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Travaux presentes a la Peripheral Vascular SurgicalSociety - Hiver 2007
Complications ischemiques du catheterismepercutane de l’artere femorale
Paul M. Schumacher,1 Charles B. Ross,1 Yi-Chen Wu,2 Rafe M. Donahue,2
Timothy J. Ranval,1 Jeffery B. Dattilo,1 Raul J. Guzman,1 Thomas C. Naslund,1 Nashville,
Tennessee
Les complications ischemiques apres catheterisme percutane de l’artere femorale sont raresmais peuvent compliquer l’utilisation des dispositifs de fermeture vasculaire (DFV). Le but denotre etude etait de comparer retrospectivement les complications ischemiques ethemorragiques du catheterisme de l’artere femorale et d’identifier les facteurs associes auxcomplications ischemiques. Les registres operatoires des chirurgiens vasculaires d’un hopitalacademique et de deux hopitaux communautaires ont ete etudies retrospectivement pouridentifier toutes les complications du catheterisme arteriel femoral necessitant une interventionchirurgicale. Les donnees concernant la demographie, les aspects cliniques, la procedure, lesdonnees operatoires et les resultats ont ete compares entre les malades ayant descomplications ischemiques et hemorragiques. De Janvier 2001 a Decembre 2006, 95 maladesont du etre operes pour des complications en rapport avec un catheterisme de l’arterefemorale, 40 d’entre eux ayant des complications ischemiques (groupe 1) et 55 descomplications hemorragiques (groupe 2). Par rapport aux complications hemorragiques, lescomplications ischemiques etaient observees plus frequemment en cas de jeune age, detabagisme, de mise en place d’un DFV et, si l’on controlait les donnees en fonction del’utilisation d’un DFV, du sexe feminin. La duree avant la presentation etait egalementsignificativement plus longue chez les malades ayant des complications ischemiques. Lescomplications ischemiques sont reconnues de facon croissante apres catheterisme de l’arterefemorale. Les chirurgiens vasculaires doivent s’attendre a de nouveaux types de lesions aprescatheterisme de l’artere femorale, necessitant souvent une reconstruction arterielle complexe.
Les complications au site d’acces surviennent chez
jusqu’a 14% des malades ayant un catheterisme de
l’artere femorale.1,2 Bien que plusieurs types de
DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2007.05.001.
Presente a la Reunion Annuelle d’Hiver de la Peripheral VascularSurgery Society, 26-28 Janvier 2007, Steamboat Springs, Colorado, USA.
1Department of Vascular Surgery, Vanderbilt University MedicalCenter, Nashville, TN.
2Department of Biostatistics, Vanderbilt University Medical Center,Nashville, TN.
Correspondance : Charles B Ross, 1161 22nd Avenue South, D-5237Medical Center North, Nashville, TN 37232-2735, USA, E-mail: [email protected]
Ann Vasc Surg 2008; 21: 704-712DOI: 10.1016/j.acvfr.2008.02.025� Annals of Vascular Surgery Inc.Edite par ELSEVIER MASSON SAS
340
complications aient ete observes apres catheterisme
percutane de l’artere femorale, les complications
hemorragiques, a type d’hemorragie, d’hematome,
de faux-anevrysme et de fistule arterio-veineuse ont
predomine.3,4 Recemment, les difficultes de prise en
charge des sites d’acces ont ete soulignees en raison
d’un traitement anticoagulant plus important et de
l’introduction d’interventions vasculaires, cardiaques
et peripheriques plus agressives.
Apres intervention percutanee, la compression
manuelle a traditionnellement permis d’obtenir une
hemostase arterielle efficace au point de ponction
femoral. Cependant, la compression manuelle
comporte un certain nombre d’inconvenients dont
une immobilisation prolongee, une augmentation
de l’utilisation des ressources, une efficacite
Vol. 21, No. 6, 2008 Complications ischemiques du catheterisme percutane de l’artere femorale 341
diminuee des salles d’intervention et un inconfort
important du malade.5,6 Dans le but de simplifier
la prise en charge du site arteriel et d’eviter les
inconvenients de la compression manuelle, divers
types de dispositifs de fermeture vasculaire
percutanee (DFVP) ont ete developpes puis
adoptes par les cardiologues interventionnels et les
radiologues vasculaires. Des etudes cliniques
prospectives et retrospectives des dispostifs de
fermeture ont montre qu’ils sont apparemment
surs et efficaces pour diminuer les complications
hemorragiques au site d’acces, tout en augmentant
le confort du malade et en facilitant son
ambulation et sa sortie.7,8
Cependant, avec l’introduction et l’application
large des DFV, nous avons observe comme
d’autres une transition de complications
hemorragiques relativement mineures a des
lesions ischemiques complexes se presentant
comme des claudications invalidantes, des
douleurs de decubitus et la progression de lesions
arterielles peripheriques et peu symptomatiques.
