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Conséquences à long terme des plaies des voies biliaires après cholécystectomie

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Page 1: Conséquences à long terme des plaies des voies biliaires après cholécystectomie

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1

ournal de Chirurgie Viscérale (2014) 151, 274—285

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

ISE AU POINT

onséquences à long terme des plaies desoies biliaires après cholécystectomie�,��

ong-term consequences of bile duct injury afterholecystectomy

L. Barbiera,∗, R. Soucheb, K. Slimc, P. Ah-Souned

a Chirurgie digestive et transplantation hépatique, hôpital La Conception, Aix-Marseilleuniversité, Assistance publique—Hôpitaux de Marseille, 147, boulevard Baille,13000 Marseille, Franceb Chirurgie digestive A, hôpital Saint-Eloi, CHU de Montpellier, 34090 Montpellier, Francec Unité de chirurgie ambulatoire, service de chirurgie digestive, Clermont-Ferrand, Franced Gastro-entérologie et hépatologie, CHR de Toulon, 83000 Toulon, France

Disponible sur Internet le 18 juin 2014

MOTS CLÉSPlaie des voiesbiliaires ;Cholécystectomie ;Cirrhose biliairesecondaire

Résumé Les complications tardives des plaies des voies biliaires comprennent les sténosesbiliaires, l’atrophie hépatique, les cholangites et la lithiase intrahépatique. À plus long terme,une fibrose voire une cirrhose biliaire secondaire et une hypertension portale peuvent se déve-lopper, favorisés par l’obstruction biliaire prolongée associée à des épisodes récidivants decholangite. La cirrhose biliaire secondaire est un facteur de risque important de morbimorta-lité après réparation biliaire par défaillance hépatique ou hémorragie digestive secondaire àune hypertension portale. Les éléments permettant de choisir le traitement des complicationstardives sont : le type de lésion biliaire, une éventuelle lésion vasculaire associée, l’atrophied’un territoire hépatique, la présence de sténoses intrahépatiques, une lithiase intrahépatique,des complications infectieuses à répétition, la qualité du parenchyme sous-jacent (fibrose, cir-rhose biliaire secondaire) et la présence d’une hypertension portale. Les indications du drainageendoscopique sont le sepsis aigu non contrôlé, les patients à risque opératoire élevé, les patientsdéjà au stade de cirrhose non éligibles à la transplantation et les patients ayant déjà eu plusieurstentatives de réparation. La réparation de novo ou itérative par anastomose hépatico-jéjunalesur anse en Y est la technique de référence en cas de sténose secondaire après plaie des voiesbiliaires post-cholécystectomie. La résection hépatique est rarement indiquée, principalementen cas de sténose hilaire étendue, d’empierrement d’un secteur du foie ou d’une réparationdifficile techniquement. La transplantation hépatique est exceptionnelle indiquée en cas decirrhose biliaire secondaire avec insuffisance hépatique et hypertension portale.© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2014.05.006.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery,n utilisant le DOI ci-dessus.�� Ce travail a été présenté en partie lors de la 4e journée de la Fédération de chirurgie viscérale et digestive (FCVD) le 23 mars 2013 àaris, portant sur le thème « Les risques biliaires associés à la cholécystectomie ».∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [email protected] (L. Barbier).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2014.01.014878-786X/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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Conséquences des plaies biliaires

KEYWORDSBile duct injury;Cholecystectomy;Secondary biliarycirrhosis

Summary Late complicathepatic atrophy, cholangitiscirrhosis and portal hyperteciated with recurrent cholfailure or digestive tract bmorbidity and mortality aftlate complications of BDI inatrophy, the presence of intthe quality of underlying pof portal hypertension. Endsepsis, patients at high operplantation and patients whhepaticojejunostomy, whetfor postcholecystectomy BDcase of extended hilar strictfor whom the repair is deeexceptional circumstances,portal hypertension.© 2014 Elsevier Masson SAS

Abréviations

CBS cirrhose biliaire secondaireHTP hypertension portalePVB plaie des voies biliaires

Introduction

La cholécystectomie est l’une des interventions de chirur-gie digestive les plus fréquentes. Les dernières donnéesissues du programme de médicalisation des systèmesd’information (PMSI) et de la caisse centrale d’assurancemaladie indiquent que 120 900 cholécystectomies ont étéréalisées en 2010 en France dont 87 % par laparoscopie.

Une plaie des voies biliaires (PVB) après cholécystecto-mie se définit comme une lésion de l’arbre biliaire, sansabord délibéré de celui-ci, mise en évidence en per- ou en

postopératoire, et se manifestant par une fuite ou une obs-truction biliaire (non liée à un calcul). Cette définition incluttous les types de fuite biliaire, y compris les lâchages du moi-gnon cystique. L’incidence des PVB post-cholécystectomiedans la littérature récente est comprise entre 0,1 % [1] et1,5 % [2] pour une médiane de 0,5 %, sans diminution depuisplusieurs années. Au total, environ 600 patients sont poten-tiellement concernés par les PVB post-cholécystectomie paran en France. Plus de 1700 articles référencés dans Pubmedont été consacrés à leur compréhension et à leur traitement,ainsi que 3 rapports de l’Association francaise de chirurgie(AFC), dont le dernier en 2011 [3] fait un point exhaus-tif sur le sujet. À long terme, les PVB sont à l’origine decomplications notamment infectieuses et peuvent aboutir àla cirrhose biliaire secondaire.

Cette revue s’intéresse aux complications tardives desPVB, à leur prise en charge et enfin à la qualité de vie despatients présentant une PVB post-cholécystectomie.

