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Acta Medica Scandinnvica. Vol. LXXX, fasc. 1-11, 1933.
Travaus du ler Service tle M6decine (Prof. 1. Holmgren) et clu Service radiologique (Prof. G. Forssell) de 1’HBpital des S h p h i n s
Stockholm.
Contribution ii l’4tude de la syniptom,ztologie dix cancer pnncreatiqiie.1
Par
A. ENGEL et E. LYSHOLM.
Le cancer du pancreas a toujours eu la reputation d’btre ~ ’ W I
diagnostic difficile. Lorsqu’on parcourt les trait& et les manuels, et notamment les trait& etJ les manuels allemands, on a l’impres- sion que, seules, les tumeurs de la t6te ont une symptomatologie susceptible d’aiguiller le diagnostic, symptomatologie constitube par un ict6re permanent, progressif et souvent indolore.
IJn nombre relativement considerable de cas de cancer pan- creatique recueillis en quelques annBes e t presentant pour la plupart une evolution differente du tableau prBcit6 du cancer de la tbte, tout en offrant, d’un cas 8. l’autre, certains symptcimes revenant avec une grande constance, ont attire notre attention sur certains traits particuliers de la symptomatologie et du diag- nostic de cette affection.
Une Btude plus attentive de la litterature n’a pas tard6 A mon- trer qu’k c8t6 du tableau clinique mentionne ci-dessus qui ac- compagne le cancer de la tdte (les mots de tdte, de corps et de queue n’6tant pas pris dans un seris anatomique par trop rigou- reux), on avait decrit depuis longtemps dans la 1ittCrature m6di- cale franpaise (Chauffard) un complexus symptomatiqiie tr6s caracteristique, m8me dans les localisations nkoplasiques du corps ou de la queue, complexus consistant en l’existence de dou- leurs segmentaires souvent irradibes. Chauffard a fort bien ca- ractBris6 ces deux syndromes importants du cancer pancreatique sous la denomination de syndrome pancre‘atico-biliaire e t de syn- drome pancre‘atico-solaire. Ce dernier a repondu parfaitement aux
Ce travail est parvenu i la redaction le 16 jailvier 1933.
L’OTUDE DE LA ~TMPTOMATOLOGIE DU CANCER PANCRI~ATIQUE. 35
symptijmes que nous avons notbs dans bien des cas et est peut- &tre digne de retenir plus particulihrement l’attention.
Rappelons d’abord brihement la topographic dn pancr6as. Le trajet du chol6doque A travers la glande, dans la partie de la tete la plus proche de la portion descendante du duodenum explique l’btendue du territoire dont dispose un n6oplasme pour se developper sans porter atteinte B la voie biliaire. La grande frbquence du cancer de la t6te par rapport aux autres Iocalisa- tions, fr6quence qui est suivant Riese de 3: 1 (personnellement nous avons not6 une proportion de 159 sur 340 cas rapport& dans la littbrature), est cependant la cause du r81e pr6pond6rant que joue l’icthre dans la symptomatologie. G’est ainsi que dans les 23 cas de nboplasme de la t6te rapport& par Heiberg, l’icthre existait dans 19 cas et que Germershausen a not6 53 cas d’icthre sur 107 cas de tumeur. Nous signalerons en outre le trajet de la veine cave et de la veine porte, ainsi que les relations inti- mes du plexus coeliaque avec la glande, relations dont il r6sulte qu’une tumeur du corps et de la queue reagira A bref dblai sur ces organes, et plus particulihrement sur le plexus coeliaque.
Chauffard considkre les douleurs segmentaires violentes qui constituent le syndrome pancr6atico-solaire comme provoqu6es par une irritation de ce plexus nerveux et Leriche a d6crit des tableaux pathologiques rappelant les crises gastriques du tabes, qu’il interprhte comme des nevralgies coeliaques. Katsch men- tionne la douleur segmentaire gauche ainsi que l’hyperesth6sie dans les affections pancrkatiques en general et les considhre, dans les cas de n&oplasme, comme caractkristiques d’une locali- sation dans le corps e t dans la queue.
Dans les 13 cas qui constituent notre mat6rie1, nous avons frbquemment not6 des douleurs du type prBcit6 et, plus exacte- ment, dans 9 cas, dont 4 particulihrement accentu6es (mar- quees ++ dans le tableau, p. 36-37). Ce qui fut carcateristique dans les cas en question, c’est qu’ils Qvoluhrent sans icthre, ou avec apparition tardive de l’icthre, Ainsi qu’il ressort du tableau, la tumeur 6tait cependant localis6e aussi bien dans la t&te que dans le corps et dans la queue, ou m6me en arrihre du pancr6as. Le nboplasme a vraisemblablement pu agir d h s le dbbut sur le plexus coeliaque, tandis qu’il n’a trouble qu’A un stade avancb les fonctions du chol6doque. Les douleurs paraissent souvent aussi &endues A droite qu’A gauche; seuls quelques malades accusent une pr6dominance A gauche. Elles s’exacerbent g6nb-
86 A. ENGEL ET E. LYSHOLM.
200/15Non
69'17Non.