De plus, plusieurs travaux ont identifie une
proportion significative de complications
ischemiques de revelation clinique retardee.9-15
Le but de cette etude etait de decrire
retrospectivement une serie de complications
ischemiques et hemorragiques survenues apres
catheterisme arteriel femoral percutane et
necessitant un traitement chirurgical. De plus, notre
etude a egalement eu pour but d’identifier les
facteurs associes avec les complications ischemiques
du catheterisme arteriel femoral, en soulignant tout
particulierement la contribution des DFV.
MALADES ET METHODES
De Janvier 2001 a Decembre 2006, le registre
operatoire des chirurgiens titulaires du Vanderbilt
University Medical Center (Nashville, Tennessee,
USA) (CBR, JBD, RJG, TCN), du Lourdes Hospital
(CBR, TJR) et du Western Baptist Hospital (CBR,
TJR) (Paducah, Kentucky, USA) ont ete etudies
retrospectivement pour identifier toutes les
complications du catheterisme percutane de
l’artere femorale necessitant une intervention
chirurgicale. Les procedures ont ete inclues quelles
que soient la specialite de l’operateur. Les
complications des lignes de pression arterielle ou
de la mise en place d’un ballon de contre-pulsion
aortique ont ete exclues. Les faux-anevrysmes
accessibles a l’injection percutanee de thrombine
et traites avec succes ont egalement ete exclus de
l’analyse. Les donnees ont ete principalement
rassemblees par etude des dossiers electroniques.
L’approbation des comites d’ethique locaux a ete
obtenue pour realiser l’etude.
Les donnees demographiques individuelles ont
ete colligees, incluant l’age, le sexe, la taille et le
poids, a partir desquelles l’index de masse
corporelle (IMC, poids (kg)/taille (en m2)) a ete
calcule. Les donnees cliniques importantes,
comportant les comorbidites medicales et les
facteurs de risque d’atherosclerose ont ete notees,
y compris les antecedents de tabagisme, un
diabete, une hyperlipidemie, une hypertension
arterielle, une insuffisance coronaire, une
insuffisance arterielle peripherique et une
insuffisance renale chronique (IRC Cr> 1,3 mg/dL).
Les details de la procedure de catheterisme, y
compris les indications du catheterisme, le type
d’intervention (diagnostique ou therapeutique), la
taille de la gaine, les complications de la procedure
et la realisation d’une arteriographie femorale de
controle ont ete notes. La methode utilisee pour
realiser l’hemostase arterielle au point de ponction
a ete classee en fonction de l’utilisation d’une
compression manuelle ou d’un DFV. Lorsqu’un
DFV etait utilise, les informations concernant le
type de dispositif ont ete colligees, telles que son
principal mecanisme d’action, s’il s’agissait d’un
dispositif actif ou passif et les complications
associees a son utilisation.
La presentation clinique a ete classee en
ischemique ou hemorragique. Les presentations
ischemiques ont ete definies comme une
claudication intermittente ou des douleurs de
decubitus et ensuite classees comme precoces
(dans les 48 heures du catheterisme), differees
(plus de 48 heures mais moins de 21 jours apres le
catheterisme) ou tardives (plus de 21 jours apres le
catheterisme). Les complications hemorragiques
ont ete definies de la meme facon et comportaient
les hemorragies au point de ponction, les faux-
anevrysmes, les fistules arterio-veineuses ou un
hematome expansif de l’aine ou retroperitoneal.
La methode de diagnostic et la technique de
reconstruction vasculaire, simple ou complexe, ont
ete determinees de meme que le site anatomique
de la lesion. Le delai entre le catheterisme femoral
et la presentation ainsi que la duree du suivi ont
ete calcules. La morbidite, y compris la necessite
d’une amputation, et la mortalite en rapport avec
l’intervention correctrice ont ete determinees.
D’apres la presentation clinique, les malades ont
ete classes dans le groupe I (complications
ischemiques) ou dans le groupe II (complications
hemorragiques). Chaque groupe a ete compare
pour apprecier les differences demographiques,
342 Schumacher et al. Annales de chirurgie vasculaire
cliniques, procedurales, operatoires et les donnees
concernant le suivi. L’analyse du sous-groupe des
malades ayant eu des complications ischemiques
a egalement ete realisee.
L’analyse statistique a ete realisee a l’aide d’un
logiciel R (A Language and Environment for
Statistical Computing, version 2.5.0, Vienne,
Autriche). Les donnees numeriques ont ete notees
sous la forme d’une mediane et d’un ecart
interquartile (EIQ). Les donnees categorielles ont
ete analysees par le test du c2 de Pearson ou le test
exact de Fisher. Les variables continues ont ete
analysees par analyse de variance. p < 0,05 a ete
utilise pour definr la signification statistique.
