Anders Kristenson, Upsal.

Contribution a l’etude de la Pathogenie de l’albuminurie orthostatique

1)c:puis Ie jour oh I’attcntioii se portn siir lv syndrxurie dc I’albu~i~inur~ic r)i,l.liost;it.iqup, l a patliog6nie LIV ci!l d t i t l lul l’objct ,\’ll~l grand irili.rGt, ;iussi bicn de la palst des I ~ O I ~ U I I C ~ S tic scicncr yuc de ccllc des praliciens. Lcs nornbreuses I.lidoi*irs patliog6niqui~s qu’on rcncontre dans 1’6tude de ce genre d’alhuinimilurie, I’ktcndue de la litteralure nikdicale qui s‘y mpporte drhiiontreiit tout B la lois, el, de la fayon I:i plus p6reruptuiro, quc les opiuiolis bn i i sw ne doiinbrent pas toute satisfactioii ct qu’on dpi~iuva le besoiii rlt:

trouvw des bases plus sOres L la conceptiori dc I’ulbu~riiiiur~ic ort Iiostatique.

La pluparl cles theories propos8es cmt C,(I trait d( t eoniiiiuii

qii’elles voiciil dans un trouble cimulaloire renal lc ~ J l i ~ l l O l l l ~ ! l l ( !

pathog6niquc esaentiel de I’albutitiiiurie ort.liost;iliqui?. Cc trouPdc ci,rculaloire est gti11eraler~1er1t impitl,i. ii unc stase vciiieusc, Iiypo- tlii.se assez naturelle, si I’UH soiige (JUC?, d ims l’albuniiiiuric ortlios - liitiquc e t d a m les stases veiiieuses d’o1,igine cardiaque ou autrcs, lw troubles uriiiaires ol‘freiit clcs siiirilitiides eslrbi iwri iPi i t 6t.eriduc~s. rie hut, i’l est vrai, cles difldrentes thkories 6tait, d’explique,r tout cc! qu’il y a dt: singulier el de pcu coniprBheiisible~ c l r i n s I’qqaritioir variable, irreguli2rc el , semblait-il, capricieusc ile I’allrurniiiuric~.

D’une rnanikre g6n6rale et en d6pil. de leur tlivoi-siti., 1rs th6oric~s Bruises pcuvent SP c’lasscra en groupes tinectarit iin ccrlnia nonit,rc Cle traits coniniuns. Dans le m h e groupc~, par oxc:inple, figureyoriI,

celles qui considerent l’albuminurie orthostati,que coiiiiiie 1;cxpres- sion d’un processus renal n8phritique ou tout au moins assimilable ;tux nephrites. Un second groupe comprendra celles qui placent une anolllalie ou une infkriorite constitutionnelle, cong6nilale ou ll&&ditai1*e, a la base de l’origine du sympt6riie. Ulle OpilliOn kfh r&pandue veut qu’une iNiifdriorit6 cardiovasculairc soit la cause dc l’albumine. Une opinion, proche parente de celle clue nous venons de signaler, explique par des troubles de la secretion interne, des deviations fonctionnelles du systCnie nerveux autononie, etc ..., la physionornie clinique de l’alhuminurie orthostatique.

En ces dernieres decades, les idees se sont surtout orientees dans le sens d‘une interprbtation rtlecanique du syinptdme. La grande importance de la station debout dans I’apparition de cette sorte d‘albuniinurie fut signal& voici dejit longtemps, par beaucoup d’auteurs. Toutefois, on ne parvint pas alors it demontrer quel &ail le facteur essentiel qui se trouviiit en jeu daiis la station debout. I1 etait reserve a I’rlutrichien JEIILE de nous rapprocher de In solution, en montrant toute l’iniportance d’une lordose lombairr: pathologique dans l’apparition de l’albuminurie orthostatique. D’une manihre ou d’une autre, rnais yui n’etait pas spdcifiee, la lordose devait engendrer une s those de la veine cave infkrieure ou des veines renales. Les recherches de JEI-ILE et la demonstration expd- riiiientale de su th6orie sont assurement Men connus; aussi nic clispcnserai-je de les exposer en dktail. Mais, sans crainte d’exagd- ixlion, on peul dire que les conclusions de JEHLE sont trop catd- goriques et d’unc portee trop g6n6rale. Ainsi que I’ont object,(: plusieurs auteurs, on trouve en effet des individus offrant unc lordose pathologique sans alhuminurie orthostatique et, inversement., des individus offrant une albuminurie orthost.atique sans lordosc 1 ~ 1 1 Irologique.

