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ournal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction (2008) 37S, S46—S55

Disponib le en l igne sur www.sc iencedi rec t .com

ODALITÉS DE SURVEILLANCE FŒTALE PENDANT LE TRAVAIL

onséquences fœtales des techniques d’anesthésieu cours du travailffects of maternal analgesia and anesthesia onhe fœtus and the newborn. Arnaout, S. Ghiglione, S. Figueiredo, A. Mignon ∗

épartement d’anesthésie et réanimation, hôpital Cochin—Port-Royal, AP—HP, université René-Descartes Paris-V,7, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France

isponible sur Internet le 11 janvier 2008

MOTS CLÉSSurveillance fœtalependant le travail ;Rythme cardiaquefœtal ;Analgésie ;Anesthésie ;Péridurale

Résumé L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) est recommandé en préalableà la réalisation de tout type d’analgésie pour le travail, puis au cours du travail obstétrical.L’utilisation de morphiniques par voie systémique pour l’analgésie du travail, moins fréquenteen France du fait de la généralisation de l’anesthésie périmédullaire, s’accompagne d’une dimi-nution de la variabilité du RCF et d’un état néonatal (évalué par le score d’Apgar à une minuteet le pH artériel ombilical) moins bon que sous péridurale (NP1). Les techniques d’analgésielocorégionale, en l’absence de complication (hypotension maternelle), n’ont pas d’effets délé-tères démontrés sur le fœtus et le nouveau-né. En revanche, l’analgésie périmédullaire peutentraîner des anomalies du RCF (ARCF), parfois témoins d’une hypoxie fœtale, en rapport leplus souvent avec un bloc sympathique. Ces anomalies du RCF peuvent bénéficier d’une réani-mation in utero (correction de l’hypotension maternelle et/ou de l’hypertonie utérine). En casd’anomalies du RCF justifiant un passage au bloc opératoire, la persistance des ARCF doit êtrevérifiée avant de décider une césarienne sous anesthésie générale en urgence grevée de risquesmaternels plus importants.© 2007 Publie par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDSIntrapartum fetal

Summary Continuous electronic fetal heart rate (FHR) monitoring is part of routine care forlaboring patients under either systemic or locoregional analgesia. Opioid systemic analgesia(mainly meperidine in early labor), yet less frequently used in our country, is associated with

assessment;Fetal heart rateabnormalities;Systemic analgesia;

a decrease in FHR-variability and worse acid—base and neonatal status compared to epiduralor combined spinal epidural analgesia. Although epidural analgesia may cause maternalhypotension and fever, longer second stage of labour and more instrumental vaginal deliveries,these potentially adverse factors appear to be outweighed by benefits on clinical and neonatalacid—base status when compared with maternal opioid systemic analgesia. The mechanisms bywhich epidural or spinal analgesia may affect fetal well-being include maternal hypotension

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : alexandre.mignon@cch.aphp.fr (A. Mignon).

368-2315/$ — see front matter © 2007 Publie par Elsevier Masson SAS.oi:10.1016/j.jgyn.2007.11.010

Conséquences fœtales des techniques d’anesthésie au cours du travail S47

and/or uterine hyperactivity. All these undesirable side effects which may induce severe intra-partum fetal distress must be adequately detected and treated with intrauterine resuscitationtechniques, including correction of maternal hypotension and/or the use of tocolytics agents.Reinstallation of electronic fetal monitoring at arrival in the operating room before cesareansection for suspected fetal hypoxia may be helpful to choose better anesthetic technique and

esia

Labor analgesia;Combined spinal epiduralanalgesia;Intrauterine resuscitation

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Sur le versant fœtal, un grand nombre de ces études aaussi comparé les effets de l’analgésie péridurale (APD) à

try to avoid general anesth

© 2007 Publie par Elsevier

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique des articles en anglais ouen francais portant sur les références des 30 dernièresannées a été réalisée avec PubMed à la date du 1er juin2007. Les mots clés « intrapartum fetal assessment, fetalheart rate abnormalities, opioid analgesia, epidural,combined spinal epidural, umbilical pH, acid—base status,fetal distress, fetal asphyxia, fetal acidosis, fetal heartrate, nonreassuring fetal heart rate », ont été utilisés.Les case reports et les commentaires ayant été exclus,l’analyse de la littérature a surtout porté sur les étudesrandomisées et les méta-analyses. Les recommandations dela Société francaise d’anesthésie réanimation (Sfar) ont étérapportées.

Analgésie du travail et mode d’accouchement

Qu’elle soit mise en œuvre pour procurer l’analgésie aucours de l’accouchement ou pour permettre la réalisationd’une césarienne, une technique d’anesthésie se doit d’êtresûre et n’avoir aucune conséquence grave pour la mère etle fœtus [1—3].

On distinguera dans ce texte les techniques d’anesthésie(qui permettent de faire une césarienne, par exemple) etles techniques d’analgésie, dont les conséquences sur lefœtus seront seules discutées. Les différentes modalitésd’analgésie du travail incluent des techniques non médicales(massage, relaxation, postures, hydrothérapie, musicothé-rapie, par exemple) et des techniques médicales. Cesdernières comprennent les techniques d’électrostimulation,d’acupuncture, d’anesthésie locale (blocs des nerfs puden-daux), l’administration de morphiniques par voie systé-mique et enfin les techniques d’anesthésie locorégionale.Nous n’aborderons dans ce travail que les deux der-nières qui sont les plus utilisées et surtout les mieuxévaluées.

