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Conduite tenir devant une hmaturie post-traumatique isolePierre PlanteLhmaturie post-traumatique est lexpression de la lsion de la voie excrtrice urinaire. Les informations tires des explorations tomodensitomtriques ont abouti une classication des lsions mais surtout la reconnaissance de situations risque vital. Lhmaturie est alors associe dautres atteintes viscrales. Lhmaturie isole et lhmaturie microscopique accompagnent des situations traumatiques rarement proccupantes sinon par le risque fonctionnel de lischmie rnale. La dclration brutale reste le fait traumatique le plus souvent lorigine de la rupture sous-intimale de lartre rnale. Lattitude thrapeutique peu interventionniste actuelle dcoule des mdiocres rsultats des rparations chirurgicales artrielles. 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Hmaturie ; Traumatisme ; Rein ; Appareil urinaire ; Urgence

Plan Introduction Traumatisme et hmaturie Traumatismes sans hmaturie Hmaturies non traumatiques Hmaturie isole/hmaturie associe Signes cliniques et index de gravit Cas particuliers Lsions de lappareil urinaire Classication des lsions rnales Lsions de la voie excrtrice haute (uretre, calice, bassinet) Lsions du bas appareil urinaire En pratique Conclusion 1 1 1 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4

interrogeant sur le degr de corrlation entre limportance du saignement et le degr datteinte de lappareil urinaire. Lhmaturie sous-entend la persistance de mictions. Le recueil des urines au travers de drainage transurtral ou percutan (cathter sus-pubien) comporte une source derreur par traumatisme urtral ou vsical lors de sa ralisation. Cette situation iatrogne ne doit pas tre mconnue.

Traumatisme et hmaturieTraumatismes sans hmaturieIl convient de rappeler que lhmaturie nest pas retrouve dans tous les traumatismes de larbre urinaire. Toutes les sries rapportent 15 30 % de traumatismes du rein sans hmaturie. Il en est de mme des lsions du bassinet et de luretre. Labsence dhmaturie nest pas synonyme de lsions bnignes mme si Buchberger ne retrouve quune seule lacration parenchymateuse en labsence dhmaturie sur une population de 1 038 sujets suspects de lsion rnale [1] et si Kennedy, pour 100 bandelettes urinaires tests ngatives, ne relve pas de lsion qui parle secondairement et conclut une morbidit nulle [2]. A contrario, les lsions pdiculaires sont frquemment sans traduction hmaturique. Elles intressent aussi bien les artres que les veines rnales. Locclusion vasculaire est alors la situation la plus dcrite. Cass et al, en 1989, notent que 36 % des lsions pdiculaires ont des urines normales et posent le problme de lexploration par chodoppler lorsque le mcanisme lsionnel autorise lvocation dune dclration [3]. Knudson rapporte 18 % de lsions vasculaires rnales sans hmaturie [4]. Dans les traumatismes du rein sans hmaturie macro- ou microscopique, se dgage le rle dominant des accidents avec dclration gnrant des lsions graves par tirement ou arrachement pdiculaire. La dchirure sous-intimale de lartre, la rupture de branches artrielles polaires, la dsinsertion veineuse sont les constats classiques peropratoires. Lintrt de lchodoppler du rein en urgence est en cours dvaluation [5]. Il pourrait autoriser, en cas

IntroductionLa qualit des explorations radiologiques et lexprience accumule sur plus dune vingtaine dannes ont permis une attitude plus conservatrice vis--vis des lsions traumatiques du rein. La responsabilit des lsions de larbre urinaire (reins, voies excrtrices suprieures, vessie, urtre) dans le dcs des traumatiss est reconnue minime, voire nulle, quels que soient le niveau et le degr des lsions. La squelle fonctionnelle devient alors le risque unique encouru au dcours du traumatisme. Il est alors possible dassimiler lensemble des examens complmentaires et gestes thrapeutiques des dmarches visant limiter les consquences fonctionnelles nfastes des lsions traumatiques. Lhmaturie reste le matre symptme tmoin des lsions de lappareil urinaire lors dun traumatisme ouvert ou ferm. La notion dhmaturie post-traumatique isole prend, en revanche, une signification trs particulire cartant le risque vital rattach aux lsions traumatiques extra-urinaires etMdecine durgence

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dexamen normal, ne pas utiliser dinvestigation plus lourde. En labsence de donnes physiopathologiques concernant le traumatisme et sans possibilit dexamen chographique, luroscanner doit rester la rgle en urgence. Les rsultats de la rparation des lsions vasculaires restent alatoires et souvent dcevants du fait des thromboses distales peu accessibles au traitement.