680j 17
602'18
595128TGte
I N:o , Diagn.loc. Sexe
sp6c.1 ' M
spec. .I.I
gros. cam' F
Tgte M
+ corps bf
~
total.
394,'JO
671131
156 '32
139/32
336132
Queue2
TGte + corps'
Queue
T6te + corps
Extens. r6tror pancreat.
M
M
M
F
M
F
M
M IM 281159
Cas du Cancer pancrdatique
Pas d'antops
Uuree I Don1.-
6 m.
6 m.
6 sem.
9 m.
6 m.
1-6 m.
1-12 m.
tYP. - + + R
+ 0
0
+ + R. (+I +
+ 4
+ + R + R
+ + R
(+)
- ~
[ctCre -
+ tardif
0
0
y
-I- tardif
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0
0
+
0
+ tardi:
0
0
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+ 0
0
0
+ 0
0
+ 0
0
+
0
0
- ~
Uon- stip. -
0
+
+ + +
+ 0 ~ 0
+ l o
O I 0 1
+ I +
+ ~ o
* Carcinose pCnton8ale. - ' MGtastases tardives vertebrales.
ralement pendant la nuit et apr& les repas, e t s'accompagnent parfois de vomissements. En rhgle, elles constituent longtemps le seul sympt8me et offrent de si grandes difficult& au diagnostic yue dans bien des cas, le malade a succombk sans que le diagnos- tic nit k t6 pos6. Un ictBre tardif ou une tumeur palpable ont btb, dans ces cas, l'objet d'une fausse interprbtation.
Dam plusieurs cas (marqub R dans la colonne des douleurs typiqnes), le caractbre segmentaire de la douleur a fait porter lc diagnostic de douleurs radiculaires, avec prbsomption de tu- meur extra-mkdullaire de la moelle, d'affections verthbrales,
L’ETUDE DE LA SYMPTOMATOLOGLE DU CANCER PANCRI~ATIQUE. 37
du type envisag6.
ieatorrhke
-k
- + 0
0
+ + +
traces
+
0
0
Glycosurie Iyperglycemie
0 -
0 -
0 --
Coma diabet.
Glycosurie
0
Sucre du sg. 150 In %
Glycosurie Diabete 1 PU
0
0
0
0
0
HI). - 83
70
70
85
95
90
70
60
90
95
5-7i
97
95
(+lol).sang. -- R: 4.!4 B: 8,200 R: 5 0 3 B: 1%,40U R: 3.00 B: R: 6 ? 0 I(: 7,000 R: 4 . 7 5 B: 4,700 R: 4.11
R: 3 5 6 B: 12,000
R: 4.68 B: 8,400 R: 5.00 B: 5,400 R: 4.82 B: 9,600 R: 4.08 B:
R: 4.80 B: 5.800
B: 4,700
R, S , i Radiographie de l’estomac
R: 4.80 1 25 B: 6,000
Repletion do caualis
Etat irritatif de l’esto- difficile
niac
Estomac reponsse en
Infiltration du canalis haat . Fix&.
ueg.
Estomac repousse en haot?
nPg.
Gastro-enterostomie. Irritation dn colon transverse.
Brosse ame duodenale. Estomac repousve en h u t .
Grosse anse duodenale. Estomac repousse en haut.
Hb = hemoglobine. R . S. = Reaction de @dimentation.
etc., ce qui a amen6 le mBdecin 8. faire une ponction lombaire, un examen radiologique de la colonne vertkbrale, etc. I1 y a lieu de faire remarquer 8. ce propos que les douleurs constituent un sympt6me pr6coce et que les mktastases vertBbrales ne sau- raient en Btre rendues responsables. Hohlbaum dit dans ))Friih- zeitige Erkennung d. Krebskrankheitx sAuftreten heftiger, neuralgischer Schmerzen ohne Magen- und Darmbefund sind fur das Korperkaudakarzinom die eigentlichen Friihsymptome)). I1 est au contraire vraisemblable que Chauffard a raison lorsqu’il les consid&re comme issues du plexus coeliaque. Si nous admet-
37-330592. ilcta med. Frandipiar. Val. L X X X .