La dernière enquête périnatale francaise indique que75 % des femmes ont accouché en 2003 dans notre payssous anesthésie locorégionale (ALR), et que ce taux a conti-nué d’augmenter depuis 1995 où il n’était que de 54 %[4]. C’est la péridurale qui constitue la modalité anal-gésique la plus fréquemment utilisée (69 %), bien que larachianesthésie en fin de travail ou combinée avec la péri-durale (rachi—péri combinée) semble susciter un intérêtrécent et justifié. L’adoption par deux femmes sur trois entravail des techniques d’analgésie périmédullaire indique

donc que de nombreux préjugés négatifs sur la périduraleont pu être levés progressivement, en tout cas du côtéobstétrical (moins de 1 % de réticence de l’équipe obsté-tricale à l’origine de la non-réalisation d’ALR pour le travail[4]).

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associated with increased maternal morbidity and mortality.

n SAS.

L’absence ou le peu de conséquences délétères sur laoie et le mode d’accouchement des ALR, essentielle-ent péridurale réalisée avec des concentrations faibles’anesthésiques locaux (low doses), a été confirmée depuislusieurs années par des études originales de haut niveaue preuve [5—7] (NP1), puis par des méta-analyses [8—12]Tableaux 1 et 2) (NP1). La plus exhaustive et documentéest celle de Leighton et al., publiée en 2002, regroupant destudes parues entre 1980 et 2001, qui ne prenait donc pasn compte les modifications de pratique intervenues plusécemment. L’analgésie péridurale de femmes menant unerossesse normale et à terme y était associée à des tauxe césariennes non différents de ceux de parturientes rece-ant des morphiniques par voie systémique. En revanche, leaux d’extractions instrumentales y était supérieur, proba-lement en partie en rapport avec une augmentation desrésentations postérieures. L’analgésie périmédullaire per-artum se caractérisait par un allongement du deuxièmetade du travail, une incidence accrue d’hypotension arté-ielle et de fièvre maternelle sans avoir de répercussions sur’état néonatal. Par opposition, l’administration systémiquee morphiniques était moins efficace sur le plan analgésiquet prodiguait une satisfaction maternelle moindre. Elle étaitssociée significativement à un score d’Apgar à une minutenférieur, à un pH artériel ombilical plus acide, rendant plusouvent nécessaire le recours à l’administration de naloxonehez le nouveau-né.

Plus récemment, une étude originale randomisée et uneéta-analyse portant sur neuf études ont montré l’absence’effet de l’analgésie péridurale sur le taux de césarienneshez des nullipares à bas risque, que cette analgésie soitratiquée en début de travail à la demande de la partu-iente ou au-delà de 4 à 5 cm de dilatation [12,13]. Cetteécente méta-analyse est à l’origine des dernières recom-andations de l’Acog et des anesthésistes-réanimateurs

ord-américains [14,15].Enfin, le travail de Wong et al. [16] publié dans le New

ngland Journal of Medicine en 2005 a démontré que la misen place précoce d’une analgésie péridurale au cours du tra-ail non seulement n’augmentait pas le taux de césariennes,ais n’allongeait pas la durée du travail ni n’augmentait le

aux de manœuvres instrumentales (NP1).

nalgésie du travail : les morphiniques paroie systémique

’utilisation d’opioïdes par voie systémique, principalementa mépéridine (Dolosal®). Toutes ont ainsi pu mettre en évi-ence qu’il n’y avait pas plus d’anomalies du RCF au cours duravail dans les groupes APD que dans les groupes opioïdes

S48 L. Arnaout et al.

Tableau 1 Méta-analyse des effets de l’anesthésie péridurale comparée aux opioïdes par voie systémique au cours du travailobstétrical. D’après Leighton et al. [9].Table 1 Systematic review of the effects of epidural analgesia on labor, maternal and neonatal outcomes. From Leighton etal. [9].

Avec APD (%) Opioïdes (%) Odd ratio (IC 95 %) p

MèreExtraction instrumentale 19 12,3 2,08 (1,48—2,93) < 0,05Fièvre maternelle > 38 ◦C 25,1 5,6 5,6 (4,0—7,8) < 0,001Hypotension artérielle 37,2 0,1 74,2 (4,0—13,75) < 0,001Nausées 9,1 6,5 1,46 (0,78—2,71) NSDouleur 1re partie du travail (Eva) — — −40 mm (−42 à —38) < 0,0001Douleur 2e partie du travail (Eva) — — −29 mm (−38 à —21) < 0,001Insatisfaction 13,5 35,1 0,27 (0,19—0,38) < 0,001

Nouveau-néAnomalies RCF 15,4 15,3 1,0 (0,75—1,33) NSScore d’Apgar à 1 min < 7 3,9 6,7 0,54 (0,35—0,82) < 0,05Score d’Apgar à 5 min < 7 0,6 1,2 0,54 (0,23—1,26) NSAcidose fœtale (pH art. ombilicale < 7,2) 13,9 17,1 1,0 (0,18—5,44) NSAsphyxie sévère (pH < 7) 0,2 0,2 1,0 (0,14—7,15) NSRecours à la naloxone 0,5 4,1 0,20 (0,10—0,44) < 0,01

La réduction des échelles visuelles analogiques (Eva de douleur de 0 à 100 mm) est exprimée en millimètre et ne peut pas faire l’objetde calcul d’odd ratios.APD : analgésie péridurale, Eva : échelle visuelle analogique, NS : non significatif ; RCF : rythme cardiaque fœtal.

