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Complications Respiratoires Per et Post Opératoires en Anesthésie Pédiatrique Chrystelle SOLA Département d’Anesthésie-Réanimation Pédiatrique CHU Lapeyronie - MONTPELLIER DIU Anesthésie Pédiatrique 2015 - 2016

Complications Respiratoires Per et Post Opératoires en ...´mes... · Bronchique : BRONCHOSPASME •Apnées centrales - Hypoventilation Complications respiratoires Analyse rapide

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Complications Respiratoires Per et Post Opératoires

en Anesthésie Pédiatrique

Chrystelle SOLA

Département d’Anesthésie-Réanimation Pédiatrique

CHU Lapeyronie - MONTPELLIER

DIU Anesthésie Pédiatrique 2015 - 2016

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Introduction

• L’enfant peut faire toutes les complications de l’adulte

• MAIS incidence des ≠ complications Spécifique

3 à 20 % y compris chez enfants ASA 1

• Induction – Entretien – Réveil

• Mise en jeu immédiate du pronostic vital

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Particularités Anatomiques

Risque Obstructif

Nouveau-né

4 Ans

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Particularités physiologiques

D’autant plus

es que l’enfant est jeune Conso O2 X 3 et Ventilation Alvéolaire X 2

Compliances pulmonaire/thoracique Tendance naturelle collapsus pulmonaire

CRF ≈ Vme fermeture petites voies aériennes

Mécanismes compensateurs = MAINTIEN DE LA CRF -fermeture Larynx et AutoPEP, -activité post-inspiratoire du diaphragme, -activité tonique des muscles inspiratoires

☛ Peu de réserve en O2 ☛ Tendance Atelectasie ☛➚ Travail respiratoire

Risque de fatigue et

d’hypoxie +++

Poumon :

Compliance basse

Paroi thoracique :

Compliance élevée

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Effet de l’Anesthésie sur la fonction respiratoire de l’enfant

Anesthésie +

Intubation

Contrôle Ventilatoire

Mécanique ventilatoire

Perméabilité VAS

Obstruction +++

- ➘Tonus Pharyngo - laryngé

- ➚Résistance VAS

➘ sensibilité

centre respiratoire

-

l’hypoxie

-

l’hypercapnie

Activité diaphragmatique

post-inspiratoire

Limitation du ⦰ laryngé

suppression frein glottique

(expiration)

- -

- -

-

Poumon :

Compliance basse

Paroi thoracique :

Compliance élevée

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Complications Respiratoires

2010

0

10

20

30

40

50

60

70

cardiac

respiratoire

vomissem

ent

divers

cardiac

respiratoire

vomissem

ent

divers

rate

/1

00

0 a

nesth

esia

Per anesthésie SSPI

1er janvier 2000 - 30 juin 2002

Fréquentes et

potentiellement GRAVES 3 à 20%

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• Ventilation inadéquate - Atélectasie

• Obstructive

Sus-laryngées: Hypotonie, Apnées,

Sécrétions, CE, Hématome compressif

Laryngée : LARYNGOSPASME

Sous-laryngée: œdème sous glottique

Bronchique : BRONCHOSPASME

• Apnées centrales - Hypoventilation

Complications respiratoires

Analyse rapide Vérification

Patient + Matériel

Diagnostic Etiologique

Traitement symptomatique +

étiologique

DÉSATURATION BRUTALE RAPIDE

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Complications respiratoires Facteurs de Risques

Age < 1 An → diminution de 8 % / année

Anesthésiste junior / inexpérimenté

Chirurgie ORL

Infections récentes VAS

Hyper-réactivité bronchique

Tabagisme passif

Obésité

C. Lejus – Conf ACTU SFAR 2012

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• Désaturation –F

quent chez l’enfant.

–Incidence maximale à l’ induction et/ou l’intubation et extubation

Complications respiratoires

Conférence d’Experts. Ann Fr Anesth Réanim 2008 FR de désaturation

- NN et Nourrisson

- Classe ASA III et IV

- Enfant « ronfleur »

- Infection des VAS

réserves d’oxygène d’autant plus faibles que

l’enfant est petit >> Pré Oxygénation +++

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• Désaturation

Complications respiratoires

Toute désaturation majeure est à considérer comme une hypoxie jusqu’à preuve formelle de l’existence d’un problème technique.

+++ coloration de l’enfant +++

Vérifications rapides et simultanées • IOT ou ML : position,fixation, coudure

• Tuyaux respi + Courbes de capnographie.

• Auscultation systématique.

