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Communication en ligne Quel encadrement juridique pour les cellules de sang de cordon et de sang placentaire ? Hélène Gaumont-Prat, Professeur à l'Université Paris VIII, Ancien membre du Comité Consultatif National d'Ethique Le sang contenu dans le cordon ombilical suscite un intérêt croissant du fait de son fort potentiel thérapeutique, car il est riche en cellules souches hématopoïétiques (CSH), présentes également dans la moelle osseuse et dans le sang périphérique.! La découverte de cette source inattendue de cellules souches dans le sang de cordon ou dans le sang placentaire a constitué un réel progrès pour le traitement des maladies du sang dont les leucémies chez les enfants et les adultes, ou pour le traitement de certaines maladies héréditaires, d’autant que ces cellules peuvent être prélevées facilement lors de la naissance au sein des maternités, ce qui présente un gros avantage par rapport aux prélèvements de moelle osseuse. La 1ère greffe de sang de cordon ombilical a été réalisée en 1988 avec succès par l’équipe du Pr Eliane Gluckman, à l’Hôpital Saint Louis à Paris. Pour que des cellules de sang de cordon soient disponibles en vue de greffes, un certain nombre de banques ont été constituées au niveau mondial, où plus des milliers de greffes de sang de cordon ont été réalisées. A l'heure actuelle, la France dispose seulement de sept banques publiques stockant 8 250 unités de sang de cordon1. !Elles sont alimentées de dons gratuits et volontaires et leur visée est 'allogénique' : le donneur et le receveur sont distincts et non apparentés, et le don est anonyme. ! Ces banques sont ainsi peu développées, alors que chaque jour, un patient est greffé avec du sang de cordon, et les 2/3 de ces greffons sont importés de l’étranger. En outre, la collecte de sang du cordon dans la fratrie d’un enfant malade susceptible d’être traité par greffe de cellules souches (don dirigé intra familial) n’est pas organisé en France, mais se fait de façon aléatoire au sein de banques de sang de cordon non apparenté. Se pose la question de l’opportunité d’autoriser la conservation autologue de sang de cordon, puisque des firmes privées ont proposé à de futurs parents contre rémunération, de conserver le sang du cordon ombilical de leur nouveau-né, dans la perspective d’une utilisation thérapeutique ultérieure au cas où l’enfant contracterait une maladie nécessitant leur utilisation (utilisation autologue), alors que selon les avis et rapports actuels2 une conservation autologue ne se justifierait pas d’un point de vue scientifique. Pour autant, le réseau de banques publiques en vue d’une utilisation allogénique reste très insuffisant pour répondre aux besoins. Face à un tel enjeu de santé publique, il convient de s’interroger sur la raison du retard de la France en la matière et sur le rôle du droit en la matière en analysant d’une part le droit positif 1 Chiffres cités dans le Rapport n°3111 fait au nom de la Commission spéciale chargée d’examiner le projet de loi relatif à la bioéthique (n° 2911), par M. Léonetti

2 CCNE, Avis 74, 12 décembre 2002 évoque « une dangereuse illusion de promesse thérapeutique dans le futur qui n’est pas aujourd’hui étayée scientifiquement ». GEE, Avis n°19, 2004, « une greffe autologue ne serait pas indiquée en cas de maladie génétique, les cellules du patient présentant le même défaut génétique, ou de leucémie, les cellules du patient pouvant elles aussi acquérir un caractère malin ». « il n’existe à ce jour pratiquement aucune indication de conservation de sang de cordon à la naissance en vue d’une greffe autologue ultérieure ». Le Rapport du Conseil d’Etat, mai 2009, « l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé considère que la conservation autologue n’a pas, en l’état actuel des connaissances médicales, d'utilisation thérapeutique prouvée ».

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et son évolution puis la réforme proposée par le projet de loi relatif à la bioéthique en débat au Parlement actuellement.