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La douleur sous péridurale est moindre (évaluée de 0 mm, aucuneLes anomalies du RCF dans cette méta-analyse diffèrent entre leet/ou des décélérations tardives.

ystémiques, anomalies enregistrées dans près de 15 % desas (Tableau 1) [9,17,18] (NP1). L’équilibre acidobasiqueœtal a aussi fait l’objet de surveillance dans huit étudesandomisées, où étaient comparées des mères analgésiéesar morphiniques systémiques et des mères bénéficiant de’APD avec des doses fortes d’anesthésiques locaux (proto-ole ancien) [19—26]. L’ensemble de ces études, réuniesans une méta-analyse [10], montre un état acidobasiqueignificativement meilleur avec l’analgésie périmédullaireomparée à l’analgésie opioïde systémique (Tableau 2).

Les anomalies du RCF enregistrées chez les fœtus deères analgésiées par des morphiniques par voie systémique

ont bien connues. Ce sont principalement des effets dea mépéridine (Dolosal®) qui ont été assez bien caractéri-és dans des études déjà anciennes, à type de baisse de laariabilité du rythme cardiaque (observée dans 5—15 % desas selon les études), dose-dépendante et surtout obser-ée et aggravée lorsque la mépéridine était associée à’autres agents, benzodiazépines ou neuroleptiques commea prométhazine [27—29]. L’emploi de ces molécules enssociation aux morphiniques systémiques est à proscrire,l’exception de pathologie psychiatrique grave maternelle

NP4).Cette diminution de la variabilité du RCF en rapport avec

’utilisation des opioïdes comme le Dolosal® doit néanmoins’abord faire rechercher une vraie cause d’hypoxie avant de’attribuer aux effets fœtaux du passage transplacentaire

es morphiniques.

Tous les auteurs rapportent également des scores d’Apgaroins bons, au moins à une minute, ainsi que des aci-oses fœtales plus fréquentes lors d’analgésies par opioïdesystémiques versus péridurale. Ces deux paramètres sont

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leur, à 100 mm, douleur maximale).des analysées et incluent des bradycardies inférieures à 90 bpm

n rapport avec la moindre qualité d’analgésie maternellebservée, ainsi que l’ont bien décrit des études anciennese physiologie [30—35]. Ainsi, une analgésie maternellensuffisante entraîne une hyperventilation maternelle, ainsiu’une libération de catécholamines maternelles. Ces deuxvénements induisent une baisse du débit utéroplacen-aire par hypocapnie et une augmentation des phénomènese vasoconstriction utérine induites par la noradrénaline36—38]. Cela peut entraîner des anomalies du RCF tradui-ant une hypoxie fœtale ainsi générée. De plus, l’expositionaternelle à des opioïdes par voie systémique expose à

n passage fœtal et à un certain degré d’hypoventilationlvéolaire du nouveau-né à la naissance. Ce dernier est res-onsable de l’acidose respiratoire hypercapnique et d’uneéactivité néonatale moindre, imposant parfois le recours àn antagoniste morphinique, la naloxone [10].

Précisons ici que les études citées plus haut portentxclusivement sur la comparaison entre morphiniques paroie systémique versus analgésie périmédullaire au coursu travail actif [39] au cours de grossesses uniques nor-otrophes à terme, et qu’aucune donnée issue d’études

andomisées n’est disponible pour l’usage en prétravail et aortiori pour des fœtus prématurés ou présentant un retarde croissance. Notons également qu’aucune étude compa-ant morphiniques par voie systémique versus absence totale’analgésie n’est disponible, ce qui empêche de faire la partes choses entre les effets directs des opioïdes et ceux de la

ouleur maternelle insuffisamment calmée sur le bien-êtreœtal.

Plus récemment, le rémifentanil a été introduit et testén mode analgésie contrôlée par la parturiente (PCA) avecn succès modeste [40], plus important cependant dans

Conséquences fœtales des techniques d’anesthésie au cours du travail S49

Tableau 2 Méta-analyse des effets de l’anesthésie péridurale comparée aux opioïdes par voie systémique au cours du travailobstétrical sur le pH artériel ombilical ; types d’étude et résultats sur le pH de ces études. D’après Reynolds et al. [10].Table 2 Meta-analysis comparing the effects of epidural with systemic opioid analgesia on fetal acid—base balance [10].

