CONGRÈS DE TOURS 2014

LES FUMEES ELECTROCHIRURGICALES:

QUELLE COMPETENCE POUR L'IBODE DANS LA

PREVENTION DU RISQUE?

PLAN DEFINITIONS RAPPEL HISTORIQUE RECOMMANDATIONS DISPOSITIFS GENERATEURS DE FUMEES FORMATION COMPOSITION RISQUES ASSOCIES MUTAGENECITE DES FUMEES TOXICITE QUEL TYPE DE PROTECTION

DEFINITION

C’est l’ensemble de sous produits générés par l’action des instruments de section et d’hémostase sur les tissus biologiques vivants.

DEFINITION

FUMEES CHIRURGICALES

= PLUMES

= PANACHES

HISTORIQUE

Partout dans le monde, la qualité de l’air des salles d’opération soulève des inquiétudes depuis plus de 3 décennies. Rothrock et McEwan ont résumé comment ces inquiétudes ont évolué de 1975 à 1995.

de 1975 à 1995, certains chercheurs prouvent la nocivité de ces fumées.

HISTORIQUE1985 : Le NIOSH publie un rapport sur l’évaluation des dangers qui

mentionne que l’exposition aux fumées générées par des bistouris électrochirurgicaux est associée à un risque potentiel.

1988 : Baggish, et al. comparent les effets de fumées filtrées et

non filtrées sur les poumons du rat ; les animaux exposés à des fumées non filtrées développent une congestion pulmonaire et une hyperplasie bronchique.

1988: Dans un rapport sur les dangers pour la santé, le NIOSH

met en garde contre les risques en puissance associés aux fumées générées durant une chirurgie au laser.

1988 Garden, et al. extraient un ADN viral du panache généré durant la vaporisation au laser CO2 du fibropapillomavirus

bovin.

1989 : Tomita, et al. rapportent que les dangers de la chirurgie au laser et de l’électrochirurgie sont comparables à ceux rencontrés chez des fumeurs de cigarettes sans filtre

1991: Publication d’un rapport concernant un chirurgien norvégien qui a développé une papillomatose laryngée après avoir traité des lésions génétiquement similaires chez ses patients.

1993: Ott, et al. démontrent que les fumées laparoscopiques entraînent une élévation des taux de carboxyhémoglobine et de méthémoglobine chez les patients, qui va de pair avec une diminution de la capacité de transport de l’oxygène.

RECOMMANDATIONSDe même, le décret n° 2002-194 du 11 février 2002 est relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession infirmier, codifié dans le Code de la Santé Publique, par le décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004. Il cite dans l'article 12:

« Les activités suivantes sont exercées en priorité par l’infirmier titulaire du Diplôme d’Etat de Bloc Opératoire et l’infirmier en cours de formation préparant à ce diplôme » ainsi que dans la gestion des risques liés à l’activité et à l’environnement.

Enfin, l’article R 4311-11 du Code de la Santé Publique, precise le champ d’intervention et renforce la fonction d’infirmier de bloc opératoire : en citant à nouveau le contenu de l'article 12. Gestion des risques

DISPOSITIFS GENERATEURS DE FUMEES

ULTRASONIQUES

LASER

GENERATEUR HAUTE FREQUENCE (BISTOURI)

FORMATIONLa génération de chaleur est le mécanisme

principalement mis en jeu pour assurer l’hémostase et la dissection des tissus. Les deux principales modalités sont la section, également appelée « vaporisation », et la coagulation à laquelle il est également fait référence sous le nom de fulguration.

La vaporisation libère le liquide cellulaire sous forme de vapeur et expulse en même temps le contenu des cellules dans l’air, formant une fumée chirurgicale.

COMPOSITION

95% des fumées chirurgicales sont constituées d'eau ou de vapeur

les 5% restant correspondent à des débris cellulaires: de substances chimiques et cancérigènes

d'aérosols sanguins, de particules tissulaires, virales et bactériennes.

AcétonitrileAcetyleneAcroléineAcrylonitrileAlkylbenzèeBenzaldéheBenzeneBenzonitrileButadieneButane3-butène nitrileMonoxyde de carbone1-décène2,3 dihydroindène

EthaneEthèneEthylèneEthylbenneFormaldéhydeFurfuralAcideHexadécanoïqueCyanure d’hydrogèneIndoleIsobutèneMéthane3-méthyl-buténal6-méthyl-indole

4-méthyl-phénol2-méthyl-propanolMéthyl-prazinePhénolPropène2-propylène nitrilePyridinePyrroleStyrèneToluène1-undecènexylène

COMPOSITION

MUTAGENECITE DES FUMEES

Pouvoir mutagène de la fuméeLa cautérisation de 1 Gramme de tissu équivaut à:

-La combustion de 3 cigarettes pour les fumées de Laser

-La combustion de 6 cigarettes pour les fumées de Bistouri éléctrique

Tomita, 1981

Modifications inflammatoires de l'appareil respiratoire (emphysème,

asthme, bronchite)Dysfonctionnement cardiovasculaire

Hypoxie Dermite

Irritation oculaire Irritation de la gorge

Nausées, vomissements Larmoiements

Maux de tête Colique

Eternuements Anxiété

Vertiges Anémie

Faiblesses Leucémie

Carcinome Lésions nasopharyngées

V.I.H. Hépatite

RISQUES ASSOCIES AUX FUMEES CHIRURGICALES

La toxicité biologique de la fumée est liée à la température d'utilisation des différents dispositifs.