Complications tardives des PVBpost-cholécystectomie

De nombreuses classifications des PVB post-cholécystectomie ont été décrites, dont les principales

275

arising after bile duct injury (BDI) include biliary strictures, intrahepatic lithiasis. Later, fibrosis or even secondary biliary

can develop, enhanced by prolonged biliary obstruction asso-is. Secondary biliary cirrhosis resulting in associated hepaticng due to portal hypertension is a substantial risk factor forle duct repair. Parameters that determine the management ofe the type of biliary injury, associated vascular injury, hepaticpatic strictures or lithiasis, repetitive infectious complications,chyma (fibrosis, secondary biliary cirrhosis) and the presencepic drainage is indicated for patients with uncontrolled acute

risk, patients with cirrhosis who are not eligible for liver trans-e previously undergone several attempts at repair. Roux-en-Ye novo or as an iterative repair, is the technique of reference

epatic resection is indicated in only rare instances, mainly inmultiple stone retention in one sector of the liver or in patientstechnically difficult. Liver transplantation is indicated only inn secondary biliary cirrhosis is associated with liver failure and

rights reserved.

sont rapportées dans le Tableau 1. L’une des premièresest celle de Bismuth, publiée il y a 30 ans, et basée surl’expérience des PVB en chirurgie par laparotomie [4] ; puisd’autres classifications sont apparues en tenant compte descaractéristiques physiopathologiques propre à la chirurgiepar laparoscopie, notamment celle de Strasberg publiéeen 1995 [5]. L’une des dernières classifications est celle deHanovre publiée par Bektas et al. en 2007 [6]. Celle-ci pré-sente l’avantage d’une standardisation dans la descriptionprécise des lésions, et d’une meilleure corrélation entrele type lésionnel et le recours à une anastomose hépatojéjunale ou une hépatectomie [3,6].

Sténoses biliaires

Le mode de révélation tardif d’une PVB non diagnostiquéeou évoluant défavorablement après réparation [7,8] est le

plus souvent celui d’une sténose. Les signes révélateurs sontl’ictère rétentionnel avec prurit, les angiocholites et plusrarement une cholestase isolée, des abcès hépatiques ou unelithiase intrahépatique. Elles surviennent après des délaistrès variables pouvant aller de 6 semaines à plus de 15 ans[9,10].

Atrophie hépatique

L’incidence des patients avec une PVB présentant uneatropho-hypertrophie hépatique (atrophie d’un hémi-foie avec hypertrophie controlatérale compensatrice) estd’environ 10 % [11]. L’obstruction biliaire prolongée d’uncanal biliaire exclu ou située en amont d’une sténose sembleprincipalement responsable de cette atropho-hypertrophie.Une obstruction portale associée (cas d’une plaie vas-culobiliaire) [12] et le développement d’une cirrhosebiliaire secondaire (CBS) peuvent la majorer. Pour Pot-takkat et al. qui se sont intéressés aux sténoses biliairespost-cholécystectomie avec atropho-hypertrophie [11], lesfacteurs associés étaient les sténoses hautes et la cirrhose.La chirurgie de réparation biliaire en cas d’atropho-hypertrophie était associée à plus de pertes sanguines etde transfusions peropératoires, une durée opératoire pluslongue, et surtout à plus d’échecs de la réparation et de

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276 L. Barbier et al.

Tableau 1 Principales classifications des plaies des voies biliaires.

Classifications Types Descriptions

Bismuth [4] I Sténose située > 2 cm sous la convergence biliaireII Sténose située < 2 cm sous la convergence biliaire, avec présence d’un canal hépatique

commun résiduel sainépate toi

el dr

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Bism

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e, Cs plala co

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III Sténose hilaire sans canal hIV Sténose hilaire atteignant l

biliaires droites/gauchesV Atteinte d’un canal sectori

Strasberg [5] A Fuite du canal cystique ou

B Obstruction d’un canal sectC Fuite au niveau d’un canal

D Plaies latérales de la VBPE Reprend la classification de

Hanovre [6] A Lésion périphérique : A1 canB Sténose de la VBP sans sectC Lésion latérale de la VBP : C

au niveau de la convergencAssociation éventuelle à de

D Section de la VBP : D1 sous

convergence, avec perte dela convergenceAssociation éventuelle à de

E Sténose de la VBP : E1 < 5 mhépatique droit ou de cana

VB : voie biliaire ; VBP : voie biliaire principale.

esténoses. Les causes de ces difficultés opératoires avan-ées par les auteurs étaient, une anatomie glissonienneodifiée par l’atropho-hypertrophie et un segment IV volu-ineux gênant l’accès au hile hépatique. Il est à noterue la prévalence de la cirrhose chez les patients duroupe atropho-hypertrophie étaient plus élevé (17 % vs 4 %,

< 0,001). Pour plusieurs auteurs, et si cela est possible lorse la réparation, le foie atrophique doit également être cor-ectement drainé car il peut être à l’origine de cholangites àépétition et du développement de lithiase intrahépatique.

a présence d’une atrophie hépatique n’implique cepen-ant pas nécessairement la résection du foie atrophique sielui-ci n’est pas à l’origine de symptômes [11,13].

holangite et lithiase intrahépatique

’obstruction biliaire chronique, plus particulièrementorsqu’elle est associée à une ischémie, peut évoluer versa cholangite sclérosante secondaire [14]. Le plus souventl s’agit d’une cholangite du foie droit, lorsqu’une plaiee l’artère hépatique droite est associée à une plaie de laonvergence biliaire (limitant ainsi la possibilité de reprisen charge artérielle du foie droit par le foie gauche), ou’une sténose hilaire haute étendue sur les voies biliairesroites. L’existence d’une cholangite sclérosante secondaire’une partie ou de la totalité du foie peut orienter la prise enharge thérapeutique vers une résection [18] ou une trans-lantation hépatique.