Source Type d’étude Type d’analgésie n Type d’analgésie systémique n

Thalme etal. [25]

Randomisée,nullipare

Bupivacaïne 0,25 % 14 Péthidine intramusculaire100 mg + chlorpromazine

14

Jouppila etHollmen[21]

Randomisée,déclenchement

Bupivacaïne 0,5 % 14 Péthidine intramusculaire50 mg ou rien

14

Thorp et al.[26]

Randomisée,nullipare, travailspontané

Bupivacaïne 0,25 %, puis0,125 % infusion

48 Péthidine intraveineuse75 mg + prométhazine toutesles 90 min

45

Ramin et al.[23]

Randomisée,travail spontané

Bupivacaïne0,25 % + infusion 0,125 %avec fentanyl

43 Péthidine intraveineuse50 mg + prométhazine

437

Sharma etal. [24]

Randomisée,travail spontané

Bupivacaïne0,25 % + infusion 0,125 %avec fentanyl

243 PCAPéthidine + prométhazine

259

Bofill et al.[19]

Randomisée,nullipare, travailspontané

Bupivacaïne0,25 % + infusion 0,125 %avec fentanyl

47 Butorphanol intravei-neuse ± prométhazinetoutes les 60 min

39

Nikkola etal. [22]

Randomisée,nullipare, travailspontané

Bupivacaïne 0,25 % 12 PCA fentanyl 12

Clark et al.[20]

Randomisée,nullipare, travailspontané

Bupivacaïne 0,25 % etfentanyl + infusionbupivacaïne 0,125 % etfentanyl

147 Péthidine intraveineusetoutes les 90 min

78

Études Péridurale Témoin Différence (95 % CI) pHpéridurale — pH témoin

Thalme et al. [25] 7,28 [0,062] 7,27 [0,057] +0,01 (−0,044 à +0,064)Jouppila et Hollmen [21] 7,26 [0,08] 7,28 [0,06] −0,02 (−0,078 à +0,038)Thorp et al. [26] 7,26 [0,06] 7,25 [0,06] +0,01 (−0,016 à +0,036)Ramin et al. [23] 7,27 [0,074] 7,26 [0,078] +0,003 (−0,007 à +0,014)Sharma et al. [24] 7,26 [0,073] 7,24 [0,081] +0,02 (+0,007 à +0,032)*

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Bofill et al. [19] 7,27 [0,06]Nikkola et al. [22] 7,24 [0,06]

* p < 0,05.

l’étude d’Evron et al. avec des modalités d’utilisationassez complexes qui imposent quasiment la présence del’anesthésiste auprès de la parturiente tout au long dutravail [41]. Ce nouveau morphinique de métabolisme ultra-rapide, donc de délai d’action court, semble comporter,par rapport aux autres morphiniques, l’avantage d’effetsmoindres sur le bien-être fœtal. En effet, dans l’étuded’Evron et al., l’analgésie en mode PCA avec de la mépé-ridine ou du rémifentanil a été comparée chez 45 et 43femmes, respectivement. Les parturientes traitées par durémifentanil étaient significativement mieux analgésiéesqu’avec du Dolosal®, tandis que les enregistrements du RCFprésentaient moins de baisse de variabilité (8 % versus 30 %)et de décélérations variables (0 % versus 13 %) [41].

Analgésie du travail : analgésie périmédullaire

L’innocuité et les excellents effets analgésiques de lapéridurale sont en partie responsables du développement

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7,27 [0,08] +0 (−0,028 à +0,028)7,23 [0,11] +0,01 (−0,081 à +0,101)

ajeur de l’emploi des ALR dans notre pays en obstétrique.’autres facteurs organisationnels et socioéconomiques ontussi probablement leur part dans l’extension de la pratiquee l’APD en France [4].

Les techniques d’ALR ont connu des modifications impor-antes au cours des dix dernières années [1—3]. Ceshangements sont la généralisation du concept d’anesthésieu plutôt d’analgésie péridurale obstétricale dite lowose ou « légère » utilisant des concentrations faibles eta plus petite quantité possible d’anesthésiques locauxbupivacaïne, ropivacaïne, levobupivacaïne), permettant dehercher des effets analgésiques isolés (bloc différentiel) etonc de limiter les conséquences sympathiques et motriceses blocs réalisés avec des concentrations plus importantes.ela a été rendu possible par l’adjonction quasi systéma-

ique de morphiniques liposolubles diminuant la minimumocal anesthetic concentration (MLAC) des anesthésiquesocaux, et par la généralisation des techniques d’analgésieéridurale contrôlée par la patiente (PCEA) [14]. Il est indé-iable que cette évolution vers les APD « légères » s’est

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ccompagnée dans les faits d’une réduction significative desffets indésirables des APD high dose jadis utilisées, commeous le verrons plus loin.

Ainsi, à ce jour, la prise en charge de l’analgésie poure travail est optimisée par l’emploi périmédullaire deaibles concentrations d’anesthésiques locaux en associa-ion avec des morphiniques liposolubles et selon une voie’administration qui dépend de l’organisation des soins etu souhait de la parturiente (NP2).