• Capteur de saturation « VRAIE » DÉSATURATION

>> Reprise en ventilation manuelle

>> Augmentation de la FiO2 100%

Toute bradycardie doit faire évoquer une origine

hypoxique

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Complications respiratoires – Entretien -

• Pneumothorax

• Ventilation inadéquate :

–Intubation oesophagienne

–Obstruction sondes => aspiration +++ surtout en hiver

–Intubation sélective, extubation accidentelle

–Débranchement respirateur

–Fuite => P° ballonnet, changer sonde / masque laryngé

–Hypoxie (respirateur ?)

–Hypercapnie => chaux sodée

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• Sus-laryngées: induction ET REVEIL - Effet des anesthésiques Hypotonie pharyngée "Chute" de langue Grosses amygdales et/ou végétations

- Sécrétions/sang/CE

Complications respiratoires Obstructives

TTT étiologique et symptomatique

- Oxygénothérapie +++

>>FiO2 100% +/- reprise au ballon

- Désobstruction/libération airway

>> aspiration oro-pharyngée

>> Subluxation mandibule

>> Canule de Guédel

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Libération VAS …

LUTTE CONTRE L’OBSTRUCTION

Billot sous les épaules

Traction du menton

Luxation de la mandibule

Canule de Guédel

TROP

LONGUE: Epiglotte enchâssée

dans la lumière de la

canule.

Risque de

traumatisme laryngé

et de laryngospasme

TROP

COURTE: Risque d’obstruction

par refoulement

postérieur

de la base de langue

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LARYNGOSPASME

• Incidence globale 1 à 2 % des enfants anesthésiés

• Fermeture glottique reflexe, active et prolongée

• Partielle (spasme glottique) ou totale

• À l’induction MAIS AUSSI au réveil et durant l’entretien!

• Persistance après l’arrêt de la stimulation

• Non traité, ne cède qu’à hypoxie / hypercapnie importantes

• Complications potentiellement sévères

– DÉSATURATIONS / HYPOXIE / BRADYCARDIE

⤥ Arrêt cardiaque : 2ième étiologie (après causes cardiovasculaires)

– Œdème aigu pulmonaire (post-obstructif)

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< 1 an +++

-Malformation VA -greffe de peau

Stade 2 +++

Laryngospasme : Facteurs de risques

Schreiner 1996, Tay 2001

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Laryngospasme : Prévention

Ce qu’il ne faut PAS faire ⛔⛔

• A l’induction: – Stimuler en Stade 2

(VVP, Guedel, Laryngo, SG …)

– Pose canule trop précoce

– Canule Guedel trop longue

• Au Réveil: – Oublier d’aspirer pharynx

– Extuber en stade 2

– Extuber en aspiration

Ce qu’il FAUT faire ⛔

• A l’induction: – Évaluer niveau anesthésie avant

toutes stimulations

– Stimulation en stade 3

– Morphinique

– Approfondir si nécessaire (Propofol)

– Xylocaine

• Au Réveil: – Aspiration douce pharynx

– Extuber en pression positive

– Ré-aspirer si sg ou secrétion

D. Guillou, G. Orliaguet; Congrès SFAR 2009

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Laryngospasme : Prise en charge

Si non levé --> IOT après

Célocurine IV ou IM (3 - 4 mg/kg) ou IO

Atropine 20 µg/kg – Adrénaline 10 µg/kg

Laryngospasme non levé =>

Propofol 0.5 - 1 mg/kg ou Sévo si pas de VVP

Ventilation en pression positive au masque facial – FiO2 = 1

Luxer fermement

Introduire un "airway" oral ou nasal si possible

Identifier et Arrêter les stimuli

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Insufflation gastrique…

• Très fréquente en pédiatrie

– Distension abdominale avec difficulté de ventilation

– Risque d’inhalation majoré‼⛔

• Prévention (Lagarde Anesth analg 2010) :

– Contrôler les pressions insufflation 10 à 15 cm H2O

– Mode pression contrôlé sur le masque facial ?

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Inhalation …

Rare mais dangereux • Incidence X 3 / Adultes: 0,2 à 1,2 /1000 • X 10 chez le moins de 1 an • 2/3 à l’induction

Olsson GL.Acta Anaes Scand 1986

Borland LM. J Clin Anesth 1998

Warner MA. Anesthesiology 1999

Walker RW. Paediatr Anaesth. 2013

Trendelenburg - aspiration cavité buccale - intubation rapide.