RESULTATS
De Janvier 2001 a Decembre 2006, 95 malades ont
du etre operes de complications en rapport avec
un catheterisme arteriel femoral percutane. Le
tableau I resume les caracteristiques de base de la
population etudiee. Une proportion importante du
groupe avait des facteurs de risque
d’atherosclerose. Il faut souligner qu’une
insuffisance arterielle peripherique etait presente
chez 47% des malades.
Les Figures 1 et 2 representent la distribution des
complications ischemiques au cours de la periode
d’etude et les comparent a la distribution des
complications hemorragiques au cours de la meme
periode. Au cours de la periode d’etude, une
augmentation progressive du rapport des
complications ischemiques aux complications
hemorragiques a ete notee. Dans la premiere
moitie de l’etude (2001-2003), les complications
ischemiques representaient 9% de toutes les
lesions. Au cours de la seconde moitie de l’etude
(2004-2006), 56% des lesions etaient ischemiques.
Les catheterismes arteriels femoraux ont ete plus
souvent diagnostiques que therapeutiques
(respectivement 55% versus 45%). Les indications
les plus frequentes du catheterisme percutane de
l’artere femorale etaient des interventions
coronaires diagnostiques ou therapeutiques (69%)
suivies par des revascularisations percutanees de
membres inferieurs (11%), des arteriographies
diagnostiques (6%), des interventions reno-
vasculaires (6%) et des interventions cerebro-
vasculaires (5%). Un malade a fait une
complication ischemique apres une chimio-
embolisation hepatique. La taille moyenne de la
gaine etait de 6F et a ete utilisee chez 64% des
malades (extremes 5 et 8F). Chez seulement 16%
des malades a ete utilisee une gaine d’une taille
superieure a 6F. Une arteriographie femorale de
controle a ete documentee chez une minorite de
malades (23%). Au cours de la procedure initiale,
21% des malades etudies ont fait une complication
au site d’acces qui a ete immediatement reconnue,
le plus souvent sous la forme d’un hematome
(7%), d’une ischemie du membre inferieur (5%)
ou une dissection arterielle (3%).
Un DFV a ete utilise dans 60% des cas et son
mecanisme etait aussi bien actif (72%, n ¼ 41) que
passif (28%, n ¼ 16). Les DFV representatifs
comportaient angio-Seal (St Jude Medical, Saint
Paul, Minnesota, USA), Vasoseal (Datascope,
Montvale, New Jersey, USA), Perclose (Abbott
Vascular, Redwood City, California, USA),
Startoclose (Abbott Vascular) et Duett (Vascular
Solution, Minneapolis, Minnesota, USA). Une
compression manuelle a ete realisee chez 35% des
malades.
Tableau I. Caracteristiques de base de la
population etudiee
N %
Nb de malades 95
Age median (annees) 67 (extremes 31
et 88 ans)
Sexe masculin 31 33
Indice de masse corporellemedian
(kg/m2)
27,7
Hypertension arterielle 81 85
Diabete 36 38
Hyperlipidemie 64 67
Insuffisance coronaire 68 72
Arteriopathie peripherique 45 47
Insuffisance renale 20 21
Tabagisme 53 56
Figure 1. Complications ischemiques et hemorragiques
apres catheterisme percutane de l’artere femorale.
Vol. 21, No. 6, 2008 Complications ischemiques du catheterisme percutane de l’artere femorale 343
La presentation clinique la plus frequente dans
l’ensemble de la population etudiee etait les faux-
anevrysmes (27%), les douleurs de decubitus
(22%), les hematomes expansifs du triangle de
Scarpa. Des presentations telles qu’une fistule
arterio-veineuse, une hemorragie ou un
hematome retroperitoneal sont survenues
beaucoup moins frequemment. La duree mediane
de presentation apres le catheterisme femoral etait
de deux jours (ecart interquartile 0 et 5,5 jours).
Une presentation precoce (dans les 48 heures du
catheterisme) a ete observee chez 48% des
malades. Dans 52% des cas la presentation etait
differee au-dela de 48 heures et souvent apres la
sortie de l’hopital. Il faut noter que 15% de la
population etudiee s’est presentee au moins trois
semaines apres le catheterisme.
Les tests diagnostiques ont ete principalement
non invasifs et ont comporte des echographies-
Doppler (40%), des scanners et des angioscanners
(22%) et des arteriographies conventionnelles
(17%). Un traitement chirurgical classique a ete
realise chez 87% des malades, alors que chez 13%
une approche combinee chirurgicale et
endovasculaire a ete necessaire. La plupart des
malades (52%) n’ont necessite qu’une seule
intervention. Cependant, 41% des malades ont du
avoir une reconstruction arterielle complexe. Le
site le plus frequent de lesions anatomiques etait
l’artere femorale commune (74%).
