JSCR 2012 • Volume 22, Numéro 140

CONSULTATION DE COULOIR

L’enfant semble bien se porter et l’examen général nerévèle pas d’anomalies. Vous n’observez aucune ecchy-mose ni aucun œdème sur la jambe droite. La boiterie

est légère. Il y a limitation de la rotation interne de la hanchedroite, mais le genou droit bouge normalement, tout commeles autres articulations d’ailleurs.Les radiographies simples de la hanche et du genou ne

montrent pas d’anomalies. Les résultats de la formule san-guine complète (FSC) et de la numération différentielle sontnormaux, et la vitesse de sédimentation (VS) est de 17 mm/h.La boiterie est un trouble fréquent chez l’enfant. Elle est par-

fois causée par des états pathologiques non douloureux commeune maladie neuromusculaire, mais le plus souvent la douleurmusculosquelettique est à l’origine de la boiterie. Cependant, laprévalence estimée de la douleur musculosquelettique chez l’en-fant d’âge scolaire varie; selon une étude de population menée enFinlande1, 18,3 % des enfants de 3e et 5e année du primaireéprouvaient une douleur des jambes et une douleur muscu-losquelettique, soit environ 6 % des visites d’enfants chez unmédecin de premier recours2.Plusieurs maladies courantes ou graves peuvent causer la boi-

terie chez l’enfant3.

TraumasLes blessures sont la cause la plus fréquente de la douleur mus-culosquelettique et de la boiterie. Le trauma est en général récent(dans les heures qui précèdent la visite médicale). Chez le jeuneenfant, les fractures s’observent plus souvent que des lésions destissus mous, par exemple, les entorses. La découverte d’une frac-ture en l’absence d’un antécédent de trauma ou d’une explicationde la blessure qui ne concorde pas avec la fracture doit évoquerla possibilité d’un diagnostic de trauma non accidentel (violenceà l’endroit de l’enfant).Le patient n’a aucun antécédent de trauma et la radiographie ne mon-

tre pas de fracture.

InfectionsL’arthrite infectieuse et l’ostéomyélite peuvent toutes deux serévéler par une boiterie. Chez l’enfant, ces infections sont engénéral le résultat d’une bactériémie et d’une propagationhématogène. L’enfant atteint d’une arthrite infectieuse estmalade et fiévreux, il ressent une forte douleur et, souvent, ilrefuse de marcher ou de bouger l’articulation atteinte. Chez l’en-fant atteint d’ostéomyélite, le mode de présentation est sem-blable, mais les symptômes sont parfois moins aigus et moinsgraves. Outre la fièvre, on note une douleur à la pression au siègede l’infection. L’analyse de sang montre en général une numéra-tion leucocytaire et une VS élevées. On peut penser à des infec-tions inhabituelles comme la maladie de Lyme en cas d’anté-cédent de morsures de tiques ou de voyage dans des régions oùla maladie est endémique.Le patient n’est pas fébrile et il n’a pas l’air malade. L’articulation

n’était pas très sensible et la palpation des os ne provoque pas de douleurlocale. Étant donné que la FSC est normale et que la VS n’est que légè-rement élevée, la présence d’une infection est peu probable.

Arthrite réactionnelle ou postinfectieuseAprès une infection à streptocoques, il arrive que des enfantsmanifestent une arthropathie – seule ou accompagnée d’autrescaractéristiques d’une fièvre rhumatismale aiguë. L’arthrite réac-tionnelle peut également survenir après une maladie diar-rhéique.Le patient n’a pas d’antécédent d’infection bactérienne ni de maladie

diarrhéique et il n’affiche aucun autre signe de fièvre rhumatismale.

Arthrite inflammatoireL’arthrite aiguë qui touche une ou plusieurs articulations peutapparaître sur fond de syndromes inflammatoires, par exemple lamaladie de Henoch-Schönlein (vasculite aiguë se manifestant parun purpura, de la douleur abdominale et une néphrite) ou la maladie de Kawasaki (vasculite aiguë se manifestant par une

La boiterie chez l’enfantpar Janet Ellsworth, M.D., FRCPC

CONSULTATION DE COULOIR

Le garçonnet de cinq ans vous a été adressé parce qu’il se plaint de douleur au genou droit et qu’il boite depuis qua-tre jours. Avant cet épisode, l’enfant était en bonne santé, sauf un antécédent de rhume il y a deux semaines et deuxotites moyennes survenues à un plus jeune âge. La croissance et le développement sont normaux. Il n’a pas d’antécé-dent de traumatisme. L’enfant n’a pas manifesté de fièvre, d’éruption cutanée ni aucun symptôme général. Il n’a faitaucun voyage et n’a pas subi de morsures de tiques.

