Conduite à tenir devant un polytraumatisé

Sébastien PILI-FLOURY

Définitions et quelques chiffres…..

≥ 2 lésions traumatiques avec mise en jeu du pronostic vital ≠

polyfractures

Risque de potentialisation entre lésions : ex : crane-poumons

• 3eme rang des causes de mortalité en France (50000 DC)

• 90% liés à AVP, 50% DC en pré-hospitalier (hémorragie, atteinte SNC)

• Patients jeunes ++++ (années de vie perdues)

• Précocité de la prise en charge = Pronostic

Sur les lieux de l’accident…

P…………..A………….S

• Protéger : eviter le surracident sans se mettre en danger.

• Alerter : prévenir des secours adaptés : 15, 18 ou 112, lieu, type, heure, nombre et état des blessés, situations particulières…

• Secourir : MCE, ventilation au bouche à bouche, compression d’une hémorragie extériorisée, Immobilisation de l’axe cranio-rachidien, réchauffement…

Arrivée des secours…

3 fonctions vitales à évaluer et/ou a préserver…

• Cardio-circulatoire

• Respiratoire

• Neurologique

1 Impératif : Axe cranio-rachidien maintenu en rectitude

Axiome : tout blessé inconscient est suspect d’avoir une lésion rachidienne jusqu’à preuve radiologique du contraire

Fonction cardio-circulatoire

Une menace : l’ hypovolémie : pertes sanguines extériorisées ou internes (os, lésions vasculaires, lésions viscérales), durée de désincarcération…

1/ Evaluer : syndrome hémorragique : paleur, tachycardie, hypotension artérielle souvent retardée. Recherche d’hémorragies externes. Scope, dynamap, PA sanglante…

Gravité : signes de chocs : PAS < 90 mm Hg, Tachycardie > 120/min, marbrures cutanées, troubles de la conscience en l’absence de TC associé

2/ Traiter et Préserver

•Voies d’abord veineuses bons calibres, remplissage vasculaire (cristalloides, colloides), catécholamines si besoin.

• Gestes à visée hémostatiques : pansement compressif…

Une idée des pertes sanguines…

Localisation Pertes sanguines (ml)

Côte 125

Vertèbre, Avt bras 250

humérus 500

Tibia 1000

Fémur 2000

Bassin 500-5000

Plaie du scalp 100-1000

Volémie normale : 60 ml/kg

En cas d’ inefficacité circulatoire persistante

1 Hémorragie active

2 PNO suffocant

3 Contusion myocardique

4 Tamponnade péricardique

5 Lésion médullaire haute située

Fonction respiratoire

1/ Evaluer

Signes d’insuffisance respiratoire aigue : sueurs, tirage, FR (grave si > 30 ou < 5), cyanose, SpO2< 90%

Signes de trauma thoracique : volet costal, douleur, emphysème sous cutané

Auscultation et percussion : hémothorax, PNO

2/ Traiter et Préserver

• Désobstruction pharyngolaryngée

• Oxygénothérapie

• Intubation et ventilation assistée

Evaluation neurologique

1/ Evaluer

Score de Glasgow

Glasgow coma score (GCS)

Oculaire Pt Verbale Pt Motrice Pt

Spontanée 4 Orientée 5 Aux ordres 6

Sur ordre 3 Confuse 4 Adapté à la douleur 5

A la douleur 2 Inappropriée 3 Complexe non adapté 4

Aucune 1 Incompréhensible 2 En flexion 3

Aucune 1 En extension 2

Aucune 1

Un TC grave est défini par un GCS<8

Evaluation neurologique

1/ Evaluer

Score de Glasgow

Recherche de signes déficitaires focaux

Recherche de signes d’HTIC menaçante : diamètre et réactivité pupillaire

Chez le patient conscient : signe de compression médullaire

2/ Traiter

Restauration de l’hémodynamique. Pas de solutés hypotoniques. Objectif tensionnel : PAM = 90 mmHg

Lutte contre l’hypoxémie et l’hypercapnie : Intubation et ventilation assistée

HTIC menaçante : Mannitol, hyperventilation controlée

Mesures associées

• Compléter le bilan lésionnel clinique: examen abdominal, fractures évidentes, palpation des pouls et examen neurologique en aval de ces fractures… Orientation du patient vers le centre le plus adapté

• Surveillance +++ au cours du transport

• lutte contre l’hypothermie

• Traiter la douleur : Antalgiques systémique , bloc analgésique périphérique

Toutes les équipes impliquées doivent pouvoir accueillir le patient :radiologues, chirurgiens, réanimateurs et anesthésistes…

A l’arrivée…

3 situations hémodynamiques distinctes conditionnent la prise en

charge du patient….

Catégorie 1 : collapsus cardio-vasculaire persistant…

Origine du saignement : intrapéritonéal, rétropéritonéal ou thoracique

Transfert immédiat au bloc opératoire

Poursuite de la réanimation cardio-circulatoire : level one, remplissage vasculaire, transfusions sanguines (O neg puis adapté au groupage ABO Rh du patient), transfusions de facteurs de coagulation, et de plaquettes.