Le suivi median a ete de 96 jours (ecart
interquartile 7 et 609 jours). Des complications en
rapport avec l’intervention correctrice sont
survenues chez 16% des malades, la majorite de
celles-ci etant en rapport avec la plaie operatoire.
Le sauvetage du membre a ete realise chez tous les
malades. Huit deces sont survenus, mais aucun
d’entre eux n’etait en rapport avec l’intervention
correctrice.
Figure 2. Complications ischemiques apres utilisation
d’un dispositif de fermeture vasculaire et complications
hemorragiques.
Quarante malades (42%) se sont presentes avec
des complications ischemiques et forment le
groupe 1. Au contraire, 55 malades (58%) se sont
presentes avec des complications hemorragiques et
forment le groupe 2. Le tableau II resume et
compare les caracteristiques de base des deux
groupes. Par rapport aux malades ayant fait des
complications hemorragiques, les malades ayant
fait des complications ischemiques etaient
significativement plus jeunes (age median 60 ans
versus 70 ans, p < 0,001), avaient davantage
d’antecedents de tabagisme (72% versus 44%, p ¼0,005) et avaient moins d’hypertension arterielle
(75% versus 93%, p ¼ 0,02). Le sexe feminin etait
plus frequemment represente dans le groupe ayant
fait des complications ischemiques, bien que cette
association n’atteigne pas la signification
statistique (78% versus 60%, p ¼ 0,07).
Chez les malades ayant fait des complications
ischemiques, la presentation etait presque
egalement distribuee entre la claudication
intermittente (48%) et les douleurs de decubitus
(52%). Chez ceux ayant fait des complications
hemorragiques, les faux-anevrysmes (47%) et les
hematomes expansifs du triangle de Scarpa (35%)
predominaient. Il n’existait pas de difference
significative entre les groupes en fonction des
indications de catheterisme, de la realisation d’une
procedure interventionnelle, de la taille de la
gaine, de la survenue de complications au cours de
la procedure ou de la realisation d’une
arteriographie femorale de controle.
Les DFV avaient ete plus souvent ete utilises
chez les malades ayant fait des complications
ischemiques (78% versus 50%, p ¼ 0,002). A
l’inverse, la compression manuelle avait ete plus
souvent realisee chez ceux ayant fait des
complications hemorragiques (50% versus 18%,
p ¼ 0,002). Lorsqu’on analysait les differents
dispositifs de fermeture apres stratification par
groupe, la majorite des complications
ischemiques dans le groupe etaient associees
avec des dispositifs de fermeture actifs (84%),
en particulier angio-Seal, alors qu’aussi bien des
dispositifs actifs que passifs rendaient compte des
complications hemorragiques du groupe 2
(respectivement 58% versus 43%). La
distribution des autres dispositifs etait semblable
d’un groupe a l’autre (tableau III).
Le delai de presentation apres le catheterisme
femoral etait significativement plus long chez ceux
ayant eu des complications ischemiques (mediane
4,5 jours versus un jour, p ¼ 0,006). Lorsqu’on
stratifiait le delai de presentation en fonction du
dispositif de fermeture, 70% des malades dont le
344 Schumacher et al. Annales de chirurgie vasculaire
site d’acces avait ete ferme par un dispositif angio-
Seal et presque la moitie de ceux fermes a l’aide
d’un dispositif Perclose (44%) et Vaso-Seal (47%)
se sont presentes au moins 48 heures apres le
catheterisme. De la meme facon, 25% des malades
du groupe 1 se sont presentes au moins 30 jours
apres le catheterisme, alors que 75% des malades
du groupe 2 s’etaient presentes au quatrieme jour
apres la procedure (Figure 3).
Les complications ischemiques ont necessite plus
souvent un traitement chirurgical complexe (100%
versus 2%, p< 0,001) et des interventions hybrides,
chirurgicales et endovasculaires (30% versus 0%, p
< 0,001) (tableau IV). Les procedures hybrides ont
employe des angioplasties avec stent pour traiter
les limites de l’endarteriectomie au niveau des
arteres iliaques externes et femorales superficielles.