Les infections à répétition et la présence d’obstaclesur les voies biliaires favorisent la formation d’une lithiasentrahépatique à l’origine de nouveaux épisodes de cho-angite. Les calculs intrahépatiques peuvent être extraitsu moment de la réparation et ne contre-indiquent pas laéalisation d’une anastomose bilio-digestive. Cependant, larésence de multiples calculs parfois associés à des abcès

àctdtbdimed[ap

dted[4

us

ique résiduel sain respectant le toit de la convergencet de la convergence avec perte de communication voies

oit indépendant avec ou sans atteinte de la VBP

canal accessoire du lit vésiculairel droit aberrantoriel droit aberrant sectionné

uth (E1 à E5)

ystique, A2 lit vésiculaire B1 incomplète, B2 complète

mm, C2 > 5 mm en dessous de la convergence, C3 > 5 mm4 >5 mm au-dessus de la convergenceies vasculaires (artérielle et portale)nvergence, sans perte de substance, D2 sous lastance, D3 au niveau de la convergence, D4 au-dessus de

ies vasculaires (artérielle et portale)2 > 5 mm, E3 au niveau de la convergence, E4 du canalctoriels

ngiocholitiques peut faire préférer la résection du terri-oire hépatique concerné [13].

ibrose, cirrhose biliaire secondaire etypertension portale

a présence d’une sténose prolongée des voies biliaires vantraîner une obstruction des canalicules biliaires, le déve-oppement d’une fibrose portale et enfin au dernier stade’apparition d’une CBS.

L’incidence précise de la CBS lors des PVB est difficile apprécier ; il existe probablement une surestimation deshiffres qui proviennent de centres de références concen-rant les lésions biliaires les plus sévères. Les taux variente 7 % [15] à 25 % [16]. Le diagnostic de CBS n’est pasoujours facile à obtenir chez ces patients avec les voiesiliaires dilatées, ce qui rend la ponction biopsie hépatiqueifficile à réaliser et à risque de complications notammentnfectieuses. Par ailleurs, les valeurs du Fibroscan® sont aug-entées lorsqu’il existe une dilatation des voies biliaires

n rapport avec une cholestase extrahépatique ; ces valeursiminuent après un drainage efficace des voies biliaires17,18]. Le Fibroscan® n’est donc pas un bon outil pourpprécier le degré de fibrose hépatique chez les patientsrésentant une obstruction des voies biliaires.

Negi et al. [19] ont démontré que le délai moyen’obstruction biliaire pour développer une fibrose péripor-ale ou portale était de 4 mois, une fibrose sévère de 22 moist une cirrhose de 62 mois. Dans les autres études, la durée’obstruction chez les patients ayant une CBS varie de 1516] à 62 mois [19], avec une moyenne aux alentours de

ans.Les patients qui développent une CBS ont généralement

ne histoire longue de sepsis, avec des tentatives succes-ives de réparations biliaires chirurgicales, endoscopiques

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Conséquences des plaies biliaires

ou radiologiques. Ces patients sont le plus souvent adressésde manière tardive à un centre de référence tertiaire enchirurgie hépatobiliaire [15,20]. L’obstruction biliaire pro-longée associée à des épisodes récidivants de cholangite estle facteur de risque majeur de survenue d’une CBS. L’étudede Negi et al. [19] identifie deux autres facteurs prédictifsde survenue d’une fibrose : le taux basal d’alanine amino-transférases et son délai de normalisation après réparationchirurgicale. Cependant ces lésions ne semblent pas irré-versibles une fois le drainage biliaire effectué [21,22]. Laconstitution d’une CBS est un facteur de risque importantde morbimortalité après réparation biliaire par défaillancehépatique ou hémorragie digestive secondaire à une hyper-tension portale (HTP). Elle est de plus associée à unemoindre efficacité de la réparation chirurgicale [10].

La cholestase favorise la survenue d’une fibrose péripor-tale puis portale, associée à une prolifération ductulaire.L’incidence de l’HTP en présence d’une sténose bénignedes voies biliaires varie de 15 à 20 % [23]. L’HTP est asso-ciée dans la plupart des cas à une fibrose avancée, mais ellepeut survenir sans cirrhose préalable via la distension descanalicules biliaires comprimant les veinules portes [24]. Lesfacteurs de risque de survenue d’une hypertension portalesont des épisodes répétés de cholangite, et un délai prolongéavant une réparation biliaire efficace. La présence d’uneHTP impacte négativement les résultats de la réparationchirurgicale [10]. Dans deux séries [25], l’HTP était asso-ciée à une augmentation importante de la mortalité entre26 et 36 %. L’HTP est aussi un facteur important de morbi-mortalité chez les patients ayant une CBS en liste de greffe[26]. Il semble donc nécessaire chez des patients sélection-nés d’évaluer la pression portale par des mesures directes ouindirectes, et de rechercher des signes endoscopiques d’HTPafin d’instaurer une prévention primaire du risque hémorra-gique. La transplantation hépatique peut être indiquée encas de CBS associée à une http, mais la mortalité périopé-ratoire dans les séries rapportant des cas de transplantationpour CBS avec HTP peut atteindre 21 % [27].