En depit de I’opposition que soulevhrent les vues de JEHLE, c11

d6pit nolamment de leur exageration, on peut dire que cette theorif:, tlepuis le jour dc son apparition, en 1908, a marque de sol1 empreinte toutes les concept.ions de l’albuminurie orthostatiique. Et cc fut en consequence de cette tlieorie sur le r6le de la lordose quc l e Danois SONNE. en 1918, d6niontr.a, non le premier, lnais avec IPS i1r@ments les Plus convainca.nt.s, que I’alburrlinurie orthostatimqlie btait causde par une affection du rein gauche. T,e nlBcanisnle admis par. SONNE Btait quc la veine r6n:ilc gauche, en croisant la colonuc vert~Ymilt? do g~iuclic? i~ droill,e, dt i i i t c!xpo& b 1 1 1 ) ~ : ~;~,lrlpr~ssjoll ply

suit? de la tension qu’elle subissait et tlr. I’aplatissement de ses parois cniitre la colonne vertdbralc?. On cornprend sans peine qu’unc lordose exagBrBe lie pouvait que fa.voi-iser le lirailleinent de 13

veiNnc et, la s those conskcutive dc sa lumi8rc. Lcs deux Amdricains RINSER se sont 8galenient appliques 21 cette

qucslion de la st.6nose de la wine rdnalc gauche pendant son t ra jd en :rvant de la colonne vertkbrale, ainsi qu’ft celle du reiii gauche eiivisagd coinnie unique source de I’albuniinurie orthostatique. 11s ont pu 6tablir d’une maiiikre positive cct,tr: dernikre condition. Par conlre, au sujet de la stkiiose de la veine rBnale, i,ls pensent qu’on cst en prksencc noii pas d’un aplatissenic~nt de la veine c o n h la colonne vertdbrale, rriais plus probablenient d’une compression de la veine lors de son passage 21 travers I’angle vasculaire form6 pal’ I’norte ct I’art8re nidsent6rique supdrieuro, iiu riiveau de I’orighc cle cette dernikre. Les figures de leur travail iiiont rent. avec Bvidence comment ils congoivent la situation.

Les vues de SONNE et des RIESER rnaiiquerit pourt.ant, d’unJondcment ~iriatorrio-pathologique; e lks se rapportent uniquement aux condi- t,ions anatomiques, ainsi qu’a la d6nionstralion d’une albuininuric~ ol*tliostatique isol6e du rein gauche. I1 est, done fort, intfircssnnl qw, sans connaitre le travaiil de ces auteurs, nitlis t’n vertu dcs nii.mes raisons th6oriques, j’aie pu, en Bt,udiaiit le territoire vascu- laire en cause, dbmontrer dam la veine reiialc gziuclic cles alt6- rations d’une nature organique. Ces alt6riil,ions h i c n t sit.uBcas I;I n i h e oh la veine croise I’aorte abdorninale, iiiiIn6diatemcnt, au- dessous du point d’dmergence de 1’ar.thr.e Iii6scnt.eriqur! supdrieuw. La figure 1 montre les rapports leu plus i~iiim&Iials dc la veine reiialt!

g:ruche avec Ins vaisseaux pr6cifi.s. La pr6p;iration, forniec par leu vziisscaux du territoire en quc‘sl.ion, s’obtint cn faisarit passer. uiic coupe sagittalc par le riiili,eu de I’aorte, de nianikre a partager en rlcux I’artkre in6sent6rique sup6rieure dans le sciis tte sn longucur~,

sectionner transversalenient, la veine renale gauche au nivcau rlc son point de passage sur I’aorle et linalenient B traverser la paroi :mtBrieurc de I’norle. Les deux moiti’6s de In coupe ont Ctd rep1ii.s pour rendre hicn visibles les (Mails topographiques. L’artBre mksent6rique supkrieurc part c l ~ l’aorte cn fornianl UII angle ouvert. Pn bas d‘environ 4 5 ” . Le sinus tle I’aiigle est rempli~ par du tissu coiijonctif, dans lequel passent des nerfs; on y voit aussi des ganglions lymphatiques, etc ... A uri dcmi centirnPtre environ nu-dpssous d u somrnet de 1’;ingle passe la vei11r renale gauche; elle

43

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cst skparec ~ P S vaisseaux artPriels par une mince couclw dr 1 conjonctif. A I ’ a i l nu. oii distingue nettrment. RUI’ la pnroi veineusrt un Apaississenient si hit ; clan.; I:t part.ic! sup6ricurr clu p8riini.tr.e dc In veine.