Hmaturies non traumatiquesSi lhmaturie macroscopique dans le contexte traumatique ne pose pas discussion quant son lien avec le traumatisme, il nen est pas de mme de lhmaturie microscopique dcouverte lors dune analyse systmatique, alors quaucun examen navait t ralis au pralable laccident. Or, cette ventualit est frquente. Kennedy, par examen systmatique, retrouve dans 1 347 traumatismes ferms de labdomen 17,9 % (242) de tests positifs par bandelettes colorimtriques et 24,6 % (34/138) en cas de plaies pntrantes [2]. Dans une population tout-venant, hors contexte traumatique, la proportion dhmaturie microscopique peut atteindre 13 %. Mohr compte, entre 35 et 54 ans, 3,3 % de maladies svres et entre 55 et 74 ans, 4,2 %. Les lsions importantes sont plus frquentes chez lhomme que chez la femme [6]. Plusieurs revues ont rappel les causes dhmaturie microscopique isole. Ainsi Davides, sur examen de 150 hmaturies microscopiques, retrouve 13 cancers dont neuf de vessie [7]. Dans 85 des 150 cas, ltiologie reste inconnue avec toutefois un certain nombre de lsions inflammatoires vsicoprostatiques dans les annes qui suivent. Lhomme est le plus souvent intress par la pathologie maligne, et ce dautant quil est g de plus de 40 ans. Ltiologie de lhmaturie est le plus souvent inconnue chez la femme : deux maladies risque lev, cinq maladies risque moyen (calcul rnal ou urtral) pour 177 femmes explores dans la srie de Bard [8]. La nphropathie glomrulaire reprsente un tiers des hmaturies sans protinurie, avec urographie intraveineuse (UIV) normale hors maladie familiale. Lvolution vers linsuffisance rnale et lhypertension artrielle (HTA) reste lexception. Do les examens itratif, cytologique, voire endoscopique ; ltude morphologique des hmaties permettant une approche diagnostique restreinte. Le traumatisme devient dans ces circonstances le fait rvlateur. Mme si la corrlation entre bandelette colorimtrique et culot urinaire est discute en dessous de 50 hmaties par champ [2], en cas de dcision de ne pas explorer en urgence le traumatis, la surveillance 6 mois puis 1 an parat une proposition de suivi acceptable permettant le contrle des reins et des chiffres tensionnels distance du traumatisme. Lorsque le traumatisme est responsable de lhmaturie, celle-ci est le tmoin dune lsion de la voie excrtrice entre limplantation calicielle et le sphincter externe de lurtre. Uretre, vessie, urtre postrieur participeront la discussion tiologique au mme titre que le rein.

aux lsions urologiques reprsentent 0,05 % des dcs posttraumatiques ; Bright [10] en 1978, Guice en 1983 [11] nen dcrivent aucun quil sagisse de priode post-traumatique immdiate ou de complications septiques lies aux traumatismes multiples, ceux de la ceinture pelvienne en particulier. loppos, la mortalit varie entre 7,5 % et 11 % par lsion associe avec une gravit lsionnelle dcroissante - tte membres infrieurs - abdomen. La violence du traumatisme se reflte dans le nombre des lsions extra-urologiques associes aux dgts du rein et dans la mortalit corrle au type datteinte rnale. Les taux de dcs selon le degr de lsion rnale sont : contusion : 11 % ; lacration : 16 % ; atteinte pdiculaire : 41 %. La frquence des lsions associes selon le degr datteinte rnale (daprs Cass [12]) est : contusion : 2,5 lsions/patient ; plaie : 2,7 lsions/patient ; fracture : 2,9 lsions/patient ; pdicule : 3,3 lsions/patient.

