Complications de la chirurgie bariatrique

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    31-Dec-2016

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Dfini&ons IMC = Indice de Masse Corporelle (kg/m2) 18,5-24.9 : normal 25-29.9 : surpoids 30-35 : obsit 35-39.9 : obsit svre > 40 : obsit morbide > 50 : super-obse Donnes OMS 2008 h"p://www.who.int/gho/ncd/risk_factors/overweight/en/index.html Lobsit: une pidmie Donnes OMS 2008 h"p://www.who.int/gho/ncd/risk_factors/overweight/en/index.html Obsit: France 15,6 % USA 31,8 % Surpoids: France 28,9 % USA 69,4 % Lobsit: une pidmie Nombre de cas dobsit x2 en 30 ans >1 adulte / 10 obse dans le monde en 2008 500 millions dobses en 2008 Prvisions 1,1 milliard en 2030 (2,2 milliard en surpoids) Finucane et al. Lancet 2011 Donnes OMS Kelly et al. Int J Obes 2008 Lobsit: une pidmie EsSmaSons parSr des bases de donnes mdicales : 14 / 1000 admissions/an El-Solh et al. AJRCCM 2004 Prvalence: 9 26 % des paSents Obsit morbide 1,4 7 % Ray et al Chest 2005 Environ 5 10 % des pa&ents de ra Obsit en ra Complica&ons lies lobsit RducSon de lesprance de vie (mortalit CV, cancers) 2 4 ans pour IMC 30-35 Kg/m2 8 10 ans pour IMC 40-45 Kg/m2 Pischon et al. NEJM 2008 ; Flegal et al. JAMA 2007 Maladies chroniques: - Cardio-vasculaires (HTA, HTAP, IDM, AVC) - Diabte type 2, dyslipidmie - SAHOS, ins respi restricSve - stato-hpaSte non OH (NASH) - Arthrose Cancers (endomtre, sein, colon) Haslam et al. Lancet 2005 ; Donnes OMS Indica&ons la chirurgie bariatrique Les plus gros et les plus malades sont ceux qui en bnficient le plus mais ce sont galement ceux chez qui le risque est le plus lev IMC > 40 Kg/m2 IMC > 35 Kg/m2 + comorbidit(s) amliorable (HTA, SAHOS, IRC, diabte, arthrose, NASH) Echec PEC pluridisciplinaire bien conduite (6-12 mois) Fried et al. European guidelines for surgery for severe obesity. obes Surg 2007 RecommandaRons HAS, Obsit: prise en charge chirurgicale chez ladulte 2009 Bnfices de la chirurgie bariatrique Perte de poids stable et durable (variable selon les techniques) AmlioraSon ou gurison des comorbidits DiminuSon de la mortalit Adams et al. NEJM 2007 ; Sjostrom et al. NEJM 2007 Buchwald et al. JAMA 2004 ; Schauer et al. NEJM 2012 Mais bnfices mehre en regard des complicaSons immdiates et tardives (pri-opratoires, chirurgicales, nutriSonnelles, ) Ciangura et al. Rev Med Int 2012 Mthodes chirurgicales Mthodes restric&ves GastroplasSe par anneau ajustable Gastrectomie longitudinale (sleeve gastrectomy) Mthodes restric&ves et malabsop&ves derivaSon gastro-jejunale ( by-pass gastrique) derivaSon bilio-pancreaSque (Scopinaro/switch duodenal) De Maria NEJM 2007 Voie dabord coelioscopique pour toutes ces techniques De Maria NEJM 2007 Anneau gastrique ajustable Difficult technique + 40 60% de la perte dexcs de poids Poche gastrique < 30ml Risque pri-opratoire mortalit 0,1% : embolie, plaie gastrique morbidit Anneau gastrique ajustable Difficult technique ++ 50 60% de la perte dexcs de poids RestricSon 75% du vol gastrique Risque pri-opratoire mortalit 0,2% : embolie, fistule morbidit By-pass gastric Difficult technique +++ 65 75% de la perte dexcs de poids RestricSon gastrique (30 40ml) + malabsorpSon (anastomose gastro-jjunale) Risque pri-opratoire mortalit 0,5 - 1% : embolie, fistule morbidit 10% : fistule (2%), hmorragie, complicaSons mdicales ComplicaSons secondaires stnose anastomose gastro-jjunale (5%), ulcre (2 5%), occlusions intesSnales (2 10%), carences nutriSonnelles ++ Reprise chirurgicale (2 15%) Morbi-mortalit post-opratoire Mortalit en chirurgie gnrale Lobsit nest pas un FDR de complicaSon post-op Dindo Lancet 2003 Mortalit aprs chirurgie bariatrique 0,1 1% (sans la drivaSon biliopancraSque) AGA 0,1% ; Sleeve 0,2% ; Bypass 0,5% De Maria NEJM 2007 Facteurs de mortalit