3s A. ENQEL ET E. LTSHOLM.
tons la conception de Head de ))referred pains)), c.-&.-d. de ))sen- sations douloureuseso propagees par la voie des nerfs vegetatifs e t projetees dans le segment spinal auquel se refBrent les voies vBg6tatives en question (l’exemple le plus connu est A cet Bgard l’angine de poitrine), il nous paraitra tout nature1 que la douleur pancreatique irradie de preference dans les segments D,-D, (Villiger), avec lesquels le plexus coeliaque est en connexions. Les malades localisent en effet la douleur A l’ouverture inferieure du thorax, aux cdtes de l’abdomen dans la direction du pli de l’aine, parfois dans les reins ou la region fessihre.
La constipation souvent opinihtre avec tympanisme marque, que l’on retrouve si souvent dans notre materiel et dont Gross dit qu’au debut, elle domine le tableau clinique, est peut-btre, elle aussi, en relations avec le plexus solaire. Elle entrave sou- vent la perception de la resistance au niveau du pancreas.
En ce qui concerne par ailleurs la symptomatologie des cas que nous avons observes, nous renvoyons au tableau de la p. 36. On y trouvera quelques cas sur lesquels nous croyons utile d’in- sister, notamment deux cas compliques de diabBte. I1 semble que, dans ces deux cas, les symptdmes diabetiques aient apparu & peu prBs 8. la m6me Bpoque que le cancer. Mais, lorsqu’on con- nait 1’6tendue des resections que l’on peut pratiquer dans le tissu pancreatique sans provoquer l’apparition de diabhte et la resistance marquee des ilots cellulaires aux tumeurs malignes conime aux autres affections du pancrkas (Heiberg, Puchs), il parait vraisemblable qu’il existait, dans ces deux cas, une compli- cation du neoplasme sous forme d’affection pancreatique diffuse (atrophie ou lesion analogue) ou bien encore que la coexistence du diabete Qtait une pure coincidence. Les troubles nettement diabktiques de l’assimilation des hydrates de carbone ne sont pas en effet de constatation frequente dans la litterature. Les troubles legers doivent Btre apprecies avec prudence, Enocks- son nous ayant appris, entre autres auteurs, que des Bchanges pathologiques de glucose s’observent en g6nBral dans les tumeurs malignes. Les troubles de la sBcr6tion pancreatique avec st6arr- hees sont d’observation plus rare, en l’absence d’icthre. La re- action de Weber dans les f Bces Btait positive dans 4 cas. L’Bpreuve des diastases de l’urine, suivant Wohlgemut, pratiquee dans 3 cas, donna des valeurs normales.
Nous avons en outre Btudie les radiographies dans tous les cas oh nous avons pu en trouver, afin d’Btablir les enseignements
L ’ I ~ U D E DE LA BYMPTOMATOLOQIE DU CANCER PA^ CRI~ATIQUE. 39
qu’oii en pouvait tirer, le diagnostic une fois coiiiiu. Sur la base de cette Btude, noiis avons cherch6 B amkliorer la technique radio- logique tlans le sens iridiqu6 ci-aprh e t nous avoiis pu, dans un cas v6rifiB dc tumeur pancrbatiyue e t dans trois cas de tumeur r6tropkritonbale sans origine connuc, recourir avec succPs B cette technique.
I1 est hors de doute que le diagnostic radiologiquc se heurte, tlans les tumeurs tlu pancrkas, B d r s circonstances particriliclre- ment tlCfa,vorables. Les nkoplasmes sont souvent tles squirres n’entrainant qne peu d’augmcntation tle volume 011 dc dkforma- tion tle l’organe.
On s’est siirtout, born&, prBc&dcmment, B observer les tl6for- niations e t autres rBactions ties organes environnants. I1 s’agit snrtout ici des tumeurs tle la t&e. Lcs modifications quc l’on observe g6n8ralement dans ces cas, modifications dCji connues tlans d’autres doniairics tle la rdiologie pancrBatiqiie, sont:
1) D6formation du cluodhnurn, avec formation d’une large ansc en C et , souvwit, avcc ralentissement tle l’kvacuation.
2 ) Dbplacement ct infiltration d u canalis tle l’cstomac. Contrairement B cette pratique, noiis nvons cherc.116 h avoir
dircctement le pancr6as sur la ratliographie et nous avons. B cet effet, proc6tlB tie la faqon suivantc:
On administrc au malade B jeun ct, agant pr6nlablenicnt pris 1111 laverncnt, dc la poudre etferverscente ordinaire, qn’il avale clans 1111 peu d’eau tle Vichy en ayant soin de nc pas 6ructer.
On prend alors, sur le malade en tlPcubitus ventral, line radio- graphic latkrale, ainsi que l’indiquc la fig. 1. AprBs qiioi, on prend line ratliographie frontale.
