Conduite du traitement endoscopique des pseudo-kystes pancréatiques

Conduite du traitement endoscopique des pseudo-kystes pancr6atiques

M. DOHMOTO, K.D. RUPP, M. R U S S L I E S

L u e b e c k ( G e r m a n y )

Endoscopic approach in the management of pancreatic pseudocysts

Tratamiento endosc6pico de los seudo-quistes pancreaticos

Pankreas-Pseudozyste, endoskopische Drainage, endoskopische Zystotomie ?

Terapia endoscopica nel trattamento delle pseudocisti pancreatiche

RI~SUMI~

Trois mdthodes de drainage endoscopique ont 6td appliqu6es chez 22 patients souffrant de pseudo-kystes pancrdatiques. Le drainage pancrdatique endoscopique r6trograde (DPER) a dt6 rdalisd chez 8 patients par introduction via la papiUe d'une proth~se en queue de cochon de 5 ?~ 7 Fr. soit dans le kyste lui-m6me, soit dans le canal pancrdatique principal. Dans 9 cas, une kystotomie transgastrique (KTG) et dans 2, une kystotomie trans-duoddnale (KTD) ont 6t6 effectu6es en utilisant une anse de coagulation ou un papillotome, dans 7 cas de KTG, l'incision a 6td compldt6e par l'introduction d'une endoproth~se dans le kyste. Dans 3 cas porteurs de kystes multiples, les mdthodes de DPER et KTG ont 6t6 combin6es (Tableau II). Tous les patients traitds ont connu une attdnuation significative de la douleur et des 6pigastralgies postprandiales et certains ont repris du poids. Apr~s un intervalle de 2 ~ 12 mois, les sympt6mes et les anomalies endoscopiques ont disparu et les drains ont pu 6tre retirds. Une proth6se s'est disloqude e t a df~ 6tre remplacde. Au cours d'une p6riode d'observation variant de 1 ~ 48 mois, le drainage endoscopique a obtenu de bons r6sultats dans le traitement de pseudo-kystes pancrdatiques, avec de faibles taux de r6cidives et de complications.

S U M M A R Y

3 endoscopic drainage methodes were applied in 22 patients suffering from pancreatic pseudocysts. Endoscopic retrograde pancreatic drainage (ERPD) was performed in 8 patients by inserting a 5 or 7 Fr. pigtail catheter via papilla into the cyst or the main pancreatic duct. In 9 cases a transgastral cystotomy (ECG) and twice a transduodenal cystotomy (ECD) was done using coagulator and papillotome only, in 7 cases o f ECG an endoprosthesis was additionally inserted into the cyst. In 3 patients with multiple cysts ERPD and ECG were combined (Tab.2). All treated patients experienced a significant relief o f pain and postprandial epigastralgia some started gaining weight. After 2-12 months symptoms and abnormal endoscopic findings disappeared and the drains were removed. 1 prosthesis dislocated and had to be replaced. Over an observation period varying from 1 to 48 months endoscopic drainage yielded good results in treatment o f pancreatic pseudocysts, with low recurrence- and complication-rates.

RESUMEN

Tres m~todos de drenaje endosc6pico han sido aplicados en 22 pacientes sufriendo de seudo-quistes pancret~ticos. El drenaje pancretltico - - endosc6pico retr6grado (DPER) ha sido realizado en 8 pacientes por - - introducci6n via de la papila, de una pr6tesis en cola de cerdo de 5 d 7 Fr. sea en el quiste mismo, sea en el canal pancre(~tico principal. En 9 casos, una cistostomia trans-g(tstrica (KTG) y e n dos, una cistostomla trans-duodenal (KTD) han sido efectuadas utilizando una anza de coagulaci6n o un papil6tomo, en 7 casos de KTG, la incisi6n ha sido completada por la introducci6n de una endopr6tesis en el quiste. En 3 casos portadores de quistes mliltiples, los m4todos de DPER y KTG han sido combinadas (Tabla 2). Todos los pacientes tratados han tenido una atenuaci6n significativa del dolor y de la epigastralgia postprandial y algunos han ganado peso. Despu~s de un intervalo de 2 a 12 meses, los slntomas y las anomallas endosc6picas han desaparecido y los drenes se han podido retirar. Una pr6tesis se ha dislocado y ha tenido que ser reemplazada. Durante un periodo de observaci6n variable de 1 a 48 meses, el drenaje endosc6pica ha obtenido buenos resultados en el tratamiento de los seudo-quistes pancre(~ticos con bajas tasas de recidivas y de complicaciones.

Tir6s h part : M. DOHMOTO, Surgical Endoscopy, Medical School of Luebeck, Ratzeburger Allee 160, 2400 Luebeck (Germany).