La rachi—péri combinée (RPC) n’a pas connu le déve-oppement attendu, en France en particulier, compte tenue ses avantages « théoriques » pour l’analgésie du tra-ail par rapport à la péridurale conventionnelle [16,42,43].a technique de rachi—péri combinée consiste à recher-her dans un premier temps l’espace péridural comme pourne péridurale classique par une aiguille de Tuohy. Celle-i sert, secondairement, de tuteur à une aiguille fine deachianesthésie passée dans sa lumière pour administreres anesthésiques locaux et des morphiniques dans l’espacentrathécal. Après l’injection dans le liquide céphalorachi-ien, l’aiguille de rachianesthésie est retirée et le cathétere péridurale est mis en place. L’avantage est de combinera rapidité et la qualité du bloc intrathécal avec la flexibi-ité dans le temps (réinjections possibles) et dans l’espacee la péridurale (faire monter le niveau du dixième derma-ome thoracique (T10) pour l’analgésie au quatrième (T4)our la césarienne, par exemple). Ainsi, si la RPC procurelus vite (quelques minutes) une analgésie de très bonneualité. Des travaux randomisés et une méta-analyse ontonfirmé que la RPC n’a aucune supériorité sur l’APD clas-ique après évaluation de critères « durs » comme le tauxe césariennes, la durée de travail ou le devenir néona-al [42,43]. En revanche, l’utilisation de la RPC semblessociée à une augmentation modeste de l’incidence desypertonies utérines et à la survenue, dans les suites immé-iates de son installation, d’anomalies du RCF, surtout enas de doses élevées de morphiniques liposolubles [5,42,43].a physiopathologie de ces anomalies du RCF est discutéelus loin.

Même si aucun travail prospectif n’a été réalisé sur ceujet, la réalisation d’une RPC dans des situations à risque,omme l’existence d’anomalies du RCF avant l’instauratione l’analgésie, mérite d’être discutée et doit au minimumtiliser les doses intrathécales de morphiniques les plusaibles [44].

nalgésie périmédullaire et anomalies duCF : épidémiologie et mécanismeshysiopathologiques

a méta-analyse de Leighton et al. [9] a comparé la fré-uence de survenue d’anomalies du RCF au cours desnalgésies périmédullaires versus analgésies par morphi-iques par voie systémique (Tableau 1). Elle n’a pasis en évidence de différence dans l’incidence de leur

urvenue.

Les anomalies du RCF sont observées dans toutes les

tudes de bon niveau méthodologique avec une fréquence’environ 15 %. En revanche, ces anomalies ne semblentas de même nature, principalement dans leur physiopa-hologie. L’incidence significativement accrue d’anomalies

rdsdm

L. Arnaout et al.

u RCF dans les suites d’une rachi—péri combinée, plus de0 % dans certaines études, doit être prise en compte pour lehoix d’une analgésie périmédullaire en cas de RCF anormal44] (NP3).

Il est intéressant de noter que, dans toutes les étudesontrôlées, l’incidence de l’hypotension maternelle étaitoujours supérieure dans les groupes APD versus morphi-iques par voie systémique [9,24] en raison des pointsuivants :

du bloc sympathique induit par la péridurale ;de la moindre qualité d’analgésie maternelle induitpar les opioïdes systémiques, qui favorise plutôtl’hypertension artérielle.

Notons cependant que, l’incidence de l’hypotension37 %) dans la méta-analyse de Leighton était probablementxcessive, car fondée sur l’inclusion d’études anciennesans lesquelles des concentrations fortes d’anesthésiquesocaux induisaient plus fréquemment des hypotensionsaternelles, par ailleurs plus profondes [9]. L’incidence de

’hypotension avec les nouveaux protocoles de périduralelow dose) est inférieure, autour de 8 à 10 % [6,7,16], à cor-éler avec la moindre incidence de la survenue d’anomaliesu RCF, ces deux événements étant liés (NP2).

Les étiologies pouvant conduire à la survenue’anomalies du RCF témoignant d’une hypoxie fœtaleenacante pendant le travail chez un fœtus « normal » ariori non « fragile » qui doivent faire mettre en œuvrees mesures thérapeutiques urgentes, sont l’hypotensionrtérielle maternelle, la rupture utérine, l’hématomeétroplacentaire ou la compression du cordon ombilical. Parilleurs, les contractions utérines d’un travail normal, enugmentant la pression intra-utérine, peuvent concourir àiminuer le débit utéroplacentaire parfois déjà compromis,ar exemple par une hypotension maternelle. À l’extrême,a survenue d’hypertonie utérine et/ou d’une hypercinésiee fréquence en est la manifestation la plus sévère, car’utérus ne se relâchant plus, le débit utéroplacentaire estnterrompu de manière prolongée et peut per se conduire àne hypoxie fœtale in utero (Fig. 1).

Rappelons en effet que le bien-être fœtal dépend duaintien d’une circulation utéroplacentaire répondant auxesoins métaboliques du placenta et du fœtus [36]. Ceien-être fœtal, évalué par la mesure de la saturationœtale en oxygène, n’est pas altéré par l’induction d’unenalgésie périmédullaire sans conséquence significative sur’hémodynamique maternelle, comme l’ont démontré deuxtudes observationnelles de physiologie réalisées sur deetits collectifs de parturientes [45,46]. Rappelons égale-ent que le débit sanguin utérin n’est pas autorégulé à

a différence de nombreuses autres circulations d’organesomme le cerveau. Le débit sanguin placentaire est direc-ement proportionnel à la pression de perfusion utérine,’est-à-dire à la différence entre les pressions utérinesrtérielle et veineuse et inversement proportionnel aux

ésistances vasculaires utérines [47]. Ces dernières sontéterminées par le tonus vasomoteur intrinsèque des vais-eaux, sur lequel peuvent agir des stimuli physiologiques oues agents pharmacologiques et le tonus myométrial déter-iné par le tonus de base et les contractions utérines.

