins existantes correspondants aux listes deLafon pour petits.

2.5. Le nourrisson de moins de neuf mois

Il s’agit ici d’observer des reactions motrices a la stimula-tion sonore classiquement : levee des yeux vers la mere, fron-cement de sourcils ou encore arret ou reprise de la succion.La stimulation peut se faire en champs libre ou encore aucasque en adaptant un casque au nourrisson ou plus simple-ment en separant les ecouteurs, qui seront tenus par la mere.

La stimulation peut aussi se faire par l’intermediaire dejouets ou d’instruments musicaux dont la composition fre-quentielle est connue ainsi que l’intensite d’emission.

Il faut que l’enfant soit eveille mais pas agite. Le mieux estau reveil et apres le repas. Il est installe confortablement dansles bras, la tete surelevee, reposant sur un bras, regardantdevant lui ou le visage de la mere. Un jouet non bruyantpeut lui etre propose pour soutenir l’attention visuelle versle centre.

L’observateur ne doit pas quitter l’enfant du regard etenvoyer la stimulation en periode calme pour pouvoir saisiret interpreter toute modification du comportement del’enfant a la stimulation sonore.

Envoyer des sons de plus de 40 dB pour la CA et de plus de10 dB pour la CO. Demarrer a bonne intensite (plus de 65 dB)puis diminuer.

La reaction observee est celle d’une levee des yeux ou d’unarret de la succion a la stimulation. Il faut repeter la stimula-tion pour etre sur de valider le seuil.

Les tranches d’age indiquees correspondent au niveau d’unenfant dont le developpement est normal et/ou dont la surditeest recente ou peu marquee. Dans le cas contraire et en casde realisation difficile, il faut proposer un examen suivant leprotocole de la tranche d’age inferieure. Si l’examen au casqueest impossible, il faut tenter de faire les mesures en champlibre.

2.6. L’audiometrie subjective a ses limites

L’absence de cooperation ou l’agitation d’un enfant peutcompromettre l’examen. Un gros retard psychomoteur oudes troubles psychiatriques ne permettent souvent pas la rea-lisation de l’examen.

Si toute reponse positive synchrone et repetee d’une emis-sion acoustique affirme la perception, en revanche l’absencede reponse ne peut etre interpretee comme une absence deperception, sauf si l’on est certain que le conditionnementreste solidement etabli, par exemple en retrouvant des repon-ses pour d’autres intensites ou d’autres frequences.

Il existe une marge de quelques decibels entre les seuilsreel et obtenu : 10–15 dB vers trois ans, 20–25 dB vers deuxans, et 30–35 dB vers un an.

Malgre tout, quel que soit l’age de l’enfant, l’audio-metrie subjective reste l’approche premiere indispen-sable a tout examen audiometrique. Elle renseignel’ensemble du champ auditif, ce que l’audiometrie objectivene fait pas et permet de recolter bon nombre d’informationssur le niveau global de l’enfant et son environnement socioaf-fectif. En fin d’examen il faut toujours verifier la pertinence desseuils par rapport au niveau oral et de developpement de l’enfant.

3. COMMENT ORGANISER LA SUCCESSIONDES EXAMENS SUBJECTIFS ET OBJECTIFS ?

La realisation des tests objectifs est indispensable dans uncertain nombre de cas :

● realisation impossible ou difficile du test subjectif (retardmental, agitation, autisme…) ;

● discordance entre le niveau attendu d’audition et les cour-bes tonales ou discordance entre courbes tonales etvocale ;

● enfant de moins de 30 mois presentant une surdite (permetde confirmer la surdite) ;

● suspicion de surdite psychogene (simulation) ou de surditecentrale (permet d’affirmer le doute diagnostique) ;

● seuil en oreilles separees indispensable et audiometrie aucasque impossible ou non fiable : pre-/postoperatoire(yoyos, tympanoplastie), doute sur une surdite, problemeunilateral ou asymetrique, surdite du tout-petit.

4. L’AUDIOMETRIE OBJECTIVE

Elle rend de grands services, surtout chez le nourrisson oul’enfant ayant des difficultes associees. Neanmoins, aucune desmethodes n’est parfaitement fiable et aucune ne permet a cejour de donner des informations aussi completes et precisesque celles donnees par l’audiometrie en oreille separee.