Signes cliniques et index de gravitLa situation profonde et protge du rein rend compte : de la prdominance des lsions bnignes (75 85 %) ; du risque de mconnatre ce type de lsion ; du paralllisme entre le degr datteinte rnale et la frquence et la svrit des lsions associes intra-abdominales. Le risque vital a souvent t valu au travers de linjury severity score (ISS). Dautres chelles (AIS [Abreviated Injury Scale], ESS [Early Secundary Surgery], PATI [Penetrating Abdominal Trauma Index]) sont utilises avec une assez faible correspondance avec lISS. La corrlation entre la gravit des lsions en cas de traumatisme ferm et lISS nest pas toujours retrouve. Knudson donne une autre approche de cette relation de gravit en rapportant 29 % de lsions extrarnales en cas dhmaturie microscopique et 65 % de lsions extrarnales si lhmaturie est macroscopique [4]. Dans une srie traitant de plaies de labdomen, Caroll constate que 42 % des atteintes svres et 76 % des lsions bnignes sont accompagnes dhmaturie microscopique [13]. Lhmaturie microscopique reste une situation danalyse difficile. Ltude prospective de Mee [14] a permis de dgager des situations risque malgr la prsence dune hmaturie microscopique en faisant merger les notions dhmaturie isole et associe [15]. Carroll propose comme critres dexploration chirurgicale lhmatome pulsatile ou expansif du rtropritoine, le saignement incontrl [13]. Ilus, fivre, tension abdominale, fistule urinaire apparaissent comme signes de gravit au mme titre que linstabilit tensionnelle. Sur 843 hospitaliss pour traumatisme, Bright note 142 hmaturies. Les 49 hmaturies microscopiques isoles sont surveilles sans exploration, en externe, sans vnement dfavorable moyen ou long terme [10]. Cass, en 1986, rapporte que 93 % des patients avec hmaturie microscopique nont pas de lsion dcelable au scanner [9]. Chandhoke [16] ne retrouve que 2 % (7/336) de lsions svres lUIV avec hmaturie microscopique la bandelette ; cinq sont des lsions pdiculaires. Guice rappelle la frquence et la relative bnignit des hmaturies microscopiques [11] ; 123 des 156 hmaturies de sa srie sont microscopiques et en labsence de choc, 90 % accompagnent une contusion rnale ne ncessitant que la surveillance. Ltat de choc se dfinissait comme la persistance dune pression systolique infrieure 90 mm/Hg. Il convient de rappeler que lexamen tomodensitomtrique reste le mode dvaluation lsionnelle le plus sr avec plus de 98 % de donnes justes chez les sujets lhmodynamique stable.Mdecine durgence

Hmaturie isole/hmaturie associeEn Europe, les accidents de la voie publique forment la quasitotalit des traumatismes avec deux notions majeures : vitesse et dclration brutale dune part, traumatisme ferm dautre part. Le traumatisme du rein est prsent chez 8 10 % des traumatismes abdominaux. Aux tats-Unis coexistent de grandes sries de plaies par arme blanche ou par arme feu et des traumatismes ferms. En 2000, il est exceptionnel de mourir dune lsion traumatique isole du rein, de la vessie ou de lurtre postrieur. Cet acquis date de lintroduction des explorations radiologiques propratoires. Les techniques tomodensitomtriques sont venues conforter cette opinion de Cass [9]. Les dcs spcifiques

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Cas particuliersAssociation plaies rnale et intestinaleEn 1985, Caroll note que 77 % des plaies rnales coexistent avec dautres lsions viscrales (foie, clon, grle en majorit) [13]. Les 20 cas de plaie de luretre dans la srie de Palmer ont tous des lsions associes : 17 digestifs, huit vasculaires, quatre autres [17]. Ersay, rapportant lexprience de plaies par balle, signale 100 % de lsions associes sur les 38 observations [18]. Les lsions crbrales et priphriques accompagnent, linverse, les traumatismes ferms.

Chez lenfantLes lsions graves sont accompagnes dune plus forte hmaturie. Outre cette relation directe entre importance de lhmaturie et lsion rnale, Cass, sur 219 enfants de moins de 16 ans, constate que 70 % ont des lsions associes latteinte rnale. Cette proportion atteint 100 % si la lsion rnale est de stade suprieur II. Sa srie comporte 12 dcs par lsion associe, mais aucun directement par atteinte rnale [19].