Mots-clds: drainage endoscopique, kystotomie endoscopique, pseudo-kyste pancrdatique.

Key-words: endoscopic cystotomy, endoscopic drainage, pancreatic pseudocyst.

Palabras-claves: cistostomia endosc6pica, drenaje endosc6pico, seudo-quiste pancre~tico.

Schl~selw6rter: endoskopische Drainage, endoskopische Zystotomie, Pankreas-Pseudozyste.

Parole Chiavi : cistostomia endoscopica, drenaggio endoscopico, pseudocisti pancreatiche.

Acta Endoscopica Volume 22 - N ~ 3 - 1992 353

ZUSAMMENFASSUNG

Drei endoskopische Drainage-Methoden wurden bei 22 Patienten mit pankreatische Pseudozysten angewandt. Die endoskopische retrograde Drainage wurde in 8 Fallen durch Einffihrung einer Pig-tail-Prothese mit einem Durchmesser yon 5-7 Fr iiber die Papille entweder in die Zyste selbst oder in den Ductus pancreaticus major durchgeffihrt. In 9 Fallen wurde eine transgastrische und in 2 Fallen eine transduodenale Zystotomie durchgefiihrt mit Hilfe einer Koagulationsschlinge oder eines Papillotoms ; in 7 Fallen der transgastris- chen Zystostomie wurde die lnzision durch die Implantation einer Endoprothese in die Zyste vervollstiindigt. In drei Fallen mit multiplen Zysten wurden die retrograde und transgastrische Drainage kombiniert durchgeffihrt. Alle behandelten Patienten berichteten fiber eine deutliche Verminderung der postprandialen Schmerzen und einige nahmen an Gewicht zu. Nach einem Intervall von 2 bis 12 Monaten waren die Symptome und endoskopischen Anomalien verschwunden und die Drainagen konnten gezogen werden. Eine Prothese war disloziert und muflte erneuert werden. Im Verlauf eines Beobachtungszeitraums yon 1 bis 48 Monaten konnte die endoskopische Drainage gute Resultate in der Behandlung der Pankreas-Pseudozysten erzielen mit einer geringen Rate yon Rezidiven und Komplika- tionen.

RIASSUNTO

Tre metodiche di drenaggio endoscopico sono state utilizzate in 22 pazienti affetti da pseudocisti pancreatiche. In 8 pazienti ~ stato eseguito un drenaggio endoscopico pancreatico retrogrado (DEPR) mediante il posizionamento transpapillare di una protesi a forma di pig-tail di diametro variabile tra 5 e 7 Fr. all'interno della cisti stessa o nel dotto pancreatico principale. In 9 casi ~ stata eseguita una cisto-gastrostomia (CGS) ed in 2 una cisto-duodenostomia (CDS) utilizzando o un'ansa diatermica o uno sfinterotomo ; in 7 casi di CGS il trattamento ~ stato completato dal posizionamento di una protesi all'interno della cisti. In 3 pazienti con cisti multiple sono state associate DEPR e CGS (tab. 2). In tutti i pazienti trattati si d avuto un netto miglioramento della sintomatologia dolorosa e delle epigastralgie post-prandiali ed in alcuni vi d stato anche aumento ponderale. Dopo un periodo di 2-12 mesi, i sintomi e le alterazioni endoscopiche sono scomparse e le protesi sono state rimosse. Una protesi che si era dislocata d stata sostituita. Durante una osservazione durata da 1 a 48 mesi il drenaggio endoscopico delle pseudicisti pancreatiche si d rivelato efficace con un basso tasso di recidive e di complicanze.

INTR OD UCTION

L'attitude g6n6rale en pr6sence de pseudo-kystes pancr6atiques est pratiquement sans 6quivoque : les petits kystes asymptomatiques peuvent 6tre laiss6s en place mais ils n6cessitent un traitement d6s qu'ils entrainent des sympt6mes: douleur, perte d'app6tit ou provoquent des complications telles le saignement, l'infection ou l'ict6re cons6cu- tif ~ la compression de la voie biliaire principale. Les volumineux kystes asymptomatiques de diam6- tre sup6rieur h 5 cm comportent un risque accru de complications et justifient un drainage. Les m6thodes de drainage externe via des tubes naso- gastriques ou les m6thodes de ponction percuta- n6es sont grev6es par un taux de r6cidives de 20 25 % [5, 7] et exposent h une incidence non n6gli- geable de fistule pancr6atico-cutan6e persistante.