Conséquences fœtales des techniques d’anesthésie au cours du travail S51

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Figure 1 Physiopathologie des altérations du bien-être fœtalFigure 1 Main hypothesis on the pathophysiology of epidural

Ainsi, les anomalies du RCF directement imputables àl’utilisation de l’analgésie périmédullaire peuvent résul-ter d’une modification de l’hémodynamique maternelle,d’une modification de la contractilité utérine ou des deuxcombinées. Un troisième élément pourrait intervenir, lavasoconstriction « paradoxale » de la circulation utéropla-centaire. Des études assez anciennes [30,31], réactualiséesdu fait des changements de pratique récente, se sont atta-chées à enregistrer les flux doppler des artères utérinesavant, puis après la mise en place de l’APD, entre lescontractions et à l’acmé de ces dernières [48—50]. Demanière un peu inattendue, l’APD induisait une augmen-tation des résistances de la circulation utérine, surtoutà l’acmé des contractions. Cette augmentation des résis-tances était en partie corrigée par l’utilisation d’éphédrine,y compris en l’absence d’hypotension maternelle [51,52].Cette vasoconstriction utéroplacentaire pourrait avoir unedouble explication. La première serait en rapport avecle fait que le niveau de bloc obtenu avec l’analgésieobstétricale n’intéresse pas la circulation utérine (terri-toire en fait soumis à une vasoconstriction réflexe pourcompenser la vasodilatation de la partie inférieure ducorps). La seconde serait liée à un ratio un peu modi-fié entre les taux d’adrénaline (abaissés par les effetsanalgésiques) et de noradrénaline (peu ou pas affectés),la résultante conduisant à une vasoconstriction utérine[34,35,53].

Enfin, il est possible que les anomalies du RCF observéesdans les suites de l’installation d’une analgésie périmé-

dullaire soient aggravées par l’utilisation ou l’introductionconcomitante d’ocytocine (Syntocinon®) ou par la rup-ture artificielle des membranes intempestive pendantl’installation de l’APD [54]. Ces événements obstétricauxsuivant immédiatement l’installation de l’analgésie péri-

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ites potentiellement par l’analgésie périmédullaire.ed intrapartum fetal hypoxia.

édullaire sont fréquents dans la pratique. Ils sont autante facteurs confondants qui gênent l’interprétation desnomalies du RCF observées suite à l’APD. L’ensemble dees éléments pris en compte, certains proposent d’arrêter’ocytocine dans les minutes qui entourent l’installatione l’APD. D’autres suggèrent l’administration systématique’éphédrine, là encore sans preuve d’amélioration significa-ive du devenir néonatal, en s’exposant à des complicationsu à des effets indésirables, comme la survenue d’uneachycardie fœtale, qui peuvent rendre plus complexe laurveillance du travail et du bien-être fœtal [55—57]. En’absence de preuve scientifique établie, ces pratiquese peuvent être recommandées de facon systématiqueNP3).

Un dernier aspect concernant la survenue d’anomalies duCF sous analgésie périmédullaire concerne l’utilisation de

a clonidine, un adjuvant parfois associé aux anesthésiquesocaux pour potentialiser la qualité de l’analgésie, sur-out au cours d’accouchements dystociques (macrosomie,résentation postérieure). Certaines études ont rapporténe augmentation significative des anomalies du RCF asso-iée à l’emploi de la clonidine par voie intrathécale, duait d’un risque accru d’hypotension artérielle maternelle58—60]. Ainsi, l’adjonction intrathécale de cet agent, quie présente aucun bénéfice par rapport aux associations’anesthésiques locaux et de morphiniques, en majore lesffets indésirables. Elle ne peut donc pas être recommandéeour la rachianesthésie en milieu obstétrical. En revanche,dministrée par voie péridurale, cet adjuvant semble rela-

ivement sûr [61—63] (NP2). Cependant, son utilisationystématique par cette voie ne semble pas souhaitable, carlle s’accompagne d’une augmentation dose dépendante duloc moteur, de la sédation maternelle, de l’incidence et dea profondeur de l’hypotension artérielle.

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nomalies du RCF et analgésie péridurale :révention et traitement

a survenue d’anomalies du RCF chez une patiente sousnalgésie périmédullaire, surtout dans les suites immédiatese son installation, et plus particulièrement en cas dePC, impose des gestes diagnostiques et thérapeutiques.es anomalies du RCF peuvent indiquer le début d’uneypoxémie fœtale et doivent conduire sans tarder à uneréanimation in utero » qui peut, dans un premier temps,

aire surseoir à l’indication d’extraction en urgence [64].ette réanimation in utero est traitée dans un autre cha-itre de cette recommandation de pratique clinique (cf.hapitre de E. Verspyck). Rappelons toutefois que la misen décubitus latéral gauche, l’arrêt immédiat de l’ocytocineSyntocinon®) et le contrôle de la pression artérielle mater-elle avec de l’éphédrine constituent le réflexe instantanée tout intervenant. En cas d’hypertonie utérine documen-ée, une tocolyse reposant classiquement sur les bêta 2imétiques et les halogénés [65,66], peut s’avérer salva-