Cholangiocarcinome

La fréquence de survenue de cholangiocarcinome dans lecadre des PVB n’est pas exactement connue ; il s’agitprincipalement dans la littérature de cas cliniques rappor-tés. Le cholangiocarcinome peut survenir sur le site d’uneanastomose bilio-digestive, l’hypothèse physiopathologiqueavancée étant la même que celle de la carcinogenèse desanomalies de jonction bilio-pancréatique : les enzymes pan-créatiques activées associées à la bile contiennent desagents cytotoxiques responsables d’une inflammation chro-nique [28]. L’infection bactérienne constitue égalementun autre facteur d’irritation chronique. Dans une étuderétrospective italienne [29], 55 cas de cholangiocarcinomesont été identifiés dans une série de 1003 malades opé-rés d’anastomose bilio-digestive. Le suivi moyen était de130 mois : l’incidence du cholangiocarcinome était de 7,6 %après anastomose choledocoduodénale et de 1,9 % aprèsanastomose hépatico-jéjunale. Toutefois, seuls les maladesayant développé au cours du suivi des symptômes biliaires,et notamment des angiocholites, semblaient concernés parle risque de cancer.

Enfin, le cholangiocarcinome peut être un diagnostic dif-férentiel difficile chez les patients ayant une sténose biliairediagnostiquée après une cholécystectomie.

277

Prise en charge des complications tardiveset résultats

La prise en charge des complications tardives des PVBpost-cholécystectomie comprend le drainage biliaire (endo-scopique ou radiologique), la dérivation bilio-digestivechirurgicale, la résection hépatique et la transplantationhépatique.

Drainage biliaire endoscopique ou radiologique

Le drainage biliaire percutané radiologique peut être indi-qué en complément ou en substitution du drainage biliaireendoscopique ou de la réparation chirurgicale [30]. Lesdifférents systèmes de drainage comprennent le drainageexterne, le drainage biliaire interne externe dont le calibreest progressivement augmenté, et les prothèses métalliquesextractibles ou non. La présence d’un drainage externe per-met le contrôle par opacification.

Le drainage biliaire endoscopique [31,32] permet derétablir le passage de la bile dans le tube digestif, de trai-ter une infection biliaire en amont d’une obstruction, etde calibrer une sténose. La dilatation simple est possiblemais associée à un risque élevé de récidive, justifiant la miseen place de prothèses. Celles-ci peuvent être plastiques oumétalliques, couvertes ou non (et dans ce cas non extrac-tibles). Les indications formelles du drainage endoscopiquesont le sepsis aigu non contrôlé par le traitement médical,les patients à risque opératoire élevé, les patients déjà austade de CBS et d’HTP non éligibles à la transplantationhépatique, et les patients multi-opérés ayant déjà eu plu-sieurs tentatives de réparation. Le traitement endoscopiquepeut également être proposé en première intention chezles patients avec une fistule biliaire périphérique ou unesténose [31,32]. Le traitement endoscopique peut néces-siter plusieurs séances s’étendant sur quelques mois. Lescomplications des prothèses endoscopiques sont principale-ment l’obstruction, la formation de fibrose périprothétiqueet l’angiocholite.

Réparation chirurgicale

La réparation de novo ou itérative par anastomose hépatico-jéjunale sur anse en Y est la technique de référence encas de sténose secondaire après PVB post-cholécystectomie.En l’absence d’interruption de la convergence biliaire,l’abaissement de la plaque hilaire permet d’effectuerl’anastomose hépatico-jéjunale sur la convergence biliaire.En cas d’interruption de la convergence, le canal gaucheest isolé selon la technique de Hepp-Couinaud [33] ; le canaldroit est plus difficile à aborder, nécessitant l’abaissementde la plaque hilaire et éventuellement un repérage échogra-phique. Les 2 canaux peuvent ensuite être anastomosés dansla même bouche ou avec une double anastomose hépatico-jéjunale. En cas de lésion isolée d’un canal hépatique droitou d’un canal sectoriel sur convergence étagée, la répa-ration par anastomose hépatico-jéjunale obéit aux mêmesprincipes [34].

Résultats immédiatsLa morbidité est comprise entre 9,3 % [35] et 43 % [36] pourles séries publiées après 2000. Les principales complicationssont représentées par les fistules anastomotiques, les abcèsprofonds et les angiocholites.

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78

Tableau 2 Classifications des résultats des réparations d

Classification clinique de Terblanche [37]Grade I Résultat excellent : aucun symptôGrade II Résultat bon : symptômes transitGrade III Résultat médiocre : symptômes b

bilan hépatiqueGrade IV Sténose récidivée nécessitant une

Classification de Mc Donald [38]Grade A Bilan hépatique normal, absenceGrade B Perturbation modérée du bilan héGrade C Altération du bilan hépatique, chGrade C Nécessité d’un traitement endosc

PVB : plaie des voies biliaires.

Le taux de mortalité précoce est compris entre 0 % [35]t 1,7 % [36]. Les principales causes de décès sont la surve-ue d’un syndrome septique, des lésions biliaires étendues,’évolution vers la cirrhose et l’HTP [36].

ésultats à long terme des réparations des PVBe but de la réparation chirurgicale est de restaurer laontinuité biliaire afin de prévenir les complications à courterme et à long terme. Dans la littérature, un bon résultat

long terme d’une réparation de la voie biliaire est le plusouvent basé sur l’absence de sténose anastomotique res-onsable de symptômes et d’une perturbation durable duilan hépatique. Deux auteurs [37,38] ont notamment éta-li des classifications des résultats à long terme (Tableau 2).es deux classifications sont proches et sont reprises dans lalupart des études pour l’évaluation des résultats des répa-ations des voies biliaires post-cholécystectomie. Dans lesentres tertiaires, le taux de succès de réparation des PVBost-cholécystectomie pour les séries les plus récentes variee 79 [39] à 93 % [40] (Tableau 3). Les deux tiers des sténosesurviennent dans les 2—3 ans suivant la réparation, et le tiers

estant survient jusqu’à 10 ans après la réparation. Il n’y aas de différence en termes de succès, qu’il s’agisse d’uneéparation primitive ou d’une reprise après l’échec d’unerise en charge antérieure [8,41].