Ces rappork apparaisscril plus nettement dans la fig. 2 qiii reproduit, une coupe sngif.lnlr passant h travers I’oTigi:ne dc I’artkre nlCsrnt6rique sup6rieurci I > ( , IPS partit% plncecs :iu-drssnus d’ellp. D’un cbtd , I ’ m wit, l i t rri:issivtl pwoi tit: I’aorte, tle I’aulre, l’nrt,i.ro

A o r t a a b d o m i n a l i s

Arteria x c t i o n I

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5. s u p . i tudina

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~a p a r o i 3nterieur-e- de I ' a o r t e

FIG. 2

' A r t e r i a m e s e n t . sup

- V e n a r ena l i s s i n .

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I cl- C x . - m

a, m L U

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PIG. 5

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All micI*oscope. Ic ~ I ( I W S ~ U ” pathologiyuc se prksente comme lc rlrontrwil les figures 5, 6 et 7. Dans la figure 6 la plicature est iriuliis prononcee que dans les deuv wutr~s. Sur la coupe de In figure 6 on voit m h r iin double pli de I’iidventicr ct de la tuniquc moyenne. La tuniquc interne n’on’re pi dr plissement, mais e l k est Bpaissie et comhlr I’cspacc repondant i iu pl i . La tunique inoyenno r s t nioderement Bpaissic sur toUte< IPS coupes. Le tissu qui conihlc Ic pli de la paroi veineuse r t quil fornic 1’6pai tunique interne a les caract+rrs d‘un tiwu conjonctif l h h e ct pauvre en cellules. 11 n’offre aucuii itidice d~ produits ou tlc rrliquats cl’une nature inflamniatoirc On nr constate rile11 non plus qui seinble indiquer une ancieiincs throiirhose. Ctr e t I & se voient d’assez largci vaisseiiux aux pal 0 1 5 n i i n w \ . O n rrnconfre n i h e les ws te i tl ’un~ lumi6re dont I P S p:iroi\ sonI I n p i ~ s d r s d’endothBlium, ainsi que dc)% rangers doubles ilc cellnlrs d’nspwt rndothblial; ces dwni6res formations occuperil tle p r @ f @ w i w le niiliru dr la proli- f&,ution occupiint la tunique intcrnr T,’Op;ii

nioyenrie tient uiie augirientation dr I n 111

Telles sont cn somnic IPS altdratinns q u ’ ( ~ n p u t voir dans uiie s@rie de (’as it 1’1ntkrieur dci l ir v f ~ i n r r h a l c giiuchfl a u niveau de son point de passagc i i u drvanf dr I’norlc. Quc. p n w r de cette Illodiliriitio11 dani 1ir structnrr dc l a ke inr ct qurlle signification lui doniier? Apparcinnrrnt 11 s’agit d’un prncpssus itncipn; la pknurie des @ l h i m t s cel1ulair . r~ vicnt h l’nppni dr cettr opinion. On ne trouvc, d’aulrr part, n i i c u n indice d‘inflamination. dr thromhoie ou de lunicui~ T,’hypotliiw d ’ u i i ~ i i 1 i O ~ ~ i i i l W rong Onitele toinhr du seul f i i i t que pareillr alti.r.ntion nc s’ohscrvc pas chez lei nnuveau-n6s. Sans vouloir davantage approfondir la genese dr CP f i r i t du point de VUP piir~nicnl irnii(onlo-pnthologriqup, je signalerai qur IP processus p u t trei hien Ctre dii a In p i w \ i o n que subissait Bvcnturllenient la vri’nr i t son pas sag^ diili5 I ’ a i i g l P vasrulaire plus haut dbcrii. C d t P prrsiion. pruf-i‘trP wuvrnt r@pPt&, mnis !I un degr4 dont tious ignornns Irs modnlit6s, e i l rort capable, gr4cc au dCwloppr- nwnt dr phEnoniPnes pathologiqulJs, d’amener unr fusion rntre !es rrvelcment dr la tuniqne internrl au nivpau des pojnts qrii sont (soinprim& l’un contrr I’autrc. En faveur dc cette opinion plaide !P

f < i i f quo l’alf6rntinn cxistr uni’qncment i i i i lipu tlr pnssagc dr la VPIIIP SUP I’aortr et. dr plus, jLiqtp dans la inoitiP supbrieurpr d r I:{ veiiip, zonr qui. du point CIP vile anatnmiqule, P i t In pills cxpos6c & la pression.