Sur la radiographic lat6rale d’un inciividu norrnal, l’cstomac apparait fortement tlilat6 par le gaz e t on aperqoit an-dessous cle lni nne ombre triangulaire dttns l’ttngle qui cxistc eritre lc canalis e t le corpus. Si l’on compare cette radiographic lat6rsle (fig. 3) avec line coupe corigcl6e (fig. 0, on constnte que le siPge d e cette ombre e t sa forme correspondent :ti1 pancrhns e t on se rend compte tle la concordance de la topographie.
La ratliographie frontale (fig. 5) ne perrriet pas cle voir le pan- c r h , niais lorsqu’on sait que In lirriite eutre lc corpus et le forriix correspond B la limite supCrieure de l i ~ queue, on pcut s’att~eritlre Q ee qii’une augrnentatiori de volume tic cettc partie de la glantle clktermine A ce riiveitu une d6formation, ce qu’indique d’ailleurs la radiographie des tumeurs pancr6atiques (v. fig. 7, 9 e t 11).
3tt 330.79?. *lc/rc n r d S’muditi(/r. 1, \.\ I-.
40 A. ENGEL ET E. LYBHOLM.
Siir la radiographic lat6rale (fig. 6, 8 e t 10) des tumcurs pan- cr6atiquc.s v6rifi6cs par laparotomie, on constate I’aspect parti- culicr qne donne B l’image radiographique l’augmentstion de volume cle la t8tc et de la queue. L’estomac est fortement d6vi6 cn avant ct 1,011 note, B la hauteur t3u p a n c r h , une opacit6 ho- m o g h e marqu6e.
Le but que iious avons poursuivi par la pr6sente communi- cation a 6 t h de donncr, sans aucune prCtcntioii A Qtre complets,
L’kTUDE DE LA SPMPTOYATOLOGIE DU CANCER PANCRhATIQUE. 41
Fig. 4.
Fig. 3.
42 A . ENGEJ, ET E. LYSHOLM.
uii bref aperpu de la symptomatologie clinique e t radiographique du cancer pancreatique. Nous avons surtout cherche, B cBtQ du tableau symptomatique du cancer de la t&e, avec son i c t h e con- tinu et progressif, restant longtemps indolore et ses signes radio- logiques parfois typiques, B mettre en lumiere la symptomatolo- gie des localisations corps et queue, avec leurs douleurs prBcoces, paroxystiques, B irradiation segmentaire, rappelant souvent leu douleurs radiculaires e t faisant penser B une affection spinale. I1 est incontestablement fort important, en presence de douleurs cle cette nature, d’avoir prbstntc B l’esprit 1’6ventualit6 d’affec- tioiis sihgeant d a m le pancreas. I1 rst k souhaiter qu’en pr6- sence d’une affection pancreatique pr6sumke, il soit procBd6 A. un examen radiologique suivant la technique tie r6pletion gazeusc dc l’estoniac exposbe ci-dessus; cet examen permettra, au moins dam quelyues cas, de porter le diagnostic plus precoce et plus exact d’une localisation corps-queue, d’un pronostic op6ratoire plus favorable que celle tie la t6te pancr6atique.
Les auteurs nttirent l’nttrntion stir le tableau symptomatique caractkristique du cancer pancr6at)iquc du corps et de la queue e t indiqncnt line mkthodc permettant d’obtenir lc pancrkas en ratliograpliie.
Bibliographie.
Chauffard. Bull. de l’:~cad. dc mirdecine 1908, 60, p. 242. Hciherg. Bugspytkirtclens normale 0. patologiske Anat.onii. 1ic.rlicnhavii 1910. Chxiershausen. Ui ri. Miinchen 1904, cit. in Gross-Guleke: Er- krankungen d. Pankreas. Enzyklop. d. klin. Aled 8: 2. Riese. Die Chirurgie des Pankreas in Iiirscher-Nordman ))Die Chirurgiw. Lr- riche. Des crises gastriques :ti1 dehors du t a l m ct, leur t,rait,enient, chirurgical. Lyon chirurgicd 1914, 11 p. 169. Katsch-Beqmann. Lehrbuch d. inn. Medizin 1931. Hohlbauni in Anleitung zur friih- zeitigen Diagnose d. Krehskrankheit bcarbeit>et von Best,, Fromm 11. a . Hirzel, Leipzig 1932. Gross. Klin. Wschrft#. 1923, bd. 29. Enocks- son. Acta med. Sca~d. Snpplcnientmn XLV.
Fig. .i.
A . Engel et E. Lysholni: L’ttude de la symptomatologie d u cancer pancrcatique.
A. Engel e t E. Lysholm : L’6tude de la syniptomntologie du cancer Ixmcr6stique.
A . Engcl et E. Lysholm: L’btude dc la symptonixtologic du cancer pancibatiqiie.