Plusieurs facteurs pronostiques interviennent dans le suc-ès d’une réparation des PVB.

e siège de la lésiones résultats de la reconstruction biliaire semblent êtreoins favorables lorsque la plaie se situe au niveau ou

n amont de la convergence [5,34,35]. Ces lésions ditesomplexes peuvent être difficilement réparables et favo-iser l’exclusion de segments hépatiques, la survenue’angiocholites récidivantes ou d’abcès hépatiques.

ontexte de péritonite et de sepsises tentatives de réparation dans la période postopératoirerécoce dans un contexte septique et inflammatoire sontssociées à de mauvais résultats [10,40,53,54].

tteinte vasculaire associée’atteinte vasculaire associée est, pour certains auteurs, unacteur de mauvais pronostic dans la réparation des PVB40]. À l’inverse, d’autres séries ne montrent pas d’influencees lésions vasculaires sur les résultats de la réparation35,55]. Une évaluation vasculaire doit être systématique

dnjdpchtcpsdtt

R

Setslccu

L. Barbier et al.

B.

biliaire, bilan hépatique normal, aucun symptôme actuel et bilan hépatique normales nécessitant un traitement médical et/ou altération du

ervention ou décès en rapport

ymptômesque, absence de symptômesgite, douleursue ou chirurgical

ar la présence et le type de plaie vasculaire associée peutodifier la technique chirurgicale et la prise en charge.

éparation effectuée dans un centre de référencea prise en charge du patient dans un centre de référenceou tertiaire) est un facteur de succès de la réparation desoies biliaires [10,35,55,56].

éparation précoce versus tardiveans l’étude de de Reuver et al. publiée en 2007 [57], laéparation immédiate de la PVB avait été identifiée commen facteur indépendant d’échec de la réparation. Ce résul-at n’a pas été retrouvé par la suite, notamment par Stewartt al. [57] et Perera et al. [58]. Ces auteurs concluaient quei la réparation est effectuée par un spécialiste et dans deonnes conditions (c’est-à-dire si les foyers infectieux intra-bdominaux ont pu être éradiqués), la réparation immédiateeut apporter des résultats identiques, voire même supé-ieurs, à la réparation différée.

Les dysfonctionnements tardifs ne sont cependant pasniquement résumés à la sténose de l’anastomose bilio-

igestive ; des anomalies de l’anse montée (notamment auiveau du passage transmésocolique [59]) ou du moignonéjunal, des calculs intrahépatiques résiduels ou en amont’une sténose anastomotique, des canaux biliaires excluseuvent également être en cause et doivent être recher-hés. Le bilan d’un dysfonctionnement après anastomoseépatico-jéjunale doit donc comprendre une biologie hépa-ique, un scanner et une imagerie par résonance magnétiqueentrée sur les voies biliaires. Une scintigraphie biliaireeut également apporter des informations complémentairesur la cinétique de l’excrétion biliaire et le niveau deysfonction. En dernière intention, une cholangiographieranshépatique peut apporter des informations supplémen-aires.

ésection hépatique

i un bon résultat des réparations des PVB est obtenu dansnviron 85 % des cas, l’indication d’une résection hépa-ique peut être parfois posée, soit pour une plaie d’embléeévère, soit pour un échec de la prise en charge initiale dea plaie. Dans ce cas, le patient doit être adressé dans unentre spécialisé car ces plaies nécessitent alors des gestesomplexes de réparation, voire des hépatectomies ou mêmene transplantation hépatique dans les cas extrêmes.

Page 6: Conséquences à long terme des plaies des voies biliaires après cholécystectomie

Conséquences des

plaies biliaires

279

Tableau 3 Résultats des réparations chirurgicales des plaies des voies biliaires dans les principales séries publiées.

Auteurs, années depublications et références

Nombre depatients

Réparation biliaireantérieure (%)

Types de réparations Durée de suivi Résultat à long terme Développement d’uneCBS à long terme

Sikora et al., 2006 [42] 300 12 Anse en Y 97 % 9,4 ans [5—15,4]pour n = 149

Grades A et B : 90 %

Schmidt et al., 2005 [40] 54 41 Anse en Y 100 % 61,9 mois[2,6—154,3]

83 % bons résultats (ycompris réinterventions)17 % sténose anastomose HJ

5 patients (9,3 %)

Murr et al., 1999 [7] 59 80 89,8 % anse en Y (87 % deHepp-Couinaud)Autres : anast.hépaticoduodénale,réparation sur drain deKehr

3,7 ans ± 0,3 85 % résultats excellents6 % bons résultats9 % : échec avecréintervention pour sténoseanastomotique

Lillemoe et al., 1997 [41] 59 25 Anse en Y 100 % 28,5 mois [4—75] 79 % résultats excellents13 % bons résultats8 % échecs

Tocchi et al., 1996 [39] 84 Anse en Y 100 % 108 mois[60—228]

83 % résultats bons ouexcellents

3 patients (3,5 %)

anast : anastomose ; CBS : cirrhose biliaire secondaire.

Page 7: Conséquences à long terme des plaies des voies biliaires après cholécystectomie

280

L. Barbier

et al.

Tableau 4 Les principaux cas rapportés de transplantation hépatique pour PVB après cholécystectomie.