Cependant, l’anatomie des lesions arterielles etait
Tableau III. Comparaison des dispositifs de
fermeture arterielle
Groupe I(n ¼ 40)
Groupe II(n ¼ 55)
N % N %Valeurde p
Compression
manuelle
7 18 26 50 <0,01
Dispositifs de
fermeture
arterielle
31 78 26 50 <0,01
Actifs
Angio-Seal 20 65 10 39
Perclose 5 16 4 15
StarClose 1 3 1 4
Passifs
VasoSeal 4 13 10 39
Duett 1 3 1 4
Tableau II. Comparaisons des caracteristiques de
base en fonction des groupes
Caracteristiques de baseGroupe I(n¼40)
Groupe II(n¼55)
Valeurde p
Age median (ans) 60 70 <0,001
Sexe feminin 78% 60% 0,07
Indice de masse
corporelle (kg/m2)
27,6 28,1 0,48
Hypertension arterielle 75% 93% 0,02
Diabete 32% 42% 0,36
Hyperlipidemie 72% 64% 0,36
Insuffisance coronaire 70% 73% 0,77
Arteriopathie peripherique 48% 47% 0,98
Insuffisance renale 18% 24% 0,47
Tabagisme 72% 44% 0,01
semblable entre les groupes et interessait le plus
souvent l’artere femorale commune.
Les complications de l’intervention correctrice
ont ete semblables entre les groupes. Des
complications locales de cicatrisation
representaient la majorite des complications et
sont survenues chez 13% des malades. Aucun
malade n’a necessite une amputation. Aucune
difference significative de mortalite n’a ete
observee entre les groupes.
Le groupe 1 a ete analyse pour identifier les
variables associees aux lesions ischemiques
lorsqu’un DFV etait utilise pour traiter le point de
ponction. Les malades du groupe 1 dont le site
d’acces a ete traite par un DFC avaient tendance a
etre de sexe feminin (odds ratio ¼ 1,96, p ¼ 0,02)
et a avoir une presentation differee (odds ratio ¼1,74, p ¼ 0,01) de ceux dont le site d’acces avait
ete traite par compression manuelle. Les autres
variables examinees n’etaient pas associees de facon
significative a l’utilisation d’un DFV et a la presence
d’une complication ischemique (tableau V).
DISCUSSION
Les complications ischemiques des membres
inferieurs apres catheterisme percutane de l’artere
femorale sont reconnues de facon de plus en plus
frequente. Notre serie suggere que les
complications ischemiques peuvent se presenter de
facon differee et que certains facteurs cliniques
permettent de predire leurs survenues. De plus,
notre etude a documente l’emergence de lesions
ischemiques complexes apres catheterisme, qui
semblent etre secondaires a l’introduction et a
l’utilisation large des DFV.
Des etudes cliniques, dont deux meta-analyses et
plusieurs essais randomises prospectifs importants
ont etudie la securite et l’efficacite des DFV,
Figure 3. Survenue de complications ischemiques et
hemorragiques des dispositifs de fermeture vasculaire.
Vol. 21, No. 6, 2008 Complications ischemiques du catheterisme percutane de l’artere femorale 345
Tableau V. Sous-analyse du groupe I : facteurs associes aux lesions ischemiques apres utilisation ou non
de systemes de fermeture
Variables Systemes de fermeture Pas de systeme de fermeture Valeur de p
Jeune age (par rapport a l’age median de 67 ans) 74% 56% 0,41
Sexe feminin 88% 44% 0,01
Obesite (IMC >27 kg/m2) 48% 33% 0,48
Hypertension arterielle 71% 89% 0,40
Diabete 32% 33% 1,00
Hyperlipidemie 81% 44% 0,08
Insuffisance coronaire 68% 78% 0,70
Arteriopathie peripherique 45% 56% 0,71
Insuffisance renale 16% 22% 0,65
Tabagisme 71% 78% 1,00
Diametre de la gaine (>6F) 7% 17% 0,46
Procedure interventionnelle 41% 14% 0,39
Presentation differee (� 2 jours) 74% 22% 0,01
Tableau IV. Comparaison du traitement chirurgical en fonction du groupe
Groupe I (n ¼ 40) Groupe II (n ¼ 55)
Traitement N % N % Valeur de p
Methode de traitement < 0,001
Chirurgicale 28 70 55 100
Endovasculaire 12 30 0 -
Complexite du traitement <0,001
Simple
Suture laterale 0 49 89
Ligature de FAV 0 5 9
Complexe
Embolectomie 2 5 0 -
Thromboendarterectomie avec patch 25 63 1 2
Angioplastie par ballonnet/stent 11 28 0 -
Interposition d’un greffon 5 13 0 -
principalement apres les interventions coronaires
diagnostiques et therapeutiques. Dans les essais
Suture to Ambulate and Discharge (STAND) I et II,
Baim et coll8 ont realise deux etudes prospectives
randomisees pour evaluer la securite et l’efficacite
d’un dispositif de fermeture par suture (Techstar et
Prostar Plus, Abbott Vascular) obstine a traiter le
site d’acces vasculaire. Ces auteurs ont determine
que, comparee a la compression manuelle, une
hemostase immediate et une diminution du delai
d’ambulation etaient obtenues avec succes par
l’utilisation du dispositif de fermeture sans
augmenter de facon significative le risque de
complication vasculaire locale. Aucun malade n’a
eu de lesion ischemique mais les malades ayant
une arteriopathie obliterante des membres
inferieurs significative avaient ete exclus. Les
essais Perclose Accelerated Ambulation and
Discharge (PARADISE) I et II ont fourni des
resultats semblables.9,10 Eggebrecht et coll11 ont
decrit une serie prospective de 1.317 malades
consecutifs dans lequel un dispositif angio-Seal
avait ete mis en place pour la fermeture vasculaire.