La technique chirurgicale conventionnelle visant une anastomose entre le kyste et le tractus

gastro-intestinal est grev6e d'un taux 61ev6 de complications et de mortalit6 [1, 6, 10, 11, 13-15, 18, 19]. Plus r6cemment, ont 6t6 d6velopp6s des proc6d6s de drainage endoscopique qui offrent l'avantage d'exposer les patients ~ moins de complications et d'inconv6nients.

MA TI~,RIEL

En 48 mois, 22 patients porteurs de pseudo- kystes pancr6atiques ont 6t6 trait6s par drainage endoscopique. Dans 17 cas, les kystes r6sultaient d'une pancr6atite chronique, caus6e par l'alcoo-

lisme chez 16 patients. 1 kyste s'est d6velopp6 apr6s un traumatisme per-op6ratoire du pancr6as, dans 5 cas, l'6tiologie 6tait inconnue. 19 patients se plaignaient de douleurs continues ou r6cur- rentes, 11 avaient perdu l'app6tit. Dans 6 cas, des signes de sepsis ont 6t6 observ6s. Le groupe com- porte 10 femmes et 12 hommes dont l'hge varie de 18 h 89 ans (hge moyen : 48,7 ans) (Tableau I).

TABLEAU I

D R A I N A G E E N D O S C O P I Q U E D E P S E U D O K Y S T E S P A N C R I ~ A T I Q U E S

E t io log i e e t symptOmes (N = 22)

Panc r6a t i que ch ron ique . . . . . . . .

A l c o o l i s m e . . . . . . . . . . . . . . . . .

E t io log ie i nconnue . . . . . . . . . . . .

I a t rog6ne . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D o u l e u r con t inue ou r6cur ren te . . .

A n o r e x i e . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17

16

5

9 11

Hommes : 12, Femmes : 10, Age : 48,7 (18-89) ans.

INDICATIONS

Le but des m6thodes endoscopiques - - DPER, KTG et KTD - - est, grfice h une proth6se ou une kystotomie, de drainer dans le tractus digestif le liquide stagnant des pseudo-kystes pancr6atiques, selon un principe semblable ~ celui d'une anasto-

354 Volume 22 - N ~ 3 - 1992 Acta Endoscopica

mose interne chirurgicale [16]. Les buts de ces proc6d6s sont le soulagement de la douleur, la pr6vention des complications et le r6tablissement d'une fonction pancr6atique exocrine.

La r6ussite du drainage endoscopique d6pend de la pr6cision du diagnostic pr6-op6ratoire reposant sur le CT-scanner, l'uitrasonographie et la cholangio-pancr6atographie endoscopique r6trograde (CPER), qui montre :

a) une communication entre le kyste pancr6ati- que et le canal principal (Fig. 1 a et b) indiquant un DPER,

b) ou une protusion endoscopiquement d6mon- trable t6moignant d'une compression extrins6que de la paroi gastrique ou duod6nale par le kyste pancr6atique, ce qui constitue une indication de KTG ou de KTD (Fig. 2 a-c).

M E T H O D E

Les instruments et la prise en charge des patients en vue d'un drainage per-endoscopique de kystes pancr6atiques sont semblables selon qu'il

La pancreatographie objective un stade avanc~ de pancr~atite chroni- Une prothese de 7 Fr. est introduite dans le canal pancr6atique. que avec 2 larges pseudo-kystes pancreatiques communiquant avec A 7 Fr. catheter is inserted into the pancreatic duct.

un canal dilate.

ERP shows advanced chronic pancreatitis with 2 large pancreatic pseudocysts communicating with the dilated duct.

Figures 1

Drainage pancreatique endoscopique r~trograde (DPER)

ERPD

Un large pseudokyste r6tro-gastdque fait saillie sur la paroi post6rieure de restomac.

A large retrogastric pseudocyst is buldging the posterior stomach wall.

Apres incision trensgastrique du pseudokyste et dilatation, le catheter est introduit.

After transgastral incision of the pseudocyst and dilation,

the catheter is about to be inserted.

Figures 2

Kystotomie trans-gastrique (KTG)

ECG

Position finale du catheter Fr. 7.

Final position of Fr.7 catheter.

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 22 - N ~ 3 - 1992 355

s'agit de DPER r6alis6 avec des duod6noscopes op6ratoires (DPER, KTD) ou des gastroscopes (KTG) disposant d'un canal op6ratoire de diam6- tre 2,8-3,7 mm.

Le DPER est indiqu6 en cas de kystes simples ou de dimensions moyennes ou de multiples petits kystes communicant avec la voie pancr6atique principale (Fig. la). La st6nose du canal pancr6ati- que est dilat6e par un ill-guide et sous contr61e radioscopique, une endoproth6se de 5 ou 7 Fr. est ins6r6e via la papille et la portion canalaire dilat6e post-st6notique, ceci jusqu'h la portion caudale du pancr6as (Fig. lb). En quelques mois le kyste disparait, la voie pancr6atique retrouve un diam6- tre normal et l'endoproth6se peut ~tre retir6e.