Auteurs, années depublications et références

Nombre Voied’abord

Découverte Atrophie HTP Infections Prurit Atteintevasculaire

Traitementantérieur

Indicationde TH

Décèspostopératoires

Bacha et al., 1994 [43] 1 Cœlio — — — — — 1 (AHD) — IHA Non

Robertson et al., 1998 [44] 1 Cœlioconvertie

Précoce — 1 — 1 1 (AHD et TPgauche)

Oui CBS Non

Loinaz et al., 2001 [45] 4 Laparo — — — — — Non renseigné Tous CBS, CSS Aucun

Nordin et al., 2001 [46] 5 Cœlio (4)Laparo (1)

Perop (3)Précoce (2)

— 2 3 — 1 thromboseportePédiculehépatique

Tous CBS (4)IHA (1)

1

Fernández et al., 2004[47]

3 Cœlio Perop (3) — — — — Pédiculehépatique (3)

1 IHA (3) 3

Schmidt et al., 2005 [40] 2 — — — — — — — — CBS —

Oncel et al., 2006 [48] 1 Laparo Tardive — — — — Non Oui CBS Non

Thomson et al., 2007 [49] 2 Laparo — — — — — 1 — CBS 1

Zaydfudim et al., 2009[50]

1 Cœlio Perop — — — — Pédiculehépatique

Non IHA Non

McCormack et al., 2009[51]

1 Cœlio — — — — — Pédiculehépatique

Non IHA 1

Lubikowski et al., 2012[52]

5 Cœlio (1)Cœlioconvertie(1)Laparo (3)

Perop (1)Précoce (2)Tardive (2)

— 2 5 — — Tous sauf 1 CBS Aucun

Ardiles et al., 2011 [27] 16 + 3 PVBposthépa-tectomie

Cœlio (6)Laparo (10)

Perop (6)Précoce (8)Tardive (5)

— 13 14 8 7 Tous lespatientssauf 2, enmoyenne2 procédurespar patient

CBS (15)IHA (1)

4

PVB : plaie des voies biliaires ; AH : artère hépatique ; AHD : artère hépatique droite ; CBS : cirrhose biliaire secondaire ; CSS : cholangite sclérosante secondaire ; IHA : insuffisance hépatique aiguë ;TP : tronc porte ; HTP : hypertension portale ; TH : transplantation hépatique ; laparo : par laparotomie ; coelio : par coelioscopie ; perop : per opératoire.

Page 8: Conséquences à long terme des plaies des voies biliaires après cholécystectomie

Conséquences des plaies biliaires

Dans la revue de la littérature publiée en 2010 par Truantet al. [60] et portant sur 31 articles publiés entre 1990 et2008, les auteurs ont recensé 99 hépatectomies après PVBsur 1756 patients, soit une fréquence de 5,6 %. Cependantcette revue s’intéressait plus particulièrement aux résec-tions hépatiques pour PVB et la plupart étaient des plaiescomplexes, surestimant probablement un peu la proportiondes plaies nécessitant le recours à une hépatectomie.

IndicationsL’hépatectomie peut être proposée rapidement après lacholécystectomie voire en urgence en cas de plaie vascu-lobiliaire très sévère, avec nécrose hépatique [61]. Dans laplupart des cas, la résection intervient chez des patientssymptomatiques ayant déjà eu des échecs de traitementendoscopique ou chirurgical de la PVB. Les principales indi-cations de résection hépatique sont multiples et le plussouvent intriquées :• une sténose hilaire étendue en intrahépatique et concer-

nant un secteur ou un lobe du foie [13] surtout s’il existeune destruction de la convergence biliaire supérieure[35] ;

• un empierrement dans un secteur du foie et compliquéd’un sepsis intrahépatique [62] ;

• une réparation biliaire impossible ou difficile technique-ment du fait d’une fibrose, des précédentes réparations[35], ou de la présence d’un stent métallique [13] ;

• pour faciliter la confection d’une anastomose hépatico-jéjunale très proximale en position suprahilaire [9] ou surle canal hépatique gauche.

Dans la revue de Truant et al. [60], 66 % des patients pré-sentaient une plaie associée de l’artère hépatique droite,19 % une plaie portale associée, et dans 93 % des cas laplaie biliaire était complexe. Les facteurs liés à la réali-sation d’une hépatectomie étaient donc la plaie artérielleassociée et une plaie complexe de type Strasberg E4 et E5.Les patients avec une plaie artérielle et une plaie biliairecomplexe avaient 43 fois plus de risque de recours à unehépatectomie que les patients sans plaie complexe.

Particularités des hépatectomies dans le cadre dePVB iatrogènesLe geste d’hépatectomie intervient le plus souvent après unou plusieurs gestes (endoscopiques ou chirurgicaux) [35] etdans un contexte de sepsis. La présence d’une HTP asso-ciée est un facteur de risque de difficulté peropératoire etpourrait amener à considérer un geste de dérivation portalepréalable ou la transplantation hépatique. Un prélèvementde bile pendant l’intervention est indispensable de facon àadapter l’antibiothérapie.

Morbidité et mortalitéDans leur revue de la littérature, Truant et al. [60] ont rap-porté, pour les séries d’au moins 3 hépatectomies (publiéesentre 1990 et 2008), 9 décès postopératoires sur 68 maladesopérés, soit 13 % de mortalité postopératoire. Dans la sériede Beaujon [35], le taux de morbidité après hépatecto-mie majeure pour PVB était de 61 %, avec notamment,sur un total de 18 patients, 7 patients avec une fistulebiliaire, 8 avec une ascite postopératoire et 12 avec descomplications pulmonaires. Deux patients avaient eu uneréintervention et il n’y avait eu aucun décès postopératoire.

281

Résultats à long termeLes résultats à long terme semblent plutôt bons, sans queceux-ci soient systématiquement rapportés dans les sériespubliées. Dans la série de 18 cas de Beaujon [35], avec unsuivi moyen de 8 ans (3—12), 13 (72 %) des patients n’avaientpas de symptômes (grade I de la classification de Terblanche[37]), 4 (22 %) avaient présenté 1 à 2 épisodes angiocholi-tiques (grade II), et 1 patient présentait des cholangites àrépétition (grade III).