Ils ont rapporte une hemostase immediate chez
plus de 90% des malades et un taux de
complications majeures de 0,53%, dont la moitie
etaient des complications arterielles ischemiques. Il
faut noter que les malades ayant une insuffisance
arterielle des membres inferieurs avaient
egalement ete exclus de l’etude. De nombreux
autres DFV ont ete mis sur le marche, avec des
taux de securite et d’efficacite comparables.10-20
Il n’en reste pas moins que de nombreuses series
retrospectives ont documente la survenue de
complications ischemiques complexes associees
aux DFV. En 1999, Gonze et coll21 ont publie une
des premieres etudes s’interessant aux
complications des dispositifs de fermeture
346 Schumacher et al. Annales de chirurgie vasculaire
percutanee de l’artere femorale. Chez 408 malades
chez lesquels ces dispositifs avaient ete employes,
2,5% ont fait des complications, dont deux etaient
ischemiques et associees au dispositif Angio-Seal.
De la meme facon, Eidt et coll22 ont decouvert un
taux significativement plus important de
complications arterielles occlusives par rapport a la
compression manuelle apres la fermeture du site
d’acces avec le dispositif angio-Seal. Dans une
etude comparant les DFV a la compression
manuelle, Boston et coll23 ont identifie 5 ischemies
de membre associees aux dispositifs de fermeture,
un taux significativement plus important que celui
observe avec la compression manuelle. De
nombreuses series de cas refletent une experience
clinique semblable.24-28 Notre serie a egalement
documente une preponderance des complications
ischemiques paralleles a l’utilisation croissante des
dispositifs de fermeture. Au cours de la premiere
moitie de notre etude, les complications
ischemiques rendaient compte de 9% de
l’ensemble des complications des acces vasculaires
necessitant un traitement chirurgical. Dans la
deuxieme moitie de l’etude, cependant, l’ischemie
de membre representait 57% des complications en
rapport avec l’acces necessitant une intervention
chirurgicale, dont la majorite etait en rapport avec
des dispositifs de fermeture (Figures 1 et 2).
Les DFV produisent un type de lesions particulier
necessitant souvent une reconstruction arterielle
complexe. Sprouse et coll29 ont commente une
etude retrospective des complications vasculaires
peripheriques associees aux dispositifs de fermeture
percutanee par suture et trouvees que chez les
malades dont le site d’acces avait ete traite par un
dispositif de fermeture, un traitement chirurgical
plus important etait necessaire. De la meme facon,
Nehler et coll30 ont conclu, apres evaluation de 8
malades ayant fait une complication d’un dispositif
de suture percutanee que les lesions vasculaires
entraınees par ces dispositifs necessitaient souvent
des reparations arterielles complexes et pouvaient
comporter un risque d’amputation. Notre serie
a confirme les constatations de ces auteurs. Les
malades ayant fait des complications ischemiques
necessitaient plus souvent une intervention
complexe et avaient plus souvent un traitement
hybride, chirurgical et endovasculaire. Bien que les
complications post-operatoires et le taux de
sauvetage de membre aient ete semblables dans les
deux groupes, la morbidite et l’utilisation de
ressources associees aux lesions ischemiques
n’etaient pas sans consequence.
Des travaux precedents ont tente d’identifier les
populations a risque augmente de complications
apres catheterisme de l’artere femorale, en
particulier avec l’application d’un DFV. Les
facteurs associes aux complications du
catheterisme de l’artere femorale comportent un
age avance,31-33 le sexe feminin22,24,34-36 la taille
de la gaine,35 la realisation d’une procedure
interventionnelle,37 la localisation de l’acces
arteriel,32 l’existence d’une insuffisance arterielle
peripherique33 et l’utilisation d’un DFV, en
particulier de ceux dont le mecanisme comporte
un bouchon de collagene.35,38,39 Warren et coll40
ont de plus suggere qu’une courbe d’apprentissage
existe pour l’utilisation des DFV et peut permettre
de predire la survenue de complications locales.
Jusqu’a present cependant, il n’existe pas de
donnees decrivant des facteurs specifiquement
associes aux complications arterielles ischemiques.