de la chirurgie bariatrique ge, IMC, comorbidits, faible adaptaSon leffort, SAHOS Flum et al. NEJM 2009 ; Nguyen et al. Surgery 2011 Nguyen et al. Ann Surg 2004 ; Weller et al. J Am Coll Surg 2007 experSse du chirurgien ( environ 100 intervenSons/an/centre) Morbi-mortalit post-opratoire Fistule anastomo&que ComplicaSon redoute Incidence 2 4 % Symptomatologie trompeuse tachycardie, fivre, dyspne isole PrvenSon: Exprience chirurgien Test per-op au bleu de mthylne TOGD J2-J3 De Maria NEJM 2007 Morbi-mortalit post-opratoire Embolie pulmonaire Une des principales causes de DC chez lobse Mesures prvenSves+++ Morino Ann Surg 2007 IDM Risque augment chez lobse Cohorte de 7271 paSents dont 33% dobse 0,5% chez lobse vs 0,1% chez le non obse (pMorbi-mortalit post-opratoire Obstruc&on respiratoire , hypoxie Dpistage et appareillage dun SAS en pr-op +++ VNI , CPAP post-op , posiSon assise, O2 AhenSon la curaisaSon rsiduelle et morphiniques Rhabdomyolyse leve en chirurgie bariatrique (environ 25%) FDR: IMC , dure du bloc Dosage CPK , diurse force par remplissage (cristalloides) Lagandr Obse Surg 2006 CAS CLINIQUE Mr C., 45 ans, IMC 48 kg/m2, (1m70-130kg) gastroplastie par anneau sous coelioscopie J1 : fivre, dyspne, douleur de lhypochondre gauche antibiothrapie probabiliste J2 : apyrexie, TOGD de contrle normal. Sortie au domicile J4 J6 : tachycardie, douleur thoracique + dyspne, fivre 38.5C Admis en pneumologie TDM thoracique : panchement pleural gauche. Diagnostic dEP non exclu. Pas danticoagulants car chirurgie rcente. J12 : transfert Bichat chirurgie ranimation chirurgicale CAS CLINIQUE Laparotomie exploratrice : - pritonite (Streptococcus oralis, Candida albicans) - plaie du bas sophage - ischmie de la rgion cardio-tubrositaire Oesophagectomie, oesophagostomie haute, gastrectomie totale Evolution : - 2 chocs septiques avec dfaillance multiviscrale - pritonite persistante : 2me reprise chirurgicale - pneumopathie nosocomiale acquise sous ventilation mcanique - catcholamines 16 jours, ventilation mcanique 25 jours, - dure de sjour en ranimation 30 jours CAS CLINIQUE Gastroplas&es par anneau : perfora&on gastrique 0,3%. Sleeve gastrectomie: fistules gastriques 1,6 % Bypass gastrique : fuites anastomo&ques 1,5% Msika J Chir (Paris) 2003 Engagent le pronos&c vital Symptomatologie trompeuse : prise en charge retarde Incidences des infec&ons postopratoires Pritonites post-op chirurgie bariatrique Signes respiratoires 94% Tachycardie 94% Signes digesSfs 69% Fivre 69% Signes neuropsychiques 31% Symptomatologie atypique, signes respiratoires les plus frquents Tableau clinique : Dfaillances dorgane : 62% des cas (70% respiratoire) Kermarrec. Obes Surg. 2008 ModificaSons Physiologiques lies lobsit Quelles implicaSons en urgence? Dysfonc&on Cardiaque "" IMC "" Volmie, Prcharge, Dbit Cardiaque, W myocardique Hormones (SRA, catcholamines), hyperviscosit post-charge HVG dysfonc&on diastolique systolique IVD par HTAP pr et post-capillaire vasoconstricSon hypoxique, CPC, cardiopathie G Berkalp Int J Cardiol 1995 Dysfonc&on systolique et trouble du remplissage augmentent avec le temps Dysfonc&ons corriges par la chirurgie et la perte de poids Alpert Am J Cardiol 1995 Troubles du rythme et de conduc&on Frquents Lis lHVG, lhypercatecholaminergie, lhypoxie, la coronaropathie, linfiltraSon graisseuse du Sssu de conducSon A lorigine de mort subite Messerli Lancet 1982 Malhotra Thorax 2008 Modifica&ons Physiologiques Syndrome dhypoven&la&on alvolaire SAOS VenSlaSon de lobse Pression trans-pulmonaire (Pouverture-Ppleurale) responsable du VILI P transthoracique VT (8ml/Kg) selon Poids idal thorique (taille cm - 100 chez H et - 110 chez F) plus gde tolrance Pins (PPLat 20) (Pelosi Anesthesiology 1999) Htrognit importante intrt des manuvres de recrutement (40 