rice (NP4). Cette question est traitée dans un autre chapitrecf. chapitre de E. Verspyck). Plus récemment, la trinitrinen spray (Natispray®) ou par voie intraveineuse (Nitronal®),vec parfois des doses importantes (200—300 �g en intravei-euse), a été proposée comme agent tocolytique de choix67,68]. L’emploi des dérivés nitrés repose sur des publi-ations de cas rapportés et de données pharmacocliniques’innocuité chez la femme enceinte. Ainsi, Mercier et al.68] ont confirmé l’intérêt clinique de l’effet tocolytiquees dérivés nitrés, mais dans une étude sans groupe témoinortant sur 24 patientes présentant des anomalies du RCFn cours de travail avec hypertonie utérine. Les conclusionsoivent rester prudentes, ce d’autant que de nombreusesypertonies postpéridurales peuvent céder spontanémentt/ou au simple arrêt de la perfusion d’ocytocine. Parilleurs, la littérature rapporte des résultats contradictoiresur l’efficacité des dérivés nitrés comme agent tocoly-ique [69]. De plus, il convient de ne jamais oublier quea correction et/ou le maintien de la pression artérielleans le même temps que l’administration de dérivés nitrésvasodilatateurs hypotenseurs puissants) sont essentiels.es dérivés nitrés peuvent aggraver l’hypotension arté-ielle, sans avoir d’effet tocolytique [67]. Dans l’étude deercier et al. [68], par exemple, 25 % des femmes trai-

ées présentaient des hypotensions artérielles nécessitantn traitement.

L’éphédrine reste le médicament vasoconstricteur dehoix dans cette situation, ainsi que l’a très bien documentée travail de l’équipe de Payen [51]. En effet, l’éphédrinerésente le double avantage de prévenir l’hypotensionnduite par la trinitrine (donc de corriger ou maintenir leébit utéroplacentaire) et celui de provoquer une libéra-ion de catécholamines maternelles endogènes favorisant laocolyse. L’intérêt de cette réanimation in utero est, soit deorriger suffisamment les anomalies du RCF pour retarder’urgence de l’extraction, soit même d’éviter la césarienne.

e point est capital du fait d’une utilisation plus large desérivés nitrés en spray (Natispray®). Mais cette pratiqueécessite la surveillance rapprochée du pouls et de la ten-ion artérielle maternelle et peut être contre-indiquée pouruelques patientes. Ses modalités d’utilisation doivent faire

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’objet d’un protocole avec un accord préalable du médecinnesthésiste.

spects pratiques et réglementaires de’enregistrement du RCF au cours desnalgésies périmédullaires

’environnement au sein duquel est pratiquée l’anesthésieérimédullaire en obstétrique est précisé par des texteséglementaires (décret 98—900 Art. D. 712-80 et arrêté du5 avril 2000, Recommandations Sfar 1992). Chaque salle deravail doit être équipée de dispositifs médicaux permet-ant la surveillance automatisée de la pression artérielle etu tracé électrocardioscopique, la perfusion intraveineuse,’oxygénothérapie et la ventilation manuelle maternelle,insi que la surveillance cardiotocographique.

Il est bien évident que l’anesthésiste ne peut à laois mettre en place l’APD, surveiller le RCF et a fortiori’analyser. D’ailleurs, assez souvent, surtout lorsque l’APDst installée en position assise, c’est le rythme cardiaquee la mère qui est enregistré. Ces pseudo anomalies du RCFréées par le déplacement du capteur externe sont favori-ées par la position assise avec exagération d’une cyphoseorsolombaire, accompagnée d’un tassement utérin avecéplacement du capteur abdominal dont l’orientation modi-ée vient capter des flux vasculaires maternels, notammentortiques [70,71].

Les modalités de surveillance de la mise en place d’unenalgésie périmédullaire découlent des effets secondairest incidents potentiels. Aucune étude randomisée prospec-ive ne permet de dire que la surveillance continue du RCFous analgésie périmédullaire améliore le devenir néonatal.n toute logique néanmoins et compte tenu de tout ce quiété rapporté plus haut, la Sfar recommande de mesurer laression artérielle avant l’induction de l’analgésie, puis deanière rapprochée pendant les 20 à 30 premières minutes’analgésie, afin de dépister l’hypotension qui peut avoires conséquences fœtales (grade C). La Sfar recommandeussi l’enregistrement en continu du RCF. Cette surveillanceapprochée doit également être mise en œuvre chaque foisu’une réinjection est effectuée (grade C). Les modalitése surveillance du rythme cardiaque fœtal incombent à’équipe obstétricale (arrêté du 11 octobre 2004, arrêté du1 mai 2002 et consensus professionnel Sfar—CNGOF de sep-embre 2000). Les recommandations de la Sfar doivent êtrearticulièrement appliquées en cas de travail en déambula-ion, où une télémétrie est indispensable pour détecter sanserte de temps les anomalies du RCF, entreprendre la réani-ation in utero et permettre la réalisation d’anesthésies

déalement locorégionales dans les meilleures conditions deécurité.