JSCR 2012 • Volume 22, Numéro 1 41

éruption cutanée, de la fièvre, des anomalies des muqueuses, uneadénopathie et une artérite coronarienne). Dans les maladiesinflammatoires chroniques, par exemple les maladies intestinalesinflammatoires ou le lupus, l’arthrite peut aussi être un symptômed’appel, mais en général, son mode de présentation comprendaussi d’autres signes et symptômes caractéristiques. L’arthriteidiopathique juvénile (AIJ) se révèle souvent par une boiterie,mais les symptômes apparaissent progressivement et chez l’en-fant, il est rare que les symptômes soient présents depuisquelques jours seulement au moment de la consultation initiale.Même s’il arrive souvent qu’une seule articulation soit touchéedans l’AIJ, une arthrite de hanche isolée est rare, en particulierchez le jeune enfant.Le patient n’est porteur d’aucun autre signe ou symptôme de maladie

inflammatoire aiguë ou chronique. Vu le caractère aigu des symptômeschez ce garçonnet et vu l’atteinte de la hanche chez un enfant de cet âge,l’AIJ est un diagnostic peu probable.

CancerBien que le cancer ne soit pas fréquent durant l’enfance, chezenviron 10 % des enfants atteints d’une leucémie lymphocytaireaiguë (LLA), le symptôme d’appel est la douleur ou la boiterie, oules deux. L’intensité de la douleur est souvent disproportionnéepar rapport aux signes physiques et elle est plus intense durant lanuit. Des anomalies de la numération et formule sanguine, parexemple un faible nombre de globules blancs ou de plaquettes, oules deux, devraient évoquer ce diagnostic. D’autres formes de can-cer comme le neuroblastome et le lymphome peuvent égalemententraîner une boiterie. Des tumeurs osseuses localisées, commeun ostéosarcome, s’observent rarement chez le jeune enfant etelles seraient souvent visibles à la radiographie simple.En raison du bon état de santé général, de l’absence de douleur

nocturne et des résultats normaux de la FSC et de la radiographie, il estimprobable que l’enfant soit atteint d’un cancer.

Microtraumatismes répétés ou utilisation abusive del’articulationMême si ce phénomène est rare chez le jeune enfant, les adoles-cents peuvent manifester de la douleur et une boiterie secon-daires à l’utilisation abusive d’une articulation. En général, lessymptômes s’aggravent durant l’activité physique et ils s’atté-nuent au repos.L’âge du patient et le fait que les symptômes ne soient pas déclenchés

par l’activité physique rendent ce diagnostic peu probable.

Troubles spécifiques de la hancheChez un enfant plus âgé, il se pourrait que le glissement de l’épi-physe fémorale supérieure explique la douleur et la limitation dela rotation de la hanche. Les symptômes d’appel peuvent êtreaigus ou chroniques. Le diagnostic est posé par une radiographie

simple de la hanche en incidence antéro-postérieure et de profil.Chez un jeune enfant, il importe de différencier deux affectionsqui touchent le plus souvent les enfants (les garçons plus que lesfilles) âgés de 4 à 10 ans.1. La synovite transitoire de la hanche est une affection fréquente,de résolution spontanée, qui se manifeste souvent une à deuxsemaines après une infection des voies respiratoiressupérieures. Les enfants sont en bonne santé; les radiographieset les analyses de sang sont en général normales. L’échographierévélera un épanchement articulaire; toutefois, cet examenn’est pas nécessaire dans la plupart des cas. En général, lessignes et les symptômes s’atténuent grandement en moins de 7 à 10 jours, et on peut prévoir une résolution complète endeux à trois semaines.

2. À l’opposé, la maladie de Legg-Calvé-Perthes (nécrose avascu-laire idiopathique de la hanche) est moins fréquente; le débutest moins abrupt et les signes et les symptômes persistent pen-dant des mois ou des années. Les radiographies peuvent êtrenormales pendant le premier mois, mais ensuite elles laissentvoir les changements caractéristiques de la sclérose ou de larésorption de parties de la tête fémorale (au début) puis, plustardivement, la difformité de la tête fémorale. L’évocation de cediagnostic commande un suivi minutieux par des examenscliniques et radiographiques répétés.Le patient manifeste une boiterie aiguë caractérisée par des signes

localisés à la hanche et apparue peu de temps après une infection desvoies respiratoires supérieures. La FSC normale, la VS légèrement élevéeet les résultats radiographiques normaux concordent tous avec le diag-nostic d’une synovite transitoire de la hanche. Toutefois, le « test diag-nostique » le plus utile dans ce cas a été de réévaluer le patient après deuxsemaines, car à ce moment, les symptômes étaient résolus, et l’examen dela hanche ne montrait plus aucune anomalie.

Sommaire : Même si la douleur musculosquelettique et laboiterie sont fréquentes chez l’enfant, une anamnèse détailléeet un examen physique attentif alliés aux épreuves dedépistage de base (radiographie, FSC, numération diffé-rentielle, VS) devraient permettre de poser un diagnostic justedans la plupart des cas.

Janet Ellsworth, M.D., FRCPCDirectrice, division de rhumatologie pédiatriqueUniversité de l’Alberta - Stollery Children's Hospital Edmonton, Alberta

Références1. El-Maetwally A, Salminen JJ, Auvinen A, et coll. Risk factors for traumatic and non-traumatic lower limb pain among preadolescents: a population based study ofFinnish Schoolchildren. BMC Musculoskelet Disord 2006; 7:3

2. De Inocencio J. Epidemiology of musculoskeletal pain in primary care. Arch DisChild 2004; 89(5):431-4.

3. Tse SM, Laxer RM. Approach to Acute Limb Pain in Childhood. Pediatrics inReview 2005; 27(5):170-9.