s 40 cm H2O) Proclive 45 El-Solh AJRCCM 2004 Malhotra Thorax 2008 Obstruc&on par&elle ou complte des VAS survenant de manire priodique pendant le sommeil. SAS = critre A ou B et critre C A. Somnolence diurne excessive, non explique par dautres facteurs B. Deux au moins des critres suivants : Ronflement svre quoSdien SensaSon dtouffement ou de suffoca&on pdt le sommeil veils rpts pdt le sommeil FaSgue diurne, difficults de concentraSon, sommeil non rparateur C. Critres polysomnographiques : apnes + hypopnes 5 par heure de sommeil (IAH 5) RPC Socit Franaise de Pneumologie 2008 Syndrome dapnes hypopnes obstruc&ves du sommeil (SAHOS) Prvalence : (Chouri-Pontarollo Presse Med 2005) 5% dans la populaSon gnrale 39 70% pour BMI > 40 kg/m2 Complica&ons : Polyglobulie HTA sytmique / HTAP TDR, TDC, mort subite RGO Risque de complica&on post-opratoires svres X 2.5 (Gupta Mayo Clin Proc 2001) Syndrome dapnes hypopnes obstruc&ves du sommeil (SAOS) Les aspects praSques Prise en charge : de grands moments de solitude Transport, brancards, personnel en nombre Soins : prise de PA, sondage urinaire, pese Examen clinique Mise en place des voies veineuses Contrle des voies ariennes Examens complmentaires Enqute rgionale : 23 hpitaux, SMUR dIle de France Inadapta&on entre loffre mdico-technique et la popula&on de pts obses morbides Charge maximale autorise (kg, mdiane-extrmes) Brancards des UMH 120 (120-200) Brancards des SAU 120 (120-200) Lits dhospitalisation 190 (160-250) Scanners des services de neurochirurgie 120 (120-200) Tables de coronarographie 150 (120-225) Echelle pivotante automatique a nacelle (BSPP) 120 Jbeili et al. AFAR. 2007 Jbeili et al. AFAR. 2007 Comment peser un paSent obse ? Perrone et al. J Emerg Med. 2007:101 Un homme de 40 ans obse : lymphoedme + douleur du mollet Echographie exclue. Un scanner : limite de poids de la table : 180 kg Le paSent ne sest pas pes depuis 4 ans (150 kg). Il esSme son poids actuel entre 180-200 kg A la pese : dpasse la limite de poids de la balance = 150 kg Que proposez-vous ? Pese effectue sur 2 balances : addi&on des 2 poids Mthode de mesure valide chez des sujets contrles. Lexamen clinique Difficile +++ Pannicule adipeux Seuil douloureux Non fiable Pritonite post-opratoire cholcystite Perforation ulcre Signes projets Douleur thoracique Douleur scapulaire Signes indirects Tachycardie +++ Respiratoires Neurologiques Prise de PA Lu&lisa&on du brassard habituel chez un pa&ent obse sures&me sa PA (20-30%) Taille : largeur x 1.5 circonfrence du bras La PA peut tre imprenable malgr un brassard adapt (Jbeili et al. AFAR 2007) En cas dtat de choc : monitorage invasif (radial ou humeral sous echo) Mesures du dbit cardiaque et du VES similaires au sujet non obse (Stelfox, Crit Care Med 2006) Voies veineuses Sont plus difficiles poser si IMC > 40 kg/m2 (Juvin. Anesth Analg 2003) + tentaSves poncSon + doprateurs Si IMC < 40 : cehe difficult nest pas retrouve en pr-hospitalier (Lapostolle. Intensive Care Med 2007) ConsommaSon de temps. Labsence de VV peut retarder ladministraSon des mdicaments Une voie veineuse centrale est svt ncessaire (choguid+++) viter la voie fmorale Obsit = FDR indpendant dinfecSon sur KT OR 2,2 (IC 95% 1,5-3,4)(Dosset Surg Infect 2009) Contrle des voies ariennes Anesthsie = risques dhypoxmie +++ CRF (50%) par atlectasies et contrainte abdominale Effet shunt pression abdominale sur le diaphragme Dure dapne inversement propor&onnelle lIMC Temps de dsaturaSon Hb 90% denviron 3 min vs 5-10 min chez le sujet mince Risques de ven&la&on et dintuba&on difficile plus frquents Facteurs prdicSfs de venSlaSon manuelle difficile (VMD) au masque Facteurs de risque VM grade III (VM difficile, inadquate, instable ou demandant 2 oprateurs) : IMC > 30 kg/m2 Age > 57 ans Syndrome dapne du sommeil Barbe (seul facteur modifiable) Ronflement Protraction mandibulaire limite Mallampati > III Recourir : 4 mains Masque facial adapt Canule de Guedel adapte S. Kheterpal. Anesthesiology. 