4.1. L’impedancemetrie

La tympanometrie et l’etude des reflexes stapediens : leurtechnique est la meme que chez l’adulte. Elles peuvent donnerdes informations precieuses, notamment en cas d’otite

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sereuse et de surdite psychogene. Il faut avoir des embouts detoute taille.

4.2. Les oto-emissions acoustiques provoquees(OEAs) et les produits de distorsion

Leur presence permet d’affirmer a 90 % l’integrite de l’audi-tion, leur absence une alteration auditive de plus de 25/30decibels de perte moyenne. Elles sont presentes dans les sur-dites retrocochleaires, les neuropathies auditives et de faconexceptionnelle lors d’atteinte elective des cellules ciliees inter-nes (DFNB9). Elles ne permettent pas de preciser le degre deperte auditive, ni les plages frequentielles atteintes. Cetteabsence de specificite est compensee par la simplicite de l’exa-men qui permet dans bon nombre de cas de s’assurer del’integrite auditive en quelques minutes et d’affirmer ainsi undiagnostic d’audition normale. Chez les nouveau-nes endor-mis, l’epreuve est extremement facile. Chez le nourrisson deplus de six mois, l’epreuve peut etre rendue difficile ou impra-ticable du fait de l’agitation ou des pleurs de celui-ci.

Les produits de distorsion sont generes sur le meme principeque les OEAs. Lorsque l’oreille est stimulee par deux frequen-ces de sons purs, les cellules ciliees externes generent unecombinaison frequentielle appelee « produit de distorsion ».Cette reponse plus specifique que les OEAs, permet uneexploration auditive plus precise au niveau frequentiel.

En pratique, chez le nourrisson on profite d’un moment desommeil pour realiser l’examen.

Attention aux differents bruits de fond pouvant interfereravec l’examen : bruit de succion, respiratoire, cris, agitation del’enfant.

Il est recommande de nettoyer les conduits et de voir lestympans au prealable. En cas d’otite sereuse l’examen n’est pasinterpretable, il vaut mieux remettre l’examen a un tempsulterieur.

4.3. Les potentiels evoques auditifs precoces du tronccerebral (PEA)

La technique chez l’enfant est la meme que chez l’adulte.L’interpretation des reponses n’est possible que si l’enfantest reste calme tout au long de l’examen, ce qui peut etrecontrole sur la qualite du trace de base durant l’examen, et ala relecture sur la presence d’un trace non parasite au seuilinfraliminaire. Pour favoriser l’examen sous sieste, il est

recommande de tenir l’enfant eveille jusqu’a l’examen et luidonner a manger juste avant. Une premedication parAtarax® peut etre utile (1 ml/kg a partir de 10 kg). En casd’echec du sommeil naturel, il ne faut pas reculer la realisationde cet examen sous anesthesie generale.

5. CONCLUSION

Avec l’eventail offert par les techniques audiometriquescomportementales et objectives, un diagnostic de surdite estle plus souvent possible a quelques semaines de vie. Cepen-dant, actuellement aucune methode audiometrique ou elec-trophysiologique ne permet de donner a lui seul une certitudesur le seuil auditif chez le nourrisson et le jeune enfant. Lafiabilite du diagnostic necessite de bien connaıtre les limitesde chaque technique et de savoir les associer de manierecoherente. Le diagnostic de surdite necessite l’obtentiond’un faisceau d’arguments concordants avec les constata-tions cliniques et quotidiennes. Faisant suite a l’examen auditif,le moment du diagnostic est aussi important dans sesaspects techniques et medicaux qu’humains. A la fiabilite del’evaluation du degre et du type de surdite, doit s’ajouter laqualite de l’annonce du diagnostic. Il faut aussi savoir evoquerles perspectives de prise en charge et de traitement et mettreen place un accompagnement parental si necessaire. C’est direque l’examen audiometrique de l’enfant ne se resume pas a ungeste purement technique mais est bien une pratique medicalea part entiere.

POUR EN SAVOIR PLUS

Legent F, Bordure P, Calais C, Malard O. Audiometrie clinique. Masson; 1998.

Portmann M, Portmann C. Precis d’audiologie clinique. Masson; 1988.

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