I. I. L’évolution du droit positif relatif au sang de cordon Il convient de rappeler brièvement les règles mises en place par les lois de bioéthique à l égard des éléments du corps humain. - La loi 94-653 du 29 juillet 1994 relative au respect du corps humain a posé les principes généraux fondant le statut du corps humain et régissant le don et l'utilisation de ses éléments et produits : le corps humain est inviolable ; le corps humain, ses éléments et ses produits ne peuvent faire l’objet d’un droit patrimonial (article 16-1 du code civil) ; les conventions ayant pour effet de conférer une valeur patrimoniale au corps humain, à ses éléments ou à ses produits sont nulles (article 16-5 code civil) ; l’anonymat des dons d’éléments du corps humain est requis (article 16-8). Ces dispositions qui participent à la dignité de la personne, sont d’ordre public (article 16-9). Ces principes impliquent ainsi le consentement du donneur, la gratuité et l'anonymat du don à partir d’éléments du corps humain - La loi 94-654 du 29 juillet 1994 relative au don et utilisation du corps humain et de ses éléments, à l’assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal avait organisé les différentes pratiques médicales d’intervention sur le corps humain, en prévoyant un traitement juridique différencié pour les organes d’une part, et les tissus et cellules d’autre part. Le sang de cordon avait été considéré en 1994 comme un simple déchet opératoire selon l’ancien article L. 672-1CSP qui le définissait comme des « tissus, cellules et produits humains prélevés à l’occasion d’une intervention médicale » . - La loi n°2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique, révisant la loi du 29 juillet 1994, s'est efforcée de simplifier certaines règles, relatives aux « Don et utilisation des éléments et produits du corps humain », au sein du Code de la santé publique. En outre, elle a commencé à prendre en compte les différentes possibilités thérapeutiques de ces fameux déchets opératoires et du placenta (composé du sang du cordon ombilical) visés à l’article L. 1245-2 CSP3, en prévoyant deux hypothèses: - si le placenta est inutilisé, il relève de la catégorie des déchets opératoires, et ces déchets ont vocation à être éliminés comme déchets d'activités de soins (à risques infectieux ou assimilés). - si le placenta et le sang de cordon sont collectés et utilisés pour des finalités thérapeutiques ou scientifiques, la loi modifie leur catégorie juridique : le sang de cordon va changer alors de

3 Les tissus, les cellules et les produits du corps humain, prélevés à l'occasion d'une intervention chirurgicale pratiquée dans l'intérêt de la personne opérée, ainsi que le placenta peuvent être utilisés à des fins thérapeutiques ou scientifiques, sauf opposition exprimée par elle après qu'elle a été informée des finalités de cette utilisation.

Lorsque cette personne est un mineur ou un majeur sous tutelle, l'utilisation ultérieure des éléments ou des produits ainsi prélevés est subordonnée à l'absence d'opposition qui peut être exprimée par tous moyens par les titulaires de l'autorité parentale ou du tuteur, dûment informés des finalités de cette utilisation. Le refus du mineur ou du majeur sous tutelle fait obstacle à cette utilisation.

Les tissus, les cellules, les produits du corps humain et le placenta ainsi prélevés sont soumis aux dispositions du titre Ier, à l'exception du premier alinéa de l'article L. 1211-2, et à celles du chapitre III du présent titre.

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statut à titre dérogatoire pour devenir un produit cellulaire à finalité thérapeutique au sens de l’article L. 1243-14 CSP. Le sang de cordon tend ainsi à se rapprocher du droit commun des tissus malgré quelques différences, qui restent problématiques. - D’une part, il n’est pas demandé un consentement exprès à l’utilisation du sang cordon à la parturiente qui fait le don mais une non-opposition à cette utilisation, après qu'elle a été informée des finalités de cette utilisation. Il est donc utile de le faire rentrer dans la catégorie des dons de tissus et cellules et de le soumettre au consentement libre et éclairé.