2006 Intuba&on difficile (ID) Une intubaSon est difficile (ID) lorsquelle ncessite plus de 2 laryngoscopies et/ou la mise en uvre de techniques alternaSves. Difficults dintubaSon si obsit associe : SAS (30% ID) Obsit morbide Circonfrence du cou > 60 cm (35% ID) Critres habituels : score de Mallampa& DTM Intubation Pr-oxygnation prolonge Intubation Pr-oxygnation prolonge Position +++ Proclive Position amende de Jackson 214 vs 162 p < 0,05 Intubation Pr-oxygnation prolonge Position +++ Proclive (1/2 assis) Position amende de Jackson VNI / CPAP Delay et al. Anesth Analg 2008 AI 8 cmH2O Peep 6 cmH2O Intubation Pr-oxygnation prolonge Position VNI/CPAP Matriel Laryngoscope a manche court Lame mtallique de taille adapte Sonde dintubation avec mandrin Plateau dintubation difficile (mandrin dEichman, Fastrach) Capnomtrie +++ Induction squence rapide ++ Lewandowski ICU management 2009 PosiSonner un obse en REA Valenza Anesthesiology 2007 Pelosi Anesth analg 1996 Comment adapter les posologies mdicamenteuses? Quel poids considrer pour les posologies des mdicaments? Exemple : homme de 180 cm/150 kg PIT = 50 + 0.91x (180-152.4) = 75 kg PC = 75 + [0.5 x (150-75)= 112.5 kg Pharmacocin&que des mdicaments Biodisponibilit non modifie pas de problme pour voie orale. La voie sous-cutane viter car imprvisible (dlai et dure dacSon). Masse grasse/masse maigre = Vd produits lipophiles Calculer les doses sur le poids effecSf (PE) Pour les substances hydrophiles : calcul de la dose bas sur le poids idal thorique (PIT), pour viter les surdosages et la toxicit L limina&on : dpend des mtabolismes rnal +++ et hpa&que Dbit de filtraSon glomrulaire mais I.rnale frquente Evaluer la foncSon rnale (diabte, HTA) par la clearance mesure et non pas calcule Formule de Cockro non valide chez lobse. Quelques principes du&lisa&on des mdicaments Hypno&ques : Propofol : Vd et clearance : calcul des doses inducSon entreSen sur PE Benzodiazepines : Vd et 1/2 vie liminaSon : PE pour dose de charge puis PIT pour les doses dentreSen Morphiniques : Fentanyl: PE Sufentanyl : idem aux BZD (PE puis PIT) Remifentanil : PIT car non influenc par lobsit (inducSon et entreSen) Curares Atracurium et vcuronium : PIT car pharmaco idenSque au non obse Succinyl-choline : pseudocholinestrases chez lobse --> PE? Pieracci CCM 2006 El-Solh AJRCCM 2004 Faire des dosages +++ IBW = PIT ABW = PE Cest grave docteur? Mtaanalyse mortalit en Ra & Obsit Mtaanalyse mortalit en Ra & Obsit Akinnusi CCM 2008 Obse 25 % populaSon totale des tudes Akinnusi CCM 2008 Pas de surmortalit (RR= 1.00 [0,86-1,16]) Prolonga&on dure de VM de 1,48[0,07-2,89] jours Prolonga&on dure de sjour de 1,08[0,27-1,88] jours Obsit protectrice ? Fonc&on endocrine du T adipeux: adipokines lepSne, apeline, HGF, IL-10 adiponecSne Dans le sepsis, les tx de lepSne sont plus levs chez les survivants. Arnalich J Infect Dis 1999 HDL Cholestrol (-> binding endotoxin) Dans le sepsis: HDL bas plus de morbi-mortalit Chien CCM 2005 Courbe en J : mortalit diminu chez obses (IMC 30-35)? Mtaanalyse / classe IMC Hogue Intensive Care Med 2009 22 tudes, (n=88 051) Mortalit en ra et hospitalire Comparaison vs sujet normal ( maigre) Mtaanalyse / classe IMC Hogue Intensive Care Med 2009 Problme de sant publique , chirurgie frquente Connatre les comorbidits et les par&cularits physiologiques Risque hypoxique en pri-opratoire ++ Prise en charge spcifique et structure adapte aux obses les plus svres Equipe mdico-chir exprimente pour la PEC des complica&ons de la chirurgie bariatrique Le pronos&c nest pas forcment dfavorable

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