L’existence d’anomalies graves du RCF avant la misen place d’une anesthésie périmédullaire peut constituerne contre-indication. En effet, des décélérations sévèresu des ralentissements prolongés faisant suspecter uneypoxémie fœtale sévère ou en cours d’installation doivent

’abord faire considérer d’autres diagnostics urgents,omme l’hématome rétroplacentaire, la procidence du cor-on ou la rupture utérine. L’anesthésiste doit alors surseoir àa réalisation d’une ALR qui pourrait faire perdre du tempse sauvetage fœtal, ainsi qu’aggraver la situation mater-

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Conséquences fœtales des techniques d’anesthésie au cours

nelle. À l’inverse, l’observation d’anomalies du RCF moinssévères au cours du travail peut constituer une indicationmédicale de pose d’un cathéter d’APD, anticipant des déci-sions d’extraction fœtale urgente. C’est dans ce contextequ’il est recommandé d’éviter la rachi—péri combinée asso-ciée à une majoration du risque d’hypertonie utérine,surtout en cas d’utilisation de posologies trop fortes demorphiniques et à l’incertitude du caractère fonctionnel ducathéter (NP4). Dans ce contexte de pose « prophylactique »d’ALR en présence d’anomalies du RCF, l’enregistrementde ce dernier pendant le geste est obligatoire. Il doit êtreassuré par l’équipe obstétricale dont c’est la responsa-bilité (NP4) (Recommandations de pratique clinique Sfar2006, Les blocs périmédullaires chez l’adulte, Sfar 2006,www.sfar.org).

Cette remarque inclut également la recommandation desanesthésistes de pouvoir surveiller le RCF le plus longtempspossible, y compris au bloc opératoire en cas de passageen césarienne pour anomalies du RCF (accord profession-nel). Rappelons ici que la mortalité maternelle anesthésiquea diminué de manière spectaculaire au cours des der-nières années, mais que cette dernière, très faible, resteprincipalement liée à la pratique de l’anesthésie géné-rale, surtout lors de la césarienne en urgence [72,73].Dans cette situation où parfois une péridurale est enplace, une anesthésie générale est réalisée par manquede temps pour transformer une péridurale analgésique enpéridurale anesthésique (moins de 12 minutes dans toutesles séries si la péridurale est fonctionnelle). Il convientalors de s’entendre sur la notion de manque de temps,dans la sérénité et la connaissance des problèmes de ges-tion de risques des uns et des autres. En effet, dans detrès rares circonstances, d’importantes anomalies du RCFsont observées y compris dans les suites de l’installationd’une analgésie, et la vie du fœtus semble menacée.L’obstétricien souhaite effectuer la césarienne immédia-tement lorsqu’il dispose d’une organisation adaptée. Si ledélai décision—extraction souhaitable est inférieur ou égalà dix minutes, aucune technique d’anesthésie locorégionalen’est adaptée. L’anesthésie générale s’impose alors du faitde sa rapidité de mise en œuvre et de son efficacité cer-taine (NP4). Ces situations correspondent habituellementaux bradycardies sévères. Elles peuvent aussi correspondreà des tracés moins impressionnants comme des décéléra-tions tardives si elles s’accompagnent d’une perte de lavariabilité du RCF et/ou d’un contexte aggravant (préma-turité marquée plus ou moins chorioamniotite ou suspiciond’hématome rétroplacentaire ou de rupture utérine). C’estdonc à l’obstétricien de déterminer s’il y a « extrêmeurgence ». En revanche, il doit être clairement conscient durisque maternel encouru dans ces circonstances et doit doncêtre en mesure de justifier ce degré « d’extrême urgence ».Lors du transfert de la salle de naissance à la salle de césa-rienne, le contrôle du RCF est habituellement interrompu(sauf télémétrie). Ce contrôle doit alors être brièvementmais impérativement réitéré avant d’effectuer le badigeon-nage de l’abdomen pour inciser.

La prise en charge anesthésique en cas d’anomalie duRCF faisant redouter une hypoxémie fœtale sévère néces-site de l’organisation, de l’anticipation et surtout de sainesrelations entre les partenaires, obstétricien et anesthésiste,qui doivent savoir à chaque moment se mettre d’accord sur

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’appréciation des risques fœtaux et maternels dictant leseilleures stratégies.Ainsi, des anomalies du RCF ne doivent pas précipiter

ne demande d’anesthésie générale en extrême urgenceour extraire un fœtus en excellente condition (du fait duanque de spécificité du monitorage par enregistrement duCF), au prix de complications maternelles significatives.a remise en place rapide d’un enregistrement du RCF à’arrivée au bloc opératoire peut rassurer et permettre etttendre l’installation d’une ALR dans de bonnes conditions.

À l’opposé, les situations fœtales graves ne doivent pasaire perdre de temps et conduire à l’anesthésie généraleéalisée de manière sereine, ce d’autant que les éventuellesifficultés auront été anticipées et que les procédures, enarticulier en cas de contrôle difficile des voies aériennesupérieures, auront été établies et planifiées par l’équipe’anesthésie-réanimation.

Enfin, la communauté anesthésique doit bien comprendre’absolue nécessité de bannir de son vocabulaire’anesthésie pour « souffrance fœtale aiguë », compteenu de ses implications médicolégales, et surtout de sarès faible prévalence.

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