- D’autre part, l’activité de prélèvement du sang de cordon n’est pas soumise à un régime d’autorisation (comme c’est le cas pour toutes les autres cellules). Elle est seulement régie par les règles de bonnes pratiques fixées par l’arrêté du 16 décembre 19985 en cours de révision. Sur un plan de sécurité sanitaire, il est nécessaire de soumettre l’activité de prélèvement des cellules hématopoïétiques issues du sang de cordon au même régime d’autorisation que celui de toutes les autres cellules prévu à l’article L.1242-1 du code de la santé publique. - Enfin, l’article 16-8 du Code civil repris à l’article L.1211-5 CSP, pose pour tout élément issu du corps, le principe de l’anonymat du don. L’article 16-5 du code civil pose le principe de gratuité. Ainsi le don de sang de cordon doit il être anonyme et gratuit. La dérogation à l’anonymat, pour « nécessité thérapeutique » explique la possibilité de recours aux dons dédiés pour la fratrie. La loi ne précise pas si cette nécessité thérapeutique est actuelle ou future, ni si elle doit être médicalement justifiée. Redoutant des dérives commerciales et s’appuyant sur l’argumentation des scientifiques selon laquelle rien n’est validé scientifiquement pour l’instant, l'AFSSAPS n'autorise pas les banques « privées » de conservation à des fins « autologues » du sang placentaire, contre rémunération. Il est avancé en effet que l'article L. 1243-2 du code de la santé publique subordonne l'autorisation d'une banque de sang de cordon (plus largement de tissus ou de leurs dérivés et des préparations de thérapie cellulaire) à l'existence de « fins thérapeutiques ». Cet article pourrait en revanche servir de fondement à la conservation de ces cellules à des fins autologues dans le futur, si une justification thérapeutique nouvelle venait à être démontrée par les scientifiques. II. La proposition de réforme inscrite dans le projet de loi relatif à la bioéthique visant à réviser la loi du 6 août 2004

Conscient de l’intérêt thérapeutique et de la nécessité de développer l’activité de prélèvement de sang de cordon, le législateur français doit maintenant se prononcer sur son statut juridique spécifique et sur celui des banques dont l’activité soulève de nombreuses questions. Si l’on se tourne vers le droit comparé, on constate que de nombreux pays européens ont autorisé la conservation de cellules de sang de cordon et de sang placentaire à des fins autologues. Ce modèle, en l’absence de législation est retenu notamment par l’Allemagne, le

5 portant homologation des règles de bonnes pratiques relatives au prélèvement, au transport, à la transformation, y compris la conservation, des cellules souches hématopoïétiques issues du corps humain et des cellules mononucléées sanguines utilisées à des fins thérapeutiques

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Danemark, les Pays-Bas, la Pologne et le Royaume-Uni, et se traduit par la coexistence de banques publiques et de banques privées. La même possibilité est ouverte au Canada et aux États-Unis. Dans d’autres pays (Belgique, Espagne et Italie), une législation initialement caractérisée par l’interdiction des banques privées a évolué en faveur de leur admission tout en les encadrant. Un rapport de la législation comparée du Sénat6, remarque que « l’absence de banques privées de sang placentaire apparaîtra bientôt comme une exception française ». Certains praticiens ont pris position en faveur d’une certaine légalisation, au regard des espoirs thérapeutiques futurs, à moyen ou long terme, essentiellement sous une forme mixte, similaire à celle développée en Espagne qui puisse ainsi préserver le modèle de conservation fondé sur des dons non dédiés. En France, différentes instances ont pris position sur la question. L’Académie nationale de médecine, dans son rapport du 19 novembre 2002, et le Comité consultatif national d’éthique, dans son avis n° 74 du 12 décembre 2002, se sont déclarés opposés à la création de banques commerciales privées ayant pour objet le prélèvement et le stockage de sang de cordon pour un usage strictement personnel. Un rapport7 de la Sénatrice Mme Hermange, fait au nom de la commission des affaires sociales du Sénat, le 4 novembre 2008, préconisait de porter le plus rapidement possible et au plus tard d'ici 2020 le nombre d'unités de sang de cordon stockées en France à 50 000, d’assurer un maillage territorial de maternités habilitées à effectuer le prélèvement qui garantisse la collecte au sein de tous les bassins de population et de développer la formation des personnels médicaux et les campagnes d'information à destination des parents, de manière à permettre aux familles de faire le choix du don en toute connaissance ; Ce rapport insistait sur la possibilité de permettre, à titre expérimental, l'implantation de banques privées respectant les principes de solidarité liés aux greffes de sang de cordon, ainsi que le développement d'une activité privée par les banques publiques afin de consolider leur financement.