La KTG est r6serv6e au drainage de volumineux kystes pancr6atiques, responsables d'une protusion importante au niveau de la paroi gastrique post6- rieure (Fig. 2a, 3a, 4a).

Les kystes sont incis6s au moyen de l'extr6mit6 arrondie d'une anse diathermique utilisant un cou- rant de coagulation. L'anse est ins6r6e au travers d'une petite incision (3 mm) et du liquide de con- traste est instill6 en vue d'une opacification du kyste. Ensuite, la kystotomie est 61argie jusqu'h 5 mm en utilisant un papillotome court (Fig. 2b), le contenu du kyste est aspir6 et une proth6se de 7 Fr. est mise en place (Fig. 2c, 3c). Apr6s disparition des sympt6mes et collapsus complet du kyste au CT-scanner (Fig. 3b), les tubes de drainage sont retir6s.

Le KTD est indiqu6 pour les volumineux kystes de la t oe du pancr6as. Le kyste est identifi6 grace

la compression du mur duod6nal et est incis6 selon une m6thode identique ~ celle du KTG.

Le DPER et le KTG sont combin6s en cas de kystes multiples si l'un d'eux, plus volumineux, ne communique pas avec la voie pancr6atique et ne peut 6tre drain6 par voie transpapillaire (Fig. 4a- b) [4].

Tous les patients doivent 6tre soumis h une recherche syst6matique d'affection maligne en utilisant des marqueurs tumoraux, la cytologie au cours des manoeuvres endoscopiques et des con- tr61es r6guliers comportant l'exploration endoscopique. En p6riode p6ri-op6ratoire, des antibiotiques, des anti-acides et des inhibiteurs des r 6 c e p t e u r s H 2 de l'histamine sont administr6s.

RI~S UL TATS

Au cours d'une p6riode de 48 mois, 22 sur les 26 patients porteurs de pseudo-kystes pancr6ati- ques ont 6t6 trait6s avec succ6s par des proc6d6s de drainage perendoscopiques. Dans les 4 cas restants, le drainage trans-papillaire fut impossible, soit en raison de la pr6sence de volumineuses calcifications, soit du caract6re tortueux de la st6- nose canalaire.

Dans 8 cas, l'existence d'une communication suffisante entre les kystes et les canaux pancr6ati- ques a permis d'effectuer un DPER malgr6 l'importance des calcifications dans 5 cas. Une KTG a 6t6 effectu6e neuf fois et une KTD dans 2 cas. Le DPER et la KTG ont 6t6 combin6s chez 3 patients (Tableau II).

TABLEAU II

D R A I N A G E E N D O S C O P I Q U E DE PSEUDO-KYSTES PANCRI~ATIQUES

(N = 22)

Donn6es de CPRE r D P E R KTG KTD D P E R + KTG

l Pseudo-kyste en communication avec un canal pancr6atique Pseudo-kyste sans communication avec les voies p a n c r 6 a t i q u e s . . .

Localisation des pseudo-kystes pancr6atiques I

T6te du pancr6as . . . . 1 Isthme pancr6atique . . q Partie caudale Multiple

8 3

9 2 3

2 4 7 1 1 1 1

L'ensemble des malades pr6sentaient des douleurs de s6v6rit6 moyenne et des 6pigastralgies postprandiales apr6s drainage des kystes. Les patients en mauvais 6tat nutritionnel ont accus6 un gain pond6ral atteignant 16 kilos. Dans un intervalle de 2 ~ 12 mois, les sympt6mes, les anomalies cliniques et endoscopiques disparurent et les cath6- ters de drainage furent retir6s.

COMPLICATIONS

En d6pit d'une courte 616vation significative des taux d'amylase et de lipase s6riques durant 1 2 jours, et uniquement chez les sujets soumis ~ un DPER, on n'observa ni dommage pancr6atique, ni

TABLEAU III

ISSUE FINALE DU D R A I N A G E E N D O S C O P I Q U E DES PSEUDO-KYSTES PANCRI~ATIQUES

(N = 22)

Surveillance N

R6cidiviste Kys to j6 junos tomie . . . Obturation du drain . . Ddc~s

DPER KTG KTD DPER + KTG (8) (9) (2) (3)

1 1 2

2 1 "

D6faillance cardiaque.

356 V o l u m e 2 2 - N ~ 3 - 1992 A c t a E n d o s c o p i c a

Image scannographique d'un volumineux pseudo-kyste. CT-Scan images of a giant pseudocyst.