Scopie thorax (hémothorax) et bassin (saignement rétro-péritonéal) +/- echographie abdominale

Laparatomie exploratrice en urgence

Hémostase chirurgicale ou embolisation adaptée aux constatations

Bilan lésionnel après stabilisation de l’état hémodynamque

Catégorie 2 : choc hémorragique

2 Objectifs :

1 bilan lésionnel minimal à la recherche d’une origine du saignement

2 poursuite de la réanimation pour obtenir une stabilisation hémodynamique

Ou ?

Salle de déchocage…

Cathéter Veineux

Cathéter Artériel

Quel bilan demander ?

Bilan pré-transfusionnel : Groupe Rhésus (2 déter), RAI

Conséquences du choc hémorragique : NFS, Plaquettes, TP-TCA-Fibrinogène, F II, FV, FVII + X, Lactates artériels (GdS)

Retentissement fonction respiratoire : Gaz du sang

Fonction rénale : Urée, Créatininémie, Ionogramme sanguin

Enzymes hépatiques et pancréatiques : Amylase, Lipase, ASAT, ALAT

Recherche d’une contusion myocardique : ECG et dosage de Troponine

Recherche de toxiques : Alcoolémie

2 situations distinctes…

Situation 1 : situation hémodynamique non maitrisée

Gestes d’hémostase au vu du bilan lésionnel primaire

Laparotomie

Drain + Thoraco d’hémostase

Situation 2 : hémodynamique maitrisée

Bilan lésionnel secondaire

Bilan lésionnel secondaire

Au minimum

TDM cérébral sans puis avec injection

TDM centré sur la charnière cervico-occipital + C7-D1

TDM thoracique et abdomino-pelvien avec injection

Radiographies standards

Rachis cervical Face + Profil, en dégageant C7

Odotoide, Face, bouche ouverte

Rachis dorsale et lombaire Face + Profil

Clichés supplémentaires TDM et standards sur anomalies détectées par l’examen clinique ou le bilan radiologique de débrouillage

Catégorie 3 : patient stabilisé à l’arrivée

Bilan biologique

Thorax et Bassin

Bilan lésionnel initial +/-orienté par la clinique, en fonction de l’état du patient. Si patient inconscient, bilan radiologique complet.

Actuellement : Idem catégorie 2 dès que la cinétique du traumatisme est de forte cinétique +++

Bilans lésionnels spécifiques

Fracture du massif facial : TDM

Fracture de la base du crane : Examen otoscopique, TDM

Dissection post traumatique artères cervicales : a évoquer devant symptomatologie neurologique à TDM cérébrale normale + anomalie doppler : artériographie, Echographie doppler, Angio-IRM

Thorax

Rupture trachéo-bronchique : à évoquer devant emphysème sous cutanée cervicofacial, PNO récidivant, hémoptysie, atélectasie : diagnostic fibroscopique

Médiastin : Rupture de l’isthme aortique : à évoquer devant : mécanisme décélération, élargissement médiastinal, instabilité hémodynamique : diagnostic : Aortographie, ETO, Angioscanner en coupes fines

Cœur :contusion myocardique, Hémopéricarde, dissection traumatique coronaire : Echographie TT ou TO, coronarographie

Bilans lésionnels spécifiques

Abdomen

Rupture d’organes creux : A évoquer devant syndrome septique, instabilité hémodynamique secondaire, sans lésions hémorragiques associés : Diagnostic : Ponction lavage péritonéal, TDM abdominal

Reins : UIV, uroscanner

Vessie, uretère : cystographie rétrograde

Lésions vasculaires : a évoquer devant : abolition d’un pouls, signe d’ischémie aigu d’aval : artériographie

Hiérarchisation du traitement

1 / Urgences vitales

HTIC menaçante

Lésions hémorragiques actives

Rupture de l’isthme aortique

Hiérarchisation du traitement

2 / Urgences fonctionnelles

Luxations

Fractures ouvertes et plaies articulaires

Lésions instables du rachis avec déficit incomplet ou déficit neurologique

d’aggravation progressive

+/-

Fracture du fémur (risque d’embolie graisseuse)

Hiérarchisation du traitement

3/ Autres lésions

Mesures associées

Sérovaccination antitétanique

Prévention des complications thromboemboliques (bas de contention, héparine si pas de CI

Antibiothérapie systématique

Plaie oculaire

Plaie craniocérébrale (discutée)

Fracture ouverte ou articulaire

Choc hémorragique

Et maintenant des images….

AVP, 18 ans , Trauma thoracique

Rupture traumatique diaphragmatique ac remonée de la poche a air gastrique intra thoracique

Emphysème sous cutanée (rupt org creux)

Hemothorax

Hematome hepatique

Intoxication aigue au plomb (grenaille)

Rein droit éclaté ac hématome péri rénal