La mission d’information parlementaire et le Conseil d’État ont laissé la porte ouverte à la constitution de banques privées, (banques mixtes solidaire selon le Conseil d’Etat)« au regard des éventuels espoirs pour l’avenir) à la condition expresse que l’usage allogénique des unités de sang placentaire qui y seraient stockées soit prioritaire sur l’usage autologue. Dans ce cas, un dédommagement serait versé à la personne ayant procédé au stockage. Une proposition de loi du Député M. Meslot a été enregistrée à l’AN le 29 septembre 2009 aux fins de développer les banques publiques et privées8 à des fins allogéniques et autologues, suivie de la proposition de loi déposée par la sénatrice Marie-Thérèse Hermange le 19 février 2010 9 visant à conférer un statut spécifique de ressource thérapeutique au sang de cordon et "en développer la collecte dans le respect de la qualité et de l'éthique du don solidaire" .

6 Service de législation comparée du Sénat, « La conservation du sang placentaire », septembre 2008 ; Rapport d’information du Sénat n° 79 (2008-2009) fait par la Sénatrice M.T Hermange au nom de la commission des Affaires sociales intitulé : « Sur le potentiel thérapeutique des cellules souches extraites du sang de cordon ombilical ». 7 Rapport d'information n° 79 (2008-2009) de Mme Marie-Thérèse HERMANGE, fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 4 novembre 2008 8 N°1939, 2009 relative au prélèvement et à la conservation des cellules souches issues de sang de cordon ombilical 9 Proposition de loi n°306 tendant à promouvoir et organiser la collecte, la conservation et la recherche relative au cordon ombilical

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Le projet de loi relatif à la bioéthique10 en discussion actuellent devant le Parlement, prend en compte cete ’importante question du prélèvement de cellules hématopoïétiques du sang de cordon et du sang placentaire et traite de son encadrement aux articles 7 et 8.

- L’article 7 (non modifié lors de son passage en 1ère lecture à l’Assemblée nationale puisque l’amendement 173 visant à développer la conservation mixte du sang de cordon a été rejeté) traite des nouvelles dispositions applicables aux cellules de sang de cordon , l’intégrant au régime général des tissus et cellules en le soustrayant à la catégorie des déchets. Il prévoit la modification de l’article L. 1241-1 du CSP, complété par un quatrième alinéa, en fixant une double condition est prévue : -« Le prélèvement de cellules hématopoïétiques du sang de cordon et du sang placentaire ne peut avoir lieu qu’à des fins thérapeutiques ou scientifiques et à la condition que la femme, durant sa grossesse, ait donné son consentement par écrit au prélèvement et à l’utilisation de ces cellules, après avoir reçu une information sur les finalités de cette utilisation. Ce consentement est révocable sans forme et à tout moment tant que le prélèvement n’est pas intervenu ».