La tomodensitom6trie computee montre un pseudo-kyste paraduod6nal et largement r6tro-gastdque.

CT-Scan shows a paraduodenal and a largely retrogastral pseudocyst.

6 semaines plus tard, disparition complete du kyste. 6 weeks later the cyst completely disappeared.

Contr61e RX des drains trans-papillaire et transgastrique correctement mis en place.

X-ray control of correctly positioned transpapillary and transgastral drains.

Figures 4

DPER + KTG ERPD + ECG

Contr61e RX de la proth~se pancr6atique trans-gastrique. X-ray control of transgastral pancreas prosthesis.

Figures 3

perforation intestinale, ni signes d'infection apr6s l'ex6cution des diverses man~uvres de DPER, KTG et KTD. 5 patients sur 11, soumis ~ un DPER ou ~ l'association DPER + KTG, ont manifest6 des douleurs en cours de dilatation. Une proth6se de DPER s'est disloqu6e, et 2 autres s'obstru6rent, respectivement 2 et 3 mois apr6s DPER (Tableau III).

Un kyste volumineux persista en d6pit d'une KTG. Dans ce dernier cas, une kysto-j6junostomie chirurgicale rut effectu6e et r6v61a un kyste rempli de sang coagul6, vraisemblablement suite ~ une h6morragie en cours de KTG, ce qui avait entrav6 le drainage intestinal. Une r6cidive rut observ6e chez 2 patients, respectivement 10 et 22 mois apr6s retrait du drain (Tableau III).


IMPORTAL- TITULAIRE D'ENREGISTREMENT : SA Zyma*Galen NV rue de Wand 211-213, 1020 Bruxelles. Fabricant : Zyma S.A. * Nyon Suisse. COMPOSITION : 4-Galactosyl-sorbitolum monohydratum (Lactitolum monohydratum) pro charta 10 g aut 200 ~). INDICATION : Traitement symptornatique de la constipation d'origine non obstructive. PO$OLOGIE ET MODE D'EMPLOI : S'il s'agit de constipation chronique, on s'efforcera d'abord d'adapter le r~gime alimentaire et de modifier les habitudes de vie afin d'obtenir une amelioration de cet ~tat. Le m6decin devra essayer de trouver la dose optimale pour son patient, c.a.d, cetle qui provoque une selle molle par our chez le patient constip~. D~s que la dose d'entretien a 6t6 trouv~e, il est rare de devoir la modifier et I'effet laxatif est gen~ralement pr6visible. On recommande au patient de boire au moins sept a dix verres d'eau (200 ml) ou de liquide par our. DOSAGE NORMAL : L' Importal est adrninistr~ en prise uniquejournali~re le matin de preference ou le soir ~ I'heure du repas, et habituellernent m61ang~ ~ de la nourriture ou ~ une boisson. Le ehoix d'une prise matinale ou vesp~rale est laiss~ au patient en fonction de la reponse individuelle. L'effet laxatif suit habituellement la prise d'lrnportal de quelques heures. II faut cependant informer le patient que dans certains cas la r6ponse laxative peut prendre 2 ~ 3 jours avant d'appara~tre.- Adultes : la dose quotidienne habituelle est de 20 g (2 sachets) ou 3 ~ 4 cuill~res ~ soupe rases de poudre prises en une dose unique au petit-d6jeuner ou au repas du soir. Une cuill~re ~ soupe contient environ 6 g de principe actif.-Enfants : la dose moyenne habituelle est de 0,25 g par kilo de poids corporel par jour p.ex. de 1 ~ 6 ans : 1/4 ou 1/2 sachet par jour soit 2,5 & 5 g; de 6 ~ 12 ans : 1/2 ~ 1 sachet par jour soit 5 ~ 10 g; de 12 ~ 16 ans: 1 ~ 2 sachets par jour soit de 10 ~l 20g. Si on utilise des cuill~res ~ caf~, la contenance moyenne est de 2 g de principe actif par cuill~re ~ safe. Dans tous lee cas, le dosage doit ~tre a ust~ individuellement pour perrnettre une d(~f~cation par our. CONTRE-INDICATIONS : Agissant au niveau du colon, I'lmportal est contre-indiqu6 dans tousles cas o0 le transit intestinal n'est pas assur(~ (occlusion intestinale, anus artificiel, etc.). Comme tout laxatif, i] ne faut pas utiliser Irnportal en cas de suspicion d'une I~sion organique du tractus digestif et dans le cas de douleurs abdominales ou d'h~morragie rectale d'6tiologie incertaine. EFFETS INDESIRABLE$ : il taut avertir les patients que de la flatulence, du m~t~orisme et des crampes abdominales snnt possibles en d~but de traitement mais que ceux-ci disparaissent ou diminuent apr~s quelques ours de prises r6guli~res d'lrnportal. Ces ph~nom~nes sont r~duits par la prise sirnultan~e de 1 ~ 2 verres de liquide de 200 ml chacun. II faut informer les patients qui se plaignent de naus~es de prendre I'lmportal pendant les repas. Impnrtal, appartenant ~. la cat~gorie des laxatifs hyperosmot ques, on rapporte dans certa ns cas, rares, et chez les personnes ;ig~es surtout, un risque de d~shydratation.