Aspiration trachéale = peu efficace sur la prévention des pneumopathies (diffusion très rapide)

Lavage pulmonaire A PROSCRIRE, dangereux ET inefficace

• Facteurs de Risque

Geste réalisé en URG (risque X 12)

Occlusion dig Haute (< 3ans +++)

Mais aussi: Anxiété majeure, RGO,

non respect du jeûne pré op,

retard de viadange gastrique (Douleur aigue /

Trauma…

bon pronostic en pédiatrie

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Inhalation …

• Suspicion d’inhalation :

surveillance de 2 heures en SSPI,

Si saturation stable en AA et Absence signe de lutte => pas de TTT

Si anomalie clinique persistante en SSPI + hypoxémie,

– Rx Pulmonaire

– Pas d’ ambulatoire

– 02

– Augmentin 5 à 7 jours reste la recommandation

– Information des parents avec conduite à tenir

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Bronchospasme …

Contraction reflexe et intense des muscles lisses de la paroi bronchique

•Risque X 3/adulte, Risque X 5 à 10 si asthme ou IVAS

•Hyper réactivité des voies aériennes

•Dysplasie bronchopulmonaire,

•Asthme, atopie

•Infection virale

•Tabagisme passif

•Eliminer anaphylaxie (bronchospasme présent dans 2/3 des cas)

•Eliminer inhalation gastrique

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• En VM

• ➚ P

d'insufflation

• ➘ Vt et compliance • Siblants

Au réveil: Oxygénothérapie + β2 mimétique inhalé Poids < 13 kg = 1,25 mg. 13 < Poids < 30 kg = 2,5 mg. Poids > 30 kg = 5 mg.

+ Corticoïdes SOLUMEDROL 1 à 2 mg/kg IVD

Clinique

Bronchospasme …

Approfondir l'anesthésie + β2 mimétique :

- Inhalé : Chambre inhalation +++

- SALBUMOL IV 0,5 à 2 µg/kg/min

- Adrénaline IV 1 μg/kg/min

- Sulf de Magnésium 30mg/kg

En VS = crise d’asthme

• Dyspnée expiratoire

• Tirage / asynchronisme thoraco abdo,

• Sibilants

• tachypnée puis épuisement respi

Prise en charge

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Isparition progressive Le Réveil….Période à risque !!

Per anesthésie SSPI

1er janvier 2000 - 30 juin 2002 724 incidents per op

1105 en SSPI !

Gros-Petits problèmes

ET Incidents

Respiratoires +++

I.MURAT et al., Ped Anesth., 2004

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• Retour à la conscience et récupération des fonctions vitales

• Apparition des effets de la chirurgie Douleur, saignement ….

• Effets résiduels des agents anesthésiques

Hypnotiques, Morphiniques, BZD et Curare Dépression des centres respiratoires Altération motricité pharyngolaryngée Sensibilité reflex des VAS

………

Réveil…définition

Effets

résiduels

!!!!

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• Grande maniabilité/réversibilité rapide

• Cinétique d’élimination d’autant + rapide que l’agent est - soluble

• Diminution de la [C] alvéolaire fct° :

Halogénés…

de la ventilation alvéolaire, du coefficient de solubilité du débit cardiaque.

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• Propofol : – Réveil rapide de bonne qualité – Peu d’effets résiduels sur fonctions psychomotrices – Moins d’agitation – Moins de NVPO

• Benzodiazépines: – Utilisation en prémédication. – Effet sédatif si PM tardive et anesthésie brève.

• Kétamine : – Maintient de la fct° ventilatoire – Préserve tonicité et reflexe pharyngo-laryngés – Hypersécrétion bronchique et salivaire (Atropine en PM 1 h avant) – Agitation et hallucination moins fréquente chez l’enfant (Association avec BZD)

Autre hypnotiques…

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RISQUE DE DEPRESSION RESPIRATOIRE majoré

chez le nourrisson et le nouveau né < 3 mois

Morphiniques…

Autres effets adverses : NVPO, dysurie, prurit, excès de sédation…

Altération de la réponse aux stimuli hypoxique/hypercapnique

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Curarisation résiduelle

Réponse ventilatoire à l’hypoxie

Pression sphincter oeso inférieur

Incoordination pharyngo-laryngée à la déglutition

T4/T1 > 90%

T4/T1 >70%

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Curarisation résiduelles

Chez l’enfant: quand les critères cliniques de décurarisation sont établis T4/T1 = 0.5 Le monitorage instrumentale constitue l’élément

principal du suivi de la décurarisataion

TOF +

accéléromètre 0,7

0,9

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En pratique…

Monitorer la curarisation

Décurarisation systématique

Prostigmine : 20 à 40 µg/kg Atropine : 10 à 20 µg/kg

CI: asthme sévère, troubles du rythme et de la conduction

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Extubation…mais AVANT !