C:o qui ressort avec le pluz cI'6\idpiicc de I'all6ralion que 11011s veiions de dkcrire, c'est apparri~i~riei~t qu'il Pxiste, pendant la vie, on cettr region dc 1i1 pwoi vciiirusr un factcur d6veloppant uno action patliologiqui.. Ce fnctrur. d6tf~i*iriiii(~ix tantAt unr st6nrrse organiqup dr la lunii2re, Ix i tOt 1111 siiiiplr t;pu veineuse. I1 est extri.mrment vrxiseinhlahlp qur la i t h o s e , pendani I:I vie, c'est-$1-dire, 1:1 stdriohr fonclionnrllr. pronoric6e que crllr qu'oii voit siir l i i cou s t h o s p doit avoir pour coiis6quence for( m e s l a w du w i n gauchr.

TA preuve pathologiqur qur iiou:, venom dr pr6bentrr donne au syndrome de I'alhuminurie orlhostatique u i i substratuiii ana- tornique. J,a thPorie palhogPniquc~ EdifiBe par SON~XE r t KIESER y gagne beaucoup en vra~s r i i i h l a~ ic~ . T,a dt'monstrat ion, pal' SONNE. dc l'origine r6nale gauche d~ l'alhuininurir, c ~ l l e drb i-appoi-ts anato- miqucs de la veiiir r h a l r g a u c h p (I 5011 passage en avant de l'aortc, par RIEHER, r t la C O J ~ ~ ~ : I ~ ~ I ~ ~ O I I , a c'c niveau, d'alttkiitioris aiiatonro- pathologiques, voil8 doric Irois fails qui vienncn I ~ ~ r t ; i r i i ~ n i ~ ~ ~ t 1~ l'appui d'une r~ la t io i i cnl rc I'alhuminurie ort ho.;i;tt iqur rt u n ~ 46nose de la veine rBnalc gauche du g e r m qui v imt d'0tr.e cldcrit.

Discussion

LUNI)SGAARIJ. - Jc rcmercic vivmivnt l 'antrur do la cuiiiinunicit bion. Mais cpclque interet quc~ prdscnlcnt scs, ohsi~rvalion's aniilniiiiqurs, qu'il ine soil permis d'exprimcr Ic dori'tcf clue lcs nltdrntions pi'i t t h dnns la veinc renale gauche ~iit!ritent d'&t,re consid cause d'une affection i%nals fond.iunnc:lle e l passa&r*e, icallv clue I ' i ~ l t ~ i ~ i u ~ -

nurie orthostatique.

P.-F. HOLST. - Avc'c Ic Profcsscur LI~NUSGAAHLJ ji> pc-nscx quc> I P S Ir'sions ;tnatoiniques decrites par Ic Doccnl KnIs'rmsox n r p'uvcnt qui' diffici- 11,nrc~nt passer pour Btrc la cause g6nt'rtile dc I'iilliuniinu'rii~ orl,ltost;ilicIiir,. Si cles alttiralions nn'atoniiques du g m r e de crllea qui ont :'ti signiili.vs dlairmt, la veritable taus(', il n'y nur~i i t dPj& guerc ti(, clianccs qur I ' a l h - iiiin.uric gu'drlt; or, pratiqueniml p r h n t , clle dispnrait oonslainiiirnl. Pn socond lieu, il serait fort possihlc ( i i i 'c I'itlburninur~ic~ ampnit , B l a longuc~, des alterations secondaircs dn nit(! dvs rein's, C P qu'on n'a p i ~ s constald non plus dims It's quclqiws cas d'itl1)iiininurit~~ orthostatiqut? qui souinis B unc autopsic cn plvine pdriodt. alhuminuriqu'e. Jc dispo c.as d i ~ ce grn re ; le nialade. avail succonibc! i une tuberculoscv n dans les reins on' ne trouva pas d'tiulre alteration qur dcs tuhc~rculcs rdccnts.

BJURE. - LFS r6su'ItaL.s ;iuxc-[uc31s jc suis arrive dans nics i ~ r~o l i ( . rc l ics sur l'alhuniinurie orthostatiquc wiiihlcnt appuyer leu iddes du Docen1 KRISTEKSON sup l'originc de ccLti1 it Ihurninurie.