358 V o l u m e 22 - N ~ 3 - 1992 A c t a E n d o s c o p i c a

DISCUSSION

L'application d'un choix th6rapeutique impose de savoir si un kyste pancr6atique est responsable d'une pancr6atite chronique ou aigu6. Apr6s pan- cr6atite aigu~, les kystes tendent dans 11 a 21 % des cas ~ 6voluer vers une r6gression spontan6e [2, 12], tandis qu'apr~s traitement chirurgical, les taux post-op6ratoires de r6cidive et l'apparition de nou- veaux kystes varient entre 4,9 % et 20 % [1, 6, 13, 14]. D'apr6s les donn6es de la litt6rature (1969-1983), 1 525 patients porteurs de kystes pan- cr6atiques ont 6t6 soumis ~ un traitement chirurgical. Des complications furent observ6es dans 16,5 % des cas et le taux de mortalit6 a atteint 8 ,1%. La kystoj6junostomie entra~ne ~ elle seule un taux de complications de 14 % [1]. D'autres publications rapportent des taux de mortalit6 variant de 3 ~ 9 % et une fr6quence de complications entre 35 et 41%. Le taux de r6cidive varie de 0 a 7 % [6, 10, 11, 13-15, 18, 19]. D'autre part, les patients porteurs de kystes pancr6atiques apr6s pancr6atite aigu6 6voluent vers une r6mis- sion spontan6e avec une fr6quence de 21% au cours des 6 premieres semaines [2].

N6anmoins, dans notre propre patient~le, aucune r6mission spontan6e n'a 6t6 observ6e. Dans 17 de nos cas, les kystes pancr6atiques ont compl6tement disparu deux mois apr~s le drainage. Dans les cas restants, les examens 6chogra- phiques et contr61es endoscopiques n'ont plus d6tect6 de kystes entre 3 et 7 mois apr~s le traitement.

D'autres auteurs, dans des cas de volumineux kystes pancr6atiques se traduisant en endoscopic par une voussure pari6tale, ont choisi un traitement par kystogastrostomie percutande ou kystoj6- junostomie sous contr61e 6chographique ou endoscopique. Les ponctions percutan6es it6ratives des kystes sont plus p6nibles pour les patients et entra~nent un taux de r6cidive 61ev6. Le drainage percutan6 continu fournit de meilleurs r6sultats, avec un taux de succ6s de 80 %, mais expose ~un risque de fistule pancr6atico-cutan6e ou d'infection. Parmi les techniques moins grev6es de complications, figurent l'insertion transcutan6e ou transgastrique d'une endoproth6se ou encore, apr~s gastrostomie, la mise en place perendoscopi- que d'un drain naso-kystique [2, 7-9, 17]. Les taux de succ~s les plus 61ev6s sont respectivement 96 % pour la KTD et 100 % pour la KTG. La fr6- quence des r6cidives est respectivement de 9 % apr6s KTD et 19 % apr6s KTG [3]. Dans les cas particuliers de nos malades pr6sentant des signes de sepsis, la r6ponse au drainage endoscopique (KTG) s'est traduite par une chute imm6diate de la temp6rature et de la leucocytose, et la disparition ult6rieure des kystes pancr6atiques. Le drainage interne par kystotomie endoscopique pr6- sente des avantages physiologiques et celui de la simplicit6 technique dans les cas de volumineux kystes comprimant la paroi duod6nale ou gastrique. Le caract6re peu invasif de la technique est tr~s appr6ci6 par les patients et pr6sente en outre l'avantage d'6tre applicable chez des patients ino- p6rables.