Dclration brutaleLinformation est obtenue de linterrogatoire de bless et/ou de lentourage. La mobilit rnale permet, lors de la dclration, ltirement de lartre rnale avec rupture de lintima ou larrachement pdiculaire. Labsence de lsion de la voie excrtrice rend compte de lhmaturie. La rtraction vasculaire explique par ailleurs la possibilit dun saignement rtropritonal discret. La lsion pdiculaire se voit chez le jeune : 84 % ont moins de 40 ans dans la srie de Cass [20] ; 70 % intressent lartre rnale et le plus souvent gauche. Le risque de lsions pdiculaires lies la dclration va justifier la pratique dexamens complmentaires (chodoppler du rein, tomodensitomtrie). Malgr la rparation en urgence, idalement moins de 6 heures aprs laccident, la rcupration fonctionnelle est souvent mdiocre, voire nulle ; 26 % de rein fonctionnel chez Knudson [4, 21]. Ces rsultats font discuter lintrt dune exploration en urgence en labsence de signes de menace hmodynamique. Les techniques de radiologie interventionnelle ont offert une voie de rparation endoluminale, en particulier chez lenfant.

et il ne parat persister que la sparation entre lsion parenchymateuse et lsion pdiculaire ; cette dernire justifiait un geste de correction quasi constant en urgence. En France, la classification propose par Chatelain en 1981 est la plus utilise [22]. Stade Ia : respect de la capsule, fissuration, voie excrtrice ouverte. Stade Ib : respect de la capsule, fissuration, voie excrtrice intacte. Stade Ic : respect de la capsule, contusion sans fissuration, hmatome sous-capsulaire. Stade IIa : rupture capsulaire avec ouverture de la voie excrtrice. Stade IIb : rupture capsulaire sans ouverture de la voie excrtrice. Stade III : rupture de la silhouette rnale, squestres. Stade IV : rupture du pdicule rnal. En 1996, Mirvis propose de reconnatre trois degrs de gravit [23] : grade 1 ou atteinte mineure : hmatome sous-capsulaire, contusion, lacration superficielle ; grade 2 : lacrations profondes atteignant les voies excrtrices ; grade 3 : lsion pdiculaire, fractures, avulsion du bassinet.

Lsions de la voie excrtrice haute (uretre, calice, bassinet)Lanurie ou lvolution clinique dfavorable du fait de la fuite durines ou de la dgradation fonctionnelle rnale font voquer le diagnostic. Lopacification antgrade ou rtrograde tablit la rupture de la voie excrtrice. Si la continuit pylo-urtrale est conserve, un drainage endoluminal simple est suffisant, sinon la rparation chirurgicale est ncessaire.

Lsions du bas appareil urinaireElles sont secondaires au traumatisme direct (rupture intrapritonale de la vessie) ou latteinte de la ceinture osseuse pelvienne (rupture sous-pritonale vsicale ou de lurtre postrieur). Lessentiel est de ne pas mconnatre la lsion. Lopacification radiologique directe permet le diagnostic. Comme pour le rein, les fractures osseuses, les plaies vasculaires endopelviennes expliquent la gravit du tableau clinique et linstabilit hmodynamique. Aux mesures orthopdiques peuvent tre associs en urgence les gestes de rparation vasculaire (embolisation, contrle des plaies artrielles ou veineuses). Le drainage vsical percutan par voie sus-pubienne permet de driver efficacement les urines sans compromettre le traitement des dgts osseux. En revanche, luropritoine cr par la rupture du dme vsical (10 15 % des ruptures vsicales) justifie en rgle la laparotomie en urgence.

Lsions de lappareil urinaireClassication des lsions rnales(Fig. 1) Elles ont t tablies sur les donnes cliniques et radiologiques et ralisent un descriptif exhaustif des lsions. Leur intrt au vu des modalits de prise en charge sest beaucoup attnuCLASSIFICATION DES TRAUMATISMES DU REINSelon Chatelain Selon Mirvis

En pratique

(Fig. 2, 3)

Hmaturie microscopique [24, 25]Stades Ia, Ib, Ic respect capsulaire Stades IIa, IIb rupture capsulaire Stade III fracture, squestre Stade IV pdicule 8 10% des traumatismes abdominaux 75 85% de lsions bnignes Grade I atteinte mineure Grade II lacrations profondes Grade III pdicule, bassinet, fracture

Lhmaturie microscopique reste une situation danalyse difficile. Ltude de Mee a fourni les situations risque malgr la discrtion du saignement [15]. Sur 1 671 hospitaliss avec choc, seules sept lsions importantes ont t retrouves. En labsence dexploration systmatique, une seule serait passe inaperue car isole, les lsions extra-urinaires justifiant, dans les autres cas, les investigations radiologiques. Lang et Cass donnent des chiffres quivalents de 87 93 % dhmaturie microscopique isole ou il ny a pas de lsion dcelable au scanner [20, 26]. Deux situations se dessinent en prsence dune hmaturie microscopique : Hmaturie microscopique associe choc hypovolmique ; lsions associes extrarnales :

Figure 1.Mdecine durgence

Classication des traumatismes du rein.