Transplantation hépatique

Si le recours à l’hépatectomie dans les PVB est rare, les indi-cations de transplantation hépatique sont exceptionnelleset réservées aux cas où le retentissement de la PVB surle parenchyme interdit toute réparation ou hépatectomiepartielle (Tableau 4).

Ce sont :• le développement d’une CBS au stade d’insuffisance hépa-

tique, avec ou sans HTP [26,27,52] ;• le sepsis non contrôlé intéressant l’ensemble de

l’arbre biliaire, en présence de plusieurs sténoses desvoies biliaires intrahépatiques ou de stents métalliques[26,27,52] ;

• l’insuffisance hépatique aiguë en cas de plaie vasculobi-liaire sévère [47,51,63] ;

• les PVB chez les patients déjà porteurs d’une hépatopa-thie chronique [52].

Moins d’une cinquantaine de cas de transplantation hépa-tique pour PVB iatrogènes ont été décrits dans la littérature.Parmi eux, 15 PVB avaient eu lieu lors de cholécystecto-mies par cœlioscopie et 26 lors de cholécystectomies parvoie ouverte. Dans l’étude rapportée par Ardiles et al. [27]sur l’ensemble des centres argentins de transplantation,la proportion de transplantation hépatique pour PVB iatro-gènes (toutes étiologies confondues) était de 3,1 % entre1990 et 1994 pour décroître progressivement jusqu’à 0,2 %pour la période 2005—2009. Cette diminution du recours à la

transplantation est probablement le reflet d’une meilleureprévention des PVB, avec une prise en charge multidiscipli-naire plus adaptée des patients en cas de plaie avérée.

Des facteurs de gravité de la plaie biliaire étaientprésents dans la plupart des cas de transplantation : non-reconnaissance initiale de la PVB [26,27], réparation initialedans un centre non spécialisé [26,40], mise en place denombreux stents métalliques rendant impossible toute répa-ration biliaire, un pourcentage élevé de plaies vasculairesassociées, et un contexte septique très fréquent.

Le décès des patients en liste d’attente [26,47,49] estélevé en raison du score Model for End-Stage Liver Disease(MELD) souvent faible (19 en moyenne dans l’étude deArdiles et al.) ce qui justifie le recours à une « composanteexpert » lors de l’inscription sur la liste d’attente.

La morbimortalité périopératoire est plus importantequ’après transplantation hépatique pour d’autres indica-tions, avec un taux de morbidité de 52 % et 22 % de mortalitépostopératoire dans la série nationale argentine [27]. Lestransplantations pour PVB sont à haut risque pour plusieursraisons : les patients ont déjà été opérés plusieurs fois dansla plupart des cas [45], il existe un état septique préexis-tant avec la possibilité de germes multirésistants, et l’HTPest souvent associée à la CBS [27]. Le nombre de retrans-plantations est également élevé [46,49].

Page 9: Conséquences à long terme des plaies des voies biliaires après cholécystectomie

282

L. Barbier

et al.

Tableau 5 Synthèse des principales études s’intéressant à la qualité de vie après PVB iatrogènes.

Auteurs, années depublications et références

PériodesReculsNombres

Tests utilisés Comparaisons Techniques chirurgicales Résultats

Sarmiento et al., 2013 [64] 1990—19978 a [5—11]45 patients

SF-36 vs cholécystectomie simple (n = 44)vs population

Anse en Y pour la majorité Pas de différence entre lesgroupes. Seule la santé globale estun peu diminuée dans le groupePVB (méd 65 vs 72 vs 72, p = 0,07)

Moore et al., 2004 [65] 1991—200362 m ± 650 patients

SF-36PAIS

vs cholécystectomie simple (n = 74)vs population

1/4 des patients n’ont eu quedes procéduresendoscopiques ouradiologiques

SF-36 : pour tous les items, il existeune qualité de vie altérée pour legroupe PVB par rapport auxcholecystectomies simples et à lapopulationKarnofsky : altéré dans le groupePVB (77 vs 93 %, p < 0,001)PAIS score : altéré dans le groupePVB (45 vs 33, p = 0,06)

Hogan et al., 2009 [68] 1985—200613 a [2 m—20 a]62 patients

SF-36 vs cholécystectomie simple (n = 62)vs population

Majorité d’anastomosesbilio-digestives5 patients avec procédureradio- ou endoscopique

Pas de différence sauf dans l’itemrôle émotionnel (p = 0,045)

Boerma et al., 2001 [66] 1990—199670 m [37—110]82 patients

SF-36 vs cholécystectomie simplevs sujets sains

2/3 : traitementendoscopique1/3 : traitement chirurgical(anastomose bilio-digestiveprincipalement)

Diminution de la qualité de viepour tous les items (p < 0,05)Pas de différence chirurgie vsendoscopieLa durée prolongée entre lediagnostic et le traitement est unfacteur de risque d’altération de laqualité de vie

Melton et al., 2002 [67] 1990—200059 m ± 3354 patients

City of HopeQuality of LifeSurvey

vs cholécystectomie simple (n = 50)vs sujets sains (n = 45)

Anastomose bilio-digestivesur anse en Y

Pas de différence dans lesdomaines physique et social, maisqualité de vie altérée dans ledomaine psychologique (p < 0,05)La qualité de vie est altéréesurtout chez les patients qui ontengagé des poursuites judiciaires

a : ans ; m : mois ; méd : médiane.Tests utilisés : SF-36 (Medical Outcomes Study 36-item Short Form Health Survey) ; PAIS (Psychosocial Adjustement to Illness Scale) ; City of Hope Quality of Life Survey ; Index de Karnofsky.