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Acta Endoscopica Volume 22 - N ~ 3 - 1992 359

I N T R O D U C T I O N

General management of Pancreatic pseudocysts is quite unequivocal: small asymptomatic cyst may well be left alone, but they do require treatment when causing symptoms like pain, loss of appetite or complications like bleeding, infection or jaundice due to compression of the common bile duct. Asymptomatic but large cysts measuring more than 5 cm in diameter bear a high risk of developing complications and should also be drained. External drainage via nasocystic tubes or percutaneous procedures are marked by a 20-25 % recurrence rate [5 ,7] and a pronounced incidence of persistent pancreatico-cutaneous fistula. The conventional surgical approach to construct an anastomosis between the cyst and the gastro-intestinal tract is afflicted with high rates of complications and mortality [1, 6, 10, 11, 13-15 , 18, 19]. Recently developed endoscopic procedures offer the advantages of less complications and discomfort for the patients.

M A T E R I A L S

Within 48 months 22 patients with pancreatic pseudocysts were treated by endoscopic drainage . In 17 cases the cysts were due to chronic pancreatitis, caused by alcoholism in 16 patients. 1 cyst developed after iatrogenic intraoperative damage to the pancreas, in 5 cases the etiology is unknown. 19 patients complained of severe continuous or relapsing pain, 11 had loss of appetite. In a further 6 cases signs of sepsis were observed. The age of 10 female and 12 male patients ranged from 18 to 89 years (mean 48. 7 yrs) (Tab. 1).

TABLE I

ENDOSCOPIC DRAINAGE OF PANCREATIC PSEUDOCYSTS

Etiology and Symptoms (N = 22)

Chronic pancreatitis . . . . . . . . . . . Alcoholism . . . . . . . . . . . . . . . . . Unknown etiology . . . . . . . . . . . . Iatrogenic . . . . . . . . . . . . . . . . .

Continuous or relapsing pain . . . . . Inappetence . . . . . . . . . . . . . . . . Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17 16 5

9 11

Males : 12, Female : 10, Age : 48.7 (18-89) yrs.

I N D I C A T I O N S

The aim of the endoscopic methods ERPD, ECG and ECD is to drain stagnant pancreatic pseudocyst contents through the prosthesis or cystotomy into the digestive tract using the same princi- ple as the surgical construction of an internal fistula [16]) . The purposes are to relieve pain, prevent

complications and restore the exocrine function of the pancreas gland. To ensure a successful endoscopic drainage the pre-procedural diagnosis including CT-, US-scan and ERCP (endoscopic retrograde cholangio-pancreatography) must show :

a) communication between the pancreatic cyst and main duct (Fig.1 a b) for ERPD

b) or an endoscopically identifiable prominent gastric or duodenal wall caused by direct impression of the pancreatic cysts to indicate ECG or ECD (Fig. 2 a-c).

M E T H O D

The instruments and pre-procedural work-up of patients for endoscopic drainage of pancreatic cysts are similar to that for ERBD using an operative duodenoscope (ERPD, ECD) or gastroscope (ECG) with working channels of 2.8 - 3.7 ram.

ERPD is typically done for single or multiple small- to medium-sized cysts communicating with the main pancreatic duct (Fig.1 a). The stenotic site of the pancreatic duct is dilated along a guidewire under x-ray monitoring and 5 or 7 Fr. endoprosthesis inserted via papilla and poststenotic duct dilatation into the pancreatic tail (Fig.1 b). Months later the cysts disappear, the pancreatic duct returns to normal diameter, so that the endoprothesis can be removed.

ECG is performed to drain large pancreatic cyst, when seen as a prominent buldging of the posterior stomach wall (Fig. 2a, 3a, 4a). They are incised with a round tip basket forceps using coagulation current. Through a small (3 mm) incision the basket forceps is inserted and contrast liquid instilled to image the cyst radiologically. Subsequently the cystotomy is enlarged to 5 mm with a short papillotome (Fig. 2b), the cyst contents aspirated and 7 Fr. catheters inserted (Fig. 2c, 3c). After disappearance of symptoms as well as the cysts on CT (Fig. 3b) the drainage tubes can be removed.

ECD is indicated for larger cysts of the pancreatic head. Endoscopically the cyst is identified as a duodenal impression and incised similar to the ECG procedure.

ERPD and ECG are combined in cases of multiple cysts if a larger one lacks communication with the pancreatic duct and can't be drained transpapil- larily (Fig. 4 a-b) [4]. All patients should be care- fully examined for signs of malignancy in terms of tumor markers and cytology prior to the procedure and regular check-ups including endoscopic controls should follow. Antibiotics, antacids and H2- blockers are administered peri-operatively.

R E S U L T S

Over a period of 48 months 22 out of 26 patients with pancreatic pseudocysts were treated success-

360 Volume 22 - N" 3 - 1992 Acta Endoscopica

fully by endoscopic drainage procedures. In the remaining 4 transpapillary drainage was impossible either due to massive calcifications or to tortuously convoluted stenosed ducts. In 8 cases with sufficient communication between cysts and pancreatic ducts we performed ERPD inspite of marked calcifications seen in 5 of these. ECG was done 9 times, ECD twice. ERPD and ECG were combined in 3 patients (Tab. 2).