Plus la température est basse , plus le risque biologique est élevé.

La toxicité chimique de la fumée est liée à la taille des particules générées.

Plus les particules sont petites , plus le risque chimique est élevé.

TOXICITE

TAILLE DES PARTICULESLes particules d’un diamètre égal ou supérieur à 5,0 micromètres sont déposées sur les parois du nez, du pharynx, de la trachée et des bronches. Celles d’un diamètre inférieur à 2,0 micromètres sont déposées dans les bronchioles et les alvéoles — la région des poumons qui est le siège des échanges gazeux . À titre de comparaison, la taille d’un cheveu humain moyen est voisine de 200 micromètres. Les particules lesplus petites sont de nature virale, et leur taille est comprise entre0,01 et 0,3 micromètre environ

Types de particules Micromètres

Virus : 0.01 – 0.3

HIV : 0.18

HPV : 0.045

Fumée du tabac 0.1 – 3.0

Fumées chirurgicales : 0.1 – 5.0

Bactéries : 0.3 – 15.0

Poussières nocives pour les poumons : 0.5 – 5.0

Taille la plus basse d’une particule visible : 20

QUEL TYPE DE PROTECTION ?

Recommandations pratiques en électrochirurgie:

Protections individuels -Attitude de retrait Aspiration à la source et traitement d'air efficace

Dispositifs médicaux selon les normes des fabricants en évitant le « charbonnage »

Tableau d’un type d’intervention

Procédure personne temps /mn inhalation

Anthroplastie Chirurgien 171 131

Anthroplastie Chirurgien 159 84

Anthroplastie Chirurgien 137 85

Anévrisme Chirurgien 198 60

Les chercheurs se sont depuis longtemps intéressés au risque de

transmission de virus et bactéries au personnel soignant. À partir

de la fin des années 80 et durant les années 90, plusieurs équipes

ont examiné l’infectivité des papillomavirus humains (PVH) et du

virus de l’immunodéficience humaine (VIH) :

• Garden, O’Banion, et al. ont démontré la présence d’ADN viral

intact dans les fumées chirurgicales (Garden, et al., 1988).

La meilleure défense contre les fuméesVentilation générale de la salle d’opération:

Le nombre d’échanges d’air entre la salle d’opération et la circulation générale doit être fixé à 15 vol d’air par heure

Toutes les salles doivent être maintenues à une pression positive

Les filtres du système de ventilation doivent être entretenus et changés conformément aux recommandations du fabricant.

Le port de masques chirurgicaux :

les masques chirurgicaux retiennent des particules d’une taille voisine de 5 micromètres.

Les masques de haute capacité de filtration retiennent des particules de 0,1 micromètre ; sachant que 77% des matières particulaires des fumées chirurgicales sont d’une taille égale ou inférieure à 1,1 micromètre.

Le port de masque à haute efficacité de filtration confère bien une certaine protection respiratoire. La manière de porter le masque et sa durée de port permettent une efficacité plus importante.

Ils doivent être bien ajustés et fréquemment changés.

Les systèmes d’aspiration muraux

Tout système d’aspiration mural doit être utilisé en conjonction avec un filtre disposé en ligne. Pour que ce système soit efficace, il est essentiel que les tubulures d’aspiration et les filtres situés en-dehors de la salle ne soient pas encrassés. Ils doivent être changés selon les instructions du fabricant.

Systèmes centraux d’évacuation des fumées.

Pour les salles d’opération nouvellement construites, une option est l’installation d’un système central d’évacuation des fumées en-dehors de la salle.

DIRECTIVES DANS PAYS NORDIQUES

« les comparaison entre les fumées produites par les laser

et par les appareils de diathermie montrent que les fumées,

même celles associées à la diathermie,

contiennent des substances insalubres,

et des mesures doivent être mise en place pour les éliminer »

ROYAUME-UNIS

« les salles d’opération bénéficient généralement de débits de ventilation générales élevées. Ceci ne prévient toutefois pas l’émission de fumées en salle ou l’exposition du personnel. Un dispositif de ventilation localisées est requis à ces fins. Cela est envisagé parmi les mesures de contrôle nécessaires. »

Au canada, en Allemagne, des documents préliminaires sont en cours d’élaboration.

L’ensemble des associations infirmiers proposent d’adopter des mesures de protection des fumées.

CONCLUSIONLes fumées produites lors d’une chirurgie au laser au

dioxyde de carbone doivent être considérées comme insalubres, et le risque de contamination ne peut être écarté.

Il est nécessaire d’utiliser un système d’aspiration ponctuel conçu équipé d’un filtre qui doit être changé régulièrement.

Les filtres doivent être traités comme des déchets dangereux et une gestion des déchets doit être requise.

MERCI POUR VOTRE ATTENTION

bibliographie

Mémoire d’intérêt professionnel de Delphine GRES-GUETTMAN

Le guide d’information et d’auto formation de la société COVIDIEN