Notre etude indique que le jeune age, le tabagisme
et l’utilisation d’un DFV sont des facteurs plus
souvent associes a des complications ischemiques
qu’hemorragiques necessitant un traitement
chirurgical. De la meme facon, notre serie suggere
que le sexe feminin peut etre associe aux
complications ischemiques, en particulier
lorsqu’un DFV est utilise.
Les discordances entre les resultats de notre serie
et la litterature meritent discussion. Tout d’abord,
notre serie ne permet pas d’impliquer le diametre
de la gaine ou la realisation d’une procedure
interventionnelle comme des variables plus
souvent associees aux complications ischemiques
ou hemorragiques. De la meme facon, l’analyse du
groupe I n’a pas identifie d’association entre la
mise en place d’un DFV et le diametre de la gaine
ou la realisation d’une procedure interventionnelle
(tableau V). Cette observation est probablement
liee a la diminution progressive des dimensions des
dispositifs et donc du diametre de la gaine pour la
plupart des interventions cardiaques ou vasculaires
peripheriques. Le fait que le diametre median de la
gaine dans notre serie etait de 6F est en faveur de
cette conclusion. L’association d’un jeune age et
des complications ischemiques pose probleme et
n’a pas ete rapportee precedemment. Les jeunes
femmes peuvent etre predisposees aux
complications ischemiques en raison d’un petit
diametre arteriel. Dans notre etude, 52% des
femmes mais seulement 30% des hommes qui ont
fait des complications ischemiques avaient moins
de 60 ans. Cette observation necessite une
validation par une etude prospective. Nous
n’avons pu confirmer une association entre la
proportion relativement elevee de lesions
arterielles peripheriques dans les deux groupes
(48% versus 47%) et limite donc notre capacite a
Vol. 21, No. 6, 2008 Complications ischemiques du catheterisme percutane de l’artere femorale 347
mettre en evidence des differences entre les groupes.
Au fur et a mesure que les dispositifs de fermeture
sont de plus en plus populaires et dans la mesure
ou de nouveaux modeles sont introduits
cliniquement, les facteurs de risque de
complications, en particulier de complications
ischemiques, sont susceptibles d’evoluer.
Une presentation clinique differee est
caracteristique des complications ischemiques
apres catheterisme de l’artere femorale. Plusieurs
auteurs ont rapporte des presentations par des
claudications intermittentes ou des douleurs de
decubitus survenant des jours ou des semaines
apres la procedure initiale.13,14,27,41 Notre serie a
particulierement souligne la presentation clinique
differee souvent associee aux complications
ischemiques. Dans la presente etude, le delai
global median avant la presentation etait de deux
jours et etait significativement plus important
chez les malades ayant fait des complications
ischemiques que chez ceux ayant fait des
complications hemorragiques (4,5 jours versus 1,0
jour). Plusieurs facteurs peuvent rendre compte de
ce delai de presentation. L’ambulation precoce et
la sortie rapide de l’hopital, ainsi qu’un delai de
retour a une activite habituelle en raison de la
pathologie cardiovasculaire sous-jacente peuvent
gener la reconnaissance de ces lesions. De plus,
la lesion arterielle peut rester initialement
asymptomatique, en particulier chez les malades
ayant une arteriopathie obliterante des membres
inferieurs et des collaterales. Enfin le delai de
presentation peut etre en rapport avec une
reponse inflammatoire progressive a un thrombus
ou au composant intra-luminal du dispositif de
fermeture qui, avec le temps, peut se resorber ou
entraıner une stenose critique ou une occlusion
symptomatique. Ainsi, les symptomes et donc la
reconnaissance des lesions arterielles ischemiques
peuvent ne pas etre immediatement apparentes
cliniquement.
Comme nous l’avons discute, le taux estime de
lesions arterielles ischemiques dans un
environnement interventionnel controle est tres
faible (moins de 1%). Des criteres de selection
stricts sont imposes et comportent des praticiens
experimentes pour demontrer le benefice optimal
du dispositif etudie. Cependant, l’incidence et la
detection des lesions ischemiques dans une
population non controlee et heterogene different
probablement de facon importante de celles
observees dans un essai clinique controle. Il en
resulte que l’incidence vraie des complications
arterielles ischemiques en pratique courante peut
etre sous-estimee. Les facteurs responsables de la
sous-estimation peuvent inclure des presentations
asymptomatiques ou pauci-symptomatiques, des
pressions institutionnelles pour avoir des resultats
optimaux, des absences de diagnostic par des
medecins non familiarises avec les complications
ischemiques des catheterismes, le traitement
exclusif par les medecins interventionnels ou
l’absence de diagnostic de la complication en raison
de l’absence de protocole agressif de depistage ou
d’une surveillance clinique post-interventionnelle
limitee. Une bonne connaissance du probleme et
une etude clinique objective, comportant un
examen vasculaire complet, pourraient confirmer
cette hypothese et permettre le depistage precoce
de la plupart des complications ischemiques.