- Il précise que le don de cellules du sang de cordon et du sang placentaire ne peut être qu’un don anonyme pour un usage allogénique : « Le prélèvement à des fins thérapeutiques est opéré en vue d’une utilisation anonyme, dans l’intérêt de toute personne ayant besoin d’une greffe ». Une dérogation au caractère anonyme du don, strictement encadrée, est prévue, et concerne le don dédié, réservé à quelques personnes pour une utilisation thérapeutique reconnue de ce prélèvement: l’objectif étant de n’autoriser le prélèvement et la conservation de sang de cordon à des fins de dons dédiés que lorsque cette finalité répond à une nécessité thérapeutique médicalement et scientifiquement justifiée, afin de permettre d’éviter les dérives purement commerciales : « Par dérogation, ce don peut être dédié à l’enfant né ou aux frères ou sœurs de cet enfant en cas de nécessité thérapeutique avérée et dûment justifiée lors du prélèvement. » ; Le nouveau texte vient alors restreindre le champ initial de l’article L.1243-2 CSP, en le complétant par l’alinéa suivant : « Seules peuvent être préparées, conservées, distribuées, ou cédées les cellules du sang de cordon ou de sang placentaire prélevés dans les conditions mentionnées au dernier alinéa de l’article L. 1241-1 », c’est à dire visant le don anonyme ou le don dédié à l’enfant né ou aux frères ou sœurs de cet enfant et en cas de nécessité thérapeutique avérée et dûment justifiée lors du prélèvement11. Ainsi, sur la question de l’autorisation des banques autologues, le projet de loi adopte une position restrictive se fondant sur le respect des grands principes bioéthiques inscrits dans le code civil et dans le code de la santé publique -anonymat gratuité du don, et en s’appuyant sur le principe de l’égalité de l’accès aux soins.

Sont ainsi privilégiées uniquement les banques publiques à finalité allogénique de sang de cordon et de sang placentaire12. L’autorisation de la mise en place de banques mixtes pour

10 n°2911, déposé à l’Assemblée nationale le 20 octobre 2010 11 Position de l’Agence de la biomédecine, selon l’étude d’impact 18 oct 2010, http://www.assemblee-nationale.fr/13/projets/pl2911-ei.asp#P1147_147110. 12 S’agissant du statut des banques, les travaux parlementaire soulignent que l’option retenue12 serait de n’autoriser le prélèvement et la conservation de sang de cordon à des fins de dons dédiés que lorsque cette finalité répond à une nécessité thérapeutique médicalement et scientifiquement justifiée.

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assurer, le cas échéant, la conservation mixte des cellules prélevées, à la fois pour des besoins anonymes et personnels, à des fins thérapeutiques futures, n’est pas envisagée même à titre expérimental. On peut regretter tout de même que la marge de liberté prévue par l’article L. 1243-2 CSP13 pouvant servir à justifier une utilisation thérapeutique qui viendrait brusquement à être démontrée, disparaisse.

- L’article 8 (non modifié lors de son passage en 1ère lecture à l’Assemblée nationale) clarifie le régime d’autorisation des établissements de santé et des établissements de transfusion sanguine en matière d’activité de prélèvement de cellules. Il précise que ces cellules ne peuvent être prélevées que dans des établissements de santé, autorisés à cet effet par le directeur général de l’Agence régionale de santé après avis de l’Agence de la biomédecine. Je voudrais conclure en citant les propos que le Doyen Savatier14 tenait il y a un demi siècle à propos de l’adoption de la loi sur le sang (21 juillet 1954) : « Les éléments et produits du corps humain ne circulent plus seulement dans l’enveloppe biologique de celui dont ils entretiennent la vie . Prélevés (…), ils circulent plus loin tels quels ou dans leurs éléments vers d’autres hommes. A travers tout ce circuit, ils entrent dans le domaine du droit ». Le projet de loi relatif à la bioéthique va plus loin, et consacre, pour sa part, dans le droit, le passage du statut de déchet opératoire à celui de ressource thérapeutique du sang de cordon.

Après avoir étudié la faisabilité de banques mixtes solidaires, l’Agence se prononce en faveur de l’interdiction d’autoriser le prélèvement de sang de cordon dans le cadre de dons dédiées hormis pour les cas de nécessité thérapeutique dûment justifiée et attestée. 13 « Peuvent assurer la préparation, la conservation, la distribution et la cession, à des fins thérapeutiques autologues ou allogéniques » 14 Savatier, De sanguine jus, D. 1954, chr. P. 141.