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Hmaturie en contexte traumatique

Macroscopique

Microscopique

Exploration radiologique

Plaie pntrante Enfant Exploration radiologique

Notion de dclration brutale Instabilit hmodynamique Prsence de - fivre - ilus (signes tardifs) - tension abdominale - lsions associes Isole Surveillance Origine non traumatique ?Arbre dcisionnel. Hmaturie en contexte traumatique.

Figure 2.

Le lien entre svrit des lsions rnales et volution immdiate et long terme a volu avec lexprience pour arriver au principe dune abstention de geste chirurgical sur le rein traumatique avec deux exceptions : linstabilit hmodynamique ; la dsinsertion pylo-urtrale. Dans le premier cas, lexploration chirurgicale en urgence est ncessaire. Les donnes radiologiques sont obtenues par injection sur la table dopration du produit de contraste. En cas de dsinsertion pylique, le rtablissement de la continuit pylo-urtrale est indispensable. Les traitements conservateurs reprsentent plus de 90 % des attitudes actuellement adoptes [15] avec une perte limite dunits rnales et un taux de complication faible. Cass, en 1985, en cas de traitement conservateur des atteintes graves, rappelle que la littrature rapporte comme rsultats [12] : taux de rintervention : 13 68 % (5 3 % dans sa srie) ; perte du rein : 3 33 % ; complications : 13 76 %. La mortalit est lie aux lsions associes dans un cadre de polytraumatisme et les attitudes thrapeutiques ont t nuances par la svrit des atteintes intrapritonales. Ainsi, lhmaturie macroscopique appelle le scanner en urgence.

Dclration brutale Plaie pntrante Traumatisme chez l'enfant

Exploration radiologique

ConclusionLe mcanisme du traumatisme doit tre connu. Ltat hmodynamique instable conduit lexploration radiologique quelle que soit limportance de lhmaturie. Lexamen tomodensitomtrique reste la rfrence dans lexploration du haut appareil urinaire. La place de lchodoppler en urgence doit se prciser. Une attitude peu agressive est souvent adopte vis--vis des lsions traumatiques du rein et de la vessie..

L'instabillit hmodynamique prime sur l'hmaturie Hmaturie macroscopique stable Hmaturie microscopique avec choc ou lsion associe Hmaturie microscopique isoleFigure 3.

Tomodensitomtrie

Surveillance

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Arbre dcisionnel. Rgles de dcision.

lsions intra-abdominales ; hmatome parital ; fractures de cte ; fractures des apophyses transverses ; mcanisme de dclration brutale. Elle impose lexploration tomodensitomtrique du rtropritoine avec analyse des pdicules vasculaires et des voies excrtrices. Hmaturie microscopique isole (sans choc, sans lsion associe) Elle obit une rgle de bnignit et ne ncessite quune simple surveillance. Le risque y est de 0,1 % datteinte rnale majeure.

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Hmaturie macroscopiqueLa visibilit du saignement est souvent corrle la gravit des lsions. Lutilisation de la tomodensitomtrie a permis le dmembrement des lsions et la confirmation de la bnignit de la majorit dentre elles (75 % de la srie de Cass) [20]. Le scanner est la technique de rfrence avec une sensibilit entre 92,4 % et 100 % et une spcificit variant entre 94,4 % et 96,8 % [26, 27]. En comparaison, 20 % des UIV sont normales avec des lsions de type III, classification de Chatelain. linverse, pour Stevenson, 26 % des anomalies radiologiques nont pas de support anatomique vident [17]. La comparaison scanner/UIV et scanner/pylographie confirme la bonne sensibilit du scanner, rserve faite des plaies ouvertes et des lsions du pdicule [28].

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Pierre Plante, Professeur. Service durologie-andrologie, centre hospitalier universitaire, 1, avenue Jean-Poulhs, TSA 50032, 31059 Toulouse cedex 9, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Plante Pierre. Conduite tenir devant une hmaturie post-traumatique isole. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Mdecine durgence, 25-200-D-40, 2007.

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