Page 10: Conséquences à long terme des plaies des voies biliaires après cholécystectomie

283

POINTS ESSENTIELS

• Les complications tardives des PVB comprennentles sténoses biliaires, l’atrophie hépatique, lescholangites et la lithiase intrahépatique. À pluslong terme, une fibrose voire une cirrhose biliairesecondaire et une hypertension portale peuvent sedévelopper.

• Les sténoses biliaires peuvent se traduire par unictère rétentionnel, une lithiase intrahépatique,des angiocholites ou des abcès hépatiques.

• L’obstruction biliaire prolongée associée à desangiocholites récidivantes est le facteur derisque majeur de survenue d’une cirrhose biliairesecondaire.

• La constitution d’une cirrhose biliaire secondaireest un facteur de risque important demorbimortalité.

• Les éléments permettant de choisir le traitementdes complications tardives des PVB sont : le typede lésion biliaire, une éventuelle lésion vasculaireassociée, l’atrophie d’un territoire hépatique, laprésence de sténoses intrahépatiques, une lithiaseintrahépatique, des complications infectieusesà répétition, la qualité du parenchyme sous-jacent (fibrose, cirrhose biliaire secondaire) et la

Conséquences des plaies biliaires

Qualité de vie

L’évaluation à long terme de la qualité de vie doit avoirlieu au moins 5 ans après la PVB [41] afin d’inclure leséventuels échecs de traitement, resténoses ou angiocho-lites. Quelques études sur la qualité de vie [64—69] ontété publiées, ainsi qu’une méta-analyse [70]. Les résultatssont résumés dans le Tableau 5. Dans la plupart des cas, legroupe des patients avec PVB était comparé à un groupe depatients ayant eu une cholécystectomie sans complications,et parfois à la population générale ou à des sujets sains.Les résultats rapportés sont très discordants. Alors que pourSarmiento et al. [64] et Hogan et al. [68] il n’existait pasd’impact de la PVB sur la qualité de vie, Moore et al. [65] etBoerma et al. [66] ont constaté une altération importante,que les patients aient bénéficié d’un traitement chirurgicalou uniquement d’un traitement endoscopique ou radiolo-gique. Pour Melton et al. [67], le retentissement de la PVBportait surtout sur les items psychologiques.

Dans l’étude de Boerma et al. [66], les auteurs se sontintéressés à l’influence du type de traitement des PVB etn’ont pas objectivé de différence entre le traitement chi-rurgical et endoscopique. La durée entre le diagnostic dePVB et sa prise en charge était également un facteur derisque indépendant d’altération de la qualité de vie sur lescore mental global (p = 0,02) [66]. de Reuver et al. [69]ont objectivé une amélioration de la qualité de vie chez lespatients ayant engagé des poursuites judiciaires et ayant euune issue en faveur du plaignant, par rapport aux patientsdont les plaintes n’ont pas abouti. De facon similaire, Meltonet al. [67] ont montré que la qualité de vie était par-ticulièrement altérée chez les patients ayant engagé despoursuites judiciaires, tant sur le plan du score physiqueglobal (p = 0,04 ; poursuites versus pas de poursuites) que duscore mental global (p = 0,02). Dans la seule méta-analysepubliée [70], les auteurs concluaient que les PVB reten-tissaient surtout sur la qualité de vie psychologique (oddsratio = 38,4 [19,1—77,1], p < 0,001) mais pas sur la qualitéde vie physique (p = 0,993).

Conclusions

Les angiocholites à répétition, les sténoses biliaires etl’évolution vers la CBS et l’HTP justifient la prise en chargedes complications tardives des PVB. La réparation avecconfection d’une anastomose hépatico-jéjunale reste latechnique de référence, avec de bons résultats et un faiblerisque de dysfonction tardive. Le drainage endoscopiquepeut être indiqué seul ou en association avec le traitementchirurgical, particulièrement en cas de sepsis non contrôléou chez des patients chez qui la chirurgie est particulière-ment à risque (cirrhose biliaire, HTP, multiples prothèsesmétalliques. . .). La résection hépatique est rarement indi-quée, principalement en cas de sténose hilaire étendue,d’empierrement d’un secteur du foie, d’une réparation dif-ficile techniquement du fait de prothèses métalliques ou desténoses intrahépatiques. Mais la résection hépatique a unemorbimortalité élevée, surtout lorsqu’une HTP est présente.La transplantation hépatique est quant à elle exception-nelle, mais peut être indiquée en cas de cirrhose biliairesecondaire avec insuffisance hépatique et HTP et sepsis àrépétition. La qualité de vie, notamment psychologique,semble clairement diminuée par les PVB après cholécystec-tomie.

présence d’une hypertension portale.• Les indications du drainage radiologique ou

endoscopique sont le sepsis aigu non contrôlé, lespatients à risque opératoire élevé, les patientsdéjà au stade de cirrhose biliaire secondaireet d’hypertension portale non éligibles à latransplantation, et les patients ayant déjà euplusieurs réparations.

• La réparation de novo ou itérative par anastomosehépatico-jéjunale sur anse en Y est la techniquede référence.

• La résection hépatique est rarement indiquée,principalement en cas de sténose hilaire étendue,d’empierrement localisé ou d’une réparationdifficile techniquement coexistant avec une

atrophie hépatique.

• La transplantation hépatique estexceptionnellement indiquée en cas de cirrhosebiliaire secondaire avec insuffisance hépatique ethypertension portale, et sepsis à répétition.

• La qualité de vie, notamment psychologique, estdiminuée par les PVB après cholécystectomie.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

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