TABLE II

E N D O S C O P I C D R A I N A G E OF P A N C R E A S PSEU DOC YS T S (N = 22)

ERCP findings E R P D E C G

Pseudocyst connected with pancreatic duct . . 8

Pseudocyst not connected with pancreatic duct 9

Location of P. pseudocysts

Pancreas head 2 2

Pancreas corpus 4 7

Pancreas tail 1 l

�9 Multiple . . . . . . . . . . . 1 1

E C D E R P D + E C G

3

2 3

All patients reported on mitigation of pain and postprandial epigastralgia after cyst drainage. Patients in a bad nutritional state gained up to 16 kg of body weight. Within 2 to 12 months symptoms, abnormal clinical and endoscopic findings disappeared and the drainage tubes were removed.

C O M P L I C A T I O N S

Though a remarkable but short-term increase of serum amylase and lipase was only seen in ERPD- cases 1-2 days after the procedure, no damage to the pancreas or intestinal perforation nor any signs of infection could be detected following ERPD, ECD and ECG. 5 of 11 patients, who underwent ERPD or ERPD + ECG, complained of pain during dilatation. 1 ERPD-prosthesis dislocated, and another 2 were found to be obstructed 2 and 3 months after ERPD (Tab. 3). 1 large cyst persis-

TABLE III

O U T C O M E OF E N D O S C O P I C D R A I N A G E OF P A N C R E A T I C P S E UDOC YS T S

(N = 22)

Follow up E R P D E C G E C D ERPD + ECG N (8) (9) (2) (3)

Recurrence Cystojejunostomy . . . Catheter occ lus ion . . . 2

. Dead . . . . . . . . . . . . 1 *

1 1 2

Myocardiac insufficiency.

ted inspite of ECG. A cystojejunostomy had to be done surgically, when the cyst was found full of coagulated blood, probably following a haemor- rhage after ECG, hindering endo-intestinal drainage. A recurrence was found in 2 patients 10 and 22 months after drain removal (Tab. 3).

D I S C U S S I O N

To plan a therapeutic approch it is quite impor- tant to distinguish, whether a pancreatic cyst is caused by acute or chronic pancreatitis. Cysts following acute pancreatitis stand an 11 - 21% chance to develop a spontaneous resolution [2, 12], where- against after surgical treatment the postoperative rates of recurrence and incidence of new cysts also amount 4,9 % to 20 % [1, 6, 13, 14]. According to the literature (1969-1983) 1525 patients with pancreatic cysts were treated surgically. Complications occurred in 16.5 %, mortality amounted 8.1%. Cystojejunostomy as such has a complication rate of 14 % [1]. Other publications report of a mortality about 3-9 % and a complication-rate of about 35-41%. The rate of recurrence ranges at 0- 7 % [6, 10, 11, 13-15, 18, 19]. On the other hand patients with pancreatic cysts following acute pancreatitis developed sudden remissions in 21% within the first 6 weeks [2].

In our own clientele however no spontaneous remission was seen. In 17 of our cases pancreas cysts completely disappeared 2 months after drainage. In the remainder sonographic and endoscopic controls failed to detect cysts within 3 to 7 months after treatment.

Other authors report about large pancreas cysts endoscopically seen as a wall convexity which were treated by percutaneous- cystogastrostomy or -cystojejunostomy under sonographical and endoscopical guidance. The repeated percutaneous puncture of the cyst is afflicted with much discomfort for the patient and with a high rate of recurrence. The continuous percutaneous drainage shows better results with a success rate of 80 % but there is a risk of pancreatico-cutaneous fistula or infection. Further techniques with less complications are the percutaneous insertion of a transgastric endoprosthesis and the drainage by endoscopical placement of a naso-cystic tube after gastrostomy [2, 7-9, 17]. Best reported successrates were 96 % for ECD and 100 % for ECG. Relapse-rate were 9 % after ECD and 19 % after ECG [3]. Especially our high risk patients presenting with septic signs responded to endoscopical drainage (ECG) with an immediate drop of temperature and leucocytosis, followed by disappearance of the pancreatic cysts. Internal drainage by endoscopic cystotomy has advantages in physiological aspects as well as in simplicity of method for patients with large pancreas cysts, which impress the duodenal- or stomach-wall. Its minimal invasive character is well appreciated amongst the patients and moreover still offers indications in otherwise inoperable cases.


Documents

Conduite du traitement endoscopique des pseudo-kystes pancréatiques