Éléments de sécurité : monitorage

aspiration et circuit de ventilation manuelle fonctionnels,

plateau d’intubation prêt et adapté à l’ âge

vérifier la profondeur d’anesthésie

Analgésie anticipée et multimodale

Aspiration buco-pharyngée douce

+/- aspiration endotrachéale +/- vidange gastrique

Manœuvres de recrutement FiO2< 1? FiO2 0,4 + recrutement =Prévention atélectasies sans désaturation à

l’extubation (adulte ASA I et II) Benoit, anesth. Analg . Dec. 2002

MATÉRIEL +

DROGUES

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Critère d’extubation :

Normothermie (> 36°)

Reflex de protection pharyngolaryngée (déglutition/succion)

Ventilation spontanée

Ample et Régulière

État hémodynamique stable

Absence de curarisation (T4/T1 > 90%)

Extubation…mais AVANT !

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JAMAIS en phase intermédiaire

= Risque maximal

de laryngospasme et de vomissement

Extubation…QUAND?

Parfaitement réveillé : Chir sphère ORL, maxillo-faciale Dysmorphie faciale (obstruction) < 3 mois IT difficile Estomac plein

Anesthésie profonde : Chirurgie ophtalmologique Neurochirurgie Chirurgie de l’oreille moyenne Asthme sévère

Stade 2 +++

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• De préférence en salle (dépend de l’infrastructure locale)

• Endormi si technique maitrisée et pas de CI

ou complètement réveillé

Pas de différence en terme de complications

• Insufflation O2 en pression positive

et en fin d’ inspiration

• JAMAIS en aspiration

Extubation…COMMENT?

Patel, Anesth analg 1991

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• Complications ≈ IOT

• Ablation Masque gonflé

- Endormi

après reprise VS et Vt correcte

- Complètement réveillé

1/3 de toux Laffon M, Paediatr Anaesth 1994

Pas de ≠ en termes de complications

(Laryngospasme/hypoxie)

- Maux de gorge = 10%

Masque laryngé…

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transfert

• Transfert doux (surtout si IT ou ML) • PLS + barrières

• Oxygénation et ventilation adéquates

• Masque, ambu, O2, Guedel à portée de main

Transfert SSPI Prudence et vigilance … !

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• Clinique: stridor,

dyspnée inspiratoire

signes de lutte (tirage sus sternal, balancement

thoraco-abdo …)

Œdème sous glottique

• < 1 % des enfants après IT

Nourrissons et enfant de 1 ans à 4 ans+++

• de 1 heure à 4 heures après extubation

• œdème de 1 mm - 75% du calibre laryngé

Hartley, br anaesth, 1993

Contencin, Rev Prat, 2000

• Facteurs de risque : Taille de sonde trop grande Intubation traumatique, Mouvements per-opératoires ou lors du transfert La chirurgie du cou La bronchoscopie

Kokka BV, Anesthes Analg1977

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Sonde de taille adaptée, Pression de gonflage du ballonnet < 20-25 cm H2O

Œdème sous glottique

PEC Position demi assise

Oxygène humidifié Aérosols +++ Adrénaline

< 10 kg = 1 - 2 mg > 10 kg= 2 - 5 mg

Si re IOT nécessaire Ø INFÉRIEUR

Déxamethasone

0,3mg/kg (SOLUDECADRON®)

ou

Méthylprednisolone

1 à 2 mg/kg (SOLUMEDROL®)

.

+

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Apnée centrale

• Graves: >15-20 sec et/ou associée à désaturation/Bradycardie/pâleur/cyanose

• Facteurs de risque:

Prématurité:

Age corrige < 44 SA +++

et Jusqu’à 60 SA ATCD apnée, ATCD de MMH

Bronchodysplasie, PN < 1500 g

Anemie (Hb<10g/dL)

Persistance du CA

RGO, Hypothermie

• Possible jusqu’à 24h post opératoire Scope

•Reporter chirurgie si possible •Privilégier ALR •En préventif OU curatif ? 20 mg/kg de citrate de CAFÉINE IVL (soit10 mg/kg de caféine base) éventuel relais par 5mg/kg/J •Surveillance prolongée > 60 SA Post conceptionnelles : 4 h 45 à 60 SAPost conceptionnelles : 12 h < 44 : SAPost conceptionnelles : 24 h

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Critères de sortie de SSPI …

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Critères de sortie de SSPI …

1 heure après dernière

injection de morphinique

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Merci !!