Les medecins interventionnels, en particulier
ceux qui utilisent des DFV, doivent instaurer des
mesures preventives des complications aux sites
d’acces et les rechercher de facon attentive. Nous
suggerons la localisation radiographique precise
de la tete femorale avant la canulation arterielle
pour augmenter la probabilite d’un site de
ponction optimal. Nous pensons que les
medecins interventionnels doivent etre familiers
avec les instructions concernant les dispositifs de
fermeture et doivent connaıtre les contre-
indications de l’utilisation de ces dispositifs telles
qu’une arteriopathie obliterante severe, un petit
diametre arteriel (moins de 5 mm) ou un site de
ponction non optimal. Dans notre pratique, nous
realisons de facon systematique une
arteriographie femorale de controle pour verifier
le site d’acces arteriel et utilisons les DFV pour
hemostase de facon systematique. En effet, des
investigations recentes remettent en question
l’utilisation systematique des DFV apres
catheterisme a visee diagnostique.42,43 Nous
recommandons que le medecin interventionnel
realise et documente un examen precis des pouls
chez tout malade ayant un catheterisme femoral
percutane. De facon optimale, le meme praticien
devrait examiner le malade pour minimiser la
variabilite inter-observateur. Nous proposons que
toute anomalie a l’examen des pouls ou des
douleurs du membre, en particulier lorsqu’elles
suggerent une ischemie, entraıne une evaluation
rapide et complete. Les medecins impliques dans
la surveillance et le suivi apres la procedure
doivent s’enquerir specifiquement de symptomes
tels qu’une claudication intermittente ou des
douleurs de decubitus de novo. De la meme
facon, la progression d’une insuffisance arterielle
peripherique jusqu’alors stable peut signaler une
lesion arterielle et demander de la meme facon
des investigations.
348 Schumacher et al. Annales de chirurgie vasculaire
Plusieurs limites de notre etude meritent
discussion. Tout d’abord, il s’agit d’une etude
retrospective, comparative, des complications
ischemiques et hemorragiques ayant necessite un
traitement chirurgical et elle est donc sujette a la
selection et a des biais inherents a sa conception.
Ainsi, plusieurs variables de la procedure de
catheterisme n’ont pas ete documentees dans le
dossier medical (par exemple la technique de
ponction arterielle), empechant leur inclusion
dans l’analyse. En second lieu, nos donnees
proviennent d’un registre operatoire prospectif et
non d’une banque de donnees du service de
catheterisme. Ainsi, le nombre total de catherismes
percutanes de l’artere femorale au cours de la
periode etudiee est inconnu et nous n’avons pu
estimer l’incidence et les facteurs de risque des
lesions ischemiques dans notre population, en
particulier en ce qui concerne l’utilisation des
dispositifs de fermeture vasculaire. En troisieme
lieu, notre etude a probablement ete influencee
par des biais de recrutement, contribuant
probablement a une sous-estimation des lesions
ischemiques. En quatrieme lieu, notre experience
relativement importante des lesions ischemiques
peut etre attribuee a des variables liees aux
medecins et particulieres a notre population
etudiee, limitant ainsi le caractere generalisable de
nos conclusions. Le jugement clinique et
l’expertise manuelle, y compris la courbe
d’apprentissage, du clinicien ainsi que les
preferences pour le traitement des sites d’acces
sont egalement des facteurs confondants potentiels.
CONCLUSIONS
Les complications ischemiques du catheterisme
percutane de l’artere femorale sont de plus en plus
souvent reconnues apres intervention cardiaque
ou vasculaire peripherique. La survenue de
complications ischemiques necessitant un
traitement chirurgical est souvent differee et
semble observee plus souvent chez les femmes, les
fumeurs, les malades les plus jeunes et ceux dont
le site d’acces est traite par un DFV. Nous pensons
que les medecins interventionnels doivent
employer les DFV de facon selective pour le
traitement des sites d’acces et devraient tenir
compte des instructions publiees pour l’utilisation
de chaque dispositif. Au cours de la surveillance
clinique immediate et secondaire, les medecins
interventionnels devraient specifiquement
rechercher une ischemie de novo ou l’acceleration
d’une insuffisance arterielle jusqu’alors stable.
Dans la mesure ou le nombre de procedures basees
sur le catheterisme arteriel augmente et/ou le
traitement des sites d’acces evolue, les chirurgiens
vasculaires doivent s’attendre a de nouveaux types
de lesions apres catheterisme de l’artere femorale,
necessitant souvent une reconstruction arterielle
complexe.
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